CC BY
86
© В.П.Кравченко, 2005.
В.П.Кравченко
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ У РЕБЕНКА
Детская поликлиника, ЦМСЧ-9. г. Желтые Воды , Днепропетровская область, Украина
Аннотация
Работа посвящена практическому аспекту постановки диагноза пароксизмальной тахикардии, при наличии патологии проводящей системы сердца. .
Ключевые слова: пароксизмальная тахикардия, дополнительный проводящий путь, электрофизиологическое исследование .
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) -наиболее частое нарушение сердечного ритма. Для пароксизмальной тахикардии характерно значительное учащение числа сердечных сокращений, доходящих у детей раннего возраста до 250-300 ударов в минуту, у детей старшего возраста до 180-200 ударов в минуту, при нормальной их последовательности. Тахикардия возникает в виде приступов (пароксизмов), продолжающихся от нескольких секунд до нескольких часов ( реже- дней).
В большинстве случаев ПТ связана с возникновением круговой волны (re-entry). В зависимости от места ее локализации ПТ может быть синоатриальной ,предсердной и узловой ( из А-В соединения ). Второй механизм развития ( встречается реже ),- это повышение автоматизма в эктопическом очаге и рассматривается как непрерывная экст-расистолия.
Чаще пароксизмальная тахикардия встречается в узловой форме, к чему предрасполагают два функционально раздельные пути проведения в А-В соединении: а- путь, с коротким рефрактерным периодом и длительным временем проведения возбуждения ; и b-путь - с длительным рефрактерным периодом и коротким временем проведения возбуждения. В норме импульс проводится по обоим путям. Проводимость по ним изменяется ( продольная диссоциация ) в результате нарушения вегетативной иннервации, либо органических повреждений.
По данным G Keith, (1978 г ), пароксизмальная тахикардия среди детского населения встречается с частотой 1:25000. Т. Тернова ( 1978 г), наблюдала пароксиз-мальную тахикардию в 10,2 % аритмий всех видов. По данным Шишова А.Я., ( 2002 г), аритмии составляют от 2.3 до 27% заболеваний сердечно-сосудистой системы, встречается у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. По данным Александровской В. А., Рябчук Ф. Н., Красновской М. А. ( 2004 г), паро-ксизмальные тахикардии составляют 90 % всех тахиа-ритмий. По данным Фролова А.И, ( Украинский НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско, ( 1997 г), ПТ составляют 4/5 от общего числа тахикардий. Таким образом, пароксизмальные тахикардии остаются одной из наиболее острых проблем кардиологии. Они являются одними из наиболее частых и клинически значимых аритмий, ведущих к сердечной недостаточности и арит-могенному коллапсу в детском возрасте.
Цель данной работы - привлечь внимание врачей к этой проблеме для своевременной диагностики случаев малосимптомного течения заболевания .
Приводим выписку из истории болезни ребенка Ю., 12 лет.
Ребенок ж. пола, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины, первых нормальных срочных родов, в ягодичном предлежании, с массой 3500, и
ростом 50 см. В родах раннее излитие околоплодных вод, родилась в асфиксии средней тяжести, ( ОША 6 баллов), с нарушением гемо-ликвородинамики. Симптомы перинатального гипоксического поражения ЦНС, сохранялись до 4х месячного возраста. В физическом развитии не отставала от сверстников. Неоднократно , при проведении возрастной диспансеризации психиатром диагностировалась педзапущенность. Отмечалась эмоциональная лабильность. Респираторными болела нечасто. Детскими инфекциями не болела.
В 7-летнем возрасте (2000г), появились жалобы на беспричинно возникающие приступы учащенного сердцебиения, купирующиеся самостоятельно, длящиеся до 5-10 мин, с частотой 3-4 раза в год. При обращениях за медпомощью, спустя 1-2 часа после вызова, состояние стабилизировалось. При осмотре аускультативных изменений со стороны сердца не отмечалось. На ЭКГ изначально отсутствовали изменения, затем появилась синусовая тахикардия. От предлагаемой госпитализации с целью обследования родители отказывались ввиду быстрой положительной динамики состояния. Амбу-латорно ребенок был осмотрен невропатологом,- диагноз неврастенический синдром, назначались седатив-ные. Эффект от лечения непродолжительный. На РЭГ-умеренная лабильность сосудистого тонуса и отсутствие нарушений венозного оттока. В дальнейшем, спустя год, на ЭКГ в межприступном периоде стала регистрироваться синусовая тахикардия с ЧСС 90-100 уд/мин.. Приступы учащенных сердцебиений стали беспокоить чаще до 3-4 раз в неделю, сопровождались головокружением, слабостью, тошнотой, в связи с чем больная была госпитализирована по месту жительства, с диагнозом нейро-циркуляторная дистония по кардиально-му типу, пароксизмальная тахикардия ?. Упорное течение тахикардии, затруднение ЭКГ-регистрации пароксизмов, отсутствие адекватного ответа на медикаментозную терапию диктовало необходимость более глубокого обследования в областном кардиологическом центре, куда и была направлена больная.
Результаты обследований в ОДЦ : изначально на ЭКГ синусовая тахикардия, с ЧСС до 125 уд/мин..
В ходе дальнейших обследований на ЭКГ зарегистрирована предсердная возвратная тахикардия, с развитием блокады проведения по А-В соединению по типу Мобитц-1.
По данным ритмограммы: ритм синусовый , ЧСС 92 в минуту, зафиксирована предсердная экстрасистолия ( около 7% от числа синусовых комплексов), периодически в виде би-три- ква-дригимении, один эпизод парной экстрасистолии , с Я-Я 376 мс, ИС 408-464 мс, Р в Т.
На ЭХО-КГ- размеры полостей сердца без изменений. Физиологическая регургитация до фиброзного кольца ТК. Сократительная способность миокарда удов-
летворительная, ФВ 66,6%.
С целью исключения аномалии развития проводящей системы и определения функционирующего дополнительного проводящего пути (ДПП), было проведено неинвазив-ное электрофизиологическое исследование сердца и ВСЭ-ФИ для подтверждения диагноза.
В результате был обнаружен скрытый функционирующий ДПП и выставлен клинический диагноз : пароксиз-мальная реципрокноя ортодромная А-В тахикардия с участием скрытого ДПП. Прогрессирующее течение. Больной была проведена радикальная коррекция аритмии методом катетерной деструкции ДПП, с последующим проведением неинвазивного ЭФИ сердца (чрезпищеводное ЭФИ), в результате нарушений ритма не спровоцировано. Данных за ДПП, СССУ не обнаружено. Контрольная ЭХОКГ : полости сердца соответствуют возрастным нормам. Физиологическая регургитация до фиброзного кольца ТК. Сократительная функция миокарда удовлетворительная.
Состояние стабилизировалось и больная была выписана под амбулаторное наблюдение. В течение дальнейшего периода наблюдения, ( год), состояние стабильное. Приступы учащенных сердцебиений беспокоят реже, в основном , в жаркое время, не продолжительные, до нескольких минут, самокупирующиеся. Регулярно получала курсы кардиотрофической терапии.
При контрольных обследованиях в кардиоцентре через год, при ЭХО-КГ исследованиях, патологии не обнаружено. Контрольный анализ ритмограммы по Баевскому показал наличие умеренной синусовой тахикардии, сохранение вегетативного гомеостаза, устойчивость регуляции и выраженную деактивацию П.Н.Ц. Ритм синусовый, ЧСС 82 в мин, Я-Я 730 мс, Р 88 мс, Рд 184 мс, дЯБ 96 мс, дТ 368, мс, . Данные велоэргометрии: проба со ступенчатой нагрузкой отрицательная. Толерантность к физической нагрузке удовлетворительная. Восстановительный период 2 мин.. Нарушений ритма не спровоцировано. Посещает общеобразовательную школу, физические нагрузки ограничены.
Выводы.
Пароксизмальная тахикардия дебютировала в возрасте 7 лет, с частотой 3-4 приступа в год. К 9 годам на фоне отсутствия лечения активность тахикардии увеличилась до 3-4 раз в неделю.
После проведения катетерной деструкции дополнительного проводящего пути ( в 10 летнем возрасте), частота приступов значительно уменьшилась.
Минимальная длительность приступов в -до 5 минут, отмечалась в начале заболевания ( в 7-8 летнем возрасте). Максимальная длительность -до 30 -40 минут, в 9 летнем возрасте ( на фоне отсутствия лечения ).
В ходе обследования в специализированном центре был обнаружен анатомический субстрат аритмии -дополнительный проводящий путь, там же проведена кате-терная деструкция ДПП, в результате которой частота и длительность пароксизмов значительно снизилась.
Трудность диагностики заключалась в быстрой само-купируемости приступа , изначальным отсутствием жалоб, объективных и ЭКГ данных во внеприступном периоде на начальных периодах заболевания . Точная диагностика в подобных случаях может быть осуществлена только в условиях специализированного центра и на его базе определена тактика лечения.
Литература:
1. Методика оценки степени тяжести пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных с аномалиями проводящей системы сердца. // Актуальные вопросы клиники ,диагностики и лечения // СПб, 1996г, с.94-95. ( Соавторы: Емельяненко В.М., Ефремов А. И., Богословский В.Е., Колесников Д.В.)
2. Проект рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований и катетерных абляций . Сычев О. С., Фролов А.И., Зинченко Ю.В., Соловьян А.Н., Лизогуб С.В., Могильницкий Е.В.., Киев, 2005г.
3. Макаров Л.М. « ЭКГ в педиатрии». Медпрактика -М , Москва 2002 год.
4. Александрова В. А., Рябчук Ф. Н.,Красновская М.А. « Клинические лекции по педиатрии » , Москва- Санкт-Петербург, « Диля » ,2004 г,
5. Орлова Н.В., Парийская Т.В. « Кардиология. Новейший справочник педиатра.» Москва- « Эксмо » , Санкт- Петербург « Сова » , 2003 г.
6. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. « Болезни сердца и сосудов у детей » Москва, « Медицина » , 1987 г
V.P.Kravchenko.
PAROXYSMAL TACHYCARDIA IN CHILD
Children's polyclinic, CMD 9 Zoltie Vody, Dnepropetrovsky region, Ukraine.
In this article analyzed process of diagnose of paroxysmal tachycardia. During the exploration was displayed atrioventricular dissociation.
Key words: paroxysmal tachycardia, atrioventricular dissociation, electrophyziologic diagnostic.
Е-mail: ks01@ukr.net
