Паравертебральная аналгезия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Практические рекомендации

Practical Recommendations

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 617.54-089.85+616.832.9-089.82+615.211

СИНИЦЫН М.Н, СТРОКАНЬ А.Н. Клиническая больница «Феофания» ГУД, г. Киев

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ

Резюме. В статье описаны различные методы грудной паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем.

Ключевые слова: грудная паравертебральная блокада, ультразвуковой контроль.

Несмотря на более чем столетнее применение паравертебральной блокады в клинике и изучение, нам предстоит узнать о ней еще много нового...

Дж. Ричардсон, 2008 г.

История метода

Впервые паравертебральная блокада (ПВБ) внедрена U. Sellheim в 1905 г. Метод зарекомендовал себя как эффективный и безопасный и широко применялся до середины ХХ ст. для обезболивания операций на грудной клетке и молочной железе. С качественно новым развитием анестезиологии, методов общего обезболивания с середины прошлого века регионарная анестезия (и ПВБ, в частности) утратила свою актуальность. Однако с внедрением ультразвука в анестезиологии методика получила новое развитие, особенно в контексте мультимо-дального подхода к аналгезии. По рекомендации PROSPECT регионарная аналгезия является неотъемлемым компонентом обезболивания в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и наркотическими анальгетиками.

ПВБ широко используется в торакальной хирургии, особенно катетерная методика для пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде, при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, как компонент обезболивания при операциях на молочной железе. В урологии — для обезболивания операций на почках, при проведении литотрипсии. В акушерстве — билатеральная ПВБ для обезболивания родов, как альтернатива эпидуральной аналгезии. Для лечения межреберной невралгии, в том числе герпетической, в комбинированном использовании местных анестетиков и гормональных препаратов.

Анатомия паравертебрального пространства

Паравертебральное пространство (ПВП) является узкой клиновидной щелью и образовано спереди париетальной плеврой, медиально-задней, медиальной и латеральной поверхностью позвонков,

межпозвонковым отверстием и межпозвоночными дисками, сзади — costo-trаnsversаlis. Наглядно анатомия ПВП представлена на рис. 1.

Верификация ПВП классическим методом по потере сопротивления представляет определенные технические трудности и сопряжена с относительно высоким риском осложнений и неудач. Таковыми являются: пункция плевральной полости с возможным развитием пневмоторакса, повреждение нервов и сосудов, попадание иглы в эпидуральное или спинальное пространство. По данным литературы, количество неудачных пункций достигает 10 % [2]. С началом широкого применения ультразвуковой техники риск осложнений снизился, а количество успешных блокад достигает 100 %. Использование

Рисунок 1. Анатомия паравертебрального пространства (Andre Boezaart. Paravertebral block: cervical, thoracic, lumbar, and sacral // Current Opinion in Anaesthesiology. — 2009)

Адрес для переписки с авторами:

E-mail: strokandr@ukr.net sinitsynmaksim@ukr.net

© Синицын М.Н., Строкань А.Н., 2015 © «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

допплерографии позволяет избежать пункции сосу- в 50 % блокада была выполнена успешно, тогда как дов [3]. под ультразвуковым контролем — в 94 % случаев [5].

Использование традиционной техники

Как было отмечено выше, использование классической техники по потере сопротивления без применения ультразвуковой верификации сопряжено с развитием осложнений и неудачных блокад, особенно при катетеризации ПВП. В исследовании, проведенном С. Luyet на 10 трупах, было выполнено 62 блокады. Успешность выполнения оценивали по расположению кончика иглы под контролем компьютерной томографии. При использовании классической методики по потере сопротивления лишь

Использование ультразвуковой верификации

Ультразвуковой датчик по отношению к поперечным отросткам может располагаться латерально и медиально; в поперечном, сагиттальном и косом направлении. Взаимное расположение датчика и иглы, а соответственно и ее визуализация — in plane (продольное положение иглы по отношению к датчику) и out of plane (поперечное положение иглы по отношению к датчику). На рис. 2 представлены возможные варианты расположения датчика и иглы при выполнении ПВБ.

Поперечная in plane

Латеральная ПВБ

Сагиттальная out of plane

Техника ПВБ

Косая in plane

Медиальная ПВБ

Поперечная out of plane

Поперечная in plane

Рисунок 2. Виды ПВБ с использованием ультразвуковой верификации

Рисунок 3. Поперечная латеральная ПВБ in plane

Поперечная латеральная блокада in plane

Датчик расположен перпендикулярно позвоночнику. Точка вкола находится латеральнее поперечного отростка. Направление иглы — вдоль длинни-ка датчика. На мониторе визуализируется грудной позвонок, поперечный отросток и плевра в виде тонкой светлой полоски. ПВП расположено между поперечным отростком и плеврой. Данная методика позволяет проследить продвижение иглы на всем протяжении выполнения пункции. Относительная отдаленность позвоночника позволяет обезопасить от попадания в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие в случае использования катетерной техники (рис. 3).

Сагиттальная латеральная блокада out of plane

Датчик расположен параллельно позвоночнику над поперечными отростками. Точка вкола — ла-теральнее поперечных отростков. Направление иглы — поперек длинника датчика. На мониторе визуализируются поперечные отростки, плевра. ПВП расположено над плеврой, между поперечными отростками. Данная методика является более сложной в техническом плане и требует определенных навыков в пространственном мышлении, поскольку визуализация иглы прослеживается не на всем протяжении и есть вероятность пункции плевральной полости (рис. 4).

Рисунок 4. Сагиттальная латеральная ПВБ out of plane

Рисунок 5. Косая медиальная ПВБ in plane

Косая медиальная блокада in plane

Датчик расположен косо, на 45° относительно поперечной оси позвоночника. Точка вкола — между поперечными отростками. Направление иглы — вдоль длинника датчика. На мониторе визуализируется грудной позвонок и плевра (рис. 5). Преимуществом данной методики является возможность наблюдать продвижение иглы на всем протяжении. В сравнении с остальными техниками данная методика является наиболее адаптированной для катетеризации ПВП. Это связано с тем, что игла расположена под острым углом и катетер во время продвижения испытывает меньшее сопротивление [1].

Поперечная медиальная блокада out of plane

При данной методике датчик располагается между поперечными отростками, перпендикулярно позвоночнику. На мониторе визуализируются грудной позвонок и плевра. Точка вкола расположена между поперечными отростками, однако недостатком является затрудненная визуализация, характерная для всех блокад в режиме out of plane (рис. 6).

Поперечная медиальная блокада in plane

Датчик располагается идентично предыдущей блокаде, между поперечными отростками, но пункция выполняется в режиме in plane. В отличие от

Рисунок 6. Поперечная медиальная ПВБ out of plane

FEOfAN

2013S«pU 16.»

Г ПВП

£

Рисунок 7. Поперечная медиальная ПВБ in plane

поперечной латеральной блокады точка вкола располагается ближе к позвоночнику. На мониторе визуализируются грудной позвонок, плевра (рис. 7).

Особенности катетерной техники под ультразвуковым контролем

Катетеризация ПВП имеет свои сложности, и наличие ультразвуковой верификации не решает всех задач. Так, по результатам еще одного исследования О. Luyet на трупах, из 20 выполненных блокад с катетером лишь 11 были успешными. В 6 случаях катетер располагался эпидурально, в одном — в плевральной полости и в двух случаях — преверте-брально [4]. Превертебральное и интраплевральное расположение катетера не сопровождается развитием должного клинического эффекта. При локализации катетера в эпидуральном пространстве обезболивание будет достигнуто, однако существует риск развития осложнений, характерных для эпиду-ральной аналгезии. Еще один вид осложнений, связанный с катетеризацией, — скручивание катетера в паравертебральном пространстве. Во избежание данного осложнения используются гибкие катетеры. Рекомендованная длина проведения за кончик иглы — 8,2 мм. 60 катетеров, установленных с учетом рекомендаций, располагались в ПВП. Ни один

катетер не был скручен, расположен эпидурально, интраплеврально или превертебрально [6].

Таким образом, ПВБ в комбинации с наркотическими анальгетиками и НПВП является надежным методом послеоперационной защиты, а использование ультразвуковой верификации позволяет выполнять блокаду практически без осложнений и со 100% эффективностью.

Список литературы

1. Строкань А.М., Шлапак 1.П. Периферична реПонарна анестезЯ. — К., 2014. — С. 76-77.

2. Малрой М. Местная анестезия. — М.: Бином, 2005. — С. 134.

3. Абдулаев Р.Я., Тамм Т.И., Хижняк A.A. Ультразвуковой контроль выполнения торакальной паравертебральной блокады для программированного обезболивания // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С. 109-111.

4. Luyet C., Eichenberger U., Greif R., Vogt A., Szucs Farkas Z, Moriggl B. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study //Br. J. Anaesth. — 2009Apr. — № 102(4). — Р. 534-9.

5. Luyet G., Herrmann G., Ross S., Vogt A., GreifR.., Moriggl B., Eichenberger U. Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: where do catheters go?//Br. J. Anaesth. — 2011 Feb. — № 106(2). — Р. 246-54.

6. Luyet C, Meyer C, Herrmann G., Hatch G.M., Ross S., Eichenberger U. Placement of coiled catheters into the paravertebral space //Anaesthesia. — 2012 Mar. — № 67(3). — Р. 250-5.

Получено 26.12.14 ■

Синицин M.M., Строкань A.M. Кл1н1чна лкарня «феофаня» ДУС, м. Ки1в Нацональна медична акалем1я пслядипломно! освти ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки1в

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНА АНАЛГЕ31Я

Резюме. У статп описаш рiзнi методи грудно1 параверте-6радьно1 блокади пщ ультразвуковим контролем.

Kro40Bi слова: грудна паравертебральна блокада, уль-тразвуковий контроль.

Sinitsyn M.N., Strokan A.N.

Clinical Hospital «Feofaniya» of State Affairs Department National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine

PARAVERTEBRAL ANALGESIA

Summary. The article presents different methods of thoracic paravertebral block under ultrasound control.

Key words: thoracic paravertebral block, ultrasound control.