CC BY
46
▲1
SSM
Заключение
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что СЖК и БСЖК играют важную роль в развитии заболеваний, ассоциированных с ожирением. Накопление и значительное поступление СЖК в кровоток приводят к инсулинорезистентности, гипергликемии, оксидативному стрессу. При ишемии окисление СЖК снижается, что еще больше повышает их уровень в крови. Таким образом увлечение плазменных уровней СЖК - это начало развития патологических событий, когда есть еще время изменить ситуацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова С.А., Деев А.Д. Тенденции смертности в России в начале XXI века по данным официальной статистики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10 (6). С. 5-10.
Shal'nova S.A., DeevA.D. Tendenciismertnosti vRossiiv nachaleXXI veka po dannym oficialnoy statistiki. Kardiovaskularnaya terapiya i profilaktika. 2011. № 10 (6). S. 5-10.
2. Метаболический синдром / Ред. Г.Е. Ройтберг. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 224 с.
Metabolicheskiy sindrom/Red. G.E. Roytberg. M.: MEDpress-inform, 2007.224 s.
3. Delarue J., Magnan C. Free fatty acids and insulin resistance. Curr.Opin.Clin. Nutr. Metab.Care. 2007. № 10 (2). P. 142-148.
4. Fang K.M., Lee A.S., Su M.J. et al. Free fatty acids act as endogenous ionophores, resulting in Na+ and Ca2+ influx and myocyte apoptosis. Cardiovasc. Res. 2008. № 78 (3) P. 533-545.
5. Kleinfeld A.M. et al. Increases in serum unbonund free fatty acid levels following coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 15. № 78 (12). P. 1350-1354.
6. Furuhashi M., Ishimura S., Ota H., Miura T. lipid chaperoned and metabolic inflammation. Int J Inflam. 2011. article ID 642612.
7. O,Donoghue M., de Lemos J.A., Morrow D.A. et.al. Prognostic utility of heart-type fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2006. № 114 (6). P. 550-557.
8. Liang Y., Chan C.P., Cheung K.Y. et.al. CardioDetected rapid test for the diagnosis of early acute myocardial infarction. J Immunoas Immunochem. 2011. Vol. № 32 (4). P. 342-352.
9. Holm S., Ueland T., Dahl T.B. et al. Fatty acid binding protein 4 is associated with carotid atherosclerosis and outcome in patients with acute ischemic stroke. PloS One. 2011. Vol. 6. № 12. 28785 p.
10. Tso A.W., lam T.K., Xu A. et al. Serum adipocyte fatty acid binding protein associated with ischemic stroke and early death. Neurology. 2011. Vol. 76. № 23. P. 1968-1975. rni
УДК: 616.12-089:616.151.5
ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Е.А. Номоконова1, В.А. Елыкомов1-2, А.А. Ефремушкина2, Д.А. Ананьев1,
1КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул,
2ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Номоконова Евгения Александровна - e-mail: [email protected]
В данной работе проводится сравнительная характеристика параметров системы гемостаза и дисфункции эндотелия у мужчин с хронической ишемической болезнью сердца в сравнении с относительно здоровыми. Анализируется степень выраженности тромбинемии у пациентов с многососудистым поражением. Оценивается динамика параметров системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, и наличие тромботических состояний.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование,
система гемостаза, тромбинемия.
This manuscript presents the comparative characteristics of the hemostasis system parameters and endothelial dysfunction in men with chronic coronary heart disease in comparison with the relatively healthy men. The degree of thrombinemia expressiveness in patients with multivascular defeat is analyzed. The dynamics of the hemostasis system parameters in patients with coronary artery disease who underwent coronary bypass surgery and the presence of thrombotic state are estimated.
Key words: coronary heart disease, coronary artery bypass surgery,
hemostasis system, thrombinemia.
Введение
На протяжении многих десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается главной причиной смертности и инвалидизации среди населения, включая ее острые и хронические формы [1]. Установлено, что важную роль в процессе развития атеросклероза играют нарушения в системе гемостаза, причем в процесс вовлекаются все компоненты свертывающей системы [2]. Вследствие этого формируется постоянное гиперкоагуляционное состояние, предрасполагающее к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений [3]. Данные процес-
сы могут быть обусловлены как генетическими дефектами (врожденные тромбофилии), так и следствием воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и многих заболеваний (приобретенные тромбофилии) [4].
Одним из эффективных методов лечения ИБС является прямая реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование (КШ). Как известно, любое хирургическое вмешательство сопровождается повышением тромбогенного потенциала, а также наличие дополнительных факторов, таких как повышение уровня гомоцистеина, эндотелина-1 и других, усугубляет риск развития тромботических
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
осложнений как в период оперативного вмешательства, так и в отдаленные его периоды [5, 6]. Следовательно, актуальным становится более детальное изучение наличия тромбинемии и ее динамики у пациентов с ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.
Исследование компонентов фибриногенового пула, тромбинемии, фибринолиза и эндотелиоза улучшает возможности ранней диагностики, динамического наблюдения пациентов групп высокого тромбогенного риска с целью проведения своевременной терапии или её коррекции по предупреждению острых событий [7].
Цель исследования: оценить динамику параметров системы гемостаза у пациентов с хронической ИБС (далее ХИБС), подвергшихся коронарному шунтированию, и наличие тромботических состояний.
Материал и методы
Проведена аналитическая работа с регистром ХИБС Алтайского края (Свидетельство о государственной регистрации № 2015613091 от 04.03.2015 г. - «Программа управления регистром больных хронической ишемиче-ской болезнью сердца») [8]. По ее результатам, для исследования тромботических состояний методом случайной выборки из регистра ХИБС была отобрана группа пациентов мужского пола, проходивших обследование в условиях КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (далее - ККБ). Они составили основную группу (п=130), средний возраст составил 50,8±10,4 года. В группу сравнения (контроль) входят 39 относительно здоровых мужчин, без ИБС, средний возраст - 47,5±3,8 года, обследованных в амбулаторных условиях ККБ. Критерии исключения для всех групп были следующие: острые коронарные события (ОКС), сопутствующая патология (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания соединительной ткани и другие) в стадии декомпенсации, нарушения ритма, воспалительные, онкологические заболевания, оперативные вмешательства. Клинико-лабораторное обследование проводилось в краевом гематологическом центре имени З.С. Баркагана при ККБ. Используемые методы: общеклинические, биохимические, иммунологические и расширенное исследование системы гемостаза с характеристикой всех звеньев гемо-коагуляции [6].
Основная группа была разбита на подгруппы для изучения тромботических состояний у пациентов с ХИБС:
I подгруппа (п=62) - пациенты, которым были определены показания к КШ. Средний возраст пациентов составил 58,4±7,2 года. Исследование системы гемостаза проводилось трехкратно - за 4,4±2,6 дня до операции, через 13,3±4,2 и 96,9±9,9 дня после операции. После КШ пациенты проходили динамическое наблюдение в течение года в поликлинике ККБ, а также оценивалось наличие или отсутствие тромботических состояний.
II подгруппа (п=68) - пациенты без КШ, консервативное лечение. Средний возраст пациентов составил 43,8±7,8 года. Исследование системы гемостаза проводилось однократно.
Всем пациентам была проведена коронароангиография (КАГ) и оценены клинико-анамнестические данные, которые приведены в таблице 3.
Естественно, в I подгруппе значимо преобладали пациенты с высоким ФК стенокардии и многососудистым поражением. Наличие ИМ в анамнезе не имело значимых различий между подгруппами.
Сравнительная характеристика параметров системы гемостаза между пациентами I и II подгруппами показала:
• в обеих подгруппах имеются одинаковые нарушения системы гемостаза, но у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом (I подгруппа) значимо превышал показатель активности VIII фактора (р=0,01);
• агрегационная активность тромбоцитов на АДФ (р<0,0001), коллаген (р<0,0001), адреналин (р=006), в I подгруппе была выше, что связано с отменой дезагреган-тов перед КШ.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Достоверность различий
ТАБЛИЦА 1.
Общая характеристика сравниваемых групп
Показатель Основная группа, п=130 Контроль, п=39 р
Возраст, M±SD 50,8:10,4 47,5±3,8 0,06
Пол, мужчины, п (%) 130 (100) 39 (100) -
Трудоспособный возраст, п (%) 96 (73,8) 39 (100) 0,000
АГ, п (%) 119 (91,5) 8 (20,5) <0,0001
Курение, п (%) 52 (40) 13 (33,3) <0,4
ИМТ, М:)^ 30,0±5,7 25,8±2,0 <0,0001
ОХ, M±SD 4,4±1,2 5,1±0,9 0,001
ТГ, M±SD 1,9±1,1 1,5±0,9 0,02
ЛПНП, M±SD 2,2±0,9 3,0±1,5 <0,0001
глюкоза, M±SD 6,3±1,6 4,9±0,7 <0,0001
ТАБЛИЦА 2.
Сравнительная характеристика исследуемых показателей системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХИБС и контрольной группы
Показатель Основная группа, п=130 (M±SD) Контроль, п=39 (M±SD) р
Тромбоциты, *109/л 229,8:55,8 249,6:49,0 0,3
АПТВ, с 33,8±4,9 35,0:2,0 0,1
Протромбиновое время, с 13,4±2,1 13,3:1,2 0,8
Тромбиновое время, с 20,0±3,5 18,8:1,2 0,04
Фибриноген, г/л 4,1:1,4 2,9:0,7 <0,0001
РФМК, мг/100 мл 8,9±7,3 4,2:5,5 0,000
D-димер, нг/мл 108,9:89,8 60,2:36,5 0,001
Активность антитромбина III, % 104,3:11,2 108,8:9,2 0,02
Скрининг нарушений с системе протеина С, НО 1,01±0,2 1,1:0,1 0,007
Активность протеина С, % 118,5:20,4 114,9:22,9 0,6
ХШ-зависимый фибринолиз, мин 25,8:13,9 14,3:9,3 <0,0001
Плазминоген, % 118,8:21,6 114,5:15,8 0,2
Активность фактора VIII, % 171,7:29,9 131,4:38,2 <0,0001
Агрегация тромбоцитов - АДФ, % 53,4:15,6 64,3:17,9 0,000
Агрегация тромбоцитов -ристомицин, % 81,2:19,4 86,9:7,8 0,1
Агрегация тромбоцитов -адреналин, % 34,9:23,5 36,6:28,2 0,7
Агрегация тромбоцитов -коллаген, % 48,0:23,7 65,2:20,9 0,000
Фактор Виллебранда, % 172,3:34,3 131,1:38,1 <0,0001
Гомоцистеин, мкмоль/л 13,6:5,8 9,6:2,2 0,04
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,79:0,9 0,26:0,04 <0,0001
▲1
SSM
средних величин оценивалась с использованием критерия Стьюдента, достоверность различий чистоты наличия признаков в группах сравнения - непараметрическим методом с использованием критерия х2. Статистическая значимость принималась при р^0,05.
Результаты и обсуждение
Исследуемые основной и группы контроля (таблица 1) были сопоставимы по возрасту и полу (р=0,06), однако мужчины трудоспособного возраста значимо преобладали в группе контроля (р=0,0004). Такие распространенные факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как артериальная гипертония (АГ), избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия, гипергликемия, значимо преобладали в группе пациентов с ХИБС. Нормальное среднее значение общего холестерина (ОХ) у основной группы объясняется тем, что это больные, длительно получающие гиполипидемические препараты.
При сравнительной характеристике показателей системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции (таблица 2) для больных ХИБС в сравнении с контрольной группой оказались характерными повышение уровня фибриногена и компонентов фибриногенового пула (растворимый фибрин-мономерный комплекс - РФМК, Х11а-зависимый фибрино-лиз), повышение активности фактора VIII и содержания фактора Виллебранда, что свидетельствует об умеренной тромбинемии, сдерживаемой антикоагулянтным звеном. Дополнительно выявлено повышение эндотелина-1 и гомо-цистеина, что указывает на эндотелиальную дисфункцию. Разница агрегационной активности в группах больных ХИБС и контрольной группе связана с приемом дезагрегантов.
Полученные данные о достоверном отличии по параметрам системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции между пациентами, страдающими ИБС, и практически здоровыми людьми говорят о необходимости проведения гемостазиологических исследований у больных ХИБС, которым планируется проведение КШ, а также в динамике после него. Важным было исследовать у пациентов с ХИБС состояние системы гемостаза в зависимости от степени поражения коронарного русла, посмотреть, как уже скомпрометированная система гемостаза ведет себя в динамике после КШ и как часто развиваются тромботические события у данной категории пациентов.
При оценке динамики параметров системы гемостаза (таблица 4) через две недели после КШ выявлены признаки усиления тромбинемии в виде повышения уровня фибриногена и фибриногенового пула (особенно количество D-димера). При этом у больных компенсаторно усиливался фибринолиз, о чем свидетельствует повышение уровня плаз-миногена и его потребление во внутреннем пути фибриноли-за. Надо отметить наличие клинических тромботических проявлений у двух больных (3,2%) в виде острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в периоперационный период.
Через три месяца от проведенной операции большинство параметров системы гемостаза вернулись к изначальным величинам (до оперативного лечения). Вместе с тем наиболее повышенный параметр в предыдущем периоде исследования Э-димер остался повышенным в два раза в сравнении с исходными значениями. Однако повышение
ТАБЛИЦА 3.
Клинико-анамнестическая характеристика больных ХИБС с учетом степени коронарного поражения
Показатель I подгруппа, n=62 II подгруппа, n=68 р
ФК стенокардии:
I-II, (п, %) 17 (27,4) 18 (26,5) 0,9
III-IV, (п, %) 43 (69,4) 12 (17,6) <0,0001
без стенокардии, (п, %) 2 (3,2) 38 (55,9) <0,0001
ПИКС, (п, %) 45 (72,6) 51 (75) 0,7
Поражение сосудов:
3 и более, (п, %) 47 (75,8) 11 (16,8) <0,0001
2, (п, %) 10 (16,1) 21 (30,8) 0,04
1, (п, %) 5 (8,1) 27 (39,7) <0,0001
ТАБЛИЦА 4.
Динамика параметров системы гемостаза у пациентов с КШ
показатель ХИБС с АКШ, n=62 (I подгруппа) р1-2 р1-3
до через 13,3±4,2 через 96,9±9,9
1 2 3 4 5
Тромбоциты, *109/л 218,8±44,4 274,7±113,3 224,9±42,9 <0,0001 0,05
АПТВ, с 34,8±6,9 32,9±3,2 33,9±2,7 0,06 0,4
Протромбиновое время,с 13,6±2,6 14,1±1,9 13,4±2,7 0,1 0,6
Тромбиновое время, с 20,9±3,1 20,7±3,7 19,6±1,9 0,7 0,6
Фибриноген, г/л 4,1±1,5 6,8±1,4 4,0±1,3 <0,0001 0,7
РФМК, мг/100 мл 8,9±7,3 19,4±4,6 10,0±6,7 <0,0001 0,3
D-димер, нг/мл 107,7±90,6 2053,7±1165,1 346,6±404,9 <0,0001 <0,0001
Активность антитромбина III, % 101,0±10,9 105,6±10,9 100,5±8,5 0,000 0,6
Скрининг нарушений пр. С, НО 1,0±0,2 1,0±0,2 1,0±0,1 0,5 0,8
XIIa-зависимый фибринолиз, мин 23,9±11,7 52,5±10,1 20,7±11,8 <0,0001 0,08
Плазминоген, % 115,7±21,9 135,0±22,3 108,4±14,1 <0,0001 0,008
Активность фактора VIII, % 178,9±23,5 197,1±10,6 173,9±26,7 <0,0001 0,2
Агрегация тромбоцитов - АДФ, % 61,8±18,9 60,2±13,0 60,6±11,8 0,6 0,6
Агрегация тромбоцитов - ристомицин, % 76,4±21,1 86,6±6,6 80,0±11,1 0,05 0,9
Агрегация тромбоцитов - адреналин,% 48,5±24,8 25,2±21,3 28,4±18,6 0,001 <0,0001
Агрегация тромбоцитов - коллаген, % 54,7±19,4 36,5±25,5 49,3±24,4 0,001 0,2
Фактор Виллебранда, % 173,5±33,8 189,3±26,3 172,6±32,5 0,001 0,7
свыше 500 мкг/мл отмечено у 8 больных (13%). Наличия клинических тромботических проявлений не было, при проведении дуплексного сканирования сосудов (брахице-фальных, нижних конечностей, малого таза) признаков тромбоза не обнаружено.
Как известно, хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС [9]. Следовательно, необходимо динамическое наблюдение за пациентами после КШ, контроль за их приверженностью к лечению, достижение целевых уровней АД, ОХ, оценка системы гемостаза с целью предупреждения острых коронарных событий. За год наблюдения после КШ у наших пациентов развилось 5 (8%) клинических случаев стенокардии, два из них в виде нестабильной стенокардии, трем из пяти проведена КАГ, по результатам которых у
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
одного пациента обнаружена окклюзия шунта. Фатальных осложнений основного заболевания не наблюдалось.
Выводы
При оценке параметров системы гемостаза у пациентов ХИБС выявлены признаки умеренной тромбинемии и эндотелиальной дисфункции в сравнении с группой контроля. У пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом (I подгруппа) отмечено значимое повышение активности фактора VIII. В послеоперационном периоде после КШ отмечено усиление тромбинемии и снижение XIIa-зависимого фибринолиза, с возвратом к исходным значениям по результатам обследования через 96,9±9,9 дня. Частота тромботических осложнений у пациентов, подвергшихся КШ, составила 3,2%, которые развились в периоперационном периоде. За год наблюдения тромботических событий не выявлено, возврат стенокардии составил 8%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. 2009. Т. 12. № 6. С. 3-7.
Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Epidemiya serdechno-sosudistykh zaboleniy mozhno ostanovit' usiliem profilaktiki. Profilakticheskaya medicina. 2009. T. 12. № 6. S. 3-7.
2. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Эндотелиоз и воспалительная концепция атеротромбоза: критерии диагностики и проблемы терапии. Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. № 4. С. 3-11.
Barkagan Z.S. Kostyuchenko G.I., Kotovschikova E.F. Endotelioz i vospalitel'naya koncepciya aterotromboza: kriterii diagnostiki i problemy terapii. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2004. № 4. S. 3-11.
3. Момот А.П., Цывкина Л.П., Сердюк Г.В., Тараненко И.А. Эволюция учения З.С. Баркагана о гематогенных тромбофилиях / Сб. труд. III Сибирс. науч.-практ. конф. гем-гов «Баркагановские чтения». Барнаул. 2010. C. 16-40.
Momot A.P., Cyvkina L.P., Serdyuk G.V., Taranenko I.A. Evolyuciya ucheniya Z.S. Barkagana o gematogennykh trombofiliyakh / Sb. trud. III
Sibirs. nauch.-prakt. konf. gem-gov «Barkaganovskie chteniya». Barnaul. 2010. S.16-40.
4. Yilmaza S., Gunaydin S. Inherited risk factors in low-risk venous thromboembolism in patients under 45 years. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2015. № 20. S. 31-33.
5. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Самуилова Д.Ш., Маликов В.Е. и др. Тромбоз шунтов после миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больного со скрытой формой тромбофилии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 4. C. 66-68.
Bokoreya L.A., Merzlyakov V.Yu., Samuilova D.Sh, Malikov V.E. idr. Tromboz shuntov posle miniinvazivnoy revasculyarzacii miokarda u bolnogo so skrytoy formoy trombofilii. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2008. № 4. S. 66-68.
6. Момот А.П., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н., Сердюк Г.В. Совершенствование технологии диагностики и лечения патологии гемостаза (по итогам работы Алтайского филиала Гематологического научного центра РАМН). Барнаул. ОАО Алтайский дом печати. 2009. 138 с.
Momot A.P., Cyvkina L.P., Mamaev A.N., Serdyuk G.V. Sovershenstvovanie tekhnologii diagnostiki i lecheniya patologii gemostaza (po itogam raboty Altayskogo filiala Gematologicheskogo nauchnogo centra RAMN). Barnaul. OAO Altayskiy dom pechati. 2009. 138 s.
7. Елыкомов В.А., Цывкина Л.П., Момот А.П. Учение о гематогенной тромбофилии: традиции и новации. Проблемы клинической медицины. 2014. № 1-2 (33). C. 43-49.
Elykomov V.A., Cyvkina L.P., Momot A.P. Uchenie o gematogennoy trombofilii: tradicii i inovacii. Problemy klinicheskoy mediciny. 2014. № 1-2 (33). S. 43-49.
8. Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А. Первые результаты внедрения регистра хронической ишемической болезни сердца в Алтайском крае. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. № 1. C. 63-69.
Nomokonova E.A., Elykomov V.A., Efremushkina A.A. Pervye rezul'taty vnedreniya registra khronicheskoy ishemicheskoy bolezni serdca v Altayskom krae. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2015. № 1. S. 63-69.
9. Шакула А.В., Белякин С.А., Щегольков А.М. и другие. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аор-токоронарного шунтирования. Врач. 2007. № 5. C. 1-2.
Shakula A.V., Belyakin S.A., Schegol'kov A.M. i drugie. Medicinskaya reabilitaciya bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdca posle operacii aortokoronarnogo shuntirovaniya. Vrach. 2007. № 5. S. 1-2.
