CC BY
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 611.233
М.Л. ШТЕЙНЕР1 2, А.В. ЖЕСТКОВ1, Ю.И. БИКТАГИРОВ1, С.А. БАБАНОВ1, Е.А. КОРЫМАСОВ1, Е.П. КРИВОЩЁКОВ1, А.Д. ПРОТАСОВ1, О.С. КОЗЛОВА1, В.В. КУЛАГИНА3, Т.П. ХУРАСЬКИНА4, И.И. СИРОТКО1
1Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара 2Самарская городская больница № 4, г. Самара 3Медицинский университет «Реавиз», г. Самара "Медсанчасть МВД России по Самарской области, г. Самара
Параметры оценки жидкости бронхоальвеолярного лаважа в бронхоскопической практике
Контактная информация:
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, доцент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования
Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7 (846) 260-33-61, e-mail: iishte@yandex.ru
Проанализированы результаты использования диагностического бронхоальвеолярного лаважа за 12-летний период при проведении 9252 лечебно-диагностических бронхоскопий. Во всех случаях проводилась макрооценка жидкости бронхоальвеолярного лаважа по разработанной технологической карте и определение кислотоустойчивых микобактерий. В 864 случаях (9,34%) проводилось определение бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При диссе-минированных процессах в легких или периферических образованиях в жидкости бронхоальвеолярного лаважа определялись кислотоустойчивые микобактерии и атипичные клетки, а также проводился общий анализ. Макрооценка жидкости бронхоальвеолярного лаважа вносила существенный вклад в диагностику. Выявление кислотоустойчивых микобактерий и атипичных клеток кардинально меняло стратегию и тактику лечения. Определение бактериальной флоры скорректировало тактику лечения менее чем в 6% случаев.
Ключевые слова: бронхоскопия, дополнительные диагностические эндобронхиальные манипуляции, диагностический бронхоальвеолярный лаваж, жидкость бронхоальвеолярного лаважа
(Для цитирования: Штейнер М.Л., Жестков А.В., Биктагиров Ю.И., Бабанов С.А., Корымасов Е.А., Кривощёков Е.П., Протасов А.Д., Козлова О.С., Кулагина В.В., Хураськина Т.П., Сиротко И.И. Параметры оценки жидкости бронхоальвеолярного лаважа в бронхоскопической практике. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 4, С. 23-28) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-23-28
M.L. SHTEINER1' 2, A.V. ZHESTKOV1, YU.I. BIKTAGIROV1, S.A. BABANOV1, E.A. KORYMASOV1,
E.P. KRIVOSHCHEKOV1, A.D. PROTASOV1, O.S. KOZLOVA1, V.V. KULAGINA3, T.P. HURASKINA4, I.I. SIROTKO1
1Samara State Medical University, Samara
2Samara City Hospital № 4, Samara
3«REAVIZ» Medical University, Samara
4Samara Hospital of the Ministry of Internal Affairs, Samara
Parameters for assessment of bronchoalveolar lavage fluid in bronchoscopy
Contact details:
Shteiner M.L. — MD, Associate Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy
Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 260-33-61, e-mail: iishte@yandex.ru
The authors analyzed the results of diagnostic bronchoalveolar lavage (BAL) application over a 12-year period. The results were obtained during 9252 therapeutic and diagnostic bronchoscopies (100%). In all cases the macroscopic assessment of BAL fluid was performed using the designed flow chart; acid-fast bacilli were identified. Bacterial flora and its antibiotic sensitivity were determined in
864 cases (9,34%). When disseminated processes or peripheral lesions occurred in the lungs, acid-fast bacilli and atypical cells were identified in BAL fluid; general analysis was also carried out. The macroscopic assessment of BAL fluid made a substantial contribution to the diagnostic process. Identified acid-fast bacilli and atypical cells drastically changed the treatment strategy and tactics. Identified bacterial flora adjusted the tactics in less than 6% of cases.
Key words: bronchoscopy, additional diagnostic endobronchial manipulations, diagnostic bronchoalveolar lavage, bronchoalveolar fluid.
(For citation: Shteiner M.L., Zhestkov A.V., Biktagirov Yu.I., Babanov S.A., Korymasov E.A., Krivoshchekov E.P., Protasov A.D., Kozlova O.S., Kulagina V.V., Huraskina T.P., Sirotko I.I. Parameters for assessment of bronchoalveolar lavage fluid in bronchoscopy. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 4, P. 23-28)
Диагностическую эффективность визуального осмотра слизистой трахеобронхиального дерева в значительной мере повышает использование дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций (ДДЭМ), существенно расширяющих возможности непосредственного визуального эндо-бронхиального осмотра [1, 2].
Среди ДДЭМ, применяемых при проведении бронхоскопии, особое место занимает диагностический бронхоальвеолярный лаваж, являющийся, по сути, жидкостной биопсией слизистой трахеобронхиального дерева. Получаемый в процессе лаважа смыв (жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ)) является традиционным биологическим материалом для проведения целого комплекса патоморфологи-ческих, микробиологических и обще лабораторных исследований [3-7].
По информативности анализ ЖБАЛ уступает анализу материала, получаемому в процессе защищенной браш-биопсии, но дороговизна этого метода (для проведения защищенной браш-биопсии необходимы одноразовые цитологические щетки высокой стоимости) делает его труднодоступным для большинства бюджетных лечебных учреждений [8].
Важным аспектом исследования ЖБАЛ является верификация туберкулезного поражения легких. Отсутствие специфических эндобронхиальных проявлений туберкулеза легких выдвигает на передний план поиск кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мокроте и ЖБАЛ [9-11]. Результаты выявления КУМ могут кардинально поменять всю стратегию лечения пациента.
Важным аспектом диагностики является идентификация бактериальной флоры. Это отражено во многих научных исследованиях; требования этого входят в национальные и наднациональные согласительные документы по различной легочной патологии [12-14]. Однако в практической деятельности пациенты, прежде чем будут направлены на бронхологическое исследование, нередко пройдут один-два курса антибиотикотерапии. Кроме того, длительность идентификация бактериальной флоры (около недели) не позволяет ожидать бактериологической идентификации возбудителя, не начиная при этом антибактериальной терапии.
Большое значение имеет также задействование диагностических возможностей жидкостной биопсии в плане диагностики онкопатологии. В этом плане, особенно при периферических опухолевых процессах, играет свою роль обнаружение в ЖБАЛ атипичных клеток [15-17].
Сохраняет свое значение и общий анализ ЖБАЛ, особенно в плане выявления процентных соотношений между ее основными клеточными фракциями [18-20]. Во многом этом связано с недоступностью многим лечебным учреждениям высокотехнологич-
ных методик, имеющих высокий диагностический потенциал в отношении диссеминированных процессов в легких и локальных периферических образованиях — трансторакальной биопсии и плащевой (эндобронхиальной) биопсии, выполняемой в процессе ригидной бронхоскопии [21].
В научной литературе достаточно полно освещены вопросы техники проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа, вопросы транспортировки ЖБАЛ, диагностические возможности ее исследования в самых разных аспектах [1-3, 5, 7]. Однако при этом мало освещены вопросы визуальной оценки ЖБАЛ, до использования его в качестве лабораторного материала. Как правило, выделяются лишь самые общие характеристики: слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, геморрагический варианты ЖБАЛ [1, 2, 21]. Между тем в ряде случаев
I
Рисунок 1. Устройство для сбора жидкости бронхоальвеолярного лаважа
(1 — емкость для сбора жидкости; 2 — резиновая крышка; 3 — Г-образные трубки, врезанные в крышку; 4 — полихлорвиниловые трубки, обеспечивающие соединение одной Г-образной трубки с аспирационным клапаном бронхоскопа и второй — с крышкой емкости электроотсоса)
Figure 1. Device for collecting BAL fluid (1 — container for fluid collection; 2 — rubber lid; 3 — L-shaped pipes fit into the lid; 4 — PVC pipes providing the connection of one L-shaped pipe with aspiration valve of a bronchoscope and the other — with the lid of an electric pump container)
Рисунок 2. Представлены устья бронхов В1, В2, В3 верхней доли правого легкого у пациента, госпитализированного с тяжелым обострением ХОБЛ. Прозрачный секрет, невыраженность отека слизистой внешне имитировали картину умеренного катарального воспаления (эндобронхит I степени интенсивности воспаления по Лемуану), что находилось в диссонансе в выраженной клинической картиной обострения. Однако при макрооценке ЖБАЛ оказалось, что дно емкости забора содержит массу вязких гнойных и слизисто-гнойных фрагментов секрета. В бронхологическое заключение был вынесен «Эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану»; пациенту назначена антибиотикотерапия
Figure 2. Bronchus openings В1, В2, В3 in the upper lobes of the right lung of a patient hospitalized with severe exacerbation of the COLD. The transparent secretion and the unexpressed edema of the mucosa apparently imitated moderate catarrhal inflammation (endobronchitis with inflammation degree I by Lemoine), which contradicted the expressed clinical picture of the exacerbation. However, macro estimation of the BAL fluid showed that there was a mass of viscous purulent and mucopurulent fragments of the secretion. The bronchological conclusion was «Endobronchitis with inflammation degree II by Lemoine»; the patient was prescribed antibiotic therapy
именно макрооценка ЖБАЛ оказывает существенную помощь в диагностике [22].
Кроме того, на фоне достаточно хорошо проработанных вопросов частного использования анализа ЖБАЛ при конкретной патологии мало внимания уделяется вопросам общего алгоритма использования ДДЭМ (и в частности изучения ЖБАЛ) с точки зрения организации первичного бронхологического приема, когда на бронхоскопию отправляются пациенты с различной легочной патологией, зачастую на стадии установления клинического диагноза.
Цель исследования — изучение параметров оценки жидкости бронхоальвеолярного лаважа в условиях стационарной экстренной пульмонологической помощи и их реальная клиническая значимость.
Материал и методы
Проанализированы результаты использования диагностического бронхоальвеолярного лаважа за 12-летний период при проведении 9252 лечебно-
диагностических бронхоскопий (100%) за период с 2007 по 2019 гг. Дополнение проведения бронхоскопии диагностическим бронхоальвеолярным лаважем регламентировалось подходами, разработанными кафедрой хирургии института профессионального образования (с курсом эндоскопии) Самарского государственного медицинского университета [23, 24].
Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов с фиброволоконной оптикой BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), а также с помощью цифрового бронхоскопа MAF-TM (Olympus, Япония), с помощью которого были сделаны и все эндобронхиальные фотографии.
Оценка неспецифических воспалительных эндо-бронхиальных изменений проводилась по классификации, предложенной J.M. Lemoine (1965) в модификации Г.И. Лукомского и Г.М. Орлова (1973). Кроме того, в отдельных случаях указывался «атро-фический эндобронхит», формально не выделяемый используемой классификацией.
ЖБАЛ улавливалась в прозрачную стеклянную емкость (из химического стекла), закрытую плотно притертой крышкой с вставленными в нее двумя Г-образными стеклянными трубками. Трубки обеспечивают функциональную встроенность устройства для сбора ЖБАЛ в вакуумный контур «бронхо-скоп — электроотсос» (рис. 1).
Отрицательное давление, создаваемое в вакуумном контуре при включенном электроотсосе, обеспечивало движение аспирированной ЖБАЛ через биопсийный канал бронхоскопа в емкость вакуумной помпы. Аспирированная ЖБАЛ при этом попадала в емкость используемого устройства.
Макроскопическая оценка ЖБАЛ выполнялась по оригинальной методике [22, 25] с использованием специально разработанной технологической карты (табл. 1).
Результаты
В 100% случаях полученная ЖБАЛ оценивалась макроскопически (до направления в лабораторию) по представленной выше технологической карте. Следует сказать, что макрооценка практически всегда в разной степени вносила свою лепту в чисто клиническое понимание процесса у конкретного пациента. Макрооценка, в частности, оказалась незаменимой для выявления гнойного компонента бронхиального секрета в тех ситуациях, когда он был расположен преимущественно в бронхах дис-тальных генераций.
Так, по итогам проведения 6123 бронхоскопий (66,18%) в воспалительные изменения были расценены как эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану, одной из ключевых характеристик которого является слизисто-гной-ный характер секрета. При этом визуально секрет, как слизисто-гнойный, удалось трактовать лишь в 4389 случаях (47,43%). В остальных 1734 наблюдениях (18,74%) визуально секрет представлялся прозрачным и слизистым. Однако при макроскопической оценке были отмечены не растворяемые фрагменты секрета с явным гнойным компонентом, представляющие собой слепки бронхов дистальных генераций, не доступных визуальному бронхоскопическому осмотру (рис. 2). Таким пациентам была в обязательном порядке назначена антибиотикоте-рапия.
При всех бронхоскопиях, сопровождаемых диагностическим бронхоальвеолярным лаважем
Таблица 1. Технологическая карта визуальной оценки ЖБАЛ Table 1. Flow chart for BAL fluid visual evaluation
Изучаемый параметр Вариант оценки (нужное подчеркнуть)
Прозрачность Прозрачная Мутная
Цвет Бесцветный Беловатый Желтоватый Зеленоватый Серый Серо-коричневый Розовый Насыщенно-розовый Красный Темно-красный
Характеристика секреторных включений
Наличие секреторных включений Да Нет
Корреляция с обнаружением вязких фрагментов включений при бронхоскопии Вязкие фрагменты секрета обнаруживались при визуальном эндобронхиальном осмотре Вязкие фрагменты секрета не обнаруживались при визуальном эндобронхиальном осмотре
Положение секреторных включений в ЖБАЛ Сосредоточены на поверхности Оседают на дно Равномерно распределены в ЖБАЛ
Размеры включений До 5 мм 5-10 мм Свыше 10 мм
Цвет включений Белесоватые матовые Белесоватые со стекловидным блеском Желтоватые Зеленоватые Серые Красноватые Коричневатые
Прочие включения
Наличие фрагментов тромбов Да Нет
Наличие фрагментов пыли Да Нет
Наличие фрагментов инородных тел Да Нет
Наличие фрагментов легочной ткани Да Нет
(9252 бронхоскопии (100%)), проводилось определение КУМ в процессе микроскопии осадка по методу Циля — Нильсена. В ряде случаев поиск КУМ дополнялся методами посева (2654 (28,67%)) и люменисценции (983 (10,63%)). Подобный подход, учитывая неспецифичность визуальных эндобронхиальных изменений при туберкулезе легких, представляется единственно возможным (рис. 5, 6).
Туберкулезный генез поражения легочной паренхимы был подтвержден в 203 случаях (2,20%); при этом лишь у 6 пациентов (0,07%) был выявлен сопутствующий туберкулез бронхов (то есть имела место хоть какая-то визуальная эндобронхиальная симптоматика).
Исследование ЖБАЛ на бактериальную флору и ее чувствительность к антибиотикам проводилась в 864 случаях (9,34%) при тяжелом течении пневмоний, что является объективно низким показателем. Однако следует признать, что полученные результаты определения в ЖБАЛ бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам в целом практически не оказали влияние на проводимое лечение: его реальное корректирование было отмечено менее чем в 6% от общего количества проведенных бактериологических верификаций возбудителя (46 наблюдений). В то время как обнаружение у пациентов КУм в результате исследования ЖБАЛ в 100% привело к изменению маршрутизации па-
Рисунок 3. Множественные геморрагии (пе-техиальная и сливная геморрагическая сыпь) слизистой левых верхнедолевого и язычкового бронхов у пациента с верхнедолевой левосторонней пневмонией
Figure 3. Multiple hemorrhages (petechial and confluent hemorrhage rash) of the mucosa of he left upper-lobes and lingular bronchus in a patient with upper-lobes left-sided pneumonia
циентов и, следовательно, полной смены лечебного протокола.
В 487 случаях пациентам еще до госпитализации были проведены 1-2 курса антибиотикотера-пии. Кроме того, длительность ожидания результата исследования (около недели) не позволяли откладывать старт антибактериальной терапии. На эти объективные причины нередко накладываются недостатки медикаментозного снабжения. Совокупность этих факторов приводит к тому, что данный вариант направления оценки ЖБАЛ нередко используется с целью формального следования рекомендуемым протоколам лечения. Дополнительным негативным фактором, препятствующим проведению этиологической идентификации возбудителей пневмоний, является неудовлетворительное медикаментозное снабжение стационаров, нередко исходно ограничивающее возможность антибактериального маневра.
При наличии периферических образований легких или диссеминированных процессах (заведомо недоступных визуальному эндобронхиальному осмотру) полученная в процессе бронхоскопия ЖБАЛ исследовалась по трем направлениям: определение КУМ, определение атипичных клеток и проведение общего анализа ЖБАЛ. Таких пациентов оказалось 134 (1,45%). И если проведение общего анализа давало весьма ориентировочные результаты (наиболее эффективны трансторакальная и эндоброн-хиальная («плащевая») биопсии легких, доступные лишь немногим высокоспециализированным центрам), то обнаружение атипичных клеток и КУМ в обязательном порядке меняло лечебную стратегию. Атипичные клетки были обнаружены по итогам 5 бронхоскопий (0,05%), КУМ выделены в 4 случаях (0,04%).
Выводы
1. Лабораторному исследованию материала ЖБАЛ в обязательном порядке должна предшествовать ее макроскопическая оценка.
2. В условиях пульмонологического стационара, оказывающего в большом объеме экстренную
Рисунок 4. У пациента с внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонией (на эндофото представлены устья сегментарных бронхов базальной пирамиды нижней доли левого легкого) без клинически выраженного кровохарканья и визуальных проявлений геморрагического эндобронхиального синдрома при макроскопической оценке ЖБАЛ, собранной в улавливающую емкость, отмечается слабовыраженное геморрагическое прокрашивание
Figure 4. A patient with community-acquired left-sided lower-lobes pneumonia (the endophoto presents openings of segmental bronchus of the basal pyramid of the left lung lower lobes) without clinically expressed blood spitting and visual manifestations of the hemorrhagic endobronchial syndrome; macroscopic evaluation of BAL fluid collected into the container showed weak hemorrhagic coloring
медицинскую помощь, ведущим направлением исследования ЖБАЛ является поиск КУМ различными способами, первым и наиболее распространенным из которых является бактериоскопия осадка ЖБАЛ с окрашиванием по методу Циля — Нильсена.
3. На стратегическое направление ведения пациентов оказывает также обнаружение в ЖБАЛ атипичных клеток.
4. Несмотря на важность этиологической диагностики пневмоний, результаты определения бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам почти не оказывают влияния на коррекцию лечебного протокола конкретного пациента в реальной клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. // Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 156 р.
2. Филиппов В.П., Черниченко Н.В. Бронхоскопия при заболеваниях легких (монография). — Москва: БИНОМ, 2014. — 184 с.
3. Crystal R.G., Reynolds H.Y., Kalica A.R. Bronchoalveolar lavage // Chest. — 1982. — Vol. 90. — P. 122-131.
4. Овчинников А.А. Лечебные возможности бронхоскопии при заболеваниях легких // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2005. — № 4. — С. 15-19.
5. Самсонова М.В. Диагностические возможности бронхоальве-олярного лаважа // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2006. — № 4. — С. 8-12.
6. Meyer K.C. Bronchoalveolar Lavage as a Diagnostic Tool // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 28 (5). — P. 546-560.
7. Штейнер М.Л. Дополнительные диагностические эндоброн-хиальные манипуляции: бронхоальвеолярный лаваж // Журнал главного врача. — 2017. — № 6 (24). — С. 26-38.
Рисунок 5. На эндофотографии представлена картина правой базальной пирамиды (бронхи В8, В9, В10) у пациента, госпитализированным в пульмонологическое отделение с клинико-рентгенологическим синдромом инфильтрации легочной ткани. Изменения слизистой указывают на неспецифическую воспалительную эндобронхиальную симптоматику. По итогам проведения бронхоскопии с последующим исследования ЖБАЛ, клинико-рентгенологической динамики в заключении остановились на диагнозе: «Внебольничная пневмония»
Figure 5. The endophoto presents the right basal pyramid (bronchus В8, В9, В10) in a patient hospitalized to the Pulmonology Department with a clinical-rentgenological syndrome of lung tissue infiltration. Changes in the mucosa indicate non-specific inflammation endobronchial symptoms. As a result of bronchoscopy with further BAL fluid and clinical-rentgenological dynamics examination, the final diagnosis was «Community-acquired pneumonia»
8. Белобородов В.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной пневмонии: что нового? // Инфекции и антимикробная терапия. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 60-66.
9. Chung H.S., Lee J.H. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis // Chest. — 2000. — Vol. 117. — P. 385-392.
10. Штейнер М.Л., Жестков А.В. Регламент применения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций для диагностики туберкулезного поражения в бронхологической практике // Практическая медицина. — 2014. — № 3 (79). — С. 67-70.
11. Santoso P., Soeroto A.Y., Juniati R. et al. Improving Diagnostic of Pulmonary Tuberculosis in HIV Patients by Bronchoscopy: A Cross Sectional Study // HIV AIDS (Auckl). — 2018. — Vol. 10. — P. 115-123.
12. Torres A., El-Ebiary M.Invasive diagnostic technigues for pneumonia: protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and lung biopsy methods // Infect. Dis. Clin. North Amer. — 1998. — Vol. 12. — P. 701-722.
13. Paganin F., Lilienthal F., Bourdin A. Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor// Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 24. — Р. 779-785.
14. Ranzani O.T., Senussi T., Idone F. et al. Invasive and noninvasive diagnostic approaches for microbiological diagnosis of hospital-acquired pneumonia // Crit. Care. — 2019. — Vol. 23 (1). — Р. 51.
15. Mulshine J.L., Smith R.A. Lung cancer: screening and early diagnosis of lung cancer // Thorax. — 2002. — Vol. 57. — Р. 1071-1078.
16. Poletti V., Poletti G., Murer B. et al.Bronchoalveolar lavage in malignancy // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 28 (5). — Р. 534-545.
17. Osinska I., Domagata-Kulawik J. Ptukanie oskrzelowo-p^cherzykowe w raku ptuca-znaczenie w diagnostyce i ocenie odpowiedzi uktadu odpornosciowego [Bronchoalveolar lavage in lung cancer-diagnostic value and assessment of the anti-cancer immune
Рисунок 6. Неспецифические воспалительные изменения слизистой сегментарных бронхов верхней доли левого легкого у пациента с клинико-рентгенологическим синдромом инфильтрата легочной ткани левосторонней верхнедолевой локализации на фоне ВИЧ-инфекции. Выявление в ЖБАЛ КУМ с помощью методов посева и бактериоскопии осадка по методу Циля — Нильсена позволили трактовать эти изменения, как инфильтративный туберкулез
Figure 6. The non-specific inflammation changes of the mucosa of segmental bronchus of the left lung upper lobes in a patient with a clinical-rentgenological syndrome of lung tissue infiltration with the left lung upper lobes localization against the background of HIV-infection. Identification of acid-fast bacilli in BAL fluid with the techniques of bacterial inoculation and bacterioscopy of the sediment by Ziehl — Neelsen allowed interpreting these changes as infiltration tuberculosis
response] // Postepy Hig. Med. Dosw (Online). — 2013. — Vol. 67. — Р. 1119-1127.
18. Meyer K.C. The role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease // Clin. Chest Med. — 2004. — Vol. 25. — Р. 637-649.
19. Wells A.U. The clinical utility of bronchoalveolar lavage in diffuse parenchymal lung disease // Eur. Respir. Rev. — 2010. — Vol. 19. — Р. 237-241.
20. Mlika М., Ben Kilani М., Berraies А., Braham Е., Hamzaoui А., Mezni F.Diagnostic Value of the Bronchoalveolar Lavage in Interstitial Lung Disease // Tunis Med. — 2016. — Vol. 94 (5). — Р. 375-384.
21. Паламарчук Г.Ф., Акопов А.Л., Арсеньев А.И. с соавт. Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания. — Санкт-Петербург, Издательство: «Фолиант», 2019. — 328 с.
22. Штейнер М.Л. Необходимость визуальной оценки бронхо-альвеолярной жидкости // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2016. — № 2 (38). — С. 11-16.
23. Штейнер М.Л., Блашенцева С.А., Жестков А.В. с соавт. Некоторые аспекты диагностики заболеваний легких// Фундаментальные исследования. — 2011. — № 9, ч. I. — С. 163-169.
24. Удостоверение на рационализаторское предложение № 152 от 26.04.2011 «Способ повышения диагностической эффективности фибробронхоскопии» / Штейнер М.Л. // Принято ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ к использованию 11.05.2011.
25. Удостоверение на рационализаторское предложение № 330 от 30.10.2015 «Способ визуальной оценки бронхоальвеолярной жидкости» / Штейнер М.Л., Жестков А.В., Биктагиров Ю.И., Под-тяжкина Л.Ф., Лаврентьева Н.Е. // Принято ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ к использованию 11.11.2015.
