CC BY
13
Раздел - урология
Параметры гемодинамики почечного трансплантата с разной степенью интерстициального фиброза и тубулярной атрофии в отдаленном
посттрансплантационном периоде у детей
12 2 2 2 Пыков М.И., Эктов Д.Б., Васильев К.Г., Кушнир Б.Л., Мартыненкова А.В.
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, Москва 125993, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
Москва 119571, Ленинский пр-т, 117
Информация об авторах
Пыков Михаил Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263
Эктов Денис Борисович - детский хирург хирургического отделения по пересадке почки Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России), ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5676-1587
Васильев Кирилл Германович - к.м.н., доцент кафедры детской хирургии педиатрического факультета, РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5106-1215
Кушнир Берта Леонидовна - врач-патологоанатом патологоанатомического отделения РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н И. Пирогова МЗ России, ОRCID: https://orcid.org/0000-0002-0511-8222
Мартыненкова Алия Викторовна - биолог лаборатории клинической бактериологии РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9047-6595
Контактное лицо
Эктов Денис Борисович, e-mail: denis.ektov@rambler.ru Резюме
Введение. Интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия являются одной из причин приводящей к дисфункции почечного трансплантата (ПТ) в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования. Оценка допплерографических показателей кровотока трансплантированной почки с сохраненной азотовыделительной функцией и морфологическими признаками интерстициального фиброза и тубулярной атрофии (ИФТА). Материалы и методы. Исследование включает анализ истории болезни 130 детей, которым была выполнена аллогенная трансплантация трупной почки. Проанализированы результаты 231 чрескожной пункционной биопсии и ультразвуковых исследований (УЗИ) почечных трансплантатов. УЗИ проводилось ультразвуковым сканером B&K Pro Focus 2202 с применением конвексного и линейного датчиков с частотой 3-5 МГц и 8-10 МГц соответственно. Чрескожная биопсия паренхимы ПТ проводилась под эхографическим контролем автоматической биопсийной системой BARD MAGNUN с пункционной иглой размером G16, G18.
Данные морфологических исследований разделены на 3 группы в соответствии со степенью ИФТА.
Результаты. Выявлены различия (p < 0,001), показателей максимальной скорости кровотока в систолу (Vps) и конечной минимальной диастолической скорости (Ved), измеренные на уровне общей почечной артерии (ОПА) у трансплантатов с разной степенью ИФТА.
По мере прогрессирования нефросклероза отмечено снижение показателя индекса резистентности (IR) и пульсационного индекса (PI) на уровне почечной артерии во всех морфологических группах (p < 0,001).
Определено снижение средних значений PI на уровне междольковых артерий (МА) у трансплантатов 2 и 3 групп (p < 0,001).
Обсуждение. По мере прогрессирования ИФТА отмечается снижение функции почечного трансплантата в виде роста протеинурии, сывороточного креатинина и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что позволяют использовать эти показатели для диагностики прогрессирования нефросклероза. Чем более выражены склеротические изменения, тем меньше показатели пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, индекса резистентности и пульсационного индекса, что говорит о развитии склеротических изменений в трансплантатах с развитием нарушения ренальной гемодинамики.
Ключевые слова: почечный трансплантат, допплерография, гемодинамика, чрескожная биопсия, морфология почки
Hemodynamic parameters of a renal transplant with varying degrees of interstitial fibrosis and tubular atrophy in the late post-transplant period of pediatric patients
1Pykov M.I., 2Ektov D.B., 2Vasilyev K.H., 2Kushnir B.L., 2Martynenkova A.V. 1Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education", Moscow1125993, Barricadnaya str., 2/1, p. 1
Russian children's clinical hospital at the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 119571, Leninsky ave., bld. 117
Authors
Pykov M.I. - MD, Professor, Head of the Department of Radiation Diagnostics of Children of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263
Ektov D.B. - pediatric surgeon of the Surgical Department for Kidney Transplantation of the Russian Children's Clinical Hospital at the Pirogov Russian National Research Medical University (PRNRMU), ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5676-1587
Vasilev K.H. - PhD, Associate Professor, Chair of Pediatric Surgery, Russian children's clinical hospital at the PRNRMU, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5106-1215
Kushnir B.L. - pathologist of the Russian Children's Clinical Hospital at the PRNRMU, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0511-8222
Martynenkova A.V. - biologist of the Russian Children's Clinical Hospital at the PRNRMU, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9047-6595 Address for correspondence
Ektov Denis Borisovich, e-mail: denis.ektov@rambler.ru Summary
Introduction. Interstitial fibrosis and tubular atrophy are the reasons leading to renal graft dysfunction in the long-term postoperative period.
The aim of the study is the assessment of dopplerographic parameters of the blood flow of a transplanted kidney with preserved nitrogen excretion function and morphological signs of interstitial fibrosis and tubular atrophy (IFTA).
Materials and methods. The study included an analysis of the medical record of 130 children who underwent allogeneic cadaveric kidney transplantation. The results of 231 percutaneous puncture biopsy and ultrasound of renal transplants were analyzed. Ultrasound diagnostics was performed with a B&K Pro Focus 2202 ultrasound scanner using convex and linear transducers with a
frequency of 3-5 MHz and 8-10 MHz, respectively. Percutaneous biopsy of the renal transplant parenchyma was performed under echographic control with an automatic biopsy system BARD MAGNUN with a puncture needle of size G16, G18.
The data from morphological studies were divided into 3 groups according to the degree of IFTA. Results. The survey revealed discrepancies (p < 0,001) in the parameters of the maximum blood flow velocity in systole (Vps) and the final minimum diastolic velocity (Ved) measured at the level of the common renal artery in grafts with varying degrees of IFTA. As nephrosclerosis progressed, there was a decrease in the resistance index (IR) and pulsation index (PI) at the level of the renal artery in all morphological groups (p < 0,001). A decrease in the average values of PI at the level of interlobular arteries (MA) was determined in grafts of groups 2 and 3 (p < 0,001). Discussion. As IFTA progresses, there is a decrease in renal graft function in the form of an increase in proteinuria, serum creatinine and a decrease in glomerular filtration rate (GFR), which makes it possible to use these indicators to diagnose the progression of nephrosclerosis. The more pronounced are the sclerotic changes, the lower are the indicators of peak systolic and final diastolic rates, resistance index and pulsation index. These indicators show the development of sclerotic changes in grafts with the development of renal hemodynamic disorders.
Keywords: renal graft, dopplerography, hemodynamic, percutaneous biopsy, kidney morphology Введение
В настоящее время трансплантация почки является терапией выбора у детей c хронической болезнью почек 5 степени (ХБП 5). Качество жизни пациентов с функционирующим трансплантатом значительно выше, чем у детей, находящихся на заместительной терапии диализом. Современные протоколы терапии, разработанные для предупреждения и лечения острого отторжения, и своевременная диагностика позволили значительно увеличить выживаемость почечных трансплантатов (ПТ) [ 1, 2].
Несмотря на совершенствование протоколов иммуносупрессивной терапии, применение которых значительно снизило частоту острого отторжения в течение первого года после трансплантации, в долгосрочной перспективе результаты выживаемости ПТ практически не улучшились [3]. Прогрессивное снижение функции почки в отдаленном посттрансплантационном периоде связано с развитием нефросклероза, причинами которого являются острое или хроническое отторжение, а также острая и хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина [4, 5].
Для обозначения хронического необратимого процесса в трансплантированной почке, морфологически проявляющегося нефросклерозом, в патологии почечного трансплантата был принят термин интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (ИФТА).
В соответствии с Banff-классификацией распространенность интерстициальных изменений при нефросклерозе любой этиологии оценивается полуколичественно по площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиции и атрофии канальцев [6, 7]. В Banff-классификации 2005 г. ИФТА характеризуется как хроническое повреждение аллотрансплантата без определенной этиологии, объединяя общую конечную точку различных (иммунологических и неиммунологических) этиологий фиброза [8].
Ранняя диагностика ИФТА важна для эффективного лечения потенциального хронически прогрессирующего повреждения пересаженной почки путем минимизации факторов риска, связанных с повреждением трансплантата [9]. Широкое распространение для оценки анатомоморфологического состояния ПТ получило УЗИ. УЗИ является первичным диагностическим методом, позволяющим неинвазивно и оперативно выявить большинство осложнений, приводящих к дисфункции ПТ [10]. Для мониторинга функционального состояния ПТ используется допплерография, которая дает информацию о сосудистой архитектонике и особенностях кровообращения почки [11, 12]. Метод цветовой допплерографии (ЦД) позволяет провести качественную оценку перфузии ПТ, однако наиболее информативным для исследователя является метод импульсно-волновой
допплерометрии (ИД), при котором проводится количественная оценка кровотока в сосудах по кривой, отражающей спектр допплеровского сдвига частот.
Количественная оценка допплерометрической кривой включает две группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным показателям относятся такие величины, как максимальная скорость кровотока в систолу и конечная минимальная диастолическая скорость. Абсолютные показатели являются угол-зависимыми, т. е. правильность их определения зависит от точности коррекции угла между направлением распространения ультразвуковой волны и продольной осью сосуда. Если в крупных сосудах коррекция угла относительно несложна, то при исследовании мелких извитых сосудов соблюдение этого условия вызывает значительные затруднения. Учитывая это, были разработаны многочисленные относительные «угол-независимые» показатели. К наиболее распространенным в клинической практике индексам, позволяющим косвенно судить о величине периферического сопротивления, относятся индекс резистентности (Ы) и пульсационный индекс (Р1) [13].
Индексы периферического сопротивления являются важными показателями для количественной оценки изменений почечного кровотока при развитии патологических процессов в ПТ. Допплерографические исследования, выполненные в посттрансплантационном периоде с расчетом RI и Р1, имеют большое значение для прогнозирования исходов аллотрансплантации почки. Однако чувствительность и специфичность этих показателей для диагностики острых эпизодов отторжения остаются спорными, поскольку эти индексы могут повышаться вследствие различных причин нарушения функции почек [14, 15].
В настоящее время основным методом оценки структурных изменений трансплантированной почки является гистологическое исследование биопсийного материала, полученного с помощью пункционной биопсии [16]. Хотя биопсия остается «золотым стандартом» диагностики дисфункции почечного аллотрансплантата, она несет в
себе риски и осложнения любого инвазивного исследования, включая кровотечение, формирование артериовенозных фистул или псевдоаневризм [17].
Так как биопсия сопряжена с определенными рисками, большое значение для принятия клинических решений имеют неинвазивные методы, особенно во время амбулаторного наблюдения за реципиентами [18, 19]. Ранняя диагностика повреждения аллотрансплантата позволяет правильно провести лечение и предотвратить дальнейшее повреждение пересаженной почки.
Цель исследования: оценка допплерографических показателей кровотока трансплантированной почки с сохраненной азотовыделительной функцией, а также их изменение у трансплантатов с разной степенью интерстициального фиброза и тубулярной атрофии.
Материалы и методы
Исследование включает анализ истории болезни 130 детей с хронической болезнью почек 5 степени, которым в 2009-2019 гг. было выполнено 130 аллогенных трансплантаций почек от посмертного донора. Возраст пациентов был в диапазоне 5-17 лет, группу исследования составили 80 мальчиков (62%) и 50 девочек (38%).
Первое место среди причин, приведших к развитию ХБП 5, занимает врожденная патология мочевыводящих путей (29%), далее следуют гипоплазия и дисплазия почек (18%), кистозные заболевания (16%), гемолитико-уремический синдром (10%), наследственный нефрит (6%), системные заболевания соединительной ткани (5%), хронический гломерулонефрит (9%), другие причины (7%).
Трансплантация донорской почки выполнялась забрюшинно в подвздошную область реципиента. Артериальный анастомоз формировался между почечной артерией трансплантата и наружной или внутренней подвздошной артерией реципиента. Венозный анастомоз накладывался между почечной веной донорской почки и наружной подвздошной
веной реципиента. Для восстановления экскреторного тракта формировался уретероцистоанастомоз по экстравезикальной методике Lich - Gregoir или J. Barry.
Все дети получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, включающую ингибитор кальцинейрина (циклоспорин А, такролимус), глюкокортикостероид (преднизолон, метилпреднизолон) и препарат микофеноловой кислоты (майфортик) или микофенолата мофетил (селлсепт).
Проанализированы результаты 231 чрескожной пункционной биопсии и УЗИ почечных трансплантатов, которые были выполнены от 0,7 до 78,9 мес. после трансплантации. На момент УЗИ и биопсии, проводилась лабораторная диагностика, позволяющая оценить функциональное состояние трансплантата. Исследование включало определение уровня сывороточного креатинина, суточной протеинурии, определение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Schwartz. Интервал между инструментальной, лабораторной диагностикой и биопсией почки составлял менее 3 дней.
УЗИ проводилось ультразвуковым сканером B&K Pro Focus 2202 с применением конвексного и линейного датчиков с частотой 3-5 МГц и 8-10 МГц соответственно.
Обследование пациента осуществлялось в положении лежа. Оценивался контур почки, однородность, эхогенность, толщина паренхимы, четкость кортикомедуллярной дифференцировки, состояние коллекторной системы.
ЦД позволяла оценить адекватность перфузии паренхимы ПТ и выявить участки обеднения сосудистого рисунка. При ИД определялись пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости, IR и PI. Проводилось измерение линейной скорости кровотока в почечной вене (V ven.). Кровоток исследовали на уровне основного ствола почечной артерии и в междольковых артериях в нижнем, среднем и верхнем сегментах с последующим вычислением среднего показателя. Угол инсонации был в интервале от 30 до 600. При проведении допплерометрии показатели кровотока анализировались в 3-6 циклах сердечных сокращений с последующим усреднением показателей.
Все биопсии были выполнены после УЗИ, чтобы исключить интраренальные артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы.
Чрескожная биопсия паренхимы ПТ проводилась в положении пациента лежа на спине под эхографическим контролем автоматической биопсийной системой BARD MAGNUN с пункционной иглой размером G16, G18.
Морфологические изменения в трансплантате оценивались по данным световой микроскопии и иммунофлюоресценции. Верификация морфологических изменений производилась в соответствии с международной классификацией Banff патологии аллотрансплантата почки в модификации от 2016 г.
Обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 21 и Microsoft Office Exel. Для количественных переменных вычисляли медиану (Ме), 25-й и 75-й процентили (25%; 75%). На первом этапе проводили сравнение показателей с помощью критерия Манна-Уитни, различия считали значимыми при p < 0,05. Для определения диагностической точности исследованных показателей при выявлении различных состояний трансплантата провели ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Представление об аналитической точности показателя даёт площадь под ROC-кривой (area under curve, AUC), которая принимает значение в диапазоне от 0 до 1. Чем больше значение AUC, тем выше точность показателя при выявлении искомого состояния: AUC от 0,9 до 1 соответствует отличной дискриминирующей способности показателя, от 0,8-0,9 - очень хорошей, 0,7-0,8 -хорошей, 0,6-0,7 - средней, 0,5-0,6 - неудовлетворительной, меньше 0,5 - отсутствует. Для значений AUC вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для оценки связи между двумя номинальными переменными использовали таблицы сопряженности и критерий независимости хи-квадрат (х ). Две номинальные переменные считали зависимыми друг от друга при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
В соответствии с поставленными целями нами проведено изучение параметров гемодинамики ПТ по данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с ИФТА.
Проанализированные данные морфологических исследований, согласно Banff классификации, были нами разделены на 3 группы в соответствии со степерью ИФТА.
Количество трансплантатов с гистологическими признаками ИФТА составляло: 1-ой степени - 107 (46%), 2-ой степени -104 (45%) и 3-ьей степени - 20 (9%).
Количество пациентов, которым была выполнена первичная или повторная биопсия ПТ в отдаленном посттрансплантационном периоде, представлено в таблице 1. Таблица 1. Количество пациентов с первичными и повторными биопсиями
Количество биопсий
1 2 3 4 5 6
Количество пациентов (n) n=77 n=23 n=19 n=6 n=4 n=1
Все трансплантаты имели сохраненную депурационную функцию; рассчитанная СКФ в группах была больше 40 мл/мин/1,73 м2.
Показатели суточной протеинурии, сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации представлены в таблице 2.
Таблица 2. Лабораторные показатели у пациентов в зависимости от степени ИФТА
Лабораторные показатели Степень интерстициального фиброза и тубулярной атрофии
1-я 2-я 3-я
Me (25%; 75%)
Протеинурия мг/сут 104 (65; 172) 192,5 (106,5; 348) 450 (247; 917)
Креатинин мкмоль/л 83 (70; 105) 140,5 (107; 182) 239,5 (194,5; 275,5)
СКФ по Шварцу 97 (80; 119) 63,35 (46,5; 79) 40 (31; 48)
Во всех морфологических группах выявлены существенные различия лабораторных показателей (р < 0,001), позволяющие сделать вывод о том, что повышение степени выраженности ИФТА коррелирует с ростом уровня суточной протеинурии, креатинина и снижением скорости клубочковой фильтрации.
Показатели пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, 1Я и Р1 на уровнях общей почечной и междольковых артерий, в также на уровне почечной вены представлены в таблице 3.
Таблица 3. Гемодинамические показатели ренального кровотока почечного трансплантата у пациентов в отдаленные сроки после трансплантации
Показатели ренального кровотока Степень интерстициального фиброза и тубулярной атрофии
1-я 2-я 3-я
Me (25%; 75%)
ОПА Vs, см/с 87 (68,5; 100) 70 (57; 89) 58,9 (48,3; 77,5)
ОПА Vd, см/с 28 (22; 37) 23,8 (17,6; 31,6) 21,7 (16,7; 30,4)
ОПА Ж 0,66 (0,61; 0,72) 0,65 (0,60; 0,71) 0,59 (0,55; 0,67)
ОПА Р1 1,3 (1,12; 1,5) 1,27 (1,10; 1,48) 1,12 (0,95; 1,27)
Среднее МА Vs, см/с 10,4 (8,65; 12,7) 10,5 (9,0; 13,7) 9,93 (8,18; 12,6)
Среднее МА Vd, см/с 4,1 (3,2; 5,0) 4,2 (3,5; 5,5) 4,76 (3,48; 5,35)
Среднее МА Ш. 0,61 (0,56; 0,66) 0,61 (0,57; 0,67) 0,56 (0,54; 0,62)
Среднее МА Р1 1,12 (0,95; 1,35) 1,17 (1,02; 1,35) 0,98 (0,87; 1,16)
V уеп, см/с 28 (21; 40) 27 (18; 37,2) 28 (18,5; 40)
Установлены статистически значимые различия показателей Vps и Ved, которые были измерены на уровне общей почечной артерии у трансплантатов с разной степенью ИФТА.
Диагностическая точность ОПА Уб и ОПА Уё при сравнении ИФТА 2-ой степени и ИФТА 1-ой степени показана на рисунке 1. АИС показателя ОПА Уб составила 0,657 (95% ДИ; 0,5830,730), для ОПА Уё АИС = 0,640 (95% ДИ; 0,565-0,714).
Рис. 1. ROC-кривые ОПА Vs и ОПА Vd при дифференцировании ИФТА 2-ой степени от ИФТА 1-ой степени.
При оценке показателей импульсно-волновой допплерографии установлены существенные различия индексов периферического сопротивления, измеренные на уровне ОПА у трансплантатов с признаками интерстициального фиброза (p < 0,001). По мере прогрессирования нефросклероза отмечено снижение показателя IR и PI на уровне ОПА во всех морфологических группах. Также выявлено снижение средних значений PI на уровне МА у трансплантатов 2-ой и 3-ьей групп (p < 0,001), что позволяет использовать его в качестве критерия диагностики прогрессирования нефросклероза.
Диагностическая точность ОПА IR, ОПА PI и среднее значение МА PI при сравнении ИФТА 3-ей степени от ИФТА 2-ой степени продемонстрирована на рисунке 2. Для ОПА IR AUC = 0,658 (95% ДИ; 0,510-0,805), для ОПА PI AUC = 0,645 (95% ДИ; 0,502-0,789), для среднего значения МА PI AUC = 0,682 (95% ДИ; 0,536-0,827).
Рис. 2. ЯОС-кривые ОПА ГО., ОПА Р1 и сред. МА Р1 при дифференцировании ИФТА 3-ей степени от ИФТА 2-ой степени.
В то же время нами не установлено изменений ОПА ГО, ОПА Р1 в почках с морфологическими признаками ИФТА 1-ой и 2-ой степени ф > 0,05). Не выявлено значимых различий показателей ГО на уровне МА у трансплантатов с разной степенью выраженности интерстициального фиброза ф > 0,05), что не позволяет использовать его в качестве критерия диагностики прогрессирования нефросклероза.
Показатели линейной скорости кровотока, измеренные на уровне почечной вены, во всех группах оставались стабильными, и статистически значимых различий не наблюдалось (Р > 0,05). Заключение
Проведенное исследование доказывает прогрессивное снижение функции почечного трансплантата в виде роста протеинурии, сывороточного креатинина и снижения скорости клубочковой фильтрации по мере прогрессирования ИФТА. Выявленная тенденция снижения значений ГО и PI, Vps, Ved на уровне общей почeчной артeрии, а также снижение пульсационного индекса на уровне междольковых артерий у трансплантатов с
прогрессирующими явлениями ИФТА могут рассматриваться как ультразвуковые критерии, позволяющие судить о снижении эластичности сосудистой стенки, что, в свою очередь, приводит к истощению миогенного механизма регуляции внутрипочечной гемодинамики.
Из представленных данных следует, что по мере прогрессирования нефросклероза отмечается снижение показателей гемодинамики у пациентов с ИФТА. Чем более выражены склеротические изменения, тем меньше показатели Vps, Ved, IR и PI, что говорит о развитии ишемических изменений в трансплантатах с развитием нарушения ренальной гемодинамики. Список литературы
1. Сушков А.И., Молчанова Е.А., Каабак М.М., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки детям: непосредственные и отдаленные результаты 1187 операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. № 1. С. 14-26. DOI: 10.17116/hirurgia201901114.
2. Маковецкая Г.А., Борисова О.В., Баринов И.В. Ребенок с пересаженной почкой -непростой пациент: особенности медицинского наблюдения, взаимодействие с семьей. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2020. № 4. С. 57-61.
DOI: 10.26442/26586630.2020.4.200467.
3. Haas M. Chronic allograft nephropathy or interstitial fibrosis and tubular atrophy. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 2014. V. 23. No. 3. P. 245-250. DOI: 10.1097 / 01.mnh.0000444811.26884.2d.
4. Галеев Ш.Р., Галеев Р.Х., Хасанова М.И., Готье С.В. Сравнительный анализ протоколов индукции иммуносупрессивной терапии у реципиентов почечных трансплантатов (ретроспективный обзор). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020. Т. 22. № 2. С 44-52. DOI: 10.15825/1995-1191-2020-2-44-52.
5. ПыковМ.И. Детская ультразвуковая диагностика. Уронефрология. М.: «Видар-М». 2014. 240 с.
6. Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики. Трансплантология. 2009. № 1. С. 1931. DOI: 10.23873/2074-0506-2009-0-1-19-31.
7. Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: причины, морфологическая характеристика, подходы к профилактике и лечению. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. Т. 11. № 3. С. 114-122. DOI: 10.15825/1995-1191-2009-3-114-122.
8. Athavale A.M, Hart P.D., Itteera M., et al. Development and Validation of a Deep Learning Model to Quantify Interstitial Fibrosis and Tubular Atrophy From Kidney Ultrasonography Images. JAMA Netw Open. 2021. V. 4. No. 5. Article ID e2111176. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11176.
9. Li X., Zhuang S. Recent advances in renal interstitial fibrosis and tubular atrophy after kidney transplantation. Fibrogenesis Tissue Repair. 2014. V. 7. Article ID 15. DOI: 10.1186/17551536-7-15.
10. Granata A., Clementi S., Londrino F., et al. Renal transplant vascular complications: the role of Doppler ultrasound. J Ultrasound. 2015. V. 18. No. 2. P. 101-107. DOI: 10.1007/s40477-014-0085-6.
11. Сандрииков В.А., Каабак М.М., Платонова Е.Н. и др. Ранние диагностические критерии криза отторжения почечного трансплантата по данным ультразвукового мониторинга. Трансплантология. 2017. Т. 9. № 3. C. 248-251. DOI: 10.23873/2074-0506-2017-9-3-248251.
12. McArthur C., Geddes C.C., Baxter G.M. Early measurement of pulsatility and resistive indexes: correlation with long-term renal transplant function. Radiology. 2011. V. 259. No. 1. P. 278285. DOI: 10.1148/radiol.10101329.
13. Полещук Л.А. Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек (обзор литературы). Нефрология и диализ. 2006. Т. 8. № 3. С. 225231.
14. Gao J., Rubin J.M., Xiang D.Y., et al. Doppler parameters in renal transplant dysfunction: Correlations with histopathologic changes. J Ultrasound Med. 2011. V. 30. No. 2. P. 169-175. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.10.009.
15. Jehn U., Schuette-Nuetgen K., Kentrup D., et al. Renal Allograft Rejection: Noninvasive Ultrasound- and MRI-Based Diagnostics. Contrast Media & Molecular Imaging. 2019. V. 2019. Article ID 3568067. DOI: 10.1155/2019/3568067.
16. Naesens M., Dirk R. J. Kuypers, Sarwal M. Calcineurin Inhibitor Nephrotoxicity. Clin J Am Soc Nephrol. 2009. V. 4. No. 2. P. 481-508. DOI: 10.2215/CJN.04800908.
17. Trajceska L., Severova-Andreevska G., Dzekova-Vidimliski P., et al. Complications and Risks of Percutaneous Renal Biopsy. Maced J Med Sci. 2019. V. 7. No. 7. P. 992-995. DOI: 10.3889/oamjms.2019.226.
18. Liptak P., Ivanyi B. Primer: histopathology of calcineurin-inhibitor toxicity in renal allografts. Nat Clin Pract Nephrol. 2006. V. 2. No. 7. P. 398-404. DOI: 10.1038/ncpneph0225.
19. Preuss S., Rother C., Renders L., et al. Sonography of the renal allograft: Correlation between doppler sonographic resistance index and histopathology. Clin Hemorheol Microcirc. 2018. V. 70. No. 4. P. 413-422. DOI: 10.3233 / CH-189306.
