«Параллельные» пациенты в практике нефролога и уролога взаимодействие и издержки «Узкой» специализации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

'8 (40) ноябрь 2009 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55

Т.П. МАКАРОВА, Э. БАКИРОВА, Н.А. САФИНА, О.Д. ЗИНКЕВИЧ

Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Протеолитическая активность мочи при хроническом пиелонефрите у детей

Проведены исследования по определению общей протеоли-тической активности мочи и по отдельным классам у 116 детей, больных хроническим пиелонефритом (ПН). Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей. Протеолитическую активность мочи по классам определяли с помощью метода, основанного на иммуноферментном анализе (Зинкевич О.Д., Бондаренко В.М., Сафина Н.А. и соавт., 2004 г.). Исследования проводились при поступлении в стационар и через 14 дней после стандартной терапии.

Результаты по определению общей протеолитической активности мочи показали, что в целом по группе больных с хроническим ПН уровень общей протеолитической активности мочи достоверно отличался от показателей контрольной группы 1,91 ± 0,068 мг ^/мл/час (р < 0,001). Наиболее выраженные отличия выявлены в активности тиоловых протеиназ, показатели которой отличались от группы сравнения более чем в 10 раз и составили 0,131 ± 0,010 мг ^/мл/час (р < 0,001).

Анализ результатов исследования протеолитической активности мочи в зависимости от формы хронического ПН показал, что наиболее высокие показатели общей протеолити-ческой активности и по отдельным классам отмечены в группе больных с вторичным обструктивным и дизметоболическим ПН (ВДОПН) и составили: общая — 2,32 ± 0,101 мг ^/мл/час, сериновые — 1,81 ± 0,187 мг ^/мл/час, металлозависимые — 0,351 ± 0,083 мг ^/мл/час, тиоловые — 0,161 ± 0,046 мг ^/мл/час. Все показатели достоверно отличались от контрольной группы

(р < 0,001). Активность тиоловых протеиназ была самой высокой и превышала аналогичные показатели в группе сравнения в 58 раз.

При изучении активности протеиназ у детей с вторичном обструктивном ПН (ВОПН) выявлено, что показатели всех классов ферментов достоверно выше, чем в контрольной группе и в группе больных с вторичным дизметаболическим ПН (ВДПН). Достоверных различий в активности сериновых и тиоловых протеиназ и общей протеолитической активности между группами больных с ВДОПН и с ВОПН нами не выявлено. После стандартной терапии через две недели отмечено достоверное снижение общей протеолитеческой активности мочи и по отдельным классам.

Cравнительный анализ протеолитической активности различных классов ферментов в суточной моче при хроническом пиелонефрите у детей показал их зависимость от степени бак-териурии. Наиболее высокие показатели протеолитической активности различных классов ферментов в суточной моче отмечены при бактериурии 104 и 105 степени в 1 мл. Индикатором микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень тиоловых протеиназ, который может быть выявлен даже при отсутствии высева. Диагностически значимым показателем активности тиоловых протеиназ, отражающим наличие микробно-воспалительного процесса в почках, является его уровень выше, чем 0,05 мг^/ мл/час.

616.61:616.6-053.2

Г.А. МАКОВЕЦКАЯ, Л.И. МАЗУР, З.Б. ДАНИЛОВА, Ю.Ю. БАЗРАНОВА

Самарский государственный медицинский университет Самарская областная клиническая больница им М.И.Калинина

«Параллельные» пациенты в практике нефролога и уролога — взаимодействие и издержки «узкой» специализации

Развитие специализированной помощи детям с патологией мочевой системы на уровне России и регионов привело к улучшению диагностики нефропатологии, а раннее и тесное взаимодействие нефрологов и урологов значительно улучшило результаты лечения детей с вторичным пиелонефритом, рефлюкс-нефропатией, расстройствами мочеиспускания. Па-

раллельное ведение пациентов нефрологом и урологом чаще всего наблюдается при инфекциях мочевой системы, изолированном мочевом синдроме, дизметаболической нефропатии, особенно с эпизодами почечной колики, энурезом и другой патологией. Однако и до настоящего времени существуют «издержки» узкоспециализированного подхода. Так, со стороны

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'8 (40) ноябрь 2009 г.

педиатров, нефрологов существует гипердиагностика пиелонефрита у детей и недооценка и гиподиагностика хронических циститов. Анализ дефектуры в организации лечения конкретных пациентов с инфекцией мочевыводящих путей убедил нас в том, что порой ребенка многие месяцы и даже годы лечат без эффекта антибактериальными препаратами по поводу «латентного» пиелонефрита. Однако лейкоцитурия рецидивирует, несмотря на все усилия нефролога. Между тем цистоскопию своевременно не проводят, считая, что нет клинических признаков — дизурии. Когда это исследование выполняется, то очевидным становится наличие хронического цистита, чаще гранулярного типа. Гранулярный цистит лечат уже по другому стандарту — проводится местное лечение, физиотерапия. Педиатры, да и нефрологи тоже, не учитывают, что определённые формы цистита, когда воспаление локализуется вне области треугольника Льето, дизурией не сопровождаются.

Вторая ошибка в действиях педиатра в том, что переоцениваются патологические результаты анализов мочи в пробе по Нечипоренко — при совершенно нормальных общих анализах мочи. Недоверие вызывают и посевы мочи (если анализ берется не катетером), проводимые в амбулаторных условиях. Нередко и в этой ситуации ребенка пытаются лечить как больного с латентным течением пиелонефрита. К консультациям детского гинеколога наши педиатры, нефрологи постоянно прибегают при наличии у девочки лейкоцитурии, но не имеют привычки самостоятельно проводить наружный осмотр гениталий, в первую очередь у детей раннего возраста. Диагностическая работа специалиста, несомненно, затруднена, если пациент не предъявляет конкретных жалоб. Так случается не только при определенных формах цистита, но и при кистозной болезни почек и даже камне, почти полностью заполняющем

чашечку. Нами отмечено, что дизметаболические нефропатии, связанные с гипероксалурией, уратурией, не сопровождающиеся болевым синдромом, попадают в плановом порядке под наблюдение нефролога, а с эпизодами почечной колики поступают в урологическое отделение. Современный подход требует формирования этого потока пациентов в одних руках, чаще нефролога для проведения длительной диспансеризации и предупреждения развития мочекаменной болезни. На нашей территории отработана единая тактика уролога и нефролога в случаях выявления дизметаболической нефропатии и мочекаменной болезни. Она включает назначение лечебного питания с учетом характера строения камня, кристаллурии после первых эпизодов заболевания: контроль за почечными функциями 1-2 раза в год (после установления диагноза мочекаменной болезни); проведение профилактики вторичной инфекции мочевых путей. Отмечено, что специалисты слишком односторонне подходят к ребенку раннего возраста с энурезом, особенно если недержание проявляется по типу «постоянных мокрых штанишек». Ребенка направляют к неврологу, который лечит по своему плану. Между тем такому ребенку прежде всего необходим уролог, который уточняет причину энуреза. У одной пациентки была выявлена «немая почка» с эктопией мочеточника во влагалище. В возрасте трех лет после первичного осмотра уролога проведено оперативное лечение. В настоящий момент девочка здорова.

Современная работа нефролога и уролога, их «взаимопроникновение» в специальные разделы медицины улучшают прогноз при заболеваниях органов мочевой системы, способствуют формированию междисциплинарных программ по раннему выявлению и реабилитации детей с нефропатологией, а также преодолению кризиса «узкого» специалиста.

616.234:616.327.2-053.2

Т.Г. МАЛАНИЧЕВА, Н.В. ЗИАТДИНОВА, Г.И. РИВКИНА

Казанский государственный медицинский университет

Микробиоценоз носоглотки и реабилитация часто болеющих детей с рецидивирующими бронхитами

Целью исследования явилось изучение состава грибковой и бактериальной микрофлоры носоглотки у часто болеющих детей с рецидивирующими бронхитами для совершенствования методов реабилитации. Под наблюдением находилось 90 детей с рецидивирующими бронхитами в возрасте от 3 до 7 лет. Эпизоды бронхита повторялись 2-3 раза в год в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ. Все пациенты состояли на диспансерном учете в группе ЧБД. Среди них мальчики составили 52,2%, девочки — 47,8%. Пациентам проводились углубленное клиническое и параклиническое обследование (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, по показаниям — рентгенография органов грудной клетки), а также исследование микробиоценоза носоглотки с помощью культурального микологического и бактериологического методов.

Выявлено, что среди обследованных ЧБД с рецидивирующими бронхитами у 53 детей (58,9%) выявлена колонизация слизистой оболочки носоглотки грибами рода Candida в ассоциации со Staphylococcus aureus. В данной группе детей в условиях грибково-бактериальной ассоциации течение рецидивирующего бронхита носит затяжной характер, симптомы становятся более мучительными, появляется устойчивость к традиционной терапии. Это требует совершенствования лечения и назначения препаратов с антимикробным действием, оказывающих влияние на грибковый и стафилококковый компонент. К таким препаратам относится топический антибиотик Биопарокс (фюзафюнжин), оказывающий противогрибковое действие на грибы рода Candida, антибактериальный эффект, в том числе и на Staphylococcus aureus, и выраженный про-

СБОРНИК ТЕЗИСОВ