CC BY
215
УДК 616.34-009.1:616.13-089
ПАРЕЗЫ КИШЕЧНИКА, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
А.И.Корабельников, Р.А.Сулиманов, А.В.Прошин, Т.К.Утегалиев, М.М.Акмишев
ENTEROPARESISES, THEIR PREVENTION AND TREATMENT AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
A.I.Korabel'nikov, R.A.Sulimanov, A.V.Proshin, T.K.Utegaliev, M.M.Akmishev
Институт медицинского образования НовГУ, Aleksandr.Korabelnikov@novsu.ru
Проанализированы особенности течения восстановления моторной и эвакуаторной функции кишечника после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у 117 больных. В зависимости от применения целенаправленной профилактики и коррекции нарушений пищеварительного тракта больных разделили на 2 группы. В I группу вошли 64 больных, которым в послеоперационном периоде профилактика нарушений функционального состояния пищеварительного тракта не проводилась. Во II у 53 больных после АКШ проводилась перманентная блокада забрюшинных нервных сплетений. Было установлено, что на фоне перманентной блокады забрюшинных нервных сплетений отмечалось достоверное уменьшение частоты послеоперационных парезов кишечника и достоверно более быстрое восстановление амплитуды и количества перистальтических волн по данным фоноэнтерографии, отхождения газов и дефекации.
Ключевые слова: аорто-коронарное шунтирование, перистальтика кишечника, парез кишечника, блокада забрюшинных нервных сплетений, моторная и эвакуаторная функция кишечника
We analyzed peculiarities of recovery of the intestine motor-evacuation function after coronary artery bypass grafting (CABG) in 117 patients. Depending on the application of targeted prevention and correction of digestive disorders, patients were divided into 2 groups. Group I included 64 patients who had no postoperative prevention of violations of the functional state of the digestive tract. Group II included 53 patients who had permanent blockade of retroperitoneal neuroplexus after CABG. It was found that, in the context of permanent blockade of retroperitoneal neuroplexus, there was a significant reduction in the incidence of postoperative enteroparesis and significantly faster recovery of the amplitude and number of peristaltic waves according to phonoenterography results, and passage of flatus and defecation.
Keywords: coronary artery bypass grafting, intestinal motility, enteroparesis, retroperitoneal neuroplexus blockade, intestine motor-evacuation function
Во время операции на органах брюшной полости на фоне операционной травмы создаются предпосылки для развития функциональных нарушений перистальтики кишечника. При этом нарушения моторной и эвакуаторной функции кишечника после абдоминальных операций достигают 26,8-84,0% и не имеют тенденции к снижению [1,2].
В основе послеоперационных нарушений функционального состояния кишечника лежит реализация висцерально-энтеральных, энтерально-энтеральных и париетально-энтеральных тормозных рефлексов [3].
Следует отметить, что особенности функционального состояния кишечника после операций на органах грудной полости изучены недостаточно и требуют уточнения. При этом имеются данные о негативном влиянии ишемии миокарда на функциональное состояние пищеварительного тракта, что создает предпосылки для развития пареза кишечника [4,5]. Развитие пареза на фоне ишемии миокарда связано с реализацией кардиально-энтерального, карди-ально-илеоцекального и кардиально-анального рефлексов, являющихся разновидностями кардиально-абдоминального тормозного рефлекса [6,7].
Логично предположить, что на фоне операционной травмы при выполнении торакотомии, тем более при операциях на сердце, создаются предпосылки для развития послеоперационных нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника. Это и определяет актуальность и перспективность изучения данных аспектов проблемы и разработки мероприятий по профилактике и лечению нарушений перистальтики кишечника после операций на сердце, в частности после аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
Цель: обосновать патогенетическую целесообразность проведения перманентной блокады зоны забрюшинных нервных образований для профилактики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта после АКШ.
Материалы и методы
Были изучены особенности течения постинфарктного периода 117 больных, которым было произведено аорто-коронарное шунтирование по поводу ишемической болезни сердца. Нарушение коронарного кровообращения было подтверждено наличием выраженных изменений на электрокардиограммах и результатами коронаро-кардиографии. Все больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
В зависимости от применения целенаправленной профилактики и коррекции нарушений пищеварительного тракта после АКШ больных разделили на 2 группы.
В I группу вошли 64 больных, которым в послеоперационном периоде после АКШ профилактика нарушений функционального состояния пищеварительного тракта не проводилась.
Во II у 53 больных в послеоперационном периоде для профилактики и коррекции нарушений функционального состояния кишечника проводилась
перманентная блокада забрюшинных нервных образований 4 раза в сутки с интервалом 6 часов по 100,0 мл 0,25% раствора новокаина.
Для проведения блокады в правой подвздошной области производили катетеризацию забрюшин-ных нервных сплетений. Для этого под контролем ультразвукового исследования с параллельной доп-плерографией производили прокол мягких тканей брюшной стенки в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей наружную верхнюю ость правой подвздошной кости с симфизом, а катетер устанавливали между куполом слепой кишки и бифуркацией правой общей подвздошной артерии. Это обеспечивало возможность при введении 80,0-100,0 мл 0,25% раствора новокаина 4 раза в сутки проводить перманентную блокаду одновременно илеоцекального, пояснично-крестцового и параректального сплетений.
Возраст больных в исследуемых группах колебался от 38 до 62 лет. Средний возраст больных в I группе соответствовал 52,7±5,3 лет, а во II группе — 56,7±6,8 лет, при этом достоверных различий между группами по возрасту выявлено не было (р > 0,05).
В I группе было 56 (87,5±4,1%) мужчин и 8 (12,5±4,1%) женщин, а во II группе — 42(79,2±5,4%) мужчин и 11 (20,8±5,4%) женщин. При этом достоверных различий между исследуемыми группами по половому составу не отмечалось (р > 0,05).
При оценке эффективности проводимых мероприятий, направленных на коррекцию нарушений функционального состояния кишечника, критериями являлись вздутие живота, тошнота, рвота, задержка отхождения стула и газов, изменения результатов фо-ноэнтерографического исследования (ФЭГ) по сравнению с параметрами, зарегистрированными перед АКШ.
Для регистрации кишечных шумов использовали воспринимающее устройство для фоноэнтеро-графии [2], позволяющее проводить исследование перистальтики непосредственно над исследуемым участком кишечника.
Исследование проводили до операции и ежедневно в течение 6 суток после операции. Утром натощак через 10 минут после приема 150,0 мл минеральной воды без газа производили запись ФЭГ, подсчитывали количество волн за единицу времени и высоту зубцов, отражающих амплитуду перистальтических волн. Запись ФЭГ производили в течение 3 минут при скорости ленты 10 см в 1 минуту и амплитудой силы тока 2,5 мА. Запись производили в течение 3 минут.
Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m) и расчетом критерия достоверности различий (0 по формуле и таблице Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Анализ динамики результат ФЭГ показал, что как в I, так и во II группе после операции отмечалось
достоверное уменьшение и амплитуды, и количества перистальтических волн (табл.1). При этом восстановление перистальтической активности кишечника в исследуемых группах происходило различными темпами.
Таблица 1
Сравнительный анализ динамики параметров ФЭГ в исследуемых группах после АКШ
Время исследования Амплитуда перистальтических волн Количество перистальтических волн
I группа II группа I группа II группа
До операции 100 100 100 100
После операции
1 сут. 74,1±3,1* 84,8±2,4* 69,4±2,8* 82,2±2,3*
2 сут. 77,3±2,4* 89,8±2,2*,а 73,3±2,9* 88,8±2,3*,а
3 сут. 81,7±3,4* 96,7±2,3 А 82,6±3,7* 96,3±2,2а
4 сут. 85,3±3,2* 99,6±2,1 А 88,4±3,5* 102,7±2,3а
5 сут. 89,7±3,1* 104,3±2,3 А 94,9±4,1 104,9±2,5
6 сут. 96,3±2,7 103,7±2,3 98,1±3,4 104,5±2,7
* достоверность различий с показателями до операции; ▲ достоверность различий между группами.
Было установлено, что в I группе после АКШ амплитуда перистальтических волн в течение 5 суток, а их количество в течение 4 суток было достоверно меньше (p < 0,05), чем показатели, зарегистрированные до операции.
В отличие от этого, во II группе после АКШ достоверное уменьшение амплитуды и количества перистальтических волн по сравнению с показателями, зарегистрированными до операции, отмечалось лишь в течение первых 2 суток ф < 0,05).
Особого внимания заслуживает то, что при сравнении показателей ФЭГ в исследуемых группах достоверное уменьшение амплитуды перистальтических волн в I группе, по сравнению со II группой, отмечалось в интервале 2-5 суток ф < 0,05). При этом количество перистальтических волн в I группе было достоверно, чем во II, в течение 2-4 суток после операции ф < 0,05).
В более поздние сроки на фоне общей нормализации показателей, характеризующих перистальтическую активность кишечника, различия между исследуемыми группами стали недостоверными ^ > 0,05).
Следует отметить, что восстановление перистальтики не в полной мере отражает состояние моторной и эвакуаторной функции кишечника.
В данной ситуации имеет значение анализ клинических проявлений послеоперационного пареза кишечника и восстановление отхождения газов и дефекации (табл.2).
Таблица 2
Клиническая симптоматика нарушений моторной и эвакуаторной функций кишечника в исследуемых группах после АКШ
Клинические симптомы I группа (n=64) II группа (n=53)
Абс % Абс %
Тошнота, отрыжка 19 29,7±5,7 6 11,3±2,4
Частота пареза кишечника 24 37,5±6,1 3 5,7±2,9*
Боли в животе на фоне вздутия 15 23,4±5,2 2 3,8±2,3*
Восстановление от-хождения газов (сут) 3,8±0,3 1,9±0,4*
Восстановление дефекации (сут) 5,2±0,6 2,6±0,5*
* достоверность различий между исследуемыми группами
Сравнительный анализ особенностей клинической симптоматики послеоперационных нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника показал, что в I группе частота клинической симптоматики пареза кишечника и его проявлений отмечалась достоверно чаще ф > 0,05), а восстановление отхож-дения газов и дефекации происходило достоверно медленнее, чем во II группе ф > 0,05), где проводилась перманентная блокада забрюшинных нервных сплетений после АКШ.
Таким образом, полученные результаты свиде-тельствовуют об эффективности перманентной блокады забрюшинных нервных сплетений в профилактике и коррекции функциональных нарушений перистальтической активности кишечника после АКШ.
1. Гусенов Г.М. Нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника после абдоминальных операций // Меж-вуз. сб. стран СНГ «Клиническая медицина».
B.Новгород—Алматы. 2004. Т.10. С.351-352.
2. Корабельников А.И., Меньшикова И.Л., Адилбеков Е.А. и др. Интерпретация результатов фоноэнтерографии при различных состояниях // Вестник НовГУ. 2013. №71. Т.1.
C.41-43.
3. Салехов С.А., Ким В.Е., Мустафин Х.А. и др. Методологические подходы к проведению и интерпретации результатов фоноэнтерографии в клинике и эксперименте: методические рекомендации. В.Новгород, 2006. 18 с.
4. Салехова М.П., Кенжебаев А.М., Корабельников А.И. Патогенетическое обоснование целесообразности коррекции функциональной кишечной недостаточности при инфаркте миокарда // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. 2006. №3 (29). С.226-227.
5. Кенжебаев А.М. Влияние ишемии передней стенки миокарда на функциональное состояние пищеварительного тракта в эксперименте // Мат. Междунар. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». 2011. Т.13. С.612-613.
6. Вебер В.Р., Адилбеков Е.А., Салехова М.П. и др. Патогенетические особенности развития внутрипросветной ги-пертензии в кишечнике на фоне экспериментального кардиально-энтерального рефлекса // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2015. Т.15. №11. С.42-44.
7. Салехов С.А., Утегалиев Т.К., Салехова М.П. и др. Функциональные нарушения периферического кровообращения при ишемии миокарда // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2015. Т.15. №7. С.136-138.
References
1. Gusenov G.M. Narushenie motomo-evakuatomoi funktsii kishechnika posle abdominal'nykh operatsii [The intestine motor-evacuation dysfunction after abdominal surgery]. Mezhvuzovskii sbornik stran SNG «Klinicheskaia meditsina» [Clinical medicine. Collected works of CIS countries]. Vol. 10. Veliky Novgorod, Almaty, 2004, pp. 351-352.
2. Korabel'nikov A.I., Men'shikova I.L., Adilbekov E.A. et al. Interpretatsiia rezul'tatov fonoenterografii pri razlichnykh sostoianiiakh [Phonoenterography results interpretation at different conditions]. Vestnik NovGU. Ser. Meditsinskie nauki - Vestnik NovSU. Issue: Medical Sciences, 2013, no. 71, vol. 1, pp. 41-43.
3. Salekhov S.A., Kim V.E., Mustafin Kh.A. et al. Metodologicheskie podkhody k provedeniiu i interpretatsii rezul'tatov fonoenterografii v klinike i eksperimente. Metodicheskie rekomendatsii [Methodological approaches to performance and interpretation of phonoenterography results in clinical and experimental conditions. Guidelines]. Veliky Novgorod, 2006. 18 p.
4. Salekhova M.P., Kenzhebaev A.M., Korabel'nikov A.I. Patogeneticheskoe obosnovanie tselesoobraznosti korrektsii funktsional'noi kishechnoi nedostatochnosti pri infarkte miokarda [Pathogenic rationale for treatment of intestinal dysfunction in acute myocardial infarction]. Vestnik Iuzhno-
Kazakhstanskoi meditsinskoi Akademii, 2006, no. 3(29), pp. 226-227.
5. Kenzhebaev A.M. Vliianie ishemii perednei stenki miokarda na funktsional'noe sostoianie pishchevaritel'nogo trakta v eksperimente [Influence of anterior myocardial ischemia on the functional state of the digestive tract in experimental conditions]. Mat. Mezhdunarodnoi konf. «Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke» [Proc. Of the Int. Conf. "Health and Education in the 21st Century"]. Vol. 13. Moscow, 2011, pp. 612-613.
6. Veber V.R., Adilbekov E.A., Salekhova M.P. et al. Patoge-neticheskie osobennosti razvitiia vnutriprosvetnoi gipertenzii v kishechnike na fone eksperimental'nogo kardial'no-enteral'nogo refleksa [Specific of pathogenic mechanisms of the intestinal intraluminal hypertension against the background of experimental cardiac-enteral reflex]. Vestnik Kyr-gyzsko-Rossiiskogo Slavianskogo universiteta - Bulletin of the Kyrgyz-Russian Slavic University, 2015, vol. 15, no. 11, pp. 42-44.
7. Salekhov S.A., Utegaliev T.K., Salekhova M.P. et al. Funktsional'nye narusheniia perifericheskogo krovoo-brashcheniia pri ishemii miokarda [Functional disorders of peripheral blood circulation in myocardial ischemia]. Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo Slavianskogo universiteta - Bulletin of the Kyrgyz-Russian Slavic University, 2015, vol. 15, no. 7, pp. 136-138.
