CC BY
11
Синдром Марфана
DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12263
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у пациента с синдромом Марфана и В-клеточным хроническим лимфолейкозом стадии B по Binet
^ Ф.А. Евдокимов1, Т.В. Пинчук1, Г.Р. Атауллина1, Н.В. Хабазов1, Д.Н. Малышкин2, А.В. Колотов2
1 Кафедра факультетской терапии Педиатрического факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Отделение реанимации и интенсивной терапии № 7ГБУЗ "Городская клиническая больница № 13" Департамента здравоохранения города Москвы
На примере пациента с коморбидной патологией рассматриваются основные клинические проявления, диагностика и лечение одной из распространенных дисплазий соединительной ткани — синдрома Марфана. Согласно данным анамнеза, пароксизм фибрилляции предсердий возник как следствие сочетания синдрома Марфана и химиотерапии В-клеточного хронического лимфолейкоза стадии В по классификации Вте1. Вариант контроля ритма с использованием Р-блокаторов и амиодарона позволил достичь снижения частоты сердечных сокращений без восстановления синусового ритма.
Ключевые слова: синдром Марфана, В-клеточный хронический лимфолейкоз, фибрилляция предсердий.
Синдром Марфана является ауто-сомно-доминантным заболеванием с частотой встречаемости в популяции 1 : 10 000-1 : 15 000 [1]. Заболеванием страдают как мужчины, так и женщины, этнические или географические особенности отсутствуют. Это редкое наследственное заболевание соединительной ткани поражает многие органы и системы. Диагноз устанавливается в соответствии с диагностическими критериями, известными как Гентские критерии, путем комплексной оценки, в значительной степени на основании сочетания основных и второстепенных клинических проявлений, а также семейного анамнеза [2, 3].
Контактная информация: Пинчук Татьяна Витальевна, doktor2000@inbox.ru
Гентские критерии диагностики синдрома Марфана следующие.
I. Основные критерии диагностики.
1. Расширение аорты.
2. Эктопия хрусталика.
Сочетания этих признаков достаточно для постановки диагноза.
II. Важные дополнительные критерии диагностики.
1. Положительный семейный анамнез по синдрому Марфана.
2. Молекулярно-генетическое исследование мутаций гена FBN1 (фибриллин-1).
3. Признаки системного вовлечения соединительной ткани (>7 баллов) (табл. 1).
Дилатация корня аорты и пролапс митрального клапана являются основными сердечно-сосудистыми проявлениями синдрома Марфана. Патогенез заболевания до конца не ясен. Считается, что доминирую-Лечебное дело 3.2020
Случай из практики
Таблица 1. Балльная оценка признаков системного вовлечения соединительной ткани
Признак Количество баллов
Симптом запястья и большого пальца 3
Симптом запястья или большого 1
пальца
Килевидная деформация грудной 2
клетки
Воронкообразная деформация 1
или асимметрия грудной клетки
Вальгусная деформация стопы 2
Плоскостопие 1
Пневмоторакс 2
Эктазия твердой мозговой оболочки 2
Протрузия тазобедренного сустава 2
Уменьшение отношения верхнего 1
сегмента тела к нижнему, увеличение
отношения размаха рук к росту
и нетяжелая степень сколиоза
Сколиоз или тораколюмбальный кифоз 1
Недоразгибание локтевого сустава 1
Лицевые признаки (3 из 5): долихоцефалия, энофтальм, 1
скошенные вниз глазные щели,
гипоплазия скуловых костей,
ретрогнатия
Кожные стрии 1
Миопия более 3 диоптрий 1
Пролапс митрального клапана 1
щее негативное влияние оказывают мутации гена FBN1 [2, 4]. Серьезные сердечно-сосудистые осложнения при синдроме Марфана включают внезапную смерть, расслоение аорты и сердечную недостаточность из-за аортальной или митральной ре-гургитации [5, 6].
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 61 год, поступил в отделение кардиореанимации в ноябре 2019 г. с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца. При расспросе пациент сообщил, что у него ранее был диагностирован синдром Марфана, дату уточнить затруднялся.
По данным анамнеза, в мае 2014 г. при лечении в отделении кардиологии многопрофильной больницы была диагностирована аневризма корня и восходящего отдела аорты, планировалось оперативное лечение. Пациенту была выполнена коронароангио-графия, выявлен стеноз в средней трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 50%, правой коронарной артерии (ПКА) до 60%. В 2014 г. диагностирован В-клеточный лимфолейкоз, стадия В по классификации Binet. Из-за прогрессирования гемобласто-за протезирование аорты было отложено на неопределенный срок. С июля по декабрь 2014 г. пациенту было проведено 6 курсов полихимиотерапии. По результатам лабораторных и инструментальных обследований, достигнута ремиссия заболевания.
В августе 2015 г. пациенту было проведено оперативное лечение: протезирование восходящего отдела аорты с имплантацией собственного аортального клапана в сосудистый протез аорты по методике David, экзопротезирование проксимальной части дуги аорты, перевязка ушка левого предсердия, маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ. Послеоперационный период осложнился рецидивирующим трепетанием предсердий. На фоне насыщения корда-роном синусовый ритм был восстановлен. Однако через 3 дня вновь зарегистрирован пароксизм наджелудочковой тахикардии, расцененный как трепетание предсердий, который был купирован медикаментозно с помощью кордарона. Через 2 нед имел место рецидив трепетания предсердий.
Учитывая постоянно рецидивирующий характер нарушения ритма сердца, была выбрана тактика контроля частоты желудочковых сокращений. Было рекомендовано продолжить прием кордарона и бисопроло-ла 2,5 мг/сут. На фоне лечения средняя частота желудочковых сокращений в течение суток составила 86 (78—141) в 1 мин. Вследствие неэффективности медикаментозной терапии в октябре 2015 г. была проведена радиочастотная абляция каватрикуспидаль-ного перешейка, восстановлен синусовый
Синдром Марфана
ритм. Однако в мае 2019 г. у пациента вновь зафиксирован пароксизм трепетания предсердий, была проведена повторная радиочастотная абляция каватрикуспидального перешейка. В октябре 2019 г. пароксизм трепетания предсердий купирован медика-ментозно в условиях стационара. В качестве антиаритмической терапии пациенту рекомендован соталол 80 мг.
При осмотре: пациент нормостениче-ского телосложения (рост 175 см, масса тела 82 кг, индекс массы тела 26,78 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, теплые, умеренной влажности, без видимых патологических явлений. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. При аускультации сердца ритм неправильный, тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 в 1 мин, пульс 110 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
По Гентским критериям у пациента имелся 1 основной критерий (расширение аорты), по балльной оценке признаков системного вовлечения соединительной ткани — всего 1 балл (по признаку плоскостопие). Генетическое тестирование на FBN1 не проводилось.
Клинический анализ крови без патологии. Результаты биохимического анализа крови и коагулограммы представлены в табл. 2 и 3.
Коронароангиография: ствол левой коронарной артерии обычно развит, не изменен, ПМЖВ — в средней трети стеноз 50%, диагональная ветвь — стеноз в устье 60—65%, огибающая ветвь — неровность контуров, ветвь тупого края — неровность контуров, ПКА — в проксимальной трети стеноз 60%. Маммарно-коронарный шунт к ПМЖВ редуцирован.
Таблица 2. Биохимический анализ крови пациента Б.
Показатель Значение Референсные значения
Креатинин, мкмоль/л 50 44-80
Креатинкиназа, ЕД/л 56 0-167
Креатинкиназа-МВ, ЕД/л 12 0-24
Общий холестерин, ммоль/л 3,61 3,08-5,18
Тропонин Т, нг/л <50 <50
Триглицериды, ммоль/л 0,93 0,00-2,30
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,33 0,90-1,94
ХС ЛПНП, ммоль/л 1,85 0,00-4,45
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,43 0,00-0,90
Индекс атерогенности 1,7 0,0-4,0
Мочевина, ммоль/л 6,3 1,7-8,3
Глюкоза, ммоль/л 6,0 3,9-6,4
Аспартатаминотрансфе-раза, ЕД/л 12 0-37
Аланинаминотрансфе-раза, ЕД/л 8 0-41
Калий, ммоль/л 4,4 3,5-5,3
Натрий, ммоль/л 139 135-147
Хлор, ммоль/л 103 95-108
Обозначения: ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности.
Таблица 3. Коагулограмма того же пациента
Показатель Значение Референсные значения
АЧТВ, с 30,6 25,4-36,9
Тромбиновое время, с 16,9 >15,8-24,9
Протромбин по Квику, % 67,0 70-120
МНО, отн. ед. 1,30 0,90-1,30
Фибриноген, г/л 4,52 2,38-4,98
Обозначения: АЧТВ - активированное частичное тромбо-пластиновое время, МНО - международное нормализованное отношение.
Эхокардиография: состояние после имплантации собственного аортального клапана, створки интактны, раскрытие достаточное, аортальная регургитация отсутствует. В просвете корня и восходящего
Случай из практики
отдела аорты визуализируется протез диаметром 31 мм. Расширение обоих предсердий. Локальная сократимость левого желудочка не изменена. Фракция выброса левого желудочка 76%. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт. ст.
Электрокардиография при поступлении 22.11.2019 г.: фибрилляция предсердий, ЧСС 130—140 в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Диффузные изменения миокарда. Пациенту 22.11.2019 г. проведена электроимпульсная терапия с успешным восстановлением синусового ритма.
Холтеровское мониторирование после электрической кардиоверсии: за период мо-ниторирования регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 54 в 1 мин, средней ЧСС 60 в 1 мин, максимальной ЧСС 94 в 1 мин. С 11:06 и до конца мони-торирования регистрировалось трепетание предсердий с проведением 1 : 1, 2 : 1, 3 : 1, 4:1. Наджелудочковые экстрасистолы, в том числе аберрантные: парные — 39, групповые — 2; желудочковые одиночные экстрасистолы — 3. Пауз длительностью более
2 с не выявлено. Максимальный интервал RR 1448 мс. Диагностически значимого смещения сегмента ST не отмечалось.
Контрольное холтеровское монитори-рование: за период мониторирования регистрировалось трепетание предсердий с проведением 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, 5 : 1. Минимальная ЧСС 46 в 1 мин, максимальная — 113 в 1 мин, средняя — 74 в 1 мин. Пауз длительностью более 2 с не отмечалось, максимальный интервал RR 1752 мс. Зарегистрировано 13 одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол, максимально
3 в 1 ч. Диагностически значимого смещения сегмента ST не отмечалось.
На фоне проведенной антиаритмической терапии (амиодарон 450 мг) синусовый ритм был восстановлен. Боли в грудной клетке не беспокоили, явления острой левожелудочковой недостаточности не наблюдались, гемодинамика оставалась стабильной. В лабораторных показателях диа-
гностически значимого повышения уровня кардиоферментов не выявлено. Через 3 дня у пациента возникла выраженная слабость, ЧСС 170 в 1 мин, склонность к гипотонии (артериальное давление 90/60 мм рт. ст.), на электрокардиограмме — трепетание предсердий с проведением 2 : 1, ЧСС 190 в 1 мин. Пациент снова был переведен в отделение кардиореанимации, на фоне антиаритмической терапии (амиодарон 450 мг, метопролол 50 мг) произошло снижение ЧСС без восстановления синусового ритма.
На основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинических и инструментальных обследований пациенту был выставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца; сте-нотическое поражение коронарных артерий (стеноз средней трети ПМЖВ 50%, стеноз в устье диагональной ветви 60—65%, стеноз проксимальной трети ПКА 60%); синдром Марфана; аневризма корня и восходящего отдела аорты; протезирование восходящего отдела аорты с имплантацией собственного аортального клапана в сосудистый протез аорты, экзопротезирование проксимальной части дуги аорты, перевязка ушка левого предсердия, маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ в 2015 г.; нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий; радиочастотная абляция от 2015 и 2019 годов (риск тромбоэмболических осложнений по CHAjDSj-VASc 3 балла; риск кровотечения по HAS-BLED 2 балла). Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертония 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, IIA стадия, II функциональный класс по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов). Сопутствующие заболевания: дорсопатия грудного отдела позвоночника с синдромом хронической торакоал-гии; В-клеточный хронический лимфолей-коз, 6 курсов химиотерапии, клинико-ла-бораторная ремиссия.
Синдром Марфана
Так как попытки восстановления синусового ритма не привели к успеху, пациент был направлен на консультацию к аритмо-логу для решения вопроса о хирургическом методе лечения.
В приведенном клиническом наблюдении мы продемонстрировали сложности ведения пациента с нарушением ритма сердца и сочетанной патологией, в нашей ситуации — с сочетанием с синдромом Марфана и В-клеточным хроническим лимфолейкозом стадии В по классификации Binet. Нельзя исключить, что наиболее вероятной причиной нарушения ритма у этого пациента послужила кардиотоксич-ность противоопухолевой терапии. Известно, что кардиотоксичность противо-
опухолевых препаратов может проявляться нарушениями процессов реполяризации желудочков, удлинением интервала QT, наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями и миокардитом. У данного пациента синдром Марфана протекал в стертой форме, не был выражен фенотипиче-ски, однако аневризма аорты в анамнезе и последующее оперативное вмешательство не снимают этот диагноз. Для уточнения диагноза пациенту рекомендовано проведение генетического тестирования. Пациенту требуется динамическое наблюдение кардиолога, аритмолога и гематолога.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Paroxysmal Atrial Fibrillation in a Patient with Marfan Syndrome and B-cell Chronic Lymphocytic Leukemia Binet B
F.A. Evdokimov, T.V. Pinchuk, G.R. Ataullina, N.V. Khabazov, D.N. Malyshkin, and A.V. Kolotov
The main clinical manifestations, diagnosis, and treatment of one of the most common connective tissue disorders such as Marfan syndrome are considered on the example of comorbid patient. According to the anamnesis, paroxysm of atrial fibrillation developed as a result of combination of Marfan syndrome and chemotherapy of B-cell chronic lymphocytic leukemia Binet B. Rhythm control option using b-blockers and amiodarone made it possible to achieve a reduction in heart rate without restoration of sinus rhythm. Key words: Marfan syndrome, B-cell chronic lymphocytic leukemia, atrial fibrillation.
