CC BY
52
DC <
т >
е
Парентерально-энтеральная коррекция
дисбаланса аминокислот у пациентов старческого возраста
Л.Н. Костюченко РМАПО, Москва
Проблема коррекции дисбаланса аминокислот при ряде заболеваний и тяжёлых повреждений продолжает оставаться актуальной. Наименее представлены эти вопросы для гериатрической группы пациентов, и, как выявлено во время занятий с врачами-последипломниками, именно они вызывают трудности при проведении инфу-зионно-нутриционной терапии у лиц пожилого и старческого возраста.
Значимость проблемы возрастает ещё в связи с тем, что помимо специальных функций аминокислотный пул напрямую связан с энергетическим метаболизмом (особенно это касается таких его представителей, как аланин, валин) [22]. Известно, что уровень аминокислот в плазме человека зависит от возраста (см. таблицу), что, несомненно, необходимо учитывать при уточнении расстройств, связанных с различной патологией у разных возрастных групп.
Изучение аминокислотного спектра у лиц более старшего возраста выявило ряд особенностей. Так, при анализе существующего множества теорий, пытающихся пролить свет на суть старения мозга (нарушение метаболизма в митохондриях, воздействие свободных радикалов, повышение чувствительности к глюкокортикоидам, токсическое дей-
ствие кальция на нервные клетки и др.), встречается концепция токсического действия избытка возбуждающих нейротрансмиттеров - глутамата и ас-партата. Некоторые исследователи, усматривая взаимосвязь механизмов возрастного угасания функций мозга с изменениями в обмене аминокислот, участвующих в передаче возбуждения, подтвердили эти позиции в экспериментах на незрелом мозге [23, 28]. Известно также о снижении у стариков содержания глицина. (Этот факт успешно используется в косметологии: благодаря липосомам, содержащим аминокислоту глицин, ряд разработанных кремов обеспечивает преодоление возрастных изменений кожи.) Несмотря на сравнительно незначительное количество работ по изучению аминокислотного состава плазмы и особенностей обмена аминокислот у лиц пожилого и старческого возраста, по-видимому, их нельзя не учитывать при проведении инфузионной коррекции аминокислотными растворами. Избыток некоторых аминокислот может оказать токсический эффект. Кроме того, возрастные изменения аминокислотного спектра отягощают ситуацию с дисбалансом аминокислот вследствие ряда заболеваний и травм. Так, низкая концентрация Ь-тирозина в плазме, ассоциирующаяся с гипотиреозом, усугубляется его возрастным изменённым содержанием. Распространённость сахарного диабета у лиц пожилого и старческого возраста также настораживает нутрицио-логов, так как требует осторожного использования составов с высоким содержанием аминокислот, участвующих в глюконеогенезе. В условиях деком-пенсированного дефицита аминокислот, проявляющегося при тяжёлой травме, ряде хронических заболеваний (онкология, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, миастения, туберкулёз и др.), острых хирургических заболеваниях (панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость и др.), при проведении инфузионной смешанной или изолированной коррекции, особенно у стариков, также возникают определённые сложности, связанные с обоснованием выбора оптимальных сред для её проведения.
Данные о патофизиологии нутритивного статуса, специфике обмена аминокислот и метаболического ухода в различных клинических ситуациях постоянно обновляются. Результаты использования различных растворов аминокислот для коррекции их дисбаланса, отражённые в значительном коли-
Информация о препарате
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Инфезол® 40 (в стеклянных флаконах по 100, 250 и 500 мл): раствор для инфузий - 1л, L-аланин - 4 г, глицин - 7 г, L-аргинин - 4,55 г, L-ас-парагиновая кислота - 2 г, L-глутаминовая кислота - 5 г, L-гистидин -1,35 г, L-изолейцин - 2,1 г, L-лизина гидрохлорид (что соответствует 2 г L-лизина) - 2,5 г, L-метионин - 1,75 г, L-лейцин - 2,75 г, L-фенилаланин
- 3,15 г, L-треонин - 1,6 г, L-триптофан - 0,5 г, L-валин - 2,25 г, ксилит
- 50 г, натрия дисульфит, максимум (что соответствует 12,5 мг SOz) -0,02 г, натрия ацетат - 3,4 г, калия хлорид - 1,86 г, магния хлорид -0,51 г, натрия гидроксид - 0,6 г, вода для инъекций - до 1000 мл.
ХАРАКТЕРИСТИКА
Инфезол®40: содержание калия - 25 ммоль, натрия - 40,2 ммоль, магния
- 2,5 ммоль, хлорида - 43,6 ммоль, ацетата - 25 ммоль, pH - 5,7-7, титруемой кислотности - макс. + 11,6 ммоль, теоретической осмолярности -801,8 мОсм, количества энергии - 1551 кДж, общего азота - 6,3 г.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Восполняет дефицит аминокислот, углеводов и электролитов. Субстратно обеспечивает синтез белка и образование энергии, нормализует показатели КЩС.
ИНФЕЗОЛ-40 (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) Р-р д/инф.; фл. стекл. 100, 250 и 500 мл
ПОКАЗАНИЯ
Парентеральное питание, восполнение объёма жидкости, дефицит белка при операциях, кровотечениях, ожогах (лечение и профилактика).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, нестабильность кровообращения с угрозой для жизни (шок), недостаточное обеспечение клеток кислородом, острая почечная недостаточность, тяжелые поражения печени, нарушения аминокислотного обмена, интоксикация метанолом, гипергидратация, острая черепно-мозговая травма, гиперкалиемия, гиперволемия, декомпенсиро-ванная сердечная недостаточность, отёк лёгких, молочно-кислый ацидоз.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
В/в капельно. Вводить медленно, взрослым - из расчёта 0,6-1 г аминокислот (до 25 мл раствора) на 1 кг/сут; детям - 1,5-2,5 г аминокислот (до 60 мл) на 1 кг/сут. При катаболических состояниях - 1,3-2 г аминокислот (до 50 мл) на 1 кг/сут.
Разделы: Особые указания, Побочные действия, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
честве исследовании, включая диссертационные, показали достаточно высокое качество существующих препаратов, особенно последних поколении.
Согласно классическим представлениям для обеспечения естественных концентрации аминокислот в плазме в норме в организм человека ежедневно должно поступать с пищеИ 8 незаменимых аминокислот [20]. Клиническая значимость всех аминокислот, в т. ч. ряда заменимых и полузаменимых (аргинин, гистидин, цистеин, трозин, про-лин, глутамин, таурин), весьма велика в связи с повышенным расходованием их при патологических состояниях и низкоИ способностью организма к их синтезу [24, 27]. Кроме того, в ряде современных препаратов имеет место высокое содержание разветвлённых аминокислот, препятствующих образованию аммиака и необходимых при патологии печени, а также являющихся источником кетоновых тел, важных в энергетическом отношении при критических состояниях. В частности, в препарате Инфезол их содержится около 4 %, а соотношение леИцин/изолеИцин близко к 1:4. Содержащийся в Инфезоле аланин (9 г/л) участвует в глюконеогенезе (аланин при трансаминировании обменивается на пируват - субстрат для глюконе-огенеза); благодаря содержанию аспарагиновои кислоты (основы пиримидина, входящего в состав нуклеиновых кислот) препарат способствует репа-ративным процессам; содержание глутаминовои кислоты (предшественник глутамина) стимулирует регенерацию (особенно клеток тонкои кишки) и участие в иммунных процессах, что делает Инфезол целесообразным для применения в тактике комбинированного парентерально-энтерального питания.
В работах по изучению коррекции белково-энергетическои недостаточности у пожилых и старых при подсоединении к парентеральнои ин-фузионнои терапии аминокислотного и энергетического дисбаланса энтерального пути введения сред авторы [15] как раз и рекомендуют учитывать возрастные перестрошси, лимитирующие проведение парентерально-энтерального лечения. Таким образом, определяющими факторами при коррекции аминокислотного дисбаланса являются: а) непосредственно особенности метаболизма аминокислот в условиях тои или инои патологии, б) его зависимость от пути поступления в организм (парентерального или энтерального), в) возрастные особенности органов и систем, лимитирующих обмен нутриентов при различных путях их введения. Иными словами, при осуществлении энтеральнои коррекции белково-энергетическои
Таблица. Уровень отдельных аминокислот в плазме крови в зависимости от возраста, мг % [21]
Аминокислота Грудной ребёнок Дети от 2 до 14 лет Взрослые
Аланин 3-5 - 3,2-9,6
Аргинин 2,15 2,44 1,6-3,1
Валин 3,29 3,22 2,2-3,2
Глютаминовая кислота - - 0,8-1,1
Глютамин - - 7,5-8,3
Гликокол 2,62 3,08 2,8-3,0
Изолейцин 1,74 1,48 1,6-2,0
Лейцин 2,38 2,19 1,7-3,3
Лизин 3,49 2,92 2,1-5,3
Метионин 0,27 0,35 0,3-0,5
Пролин - 2,0 2,6
Серин 1,27 1,27 1,16
Тирозин 1,66 1,49 1,4-1,5
Треонин 2,38 2,23 1,9-2,1
Фенилаланин 1,57 1,52 1,4-1,9
Гистидин 1,78 1,6 1,7-2,1
Цистин 1,92 1,9 2,0-3,0
о о оо
го
£
недостаточности (БЭН) основным лимитирующим звеном в любом возрасте является состояние желудочно-кишечного тракта, а у пожилого и старого контингента - и его возрастные особенности. При парентеральной коррекции главенствующее значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы также с учётом возрастных изменений. Для исключения осложнений, связанных со способом и местом введения корригирующих сред, требуется строгий выбор режима инфузионно-нутритивной коррекции.
В частности, при парентеральном введении на объём инфузионной терапии у пожилых пациентов влияет много различных факторов, но ни в коем случае не стоит игнорировать результаты оценки состояния внутрисосудистого объёма жидкости до проведения коррекции и возможную сердечную недостаточность. Сердечно-сосудистая система пациентов преклонного возраста характеризуется уменьшением мышечной массы сердца, нарушениями А-У проводимости, потерей эластичности сосудов, уменьшением диаметра мелких артерий (в связи с чем растёт периферическое сопротивление), ухудшением капиллярного кровообращения. При этом снижается интенсивность метаболизма в миокарде, процессы окислительного фосфорили-рования, синтез макроэргических связей, появляется тенденция к переходу на гликолиз. Возрастная недостаточность кровообращения проявляется изменениями параметров гемодинамики (АД повышается до 135-155/80-95 мм рт. ст., сердечный выброс падает от 6 до 4,1 л, ударный объём - от 85-87 до 75-65 мл, сердечный индекс - от 3,2 до 2,8-1,6 л/м2, но ОПСС возрастает от 1300-1400 до 2200-2400 дин/см/сек). По имеющимся данным, с 50-летнего возраста на 1 % в год уменьшается сердечный выброс, а сердечный индекс, составляющий у молодых 3,16 ± 0,19 л/мин/м2, у пожилых становится 2,53 ± 0,11, у стариков - 2,46 ± 0,09; ударный индекс - соответственно 46,5 ± 2,6;
42.2 ± 1,8 и 39,6 ± 1,4 мл/м2 [11].
Снижение сердечного выброса, по-видимому, является целесообразным процессом, так как работа сердца у людей старших возрастных групп происходит в условиях повышенной ригидности сосудов. Учитывая ещё и изменения условий притока крови к сердцу и депонирование её в интраторакальной области с увеличением остаточного объёма крови в полостях сердца, нельзя не отметить повышенный расход энергии левым желудочком сердца: в возрасте 60 лет и более - 14,1 ± 0,26 Вт, в 90 лет -
15.3 ± 0,57 Вт против 11,7 ± 0,17 Вт в среднем возрасте. Эта энергия уходит на преодоление сопротивления сосудистой системы. В связи с этим у рассматриваемого контингента часты сочетания гипо-волемии с хронической артериальной гипертензи-ей с повышением сосудистого сопротивления. Таким образом, с одной стороны, при выполнении инфузионно-нутритивной коррекции следует учитывать возможности объёма сердечного русла и степень сохранности сердечной мышцы. (К тому же на объём сосудистого русла могут влиять различные лекарственные препараты, принимаемые больным по поводу тех или иных заболеваний, спектр которых с возрастом увеличивается. При этом в ряде ситуаций наблюдается повышение проницаемости капилляров, в результате чего происходит дополнительная потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства. Особого внимания требует и гипо-протеинемия.) С другой стороны, необходима адекватная инфузионная нагрузка для поддержания преднагрузки и сердечного выброса. В случаях ухудшения сократительной способности миокарда инфузионная терапия проводится в таком объёме,
чтобы поддерживать минимальное конечно-диас-толическое давление (ДЗЛК в пределах от 12 до 15 мм рт. ст.) с использованием по показаниям препаратов инотропной поддержки.
Наличие частой сопутствующей патологии (сахарного диабета, атеросклероза, эндокринных сдвигов и др.) и связанных с ней изменений метаболизма указывает на целесообразность у старших возрастных групп отдать предпочтение тем или иным аминокислотным средствам [10, 17, 18]. В частности, применение растворов глюкозы в подобных случаях для целей энергообеспечения не желательно, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга (целесообразнее применять среды, содержащие ксилит, сорбит, фруктозу). Как нельзя лучше здесь подходит Инфезол. В зависимости от места доставки питательных веществ в пожилом и старческом возрасте предпочтительнее введение через центральные вены - из-за частого наличия патологии со стороны сосудистой системы (атеросклероз периферических артерий и застой в венозной капиллярной сети). В то же время перегрузка центральных сосудов опасна из-за усиления нагрузки на изменённую сердечную мышцу. Ограничение объёма и выбор наиболее целесообразной программы терапии БЭН (в т. ч. рациональный выбор препаратов у пожилых) - весьма непростая задача. Как минимум необходимо осуществлять контроль водного баланса, ионограммы сыворотки крови, концентрации глюкозы в крови и кислотно-щелочного соотношения, общего объёма жидкости, который даже при нормально функционирующей сердечно-сосудистой системе не должен превышать 40 мл/кг/сут.
При использовании энтерального пути коррекции аминокислотного дисбаланса необходимым условием является нормальное функционирование пищеварительно-транспортного конвейера и систем межуточного белкового и энергетического обмена. В то же время известно, что для желудочно-кишечного тракта при старении характерны альтерационные процессы:
• замедление пролиферации и созревания эпителия желудочно-кишечного тракта как причина инволютивных процессов;
• отставание компенсаторно-восстановительных процессов от инволюции;
• снижение синтеза ферментов пищеварительных желёз и ферментовыделения, каталитической активности энзимов;
• изменение клеточных мембран с повышением в них липидного компонента, активности связанных с мембранами ферментов;
• изменённое состояние гемодинамики и кровоснабжения;
• нейрогуморальнойая регуляция органов пищеварительной системы;
• возрастные изменения микроэкологии и др.
С возрастом морфология слизистой тонкой кишки характеризуется уменьшением толщины слизистой, числа работающих энтероцитов, высоты и количества ворсинок, сглаживанием её рельефа, уменьшением протяжённости и поверхности эпителиального слоя, числа секреторных клеток на ворсинках и в криптах, уменьшением числа митозов, утолщением базальной мембраны энтеро-цита, реактивными и дистрофическими изменениями энтеральной нервной системы [12]. Снижается активность пищеварительной системы: страдает активность у-амилазы мальтазы, инвертазы, лактазы, падает и их содержание (однако инвер-таза страдает существенно ниже), нарушается структура полостного гетерофазного пищеварения, на флокулярных структурах изменяются процессы всасывания и секреции, электрическая и
двигательная активность желудочно-кишечного тракта, микробиоценоз кишечника [2, 8, 12-14]. При этом сама по себе специфика усвоения нут-риентов в каждом их отделов пищеварительного канала, имеющаяся в норме даже у лиц молодого возраста, также накладывает отпечаток на выбор сред для коррекции аминокислотного дисбаланса, так как известно, что, например, при непосредственном их введении в тонкую кишку (энтераль-ное введение) наиболее оптимальные темпы усвоения обеспечиваются из составов, аналогичных химусу [3-5, 14], несмотря на цельш ряд очень популярных, дорогостоящих и широко рекламируемых препаратов, содержащих иные соотношения ингредиентов, чем в эталоннои среде, которои и является естественный химус.
Особенностью же парентеральнои коррекции дисбаланса аминокислот является тот факт, что при парентеральном (в/сосудистом, п/к, в/к) введении аминокислот этап обработки в пищеварительном канале отсутствует. Аминокислоты поступают непосредственно в кровь. При этом клетки различных органов и тканеи снабжаются сбалансированными смесями аминокислот (в т. ч. направленного деи ствия) без строгого учёта избирательности метаболизма последних, что может привести к расстрои ствам, вызванным как аминокислотным имбалан-сом, так и функциональными возможностями этих клеток в каждои конкретнои ситуации.
Учитывая, что инфузионная терапия в целом и инфузионно-нутритивная (в т. ч. аминокислотными составами) в частности - серьёзныш инструмент реанимационного пособия, предлагается прогнозирование осложнении парентерально-эн-теральнои коррекции аминокислотного дисбаланса, что может и быть положено в основу целесообразного выбора растворов для её осуществления. Наиболее простые схемы прогноза учитывают следующие параметры: возраст, состояние лимитирующих систем (сердечно-сосудистои, пищеварительного тракта, почек, белково-синтети-ческои функции печени), тяжесть состояния (при шоке и нестабильнои гемодинамике аминокислотная коррекция не показана), наличие сопут-ствующеи патологии (сахарныш диабет, инфаркт миокарда, выраженныш атеросклероз), путь введения аминокислотных растворов, наличие иммуно-логически отягощённого анамнеза, соответствие состава среды уровню аминокислотного дисбаланса. Критерии прогноза осложнении, в т. ч. их анализ, инфузионнои коррекции аминокислотного дисбаланса у пожилых и старых составляют отдельным предмет обсуждения. Отметим лишь, что критерии, положенные в основу инфузионно-алиментационного диагноза, рекомендуемого рядом авторов [9, 15] для определения физиологических возможностеи организма пациента при проведении терапии белково-энергетическои недостаточности, где они используются с целью последующего определения объёма, путеи введения, качественного состава и эффективности нут-риционнои поддержки, как нельзя лучше подходят и для прогноза, и для профилактики осложнении коррекции аминокислотного дисбаланса.
Таким образом, знание клинических проявлении дефицита аминокислот и по возможности количественное определение аминокислотного пула в программе обследования пациента позволяет более точно определить нарушения, связанные с проблемами аминокислотного дисбаланса, а биохимическое определение продуктов и компонентов реакции превращения аминокислот - выявить уровень «поломки» в системе белкового синтеза. Снижение или повышение содержания в организме уровня аминокислот по сравнению с физиоло-
гической нормой приводит к неблагоприятным внутриклеточным изменениям [6, 7, 19, 25, 26].
Учитывая всё перечисленное, большинство авторов во избежание осложнений при проведении энтеральной коррекции белково-энергетического гомеостаза у лиц пожилого и старческого возраста в последнее время рекомендуют пользоваться предварительным выставлением так называемого инфузионно-алиментационного (синдромологиче-ского по сути) диагноза [1]. При этом лимитирующими факторами в любом возрасте и при любых путях введения могут быть нарушения в системах расщепления питательных веществ, чрезмембран-ного транспорта главным образом а-аминокислот или их межуточного обмена (в т. ч. при патологии синтетической функции печени и пищеварительной и регуляторной функции тонкой кишки), а при парентеральном введении - и состояние сердечно-сосудистой системы.
Парентеральное введение аминокислотных смесей представляет весьма сложную и деликатную процедуру, где малейшие отклонения от должного спектра могут привести к серьёзным функциональным и органическим поражениям различных органов и систем. В связи с этим организм включает защитные механизмы. Предпочтительными считаются смеси, уже содержащие и пластический, и энергетический компонент. Например, в современной смеси Инфезол энергетический компонент представлен ксилитом. При этом состав препарата, невзирая на гипокалорий-ность, обеспечивает достаточную энергетическую ценность, допустимую осмолярность и оптимальное соотношение незаменимых аминокислот к общему азоту. У тяжёлых больных с высоким катаболизмом, используя дополнительную энергоподдержку жировыми эмульсиями, намного легче и качественнее обеспечивается парентеральное лечение БЭН. Следует отметить, что Инфезол полностью соответствует критериям сбалансированной аминокислотной смеси, обладает высокой биологической ценностью и быстро восстанавливает азотистый баланс, исключая риск развития мозговых нарушений и сложности, связанные с сахарным диабетом (минимальная вероятность развития азотемии, метаболического ацидоза). В то же время Инфезол содержит натрия дисуль-фит, в связи с чем его следует применять с осторожностью у астматиков с повышенной чувствительностью к сульфитам. Для коррекции аминокислотного дисбаланса в гериатрической клинике можно рекомендовать следующую тактику. В течение первой недели у хирургических пациентов средней тяжести можно прибегнуть к таким наборам, как:
• Инфезол-40 (800 мл - 320 ккал + 10 % жировая эмульсия (500 мл - 1050 ккал); всего 1300 мл - 1370 ккал. Данная схема может назначаться на 10-12 часов, когда больному не требуется операция, перевязка;
• Инфезол-40 (500 мл - 200 ккал) + 40 % глюкоза (500 мл - 820 ккал) + 10 % жировая эмульсия (500 мл - 1050 ккал); всего 1500 мл - 2070 ккал. С конца первой - начала второй недели при восстановлении всасывательной функции кишки рекомендуется постепенно заменять парентеральную коррекцию на энтеральный путь введения. В целом современный список аминокислотных препаратов позволяет обеспечить адекватный подбор сред для инфузионной коррекции с учётом особенностей их усвоения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Литература
1. Абакумов М.М., Костюченко Л.Н. Непроходимость верхних отделов
О
о
OJ
J
го
пищеварительного тракта (пищевода, желудка) // Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. М.: ТРИАДА, 2001. С. 332-345.
2. ВаленкевичЛ.Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука, 1984. 224 с.
3. ГальперинЮ.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. 1978. 347 с.
4. Гальперин Ю.М., Костюченко Л.Н., Агуреев А.Н. и др. Способ получения питательной смеси для внутрикишечного зондового питания // Изобретения, открытия. 1988. № 18.
5. Гальперин Ю.М., Симонов М.Я. Энтеральная коррекция водно-электролитного обмена // Парентеральное и энтеральное питание. М., 1982. С. 34-35.
6. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных. М.: Медицина, 1979. 237 с.
7. Жадкевич М.М., БарановаЛ.А., Матвеев Д.В. Аминокислоты плазмы крови у больных перитонитом. Значение индекса Фишера // Лаб. дело. 1989. № 2. С. 29-32.
8. Железная Л.А., Костюченко Л.Н. Применение рентгеновской диф-фракции в исследовании плотной фазы химуса в норме при патологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 4. С. 123.
9. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / под ред. А.С. Ермолова, М.М. Абакумова, М.: ТРИАДА, 2001. 368 с.
10. Климович И.И., Нефёдов Л.И., Радилович В.М. Коррекция аминокислотного дисбаланса при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета / I Белорусский Международный конгресс хирургов 10-13 декабря. Витебск, 1996. С. 405-406.
11. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М., 1980. 286 с.
12. Коротько Г.Ф. Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент, 1987. 218 с.
13. Коротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез (очерки о ферментном гомеостазе). Ташкент, 1983. 212 с.
14. Костюченко Л.Н. Пути оптимизации процессов всасывания питательных веществ, вводимых непосредственно в тонкую кишку / Авто-реф...дисс. канд. мед. наук. М., 1986. 22 с.
15. Костюченко Л.Н. Парентерально-энтеральная коррекция белково-энергетической недостаточности в гериатрической практике // Трудный пациент. 2005. Т. 3. № 4. С. 40-48.
16. Кретинина Л.В. и соавт. Смеси питательные с предварительной ферментной обработкой для зондового внутрикишечного питания // Совершенствование техники, технологии и организации производства продуктов питания, пайков и рационов. М., 1989. Вып. IV. С. 136-139.
17. Маслакова Н.Д., Нефёдов Л.И. Аминокислоты и их производные в патогенезе и лечении поражений панкреатогепатобилиарной системы (учебно-методические рекомендации). Гродно, ГГМИ, 1998, 21 с.
18. Нефёдов Л.И. Формирование фонда свободных аминокислот и их производных в условиях метаболического дисбаланса / Автореф. дисс... д-ра мед. наук. Минск, 1993, 34 с.
19. Нефёдов Л.И., Угляница К.Н., Солдатов В.С. и др. Механизмы регуляции метаболического баланса: результаты и перспективы применения аминокислот и их композиций в качестве универсальных биологически активных природных регуляторов направленного действия и эффективных лекарственных препаратов // Весц1 НАН Б (сер. биол. наук). 1998. № 4. С. 62-70.
20. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии // Consilium medicum. 2003. T. 5. № 6. С. 357-360.
21. Семёнов Н.В. Биохимические компоненты и константы жидких сред и тканей человека. М.: Медицина, 1971. 152 с.
22. Шарманов Т.Ш., Мухамеджанов Э.К. Синтез, транспорт и утилизация аланина (аланин-глюкозный цикл) // Вопр. мед. химии. 1981. Т. 27. № 3. С. 300-310.
23. Carlen P.L., Gordon М. Cardiopulmonary resuscitation and neurological complications in the elderly // Lancet 1995:345:1253.
24. DanielsM.K., StipanukM.H. The effects of dietary cysteine level on cysteine metabolism in rat // J. of Nutr. 1982. V. 112. N 11. P. 2131-2141.
25. Giordano C., DeSanto N.G., RinaldiS. etal. Histidine end glycine essential amino acids in uremia. Stuttgart: Georg.Thiem.Verlag., 1982. P. 138-43.
26. Lindholm B. et al. Muscle free amino acids in patients treated with cirrosis of the liver // J.Surg.Res. 1977. P. 41-43.
27. StipanukM., RotterM.A. Metabolism of cysteine, cysteinsulfinate and cysteinsulfonate in rats fed adequate containing amino acids // J. Nutr. 1984. V. 114. N 8. P. 1426-1437.
28. The role of amino acids in the brain // Quastel J.H., Marks V., Lajtha A., et al. London. N.Y: Raven Press, 1979. P. 298.
Уважаемые коллеги!
ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
К XIV Конгрессу «Человек и лекарство» вышел в свет очередной VIII выпуск Федерального руководства по использованию лекарственных средств (далее - Руководство). Руководство издаётся на основании приказов Минздравсоцразвития России № 291 и № 292 от 17 апреля 2006 г и является нормативным документом, регламентирующим деятельность врача по рациональной фармакотерапии наиболее распространённых заболеваний взрослых и детей.
Практически во всех главах Руководства отражены данные доказательной медицины, что позволяет врачу принимать правильное и обоснованное решение по выбору лекарственных средств. В некоторых разделах приводятся диагностические алгоритмы, основанные на результатах медицины доказанного, доминирует изложение клинического материала, тесно увязанное с рациональной фармакотерапией. Представлены сведения о взаимодействии лекарств, особенностях их применения при различных заболеваниях, а также при беременности и кормлении грудью.
ВЫПУСК VIII
Руководство предназначено для широкого круга врачей, фармацевтических работников, студентов медицинских и фармацевтических ВУЗов.
По вопросам приобретения обращаться по адресу: 111395, г. Москва, а/я 215, РИЦ «Человек и лекарство», тел./факс: 261-22-09,267-50-04, e-mail: [email protected]
■Я
