Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: [email protected]
ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ: ОПЫТ ХИРУРГИИ
Проанализированы результаты оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении отведения глазного яблока в наружную сторону по разработанной щадящей методике хирургии прямых мышц глазного яблока. Данный метод позволяет сократить послеоперационный период реабилитации и получить наибольший функциональный эффект.
Ключевые слова: паралитическое косоглазие, глазное яблоко, щадящая хирургия.
Актуальность
Правильный выбор оперативного лечения паралитического косоглазия с целью достижения максимального эффекта остается актуальной проблемой в современной офтальмохирургии (Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт, 2005).
Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, воспалительными процессами, новообразованиями орбитальной области и др (В.Г. Копаева, 2002). Оно характеризуется, прежде всего, ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы и возникновением диплопии (И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999; Вильгельм Хаппе, 2004). Все это вызывает значительный косметический дефект и ряд психоэмоциональных комплексов.
Правильное диагностическое обследование и выявление этиологического фактора возникновения данного вида паралитического косоглазия позволяет выбрать наиболее оптимальный алгоритм лечения.
Лечение косоглазия при кажущейся простоте диагноза является весьма трудоемким, многоступенчатым и длительным процессом, включающим множество видов аппаратного, консервативного и оперативного лечения. Сложность в лечении паралитического косоглазия состоит в необходимости проведения квалифицированного и эффективного оперативного лечения, направленного на восстановление функции неподвижных мышц.
Цель настоящего исследования - проведение сравнительного анализа эффективности оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении отведения глазного яблока в наружную сторону по разработанной
щадящей методике на прямых мышцах глазного яблока с известными методикам оперативного лечения с пересечением прямых глазодвигательных мышц.
Материалы и методы
Проанализировано 18 хирургических вмешательств по поводу паралитического косоглазия, выполненных по щадящей методике. В зависимости от этиологии нарушения отведения глазного яблока в наружную сторону пациенты распределились следующим образом: с врожденным паралитическим косоглазием - 40%; с врожденным паралитическим косоглазием со сходящимся компонентом - 35% (из них в 10% наблюдалось двустороннее поражение отводящего нерва); посттравматическое поражение отведения глазного яблока - 20%; вторичное косоглазие, возникшее вследствие новообразования орбиты и головного мозга - 5%.
При диагностическом обследовании первым этапом определялись пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судили по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора), у детей более старшего возраста использовались методы коордиметрии и спровоцированной диплопии. В дооперационном периоде в качестве метода лечения паралитического косоглазия использовалась призматическая коррекция. Данный метод был эффективен при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц после черепно-мозговых травм. В ряде случаев сочетались медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.
При этом радикальным методом лечения паралитического косоглазия явилось хирургическое лечение.
Нами разработан принципиально новый метод лечения паралитического косоглазия,
Таблица 1. Результаты эффективности подвижности глаза в наружную сторону по щадящей методике
в различные периоды после операции
Результаты эффективности подвижности глаза в наружную сторону по щадящей методике в различные периоды после операции 1 сутки 1 месяц 6 месяцев
Хорошая (15-200) 56% 56% 56%
Достаточная (10-150) 23% 16% 16%
Удовлетворительная (5-100) 16% 23% 23%
Неудовлетворительная (00) 5% 5% 5%
Таблица 2. Эффективность подвижности глаза в наружную сторону в послеоперационном периоде в зависимости от применяемых методов оперативного лечения
Эффективность подвижности глаза в наружную сторону в послеоперационном периоде Пациенты, прооперированные по щадящей методике Пациенты, прооперированные по классической методике
Общая 95% 66%
Хорошая 56% 0%
Достаточная 23% 22%
Удовлетворительная 16% 44%
Неудовлетворительная 5% 34%
этиологическим фактором которого является паралич или парез отводящего нерва.
Прототипом предлагаемого способа оперативного лечения может служить метод О-Кон-нора, заключающийся в переносе 1/3 части волокон верхней и нижней прямых мышц на наружную прямую мышцу путем пересечения этой части мышц у сухожилия, прикрепления и подшивания к сухожилию наружной прямой мышцы, тем самым, усиливая ее действие. Однако эффективность такого метода оперативного лечения не совсем достаточная, что может быть объяснено нарушением питания и иннервации тех частей мышечных волокон, которые переносятся на действие наружной мышцы.
В предлагаемом способе восстановление действия наружной прямой мышцы осуществляется за счет верхней и нижней прямых мышц без их пересечения с сохранением их иннервации и кровоснабжения.
Техника операции. Операция выполнялась под общим обезболиванием.
После обработки операционного поля и выполнения ретробульбарной анестезии раствором ультракаина 2,0 мл производился разрез конъюнктивы на окружности в 6 мм от лимба с 12 до 6 часов. Выделялись верхняя, наружная и нижняя прямые мышцы от мышечного фасциального влагалища и тупо разделялись на равные части продольно как можно дальше по ходу мышцы. С помощью пинцетов и крючков волокна верхней и наружной, нижней и наружной мышц, соответственно, сшивались шовным материалом «шелк» 6.00 на расстоянии
6-7мм от начала сухожилия. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов «викрил» 8.00. Под конъюнктиву в конце оперативного вмешательства выполнялась инъекция раствора антибиотика и глюкокортикоида. В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибактериальная и глюкокортикостероидная терапия в течение 2-3 недель. Выписка пациентов из стационара проводилась на 2-3 сутки после операции.
В послеоперационном периоде эффективность данного метода определялась с помощью периметра по углу отклонения оперированного глаза в наружную сторону на 1 сутки, через 1 месяц и через 6 месяцев после операции.
В случае присутствия сходящего компонента косоглазия проводилось ослабление внутренней прямой мышцы (патент №2113200 «Способ хирургического лечения косоглазия». Канюков В.Н., 1998).
Результаты и обсуждение.
За период 2007-август 2010 г. данным способом прооперировано 18 пациентов с паралитическим косоглазием. В 17 случаях получен положительный эффект. В 1 случае в позднем послеоперационном периоде отмечены выраженные рубцовые посттравматические изменения с практически полной офтальмоплегией. Оценка результатов хирургического вмешательства проводилась по следующей шкале: хорошая эффективность отведения глазного яблока в наружную сторону - 15-200 по периметру, достаточная эффективность - 10-150, удов-
летворительная эффективность - 5-100, неудовлетворительная эффективность - 0-50 (Табл.1).
В первые сутки после операции угол отклонения оперированного глаза на 15-200 отмечен в 10 случаях (что составляет 56% от общего числа оперированных больных), на 10-150 в 4 случаях (составляет 23%), на 5-100 в 3 случаях (составляет 16%).
Через 1 месяц угол отклонения оперированного глаза составил 15-200 в 10 случаях (56% от общего числа оперированных больных), 10-150 в 3 случаях (16%), 5-100 в 4 случаях (23%).
Через 6 месяцев после операции угол отклонения оперированного глаза сохранялся на 15-200 в 10 случаях (56% от общего числа оперированных больных), на 10-150 в 3 случаях (16%), на 5-100 в 4 случаях (23%).
Результаты проведенной сравнительной оценки эффективности хирургического лечения паралитического косоглазия проведены с операциями, выполненными по общепринятым методикам, заключающимся также в переносе действия верхней и нижней прямых мышц на действие наружной прямой мышцы глаза, но при этом предполагается пересечение наружных
частей этих мышц у места прикрепления к глазному яблоку у сухожилия.
Контрольную группу составили пациенты, прооперированные по классической методике в период с 2000 по 2004 гг. (18 пациентов). В послеоперационном периоде движения оперированного глаза определялись в 12 случаях (66% от общего числа прооперированных), из них только в 4 случаях (22%) движения глазного яблока оценивались как достаточные, в остальных 8 случаях - удовлетворительные (44%) (табл. 2).
Заключение
Таким образом, результаты проведенного анализа эффективности оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении функции отведения глазного яблока по разработанной щадящей методике на глазодвигательных мышцах обеспечивает стойкий функциональный эффект и быстрые сроки реабилитации пациентов, что может быть обусловлено сохранением естественного направления мышечной плоскости, а главное, иннервации и кровоснабжения всей группы оперируемых мышц.
Список использованной литературы:
1. Копаева В.Г. Глазные болезни // Москва, 2002. - 560с.
2. Офтальмология стран Причерноморья // Сборник научных трудов / Краснодар, 2006. - 528с.
3. Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт. Секреты офтальмологии // Москва, 2005. - 954с.
4. Вильгельм Хаппе. Офтальмология // Москва, «МедПресс-информ», 2004. - 352с.
5. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения // СПб: Эскулап, 1999. - 192с.
6. Федоровские чтения - 2007 // Москва, 2007.- 344с.