CC BY
379Паразитарные заболевания: практические рекомендации врача-инфекциониста
Думбадзе О.С., зав. клиникой НИИ микробиологии и паразитологии, г. Ростов-на-Дону
Паразитарные болезни (паразитозы) человека - группа заболеваний, вызываемых паразитами. Паразиты - организмы, питающиеся за счет особей другого вида и временно или постоянно пребывающие на поверхности их тела или внутри организма. Часто эти заболевания называют инвазиями (лат. invasion - вторжение).
Паразитарные болезни человека включают в себя заболевания, вызываемые простейшими (протозоозы), гельминтами (гельминтозы) и членистоногими. Среди почти полутора тысяч известных возбудителей болезней человека на долю паразитозов приходится более 300. По данным ВОЗ, паразитарными заболеваниями в мире поражены не менее 4 млрд человек, десятки миллионов из них ежегодно умирают по этой причине.
Эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью паразитозами в России, как и в большинстве стран умеренного климата, существенно лучше, чем в государствах тропического и субтропического поясов. Этому способствуют климатические условия, неблагоприятные для развития многих паразитов, и социально-экономические факторы (достаточно высокий уровень развития здравоохранения, санитарная грамотность населения и др.). По данным официальной статистики, в нашей стране ежегодно регистрируется около миллиона впервые выявленных больных паразитарными заболеваниями. Истинное их число, по экспертным оценкам главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г., превышает 20 млн человек. И хотя ситуация с этими заболеваниями в РФ и в ЮФО неоднозначна, она далека от критической и в основном управляема. Одним из подтверждений этому может быть устоявшаяся в последние десятилетия структура заболеваемости паразитозами на Юге России. Более 90% заболеваемости гельминтозами приходится на энтеробиоз (около 300 случаев на 100 тыс. населения) - сравнительно легкую, зачастую склонную к самоизлечиванию инвазию. Среди заболеваний, вызываемых простейшими, также со значительным отрывом лидирует лямблиоз (около 50 случаев на 100 тыс. населения), который с клинической точки зрения можно охарактеризовать аналогично энтеро-биозу. Таким образом, тяжелые и опасные для жизни человека паразитозы встречаются у нас
сравнительно редко. Неблагоприятные исходы при паразитарных заболеваниях не превышают нескольких случаев в год на всей территории ЮФО (тропическая малярия, трихинеллез, эхи-нококкоз и др.).
Вместе с тем, общая заболеваемость паразитозами далека от оптимальной и может быть существенно улучшена. В сентябре 2007 г постоянно действующее совещание (коллегия) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека под председательством Онищенко Г.Г рассмотрело вопрос о состоянии заболеваемости и мерах по профилактике паразитарных заболеваний в РФ.
Среди решений комиссии:
• рекомендации о разработке целевых программ, направленных на снижение заболеваемости аскаридозом, эхинококкозом и те-ниаринхозом;
• обеспечение контроля за введением в практику ЛПУ современных методов лабораторной диагностики паразитозов;
• подготовка и внедрение в практику стандартов диагностики и лечения паразитарных заболеваний;
• вопрос о качестве и объеме подготовки врачей в ВУЗах и на ФПК, о проведении научных исследований по данной тематике, о запрещении использования в практике здравоохранения компьютерных методов диагностики паразитарных болезней без визуализации объекта;
• постоянное информирование населения о мерах личной и общественной профилактики паразитарных заболеваний.
Сложные жизненные циклы, половой путь развития, наличие стадий с разной анатомией и физиологией принципиально отличают возбудителей паразитозов от возбудителей других инфекционных болезней. Паразитизм, как одна из форм взаимоотношений между организмами, широко распостранен в природе. В большинстве случаев паразитизм отличается от хищничества, при котором один организм (хищник) ловит и умертвляет свою жертву для использования ее в пищу. Так, образно выражаясь, ведут себя возбудители других инфекционных заболеваний (вирусы, бактерии и др.). А, например, лентец широкий (рыбий цепень), достигая длины 8-10 метров, может успешно
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Т^РАЧ
существовать в кишечнике человека 10 лет и более, не вызывая катастрофических нарушений в организме хозяина. К этому можно добавить, что большинство паразитов, в первую очередь гельминтов, неспособно увеличить в организме человека число особей. Однако, несмотря на эти и эпидемиологические различия, паразитарные заболевания с точки зрения клинициста являются неотъемлемой частью инфекционных болезней. В нашей стране совершенно обоснованно отсутствует врачебная клиническая специальность «паразитология». Лечением и диагностикой паразитарных заболеваний могут заниматься (и занимаются) врачи различных специальностей: педиатры и терапевты, гинекологи и хирурги, офтальмологи и дерматовенерологи. Вместе с тем, в случае необходимости, в качестве консультанта-арбитра возможно привлечение врача-инфекциониста.
Общая характеристика гельминтозов
С целью формирования клинического подхода гельминтозы можно с большой долей условности разделить на «просветные, полостные» и «тканевые».
К полостным относится многочисленная группа плоских и круглых гельминтов, обитающих в просвете кишечника (энтеробиоз, аскаридоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз, трихоцефалез, стронгилоидоз и др.) или желчных путей (описторхоз, фасцио-лез и др.). К тканевым гельминтозам в первую очередь стоит отнести болезни, вызванные па-разитированием личинок нематод животных (токсокароз, трихинеллез), а также взрослых паразитов (эхинококкоз, альвеококкоз, диро-филяриоз) в органах и тканях человека.
Просветные гельминтозы, за редким исключением, характеризуются легким течением, хорошо поддаются терапии, т.к. лекарственное средство непосредственно взаимодействует с паразитом, быстро вызывая его гибель и эвакуацию. Другая ситуация с тканевыми паразитами, когда возбудители находятся в любых органах и тканях человека, в т.ч. в головном мозге. При создании губительных для паразитов концентраций противопаразитарных средств высок риск развития неприемлемых побочных эффектов терапии. Приходится прибегать к длительным, повторным курсам не всегда эффективного лечения.
Воздействие паразита на организм хозяина складывается из механического воздействия на ткани, поглощения и нарушения всасывания питательных веществ и витаминов, нарушения обмена веществ, токсического воздействия (путем продуцирования специфических токсинов), многокомпонентного воздействия на иммунную систему (иммуносупрессия, изменение состава антигенов, гиперсенсибилизация
и развитие иммунопатологических процессов). Соответственно, основными клиническими синдромами при гельминтозах являются: болевой, диспепсический, токсико-аллергический (в т.ч. эозинофилия) и др.
Как уже упоминалось, самым распространенным в России гельминтозом является энте-робиоз. Это один из немногих так называемых контактных гельминтозов. Для этих болезней характерным является передача возбудителей при контакте с больным человеком, поскольку яйца гельминтов быстро (в течение нескольких часов) созревают до инвазионной стадии. В эту группу также входит гименолепидоз - карликовый цепень.
Таким образом, большинство гельминтозов не передаются от человека к человеку и соответственно больные не нуждаются в изоляции. Среди других гельминтозов, встречающихся на территории ЮФО и необоснованно редко или несвоевременно диагностируемых, следует обратить внимание на стронгилоидоз, дирофи-ляриоз, эхинококкоз, токсокароз.
• Стронгилоидоз - хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и общими аллергическими проявлениями (эозинофилия). Относится к СПИД-ассоциированным (оппортунистическим) болезням. У лиц с вторичным иммунодефицитом, зараженных стронгилоидо-зом, заболевание может принять генерализованный характер с неблагоприятным исходом. Пациент нуждается в длительном стационарном лечении.
• Дирофиляриоз - единственный филяриоз человека, встречающийся на территории РФ. Это тканевой гельминтоз, характеризующийся трансмиссивным путем передачи (комары) и локализацией гельминта (8-10 см) в подкожной клетчатке с возможностью миграции. Встречается во всех субъектах ЮФО. Лечение хирургическое.
• Эхинококкоз - тяжелое, хронически протекающее заболевание, нередко приводящее к инвалидности, а иногда, в случае поздней диагностики, разрыва паразитарной кисты - к смерти. Основной метод лечения - хирургический. Часто развиваются рецидивы заболевания, в т.ч. - по причине отсутствия проведения послеоперационного противорецидивного лечения(албендазол, мебендазол).
• Токсокароз - хронически протекающий тканевой геогельминтоз. Чаще болеют дети. Микроскопические личинки проникают с током крови и лимфы в ткани печени, легких, глаза и даже могут преодолевать гематоэнцефаличес-кий барьер. Гистоморфологически токсокароз у человека - диссеминированный эозинофиль-ный гранулематоз. Лечение длительное, требуются повторные курсы.
Общая характеристика протозоозов
Протозойные болезни широко распространены в мире, особенно в тропиках и субтропиках. Наибольшую опасность представляет малярия. На территории РФ местные случаи малярии практически не регистрируются. Завозные случаи тропической малярии зачастую оканчиваются летально по причине несвоевременной диагностики и отсутствия специфических лекарственных средств (инъекционные формы хинина).
У человека простейшие паразитируют в желудочно-кишечном тракте, крови и тканях внутренних органов. Среди немногих актуальных протозоозов, встречающихся на территории ЮФО, можно выделить криптоспоридиоз, токсоплаз-моз, лямблиоз, амебиаз.
• Криптоспоридиоз - заболевание, протекающее с поражением слизистой желудочно-кишечного тракта и проявляющееся диареей, мальабсорбцией, потерей массы тела. Чаще наблюдается у детей и лиц с иммунодефицитными состояниями. Пораженность криптоспоридиозом ВИЧ-инфицированных достигает 30% и может послужить непосредственной причиной смерти. Эффективные средства для терапии не разработаны. Несмотря на обнаружение возбудителей во внешней среде, в т.ч. в питьевой воде, заболевания криптоспоридиозом у людей на территории РФ практически не регистрируются.
• Токсоплазмоз - заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, глаз, скелетных мышц и других органов и тканей и протекающее в виде бессимптомного носительства или клинически выраженных форм (острое и хроническое течение). Несмотря на ежегодное проведение (по клиническим показаниям) в ЛПУ тысячам пациентов дорогостоящих специфических тестов на токсоплазмоз, официально в ЮФО регистрируются единичные случаи этого заболевания. Например, в 2005 г. в ЮФО зарегистрировано 29 случаев токсоплазмоза, при этом в Ростовской области и во всех северокавказских республиках не выявлено ни одного случая этой распостранен-ной инвазии. Выделяют две клинико-эпидемио-логические формы токсоплазмоза: врожденный и приобретенный. Эффективные средства терапии отсутствуют. Особую актуальность токсоплазмоз приобретает при беременности, в связи с возможностью тератогенного действия паразита. Всем женщинам в рамках планирования (обязательно) и во время течения беременности (при необходимости) должны назначаться специфические серологические тесты. В случае обнаружения при плановом обследовании у женщины до беременности антител класса G к Toxoplasma gondii она и будущий плод считаются защищенными от инвазии и не нуждаются в дальнейшем наблюдении по этому поводу. То же относится и к женщинам, у которых причиной выкидыша или смерти ребенка был врожденный токсоплазмоз.
• Лямблиоз (в англоязычной литературе - жи-ардиоз) - убиквитарная протозойная инфекция. За последние 30-40 лет патогенность и клиническое значение лямблий неоднократно пересматривалось. В настоящее время большинство исследователей не оспаривают вирулентность Giardia intestinalis - единственного из патогенных простейших, обитающего исключительно в просвете тонкой кишки человека. В желчном пузыре лямблии не могут существовать, т.к. желчь действует на них губительно. В большинстве случаев для полного излечивания достаточно одного курса терапии. Критериями излечен-ности лямблиоза служит исчезновение или существенный регресс клинических проявлений и отрицательный анализ фекалий, взятый через неделю после окончания лечения.
• Амебиаз - известное широкому кругу врачей заболевание. После малярии данная инфекция занимает второе место в мире по частоте летальных исходов при паразитарных болезнях. Опасность представляют осложнения кишечного (перфорация, массивное кровотечение) и внекишечного (абсцесс печени) амебиаза. В РФ регистрируются единичные (местные и завозные) случаи этой инвазии. Разработаны и успешно применяются химиотерапевтические и хирургические методы лечения амебиаза и его осложнений.
Самой большой проблемой, связанной с паразитарными заболеваниями, являются не трудности в лечении, а недостатки в их клинической и лабораторной диагностике.
Нами на примере трихинеллеза проведен количественный и качественный анализ ошибочных действий врачей при распознавании паразитарных заболеваний на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи. Проведенное исследование показало, что 80% больных трихинеллезом на амбулатор-но-поликлиническом этапе правильный диагноз не устанавливается вообще или устанавливается поздно. Причем, как правило, это обусловлено субъективными причинами.
Как улучшить эти крайне неудовлетворительные показатели, приводящие к несвоевременным лечебным и противоэпидемическим мероприятиям? Наверное, невозможно и не нужно заставлять докторов постоянно изучать все паразитарные болезни с трудно выговариваемыми названиями. Вместе с тем, врачи различных специальностей должны обладать необходимыми знаниями и навыками первичной клинической диагностики наиболее актуальных паразитарных заболеваний. В каждом субъекте ЮФО целесообразно определить (на функциональной основе) и оснастить ЛПУ которое будет обладать referens-статусом в вопросах клинической и лабораторной диагностики, а также лечения паразитарных заболеваний.
