CC BY
35https://doi.org/10.17116/terarkh20178912238-243 © Н.Н. Корнилов, А.А. Денисов, 2017
Парадигма раннего гонартроза: обзор современных возможностей диагностики и лечения (часть 1)
Н.Н. КОРНИЛОВ, А.А. ДЕНИСОВ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена», Санкт-Петербург, Россия Аннотация
Распространенность хронических заболеваний суставов, среди которых превалирует остеоартрит (ОА), продолжает стремительно расти во всем мире. До сих пор большинство больных начинают адекватно лечиться только на стадии органной недостаточности сустава, когда значительно замедлить прогрессирование патологического процесса уже невозможно. Назревшая необходимость смены парадигмы подхода к диагностике и лечению больных гонартрозом (ГА), именно на ранней стадии, побудила к подготовке данного обзора. Его первая часть посвящена обсуждению ограничений традиционного обследования и анализу возможностей современных аспектов диагностики, в частности клиническим особенностям раннего ГА, его морфологической характеристике на основании магнитно-резонансных томографических и артроскопи-ческих критериев, а также перспективам использования биохимических и генетических маркеров.
Ключевые слова: коленный сустав, остеоартрит, магнитно-резонансная томография, артроскопия.
A paradigm of early gonarthrosis: a review of the current diagnostic and treatment options (Part 1)
N.N. KORNILOV, A.A. DENISOV
Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R R. Vreden, Saint Petersburg, Russia.
The prevalence of chronic joint diseases, among which osteoarthritis (OA) prevails, continues to grow worldwide. So far, many OA patients starting to get any kind of treatment only at the stage of organ failure, when the progression of the pathological process cannot be considerably delayed. The long-felt need for a change in thinking how to effectively diagnose and treat OA patients at early stage induced to prepare this review. Its first part is devoted to discussion of the limitations of traditional approaches and to analysis of the current diagnostic capabilities, particularly the clinical features of early OA, its morphological characteristics based on the magnetic resonance imaging and arthroscopic criteria, as well as the perspectives of biochemical and genetic markers implementation.
Keywords: knee joint, osteoarthritis, magnetic resonance imaging, arthroscopy.
ГА — гонартроз МРТ — магнитно-резонансная томография
КС — коленный сустав ОКТ — оптическая когерентная томография
Общемировая тенденция к увеличению продолжительности жизни в сочетании с пандемией ожирения привела к стремительному росту числа больных с хроническими заболеваниями опорно-двигательной системы. В экономически развитых странах ими страдают более половины населения старше 50 лет и более 60% старше 65 лет, что повсеместно становится тяжелым бременем для национальных систем здравоохранения [1, 2]. В частности, общие затраты на лечение больных остеоартритом (ОА) в США превышают средства, выделяемые на лечение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых, составляя около 1 трлн долларов ежегодно. Отдельно следует отметить, что из-за повышения приверженности к здоровому образу жизни и пенсионного возраста у современных пациентов отмечаются высокие ожидания сохранения привычного уровня двигательной активности как для полноценной трудовой деятельности, так и занятий спортом, в большинстве случаев существенно ограничиваемых симптомами заболевания.
Хорошо известно, что неоперативное лечение ОА эффективно лишь на его начальной стадии. Более того, вовремя и адекват-
Сведения об авторах:
Корнилов Николай Николаевич — д.м.н., проф., зав. отд-нием патологии коленного сустава №17
но проведенные лечебно-профилактические мероприятия могут существенно замедлить скорость прогрессирования заболевания и отдалить необходимость дорогостоящего хирургического лечения.
На протяжении последних десятилетий успехи в ранней диагностике и лечении ревматоидного артрита, системной красной волчанки и подагры уменьшили частоту развития инвалидизиру-ющих осложнений и экономические затраты за счет существенного сокращения числа больных, которые нуждаются в эндопро-тезировании суставов конечностей [3].
К сожалению, при гонартрозе (ГА) большинство больных начинают получать адекватное лечение только на стадии органной недостаточности сустава, когда значимо замедлить прогрес-сирование патологического процесса уже невозможно.
Таким образом, в последние годы назрела острая необходимость выделения четких клинических и морфологических признаков раннего ОА [4].
Контактная информация:
Денисов Антон Андреевич врач — ординатор ФГБУ РНИИТО им. Вредена Р.Р.; e-mail: Denisov1993@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8113-2395
Подобная дифференциация раннего ОА от его явной клини-ко-рентгенологической манифестации имеет решающее значение для своевременного начала адекватного лечения пока сохранен репаративный потенциал всех тканей сустава [5]. Только такой подход позволит изменить типичную историю прогрессиро-вания заболевания до момента, когда артропластика станет единственным эффективным вариантом лечения [6].
Назревшая необходимость смены парадигмы традиционного подхода к диагностике и лечению больных ОА, как превалирующей формы среди всех хронических заболеваний суставов, именно на ранней стадии и побудила к подготовке аналитического обзора литературы, посвященного рассмотрению актуальных аспектов данной проблемы. Для этого проведен поиск научных публикаций в базах данных PubMed, E-library, Google scholar за 2000—2017 г., посвященных диагностике начальных стадий ОА.
Ограничения традиционной клинико-рентгенологической диагностики ГА. Исторически для диагностики ОА наибольшее распространение получили клинико-рентгенологические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), сочетающие как клинические, так и рентгенологические характеристики. Они включают боль в коленном суставе (КС) и наличие одного из следующих 3 параметров: 1) возраст старше 50 лет; 2) тугоподвиж-ность менее 30 мин и крепитация; 3) структурные изменения, т.е. остеофиты и сужение суставной щели (Kellgren II на стандартных рентгенограммах).
Эти критерии обеспечивают 91% чувствительность и 86% специфичность [7] при диагностике умеренно выраженного и терминального ГА.
Вместе с тем большинство исследователей сходятся во мнении, что общим радиологическим системам оценки, таким как Fairbank или Kellgren & Lawrence [8], существенно не хватает точности для описания ранних стадий ОА [9], так как эти системы оценки являются лишь качественными, а отдельные количественные критерии довольно трудно определяемы, что закономерно отражается на объективности. Проведение функциональной рентгенографии, в частности в положении пациента стоя, с нагрузкой при легком сгибании КС (проекции Розенберга или Lyon—Schuss) несколько повышают чувствительность метода для оценки изменений в бедренно-большеберцовом сочленении, но крайне редко используется в клинической практике.
Фундаментальное ограничение любой рентгенологической системы оценки ОА заключается в том, что характеристика степени морфологических изменений тканей сустава основывается на критериях, которые, как правило, отсутствуют в дебюте заболевания: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и деформация кости [10—12]. Таким образом, метод непригоден для диагностики раннего ГА.
Клиническая характеристика раннего ГА. Традиционно диагноз ОА КС устанавливается на основании жалоб больного на боли в сочетании с тугоподвижностью, крепитацией и ограничением движений, а также с учетом возраста (старше 50 лет) [13]. Несмотря на многочисленные достижения современной медицины, критерии диагностики ОА не менялись на протяжении нескольких десятилетий, и полностью отсутствовали для ее ранней, дорентгенологической стадии.
Вместе с тем диагностика раннего ОА всегда более сложная, чем умеренно выраженного, так как симптомы заболевания непостоянны и зачастую стерты, анамнез, как правило, скуден; к тому же стандартная рентгенография не позволяет выявить начальные морфологические изменения. В связи с этим клинические диагностические критерии ОА должны дополняться данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или артроско-пии КС [14], позволяющими четко оценить степень морфологических изменений.
Диагностические критерии раннего ОА, предложенные F. Luyten и соавт. [4], включают не менее 2 эпизодов боли в КС в течение 10 дней за прошедший год, рентгенологическую стадию по классификации Kellgren—Lawrence не менее II (только остеофиты) и 1 из 2 возможных морфологических характеристик состояния хрящевой ткани:
— повреждение хряща, выявленное при артроскопии: от I до IV степени по классификации International Cartilage Repair Society
(ICRS) в двух отделах сустава или II—IV степени по ICRS в одном, с отеком и размягчением окружающего хряща;
— признаки дегенерации хряща и/или менисков и/или наличия зон повреждения костного мозга в субхондральной зоне (bone marrow lesions — BML), выявляемые при МРТ.
Другими симптомами раннего ОА могут быть затруднения при приседании или опоре на колено, скованность (утром, после периода покоя или вечером, проходящая после начала движения через несколько минут), ограничение пассивных движений, мышечная слабость (в сочетании с ухудшением проприоцепции и повышением чувства «разболтанности» сустава), легкая варусная или вальгусная деформация конечности и нарушение скольжения надколенника [4, 15].
Пациенты на ранней стадии ОА в основном описывают боль как диффузную, которая может сопровождаться умеренным отеком и легкой крепитацией, и возникает после повышенной нагрузки (спорт) или при ходьбе по лестнице и проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, например, таких как велотренажер без сопротивления [16, 17]. Хорошо известно, что интенсивность болевого синдрома при ОА не коррелирует с рентгенологической картиной и стадией заболевания: 74% больных с ранним ГА имеют такие же или даже большие интегральные показатели выраженности боли и степени функциональных нарушений, как и пациенты с терминальной стадией [18]. Боль в КС ассоциирована с развитием идиопатического ГА: так, С. Thorstensson и соавт. [14], наблюдая за 143 пациентами с хроническими болями в колене (без травм или другой патологии в анамнезе), установили, что ГА в течение 12 лет развился у 86%.
Источником болевой импульсации при ОА является не хрящевая ткань, так как она полностью лишена соответствующих рецепторов, а субхондральная кость, синовиальная оболочка, а также мягкотканные статические (связки) и динамические (мышцы) стабилизаторы.
У больных ОА хроническая боль, возникающая при нагрузке, постепенно приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции [19]. В результате развивается мышечная атрофия, вызывающая вторичные функциональные ограничения. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы становится причиной формирования хронического болевого синдрома, для которого свойственны механические аллодиния и гипералгезия, т.е. как снижение порога механического стимула, вызывающего боль, так и неадекватная по интенсивности реакция на него [20].
Морфологическая характеристика раннего ОА: МРТ-критерии диагностики. В настоящее время МРТ обладает наивысшей информативностью в качестве визуализации морфологических изменений тканей сустава по сравнению со всеми остальными неинвазивными методами диагностики, позволяя визуализировать и оценить патологические изменения во всех элементах КС: хряще, менисках, синовиальной оболочке, связках, субхондральной кости и мышцах. Наиболее распространены две балльные системы МРТ-оценки морфологических изменений при раннем ОА: BLOCKS [21] и WORMS [22]. Обе они позволяют анализировать изменения в каждом из отделов КС: переднем, медиальном и латеральном. В каждом из бедренно-большеберцовых сочленений выделяются 5 подотделов в WORMS и 2 в BLOKS, в то время как в бедренно-надколенни-ковом — 4 подотдела в обеих системах.
Для сагиттальных срезов в системе WORMS предусмотрено разделение на 3 подотдела для тибиального плато спереди—назад и 2 подотдела для каждого мыщелка бедра (центральный и задний). В балльной системе BLOKS выделяют один подотдел для большеберцовой кости и нагружаемую часть мыщелка бедренной кости. Обе системы анализируют и передний подотдел мыщелков бедренной кости, который является частью бедренно-надколен-никового сочленения, с разницей лишь в определении границ этого сегмента.
Принципиальным различием этих двух систем является методика подсчета патологических морфологических изменений: в BLOKS анализируются только наиболее измененные подотделы, в то время как в WORMS — все без исключения [23, 24].
Кроме перечисленных изменений в хряще, костной ткани и менисках, МРТ позволяет оценить наличие и выраженность си-новита, который, по данным М.В. Макарова и соавт. [25], ассоциирован с прогрессированием ОА КС.
Диагноз раннего КА может быть установлен в случае, если имеются 2 из 4 следующих критериев:
— оценка морфологического состояния хряща III степени и выше (III—VI степень по WORMS: несколько областей дефектов хряща от частичного истончения до полной потери);
— оценка регионарной дегенерации хряща 2-го класса и выше (2—3-й класс по BLOCKS: потеря хряща в одной из областей от 10 до 75%);
— повреждение менисков 3-го класса и выше (3—4-й класс по BLOKS: от частичных до полных повреждений со смещением);
— повреждения костного мозга в субхондральной зоне II степени и выше (III—III степень по WORMS: 25% зон BML и более в любом из отделов сустава).
Данные критерии применимы к МРТ, выполненной по стандартному протоколу, на сканере с мощностью магнитного поля не менее 1,5 Т в том числе в режимах жироподавления, протонной плотности и Т1.
Оценка структурных характеристик хрящевой ткани на основании результатов МРТ позволяет косвенно судить о ее механических возможностях, т.е. способности к сопротивлению нагрузкам [26]. Создание трехмерной модели на основе результатов МРТ позволяет точно измерить имеющиеся дефекты суставной поверхности [27].
Специальные методики МРТ, которые реализуются на аппаратах мощностью 3 Т и выше, дают информацию о биохимическом составе и морфометрии хрящевой ткани. Так, содержание гликозаминогликанов может быть оценено с помощью запаздывающего усиления с гадолинием (dGEMRIC) и таких секвенций, как режим Т2 или диффузионно-взвешенные изображения), позволяющих осуществить количественную морфометрию хрящевой ткани. МРТ также помогает обнаружить ранние изменения в субхондральном слое кости, которое может проявляться как увеличением ее плотности, являясь прямым следствием ремодели-рования, приводящего к склерозированию, так и появлением повреждений костной ткани (BML), выглядящих как участки нерегулярного сигнала в трабекулярной кости: гипоинтенсивные на T^-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на T2-взвешенных изображениях с подавлением жировой ткани. Ряд исследований продемонстрировали, что BML являются важным фактором, предопределяющим прогрессирование потери толщины хряща [28], кроме того они ассоциированы с выраженностью болевого синдрома [29].
Новые методики МРТ-диагностики ранней стадии ОА широко изучены в экспериментальных моделях, но следует констатировать недостаток клинических исследований, которые улучшили бы понимание того, что выявляемый спектр изменений может дать для широкой практики [2, 17].
Т2-картирование и dGEMRIC могут относительно легко использоваться на стандартных томографах, в то время как другие, такие как T rho или протоколы, основывающиеся на истощении натрия, требуют сканеров с высокой разрешающей способностью (3 Т и выше), а также специализированного программного обеспечения, что до сих пор доступно лишь в отдельных медицинских учреждениях. Отчасти из-за этого применимость и надежность новейших томографических протоколов для диагностики раннего ОА определена не в должной степени.
Тем не менее следует подчеркнуть, что именно МРТ, позволяя детально оценить морфологическое состояние всех элементов КС, и в настоящее время является фактически безальтернативной методикой для неинвазиваной диагностики раннего ОА.
Морфологическая характеристика раннего ОА: эндоскопические критерии диагностики. Артроскопия КС широко используется как инвазивная диагностическая, так и лечебная манипуляция. Ее преимуществом, помимо прямой визуализации внутрисуставных образований — хряща, связок, синовиальной оболочки, менисков, является возможность инструментальной оценки степени повреждения.
Артроскопической оценке из стандартных переднемедиаль-ного и переднелатерального порталов могут быть подвергнуты все функционально значимые поверхности бедренно-надколен-никового и обоих отделов бедренно-большеберцового сочленений. Наиболее всеобъемлющей и распространенной является система эндоскопической оценки International Cartilage Repair Society (ICRS). Патологически измененные участки хряща классифицируются по системе подсчета баллов от I до IV степени отдельно для каждой из смежных поверхностей во всех 3 отделах КС.
Диагностические критерии раннего ОА на основании эндоскопического исследования включают [30]:
— изменения хряща I—IV степени по ICRS в двух отделах сустава
— или II—IV степени по ICRS в одном отделе, с отеком и размягчением окружающего хряща, определяемом при исследовании крючком.
Кроме стандартного зондирования при помощи артроско-пического крючка предложены и более технологичные способы диагностики с использованием нескольких видов излучения, например ультразвуковое зондирование [31] и оптическая когерентная томография (ОКТ) [32].
Отражение ультразвуковой волны от поверхности хряща и обратное рассеяние (отражение волн, частиц или сигналов в обратном направлении) от внутренних тканей дает информацию о микроструктуре, в частности о коллагеновом каркасе ткани [33, 34]. Для более высокой точности картирования предложено использовать высокочастотный ультразвук (>10 МГц). Следует отметить, что данный метод не обладает высокой чувствительностью, так типичное для раннего ОА снижение содержания про-теогликанов в межклеточном матриксе хряща не обнаруживается с помощью ультразвука [35].
ОКТ является более чувствительным методом и дает изображение (от 4 до 20 мкм) поперечного сечения суставного хряща, которое сравнимо с гистологическим исследованием. Кроме того, ОКТ формирует изображение без ионизирующего или радиоактивного облучения. Метод основан на обнаружении несвязанного коллагена, который не может поляризовать световое излучение [36], и изучен на хрящевой ткани человека как in vitro, так и in vivo [37]. Кроме того, можно диагностировать постоянные изменения хряща, а также анализировать его поверхность под высоким разрешением [38—40].
Перспективно оснащение артроскопа зондом для спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIR) [41]: измерение и анализ в этом спектре (от 800 до 2500 нм) дает информацию о составе хряща, в частности содержании в нем воды [42, 43].
Биомаркеры в диагностике раннего ОА. Ограничения традиционной рентгенографии суставов привели к росту интереса исследователей по дальнейшему поиску новых специфичных биомаркеров для ранней диагностики ОА. Под биомаркером понимают «свойство веществ, которое можно объективно измерить и использовать как индикатор нормального биологического, патологического процесса или фармакологического ответа на терапевтическое вмешательство» [2]. Структурные молекулы или фрагменты, ассоциированные с метаболизмом хряща, кости, менисков и синовиальной оболочки, вероятно, могут быть показателями, отражающими динамические и количественные изменения ремоделирования суставов и прогрессировании болезни, например, связанные с коллагенами различного типа, а также неколлагеновыми белками. Альтернативные биомаркеры могут отражать изменения, ассоциированные с воспалением или фиброзом [44]. Для упорядочения множества изучаемых биомаркеров ОА, используя классификацию BIPED (Burden of Disease, Investigative, Prognostic, Efficacy of Intervention and Diagnostic), предложено распределить их в соответствии с прогнозируемым потенциалом (способности предопределить наступление ОА у лиц, не имеющих его на данный момент исследования) [45].
Таким образом, помимо диагностической роли потенциально биомаркеры имеют большое значение для определения риска развития ОА у индивидуумов до дебюта заболевания, а также для прогноза характера его прогрессирования у пациентов с ранними
симптомами. Кроме того, биомаркеры могли бы быть использованы и для оценки эффективности проводимого лечения.
Источниками для анализа биомаркеров при ОА служат кровь, моча и синовиальная жидкость. Основным ограничением данного подхода является низкая концентрация секретируемых молекул. Кроме того, биомаркеры, определяемые системно, могут быть искажены другими физиологическими или патологическими процессами, протекающими как в суставах прочих локализаций, так и других тканях организма.
Несомненно, наиболее уникальные возможности представляет оценка синовиальной жидкости, так как она омывает все сочленяющиеся поверхности, позволяя проанализировать биологические процессы непосредственно внутри целевого сустава. Однако на практике это трудно осуществимо из-за малого количества доступного биологического материала, требующегося для проведения полноценной оценки [46].
Несмотря на то что поиски идут уже на протяжении трех десятилетий, ни один из биомаркеров пока не стал «золотым стандартом» и не был достоверно подтвержден для систематического использования при ОА.
Тем не менее исследования свидетельствуют, что фрагменты C-концевого телопептида коллагена 2-го типа (uCTX-II) имеют отчетливые перспективы для использования в виде прогностического маркера, а олигомерный белок матрикса хряща (COMP) может стать индикатором наличия и прогрессирования ОА КС [47, 48].
Попытки использовать для скрининга другие типичные неспецифические воспалительные маркеры, например С-реактив-ный белок, пока остаются безуспешными [47] в связи с отсутствием их линейной корреляции со структурными изменениями в тканях сустава, а также зависящими от возраста различиями в концентрации.
Несмотря на изложенные сложности, продолжающиеся научные исследования приближают создание панели биомаркеров ОА, которая в сочетании с новыми технологиями МРТ позволит вывести диагностику ОА на качественно новый уровень.
Учитывая, что генетически детерминированный вклад в риск развития ОА составляет по меньшей мере 30%, кроме биохимических, продолжаются исследования потенциальных генетических маркеров данной патологии [49, 50]. Основная сложность подобного подхода заключается в том, что нет единственной универсальной генетической аномалии, ответственной за ОА; напротив, множество полиморфизмов разных генов вовлечены в патогенез развития и прогрессирования данного заболевания, каждый из которых оказывает очень небольшое влияние на кумулятивный риск [51, 52]. Кроме того, следует учитывать значение воздействия на реализацию генетической составляющей прочих внутренних (деформация конечности, ожирение) и внешних (травмы, уровень физической активности, вредные профессиональные факторы, особенности рациона, хирургические вмешательства на суставе, инфекции, прием лекарственных препаратов) факторов, а также взаимодействие с другими генами [53].
Данные генетических исследований позволяют утверждать, что у пациентов с моноостеоартрозом и генерализованным поражением КС молекулярные патогенетические звенья различны [49]. В силу этого, несмотря на наличие ряда подтвержденных генетических маркеров ОА, их диагностическое значение для клинической практики пока крайне низкое [54, 55].
Заключение
Таким образом, диагностика раннего ОА, которой посвящена первая часть данного обзора, базируется на комплексном анализе клинических, полученных при МРТ и/или артроскопиче-ских данных, в то время как традиционная рентгенография сустава для этих целей неприменима. Ряд изученных биомаркеров ОА имеют доказанный потенциал усилить диагностические возможности в перспективе, но пока продолжают оставаться предметом научных исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Madry H, Kon E, Condello V. Early osteoarthritis of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016;24(6):1753-1762. https://doi.org/10.1007/s00167-016-4068-3
2. Glyn-Jones S, Palmer AJ, Agricola R. Osteoarthritis. Lancet. 2015; 386(9991):376-387. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60802-3
3. Gelber AC. Osteoarthritis research: current state of the evidence. Curr Opin Rheumatol. 2015;27(3):273-275. https://doi.org/10.1097/bor.0000000000000176
4. Luyten FP, Denti M, Filardo G, Kon E, Engebretsen L. Definition and classification of early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2012;20(3):401-406. https://doi.org/10.1007/s00167-011-1743-2
5. Angele P, Madry H, Kon E. Early OA: point of no return or a chance for regenerative approaches. In: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Vol 24. Germany2016:1741-1742. https://doi.org/10.1007/s00167-016-4156-4
6. Martel-Pelletier J, Roubille C, Abram F. First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(3):547-556. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203906
7. Altman RD. Criteria for the classification of osteoarthritis of the knee and hip. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:31-39. https://doi.org/10.3109/03009748709102175
8. Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM, Katz B. Radiographic grading of the severity of knee osteoarthritis: relation of the Kellgren and Lawrence grade to a grade based on joint space narrowing,
and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage degeneration. Arthritis Rheum. 1991;34(11):1381-1386. https://doi.org/10.1002/art.1780341106
9. Felson DT, Niu J, Guermazi A, Sack B, Aliabadi P. Defining radiographic incidence and progression of knee osteoarthritis: suggested modifications of the Kellgren and Lawrence scale. Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1884-1886. https://doi.org/10.1136/ard.2011.155119
10. Chan WP, Huang GS, Hsu SM, Chang YC, Ho WP. Radiographic joint space narrowing in osteoarthritis of the knee: relationship to meniscal tears and duration of pain. Skeletal Radiol. 2008;37(10): 917-922. https://doi.org/10.1007/s00256-008-0530-8
11. Muraki S, Akune T, En-Yo Y. Joint space narrowing, body mass index, and knee pain: the ROAD study (OAC1839R1). Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(6):874-881. https://doi.org/10.1016/jjoca.2015.01.011
12. Oka H, Muraki S, Akune T. Fully automatic quantification of knee osteoarthritis severity on plain radiographs. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(11):1300-1306. https://doi.org/10.1016/jjoca.2008.03.011
13. Altman RD. The classification of osteoarthritis. J Rheumatol Sup-pl. 1995;43:42-43.
14. Thorstensson CA, Andersson ML, Jonsson H, Saxne T, Peters-son IF. Natural course of knee osteoarthritis in middle-aged subjects with knee pain: 12-year follow-up using clinical and radiographic criteria. Ann Rheum Dis. 2009;68(12):1890-1893. https://doi.org/10.1136/ard.2008.095158
15. Hensor EMA, Dube B, Kingsbury SR, Tennant A, Conaghan PG. Toward a Clinical Definition of Early Osteoarthritis: Onset of Patient-Reported Knee Pain Begins on Stairs. Data From the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67(1):40-47. https://doi.org/10.1002/acr.22418
16. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115-2126. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)60243-2
17. Felson DT, Hodgson R. Identifying and Treating Pre-Clinical and Early Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2014;40(4):699-710. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2014.07.012
18. Jones LD, Bottomley N, Harris K, Jackson W, Price AJ, Beard DJ. The clinical symptom profile of early radiographic knee arthritis: a pain and function comparison with advanced disease. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2016;24(1):161-168. https://doi.org/10.1007/s00167-014-3356-z
19. Baert IA, Jonkers I, Staes F, Luyten FP, Truijen S, Ver-schueren SM. Gait characteristics and lower limb muscle strength in women with early and established knee osteoarthritis. Clin Bio-mech (Bristol, Avon). 2013;28(1):40-47. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2012.10.007
20. Dimitroulas T, Duarte RV, Behura A, Kitas GD, Raphael JH. Neuropathic pain in osteoarthritis: a review of pathophysiological mechanisms and implications for treatment. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):145-154.
https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2014.05.011
21. Hunter DJ, Lo GH, Gale D, GraingerAJ, Guermazi A, Conaghan PG. The reliability of a new scoring system for knee osteoarthritis MRI and the validity of bone marrow lesion assessment: BLOKS (Boston Leeds Osteoarthritis Knee Score). Ann Rheum Dis. 2008;67(2):206-211. https://doi.org/10.1136/ard.2006.066183
22. Peterfy CG, Guermazi A, Zaim S. Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS) of the knee in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2004;12(3):177-190. https://doi.org/10.1016/jooca.2003.11.003
23. Felson DT, Lynch J, Guermazi A. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part II. Longitudinal assessment of knee MRIs for osteoarthritis and suggested approach based on their performance: data from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(11):1402-1407.
https://doi.org/10.1016/j.joca.2010.06.016
24. Lynch JA, University of California at San Francisco SF, CA, USA, Roemer FW. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part I. Cross sectional comparison of methods to assess cartilage morphology, meniscal damage and bone marrow lesions on knee MRI: data from the osteoarthritis initiative. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18(11):1393-1401.
https://doi.org/10.1016/j.joca.2010.08.017
25. Макарова М.В., Вальков М.Ю., Валькова Л.Е., Ревчук А.С., Агапитов А.В., Черных И.А., Парфенова А.Р., Гржибов-ский А.М. Предикторы перехода рентгенологической нулевой стадии остеоартрита коленных суставов в первую стадию (на основании балльной комплексной системы оценки коленного сустава worms). Травматология и ортопедия России. 2017;23(1):33-44. [Makarova МУ, Valkov MY, Valkova LE, Rev-chuk AS, Agapitov AV, Chernykh IA, Parfenova AR, Grjibovs-ki AM. Transition predictors of X-Ray 0 stage for knee osteoarthritis into the 1st stage (based on the complex evaluation of the knee joint by mri worms). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017;23(1):33-44. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2017-23-1-33-44
26. Nissi MJ, Rieppo J, Toyras J, et al. Estimation of mechanical properties of articular cartilage with MRI - dGEMRIC, T2 and T1 imaging in different species with variable stages of maturation. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(10):1141-1148. https://doi.org/10.1016/j.joca.2007.03.018
27. Neogi T, Bowes MA, Niu J. Magnetic resonance imaging-based three-dimensional bone shape of the knee predicts onset of knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(8):2048-2058. https://doi.org/10.1002/art.37987
28. Felson DT, McLaughlin S, Goggins J. Bone marrow edema and its relation to progression of knee osteoarthritis. Ann Intern Med. 2003;139(5 Pt 1):330-336.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-139-5_part_1-200309020-00008
29. Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, et al. The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med. 2001;134(7):541-549.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-7-200104030-00007
30. ICRS Clinical Cartilage Injury Evaluation System. 2000; Accessed 30 January, 2000.
https://cartilage.org/content/uploads/2014/10/ICRS_evaluation.pdf
31. Viren T, Saarakkala S, Tiitu V. Ultrasound evaluation of mechanical injury of bovine knee articular cartilage under arthroscopic control. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2011;58(1):148-155. https://doi.org/10.1109/tuffc.2011.1781
32. Chu CR, Williams A, Tolliver D, Kwoh CK, Bruno S, 3rd, Irrgang JJ. Clinical optical coherence tomography of early articular cartilage degeneration in patients with degenerative meniscal tears. Arthritis Rheum. 2010;62(5):1412-1420. https://doi.org/10.1002/art.27378
33. Nieminen HJ, Zheng Y, Saarakkala S. Quantitative assessment of articular cartilage using high-frequency ultrasound: research findings and diagnostic prospects. Crit Rev Biomed Eng. 2009;37(6): 461-494. https://doi.org/10.1615/critrevbiomedeng.v37.i6.20
34. Viren T, Timonen M, Tyrvainen H, Tiitu V, Jurvelin JS, Toyras J. Ultrasonic evaluation of acute impact injury of articular cartilage in vitro. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(7):719-726. https://doi.org/10.1016/jjoca.2012.03.018
35. Ryd L, Brittberg M, Eriksson K. Pre-Osteoarthritis: Definition and Diagnosis of an Elusive Clinical Entity. In: Cartilage. Vol 6.2015:156-165. https://doi.org/10.1177/19476035155860 48
36. Drexler W, Stamper D, Jesser C. Correlation of collagen organization with polarization sensitive imaging of in vitro cartilage: implications for osteoarthritis. J Rheumatol. 2001;28(6):1311-1318. https://doi.org/10.1109/cleo.2000.907316
37. Chu CR, Izzo NJ, Irrgang JJ, Ferretti M, Studer RK. Clinical diagnosis of potentially treatable early articular cartilage degeneration using optical coherence tomography. J Biomed Opt. 2007;12(5):051703. https://doi.org/10.1117/1.2789674
38. Herrmann JM, Pitris C, Bouma BE. High resolution imaging of normal and osteoarthritic cartilage with optical coherence tomography. J Rheumatol. 1999;26(3):627-635.
39. Huang YP, Saarakkala S, Toyras J, Wang LK, Jurvelin JS, Zheng YP. Effects of optical beam angle on quantitative optical coherence tomography (OCT) in normal and surface degenerated bovine articular cartilage. Phys Med Biol. 2011;56(2):491-509. https://doi.org/10.1088/0031-9155/56/2/013
40. Chu CR, Lin D, Geisler JL, Chu CT, Fu FH, Pan Y. Arthroscop-ic microscopy of articular cartilage using optical coherence tomography. Am JSports Med. 2004;32(3):699-709. https://doi.org/10.1177/0363546503261736
41. Spahn G, Felmet G, Baumgarten G. Evaluation of cartilage degeneration by near infrared spectroscopy (NIRS): methodical description and systematic literature review. Z Orthop Unfall. 2013;151(1):31-37. https://doi.org/10.1055/s-0032-1327873
42. Padalkar MV, Spencer RG, Pleshko N. Near infrared spectroscopic evaluation of water in hyaline cartilage. Ann Biomed Eng. 2013; 41(11):2426-2436. https://doi.org/10.1007/s10439-013-0844-0
43. Brown TD, Johnston RC, Saltzman CL, Marsh JL, Buckwalter JA. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence,
prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma. 2006;20(10): 739-744. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000246468.80635.ef
44. Lotz M, Martel-Pelletier J, Christiansen C. Republished: Value of biomarkers in osteoarthritis: current status and perspectives. Postgrad Med J. 2014;90(1061):171-178. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2013-203726rep
45. Bauer DC, Hunter DJ, Abramson SB. Classification of osteoarthritis biomarkers: a proposed approach. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(8):723-727. https://doi.org/10.1016/jooca.2006.04.001
46. Blanco FJ. Osteoarthritis year in review 2014: we need more biochemical biomarkers in qualification phase. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(12):2025-2032. https://doi.org/10.1016/jooca.2014.09.009
47. Hosnijeh FS, Runhaar J, van Meurs JB, Bierma-Zeinstra SM. Biomarkers for osteoarthritis: Can they be used for risk assessment? A systematic review. Maturitas. 2015;82(1):36-49. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.04.004
48. Van Spil WE, Welsing PM, Bierma-Zeinstra SM. The ability of systemic biochemical markers to reflect presence, incidence, and progression of early-stage radiographic knee and hip osteoarthritis: data from CHECK. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(8):1388-1397. https://doi.org/10.1016/j.joca.2015.03.023
49. Valdes AM, McWilliams D, Arden NK. Involvement of different risk factors in clinically severe large joint osteoarthritis according to the presence of hand interphalangeal nodes. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2688-2695. https://doi.org/10.1002/art.27574
50. Корнилов Н.Н., Асеев М.В Полиморфизм генов рецептора витамина D 3 (VDR), коллагена первого типа (COL 1 A 1),
остеокальцина (BGLAP) и рецептора кальцитонина (CALCR) у больных идиопатическим деформирующим артрозом коленного сустава в Северно-Западном регионе Российской Федерации In:, ed. Vol 1. Санкт-Петербург: Травматология и ортопедия России 2003:24-29. [Kornilov NN, Aseev MV Polimorfizm genov retseptora vitamina D 3 (VDR), kollagena pervogo tipa (COL1A 1), osteokal'tsina (BGLAP) i retseptora kal'tsitonina (CALCR ) u bol'nykh idiopaticheskim deformiruy-ushchim artrozom kolennogo sustava v Severno-Zapadnom re-gione Rossiiskoi Federatsii In:, ed. Vol 1. Sankt-Peterburg: Trav-matologiya i ortopediya Rossii 2003:24-29. (In Russ.)].
51. Panoutsopoulou K, Southam L, Elliott KS. Insights into the genetic architecture of osteoarthritis from stage 1 of the arcOGEN study. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):864-867. https://doi.org/10.1136/ard.2010.141473
52. Valdes AM, Doherty SA, Muir KR. The genetic contribution to severe post-traumatic osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(10): 1687-1690. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2012-202562
53. Valdes AM, Spector TD. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):23-32. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2010.191
54. Kerkhof HJ, Bierma-Zeinstra SM, Arden NK. Prediction model for knee osteoarthritis incidence, including clinical, genetic and biochemical risk factors. Ann Rheum Dis. 2014;73(12):2116-2121. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203620
55. Warner SC, Valdes AM. Genetic association studies in osteoarthritis: is it fairytale? Curr Opin Rheumatol. 2017;29(1):103-109. https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000352
Поступила 26.09.17
