CC BY
50
© П.В. Свиридов, Д.Б. Санин, Т.В. Володина, 2013
УДК 616.65-006.6-08
ПАРАРЕКТАЛЬНАЯ БРАХИТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ДЕСЯТЬ ЛЕТ СОБСТВЕННОГО ОПЫТА
П.В. Свиридов, Д.Б. Санин, Т.В. Володина
Центр брахитерапии рака предстательной железы ФГУЗ КБ № 8 ФМБА России, г. Обнинск
PARARECTAL BRACHYTHERAPY FOR PROSTATE CANCER. 10-YEARS FOLLOW UP. TEN YEARS OF A PRIVATE EXPERIENCE
P.V. Sviridov, D.B. Sanin, T.V. Volodina
Center of brachytherapy for prostate cancer, CH №8 FMBA of Russia, Obninsk
Реферат. Брахитерапия — контактная лучевая терапия, является высокотехнологичным, малоинвазивным и эффективным методом лечения рака предстательной железы. Статья посвящена анализу 800 имплантаций радиоактивных микроисточников йода-125, выполненных параректальным доступом под контролем компьютерной томографии. Приводится описание методики лечения, оценка результатов брахитерапии, анализ осложнений.
Ключевые слова: брахитерапия, рак предстательной железы, ПСА, лучевая терапия, параректальная брахитерапия, КТ.
Abstract. Brachytherapy is hi-tech and an effective treatment of a prostate cancer. Article is devoted the analysis of 800 implantations of microsources iodine-125, spent by pararectal access under control CT. The description of a technique of treatment, results and observable complications is resulted.
Key words: prostate brachytherapy, prostate cancer, PSA, extra beam therapy, pararectal brachytherapy, СТ.
Брахитерапия — высокотехнологичный, мало-инвазивный и эффективный метод лечения рака предстательной железы. В настоящее время внутритканевая лучевая терапия входит в стандарты лечения локализованного рака предстательной железы. Внедряемый в широкую практику скрининг простат-специфического антигена (ПСА) привел к значительному повышению выявления клинически локализованного рака предстательной железы. Постоянно возрастающий интерес к брахитерапии объясняется ростом заболеваемости и потребностью в методах локальной терапии [1, 2].
Рак предстательной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин. Достаточно сказать, что у каждого шестого новорожденного мальчика в течение жизни будет диагностирован рак предстательной железы [3].
Радикальное лечение возможно лишь в I, II и в ряде случаев в III стадии рака предстательной железы. В IV стадии лечение направлено только на увеличение продолжительности и улучшение качества
жизни больных [4]. На практике применяются различные подходы к лечению рака начальных стадий, включая тактику активного наблюдения, радикальную простатэктомию, криотерапию, дистанционную и внутритканевую лучевую терапию. В зависимости от клинической ситуации возможны комбинации этих методов и их сочетание с лекарственным лечением [5, 6].
Отсутствие рандомизированных исследований, в которых сравнивались бы различные варианты лечения, и данных с высоким уровнем доказатель-
Рис. 1. Схема конструкции микроисточника йода-125
Рис. 2. Источники I125, имплантированные в семенные пузырьки
ности вызывает значительные противоречия при выборе оптимального типа вмешательства как у лечащего врача, так и у пациента.
Брахитерапия является разновидностью контактной лучевой терапии, когда источник излучения на постоянной или временной основе вводится внутрь пораженного органа (рис. 1).
Техника выполнения брахитерапии под контролем ультразвукового сканирования общеизвестна, и поэтому мы не будем на ней останавливаться. Отметим только, что за кажущейся простотой процедуры стоит высокая профессиональная подготовка специалистов операционной бригады, выполняющей имплантацию. Особенно это касается квалификации медицинских физиков, выполняющих дозиметрическое обеспечение брахитерапии. Необходимо подчеркнуть важность оценки дозиметрии на срок 5—6 недель после имплантации, что позволяет делать прогнозы относительно возможных осложнений и течения болезни [7, 8, 9].
Проведение брахитерапии под контролем КТ осуществляется параректальным доступом, когда через кожу, клетчатку, мышцы и параректальное
пространство в ткань предстательной железы имплантируются радиоактивные микроисточники. В область имплантации включаются пространство за капсулой железы и семенные пузырьки (рис. 2) [10].
Использование трехмерной стереотаксической приставки и КТ позволило значительно расширить показания к брахитерапии. Появилась возможность имплантации микроисточников в предстательную железу объемом более 50 см3 при наличии больших конкрементов в железе и распространении процесса на семенные пузырьки (рис. 3) [11]. Таким образом, метод позволяет проводить лечение большему числу пациентов, оказать им высокотехнологичную медицинскую помощь [12, 13].
Брахитерапия позволяет подвести к пораженному органу дозу в 140-160 г, что практически в два раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии. Лучевая нагрузка на прямую кишку составляет 0—5%, на мочеиспускательный канал — 15—20% от лечебной дозы. Радиоактивный источник герметичен, поэтому нет необходимости в повышенных мерах радиационной безопасности и специальном уровне защиты медицинского персонала [14, 15].
Рис. 3а. Имплантированные источники в простате большого объема
Рис. 3б. Обызвествленные уплотнения в ткани железы
После операции некоторое время пациент находится в палате с катетером, который удаляется через 2—3 часа, после чего больной может самостоятельно передвигаться. Выписка из стационара происходит на следующий день после проведения дозиметрического контроля согласно требованиям НРБ-2009. Рекомендуется первые 2 недели избегать физических нагрузок для предотвращения миграции капсул в предстательной железе. Через короткое время (от 2 дней до недели) более 80% пациентов возвращаются к нормальной жизни и трудовой деятельности.
Обычно большинство пациентов после брахите-рапии отмечают усиление дизурии, 4—8% больных нуждаются в катетеризации или цистостомии первые шесть месяцев после имплантации. Проктит развивается менее чем у 2% пациентов, недержание мочи возникает в 1% случаев [16, 17]. У пациентов, которым предварительно выполнялась ТУР, риск развития недержания возрастает до 50% [18-20].
При брахитерапии рака предстательной железы основными критериями для оценки качества имплантации является покрытие стопроцентной лечебной дозой (145 г) не менее 93% от объема предстательной железы и максимальное снижение лучевой нагрузки на критические органы — уретру, прямую кишку и мочевой пузырь, при сохранении качества имплантации микроисточников [21-24].
Группой специалистов под руководством П.В. Свиридова в МРНЦ РАМН, Обнинск (руководитель — академик РАМН А.Ф. Цыб), и в последующем в Центре брахитерапии ФМБА России (руководитель агентства — В.В. Уйба) за 10 лет работы выполнено более 900 имплантаций. Из них 30 выполнены транс-перинеально под контролем ультразвукового сканирования, остальные проведены параректальным доступом под контролем КТ.
Был проведен анализ результатов лечения 800 больных раком предстательной железы, которым была выполнена имплантация радиоактивных микроисточников на основе изотопа йод-125 под контролем КТ. Продолжительность наблюдения — от 3 мес. Сформированы группы больных, соответствующие различному прогнозу течения заболевания.
Дозиметрическое планирование выполнялось до имплантации, с использованием планирующей системы VariSeed 7.1, Varian, USA. Дозиметрическая оценка результатов имплантации проводилась непосредственно после процедуры и через 4-6 недель после нее. Пациентам было предложено заполнить опросники о качестве жизни, характеризующие в том числе дизурическую симптоматику.
Возраст больных колебался от 50 до 86 лет (средний возраст — 63 года): до 60 лет — 252 человека (31,3%), от 61 до 70 лет — 489 человек (61,3%) и старше 70 лет — 59 человек (7,3%).
Диагноз был верифицирован на основании гистологического заключения после пункционной биопсии опухоли. У всех пациентов гистологическое строение опухоли классифицировали как аденокарциному различной степени дифференцировки. Местное распространение опухоли определяли на основании пальце-
Таблица 1. Распределение больных раком предстательной железы по распространенности опухолевого процесса
Стадия первичной Количество больных,
опухоли чел.
Т1 30 (3,7%)
Т2а-Т2с 682 (85,3%)
Т3 88 (11%)
Всего 800 (100%)
Таблица 2. Распределение больных раком предстательной железы по группам прогноза
Группа прогноза Количество больных (чел.)
I группа (благоприятный прогноз) 374 (46,7%)
II группа (промежуточный прогноз) 266 (33,3%)
III группа (неблагоприятный прогноз) 160 (20%)
Всего 800 (100%)
вого исследования, ультразвукового сканирования, МРТ-данных, биопсии предстательной железы, окружающей клетчатки и семенных пузырьков. Распределение больных по степени местного распространения опухоли представлено в табл. 1.
Как видно из представленных данных, основное количество больных раком предстательной железы относилось к категории Т2а-Т2с — 85,3%.
Для определения распространенности опухоли в регионарные лимфатические узлы и кости скелета выполнялись КТ малого таза, МРТ и остеосцинтигра-фия. Ни у одного из пациентов, по данным вышеуказанных методов исследования, не было выявлено отдаленных и регионарных метастазов.
По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной железы с благоприятным прогнозом: стадия Т1-Т2в, ПСА менее 10 нг/мл, оценка по шкале Глисона <7 (374 человека — 46,7%). Вторую группу составили больные (266 человек — 33,3%) с промежуточным прогнозом: стадия Т1-Т2с, ПСА 10—20 нг/мл или оценка по шкале Глисона >7. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-Т3, ПСА >20 нг/ мл, оценка по шкале Глисона >7 (160 человек — 20%). Характеристика больных по распределению на группы представлена в табл. 2.
Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациен-
там с хорошим и промежуточным прогнозом (80% больных). В группе промежуточного и неблагоприятного прогноза применялась гормональная терапия в режиме максимальной блокады андрогенов длительностью 6 и 12 месяцев для каждой группы соответственно.
Онкологический контроль у пролеченных пациентов осуществлялся с помощью определения концентрации ПСА в сыворотке крови через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведения брахитерапии.
В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 189,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. Значения показателей концентрации ПСА в сыворотке крови больных раком предстательной железы на исходном этапе представлены в табл. 3.
В группах больных по прогнозу заболевания уровень ПСА распределился следующим образом. В первой группе больных (благоприятный прогноз) среднее значение ПСА на исходном этапе лечения составило 6,34 нг/мл (от 2,4 до 10,0 нг/мл). Во второй группе больных (промежуточный прогноз) среднее значение ПСА — 13,82 нг/мл (от 10,2 до 22,0 нг/мл). В третьей группе больных (неблагоприятный прогноз) среднее значение ПСА составило 48,9 нг/мл (от 9,7 до 189,0 нг/мл). Таким образом, видно, что среднее значение концентрации антигена в крови больных первой группы превышало нормальный уровень маркера в 1,6 раза, во второй группе — в 3,4 раза и в третьей группе — в 12,2 раза.
Всем пациентам проведена пара ректальная имплантация закрытых радиоактивных микроисточников в ткань предстательной железы под контролем КТ. Имплантация проводилась в ткань предстательной железы, пространство за капсулой (0,5—1 см) и зону перехода в семенные пузырьки (рис. 4).
Мы не наблюдали угрожающих жизни осложнений как во время имплантации, так и в последующем. У одного пациента развилось кровотечение из области шейки мочевого пузыря (травма иглами-троакарами при имплантации), в одном случае наблюдалось кро-
Таблица 3. Значения показателей ПСА в крови больных до проведения брахитерапии при распределении на группы по прогнозу заболевания
Общая группа I группа II группа III группа
Количество больных 300 140 (46,7%) 100 (33,3%) 60 (20%)
Среднее значение ПСА, нг/мл 17,51 ±29,08 6,34±2,28 13,82±3,26 48,9±53,04
Рис. 4. Имплантация: иглы-троакары введены в ткань предстательной железы через параректальную клетчатку
вотечение из сосудов прямой кишки. В обоих случаях было достаточно консервативных мероприятий, и больные были выписаны в срок. Задержка мочеиспускания в первые сутки после процедуры развилась у 32 пациентов (4%), эпицистостома установлена сроком до 4 недель в 16 (2%) случаях. В последующем уретральные стенты установлены 8 больным (1%) и ТУР выполнена также 8 пациентам.
Анализ результатов послеоперационного дозиметрического планирования показал, что непосредственно после процедуры имплантации объем железы, покрытый стопроцентной изодозой (145 г), составил в среднем 93%. Через 4—6 недель этот показатель составил 95%. В этот период у 76% пациентов стопроцентная изодоза (145 г) охватывала 93—100% от объема предстательной железы (рис. 5).
Средний срок наблюдения и выживаемость до прогрессирования по группам прогноза отражены в табл. 4.
Полученные результаты являются итогом научно-практической работы по освоению и внедрению в практику метода брахитерапии рака предстательной железы на протяжении более 10 лет. Они позволяют
Таблица 4. Выживаемость пациентов до прогрессирования по группам прогноза
Группа по прогнозу Средний срок наблюдения (месяцы) Выживаемость без роста ПСА (%)
Благоприятный 38,3 96
Средний 28,6 92
Неблагоприятный 26,8 86
Рис. 5. Постоперационная дозиметрия
рекомендовать применение внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) закрытыми микроисточниками под контролем КТ для лечения больных раком предстательной железы.
Литература
1. Gebbaulet A. The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy / A. Gebbaulet, R. Potter, J.-J. Mazeron [et al.]. — Belgium.: ACCO, 2002. — 678 p.
2. Koutrouvelis P. Prostate cancer: What a man should know / P. Koutrouvelis. — URO-Radiology prostate institute, 2005.
3. Potters L. Monotherapy for stageT1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation / L. Potters, E.A. Kein, M.W. Kattan [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 71, № 1. — P. 29—33.
4. Liu M. Should we have an age limit for prostate brachytherapy? / M. Liu, M. Keyes, T. Pickles,
БРАХИТЕРАПИЯ
СОВРЕМЕННО И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНО МАЛОИНВАЗИВНО И ЭФФЕКТИВНО
Титановая М25 йодид серебра в Золотой рентген ла пористой керамической маркер
капсуле
Б
РАХИТЕРАПИЯ рака предстательной железы - внутритканевая лучевая терапия - имплантация микроисточников радиоактивного излучения на основе 1-125 непосредственно внутрь пораженного органа.
БРАХИТЕРАПИЯ:
^ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
реальная альтернатива хирургическому вмешательству или наружному облучению возможность достижения оптимальной дозы излучения отсутствие поражения прилегающих органов и тканей
^ НИЗКАЯ ТРАВМАТИЧНОСТЬ
минимальная кровопотеря быстрое восстановление
минимальный процент пациентов с недержанием мочи и ректальными осложнениями высокая степень сохранения потенции
^ ПРИЕМЛЕМОСТЬ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
лечения пожилых пациентов
лечение пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сохранение высокого уровня качества жизни пациента
Удобство
госпитализация - 1 сутки период реабилитации - 3-4 дня
«БЕБИГ» - ВАШ НАДЕЖНЫЙ ПОСТАВЩИК
Поставляем все необходимое оборудование, программное обеспечение, микроисточники 1-125 и расходные материалы для проведения брахитерапии.
Берем на себя обучение ваших специалистов как у отечественных, так и зарубежных экспертов.
БЕБИГ
www.bebig.ru
и
АДРЕС И ТЕЛЕФОНЫ:
123458, Москва, ул. Твардовского, д. 8, стр. 1 Тел./факс: +7 (495) 780-92-68/69 E-mail: [email protected]
V. Moravan // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 128.
5. Vogelzang N. J. Comprehensive textbook of genitourinary oncology / Nicholas J. Vogelzang, Peter T. Scardino, William U. Shipley [et al.]. — 1996. — P. 741—759.
6. Fraass B. Report of AARM radiation therapy committee task group № 53 / B. Fraass, K. Doppke, M. Hunt [et al.] // Medical Physics. — 1998. — Vol. 25, № 10. — P. 1773—1829.
7. Grimm P.D. Ultrasound-guided transperineal implantation of iodine-125 and palladium-103 for the treatment of early-stage prostate cancer: technical concepts in planning, operative technique, and evaluation / P.D. Grimm, J.C. Blasco, H. Ragde // Urol. Clin. N. Amer. — 1994. — Vol. 2. — P. 113.
8. Nag S. American brachytherapy society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer / S. Nag, D. Beyer, J. Friedland [et al.] // 1999. — Vol. 44, № 4. — P. 789—799.
9. Panos G. Three-dimensional stereotactic posterior ishiorectal space computerized tomography guided brachytherapy of prostate cancer: A preliminary report / G. Panos // The Journal of Urology. — 1998. — Vol. 159. — P. 142—145.
10. Panos G. Prostate cancer with large glands treated with dimensional computeresed tomografhy guided pararectal brachytherapy: up to 8 years of follow up / G. Panos // Journal of urology. — 2003. — Vol. 169, № 4.
11. Panos G. High and intermediate risk prostate cancer treated with three-dimensional computed tomography-guided brachytherapy: 2—8 year follow-up / G. Panos // Journal of the European society for therapeutic radiology and oncology. — 2003. — Vol. 67, № 3.
12. Porter A.T. Brachytherapy for prostate cancer. CA cancer / A.T. Porter, J.C. Blacko, P.D. Grimm [et al.] // J. Clin. — 1995. — Vol. 45. — P. 133.
13. Нормы радиационной безопасности — 99/2009.
14. Методические указания МУ 2.6.1.1017-01.
15. Skala M. Late toxicity following permanent seed brachytherapy for prostate cancer / M. Skala, C. Catton, M. McLean [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 16.
16. Keyes M. Rectal toxicity after I 125 permanent / M. Keyes, V. Moravan, M. Liu [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 17.
17. Blaskow J.C. Brachytherapy for carcinoma of the prostate: Techniques, patient selection, and clinical outcomes / J.C. Blaskow, T. Mate, J.E. Sylvester [et al.] // Semin. Radiat. Oncol. — 2002. — Vol. 12. — P. 81—94.
18. Williams S.G. Factors predicting for urinary morbidity following 125 iodine transperineal prostate / S.G. Williams, J.L. Millar, G.M. Duchesne [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 73, № 1. — P. 33—38.
19. BudachV. Clinical and physical determinants for toxicity of 125-I seed prostate brachytherapy / V. Budach, R. Felix, F. Kahmann // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 73, № 1. — P. 39—48.
20. Ash D. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer, Comparative study of permanent interstitial prostate brachytherapy post-implant evaluation among seven Italian institutes / D. Ash, A. Flynn, J. Battermann [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2000. — Vol. 57. — P. 315—321.
21. Lim G. Intra-operative planning for prostate brachytherapy: what I the value of post implant CT Dosimetry? / G. Lim, S. Husain, S. Angyalfi [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2005. — Vol. 76, № 200.
22. Mangili P. Comparative study of permanent interstitial prostate brachytherapy post-implant evaluation among seven Italian institutes / P. Mangili, L. Stea, F. Cattani [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2004. — Vol. 71, № 1. — P. 13—21.
23. Ishiyama H. Difference in rectal dosimetry between pre-plan and post-implant analysis in transperineal interstitial brachytherapy for prostate cancer / H. Ishiyama, M. Kitano, T. Satoh [et al.] // Radiotherapy&Oncology. — 2006. — Vol. 78, № 2. — P. 194—198.
