CC BY
28
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы у 14-летней девочки с болезнью Грейвса
Г.Ф. Окминян, К.Л. Каболова, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, О.Ю. Латышев, О.С. Рогова, Э.П. Касаткина, А. Б. Окулов, К.К. Мираков
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Болезнь Грейвса - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона. Клинически оно проявляется поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. На долю болезни Грейвса приходится 10-15% всех заболеваний ЩЖ среди пациентов моложе 18 лет. Механизмы возможного злокачественного потенциала рака ЩЖ при болезни Грейвса не выяснены, прогноз рака ЩЖ у пациентов с болезнью Грейвса остается спорным.
В описанном клиническом случае выявленный рак у девочки с болезнью Грейвса стал интраоперацион-ной находкой. Пациентка не имела отягощенного семейного анамнеза по онкологическим заболеваниям, тем не менее нельзя исключить генетическую предрасположенность к возникновению рака ЩЖ или наличие вызывающей рак мутации, так называемой second hit, произошедшей в клетках ЩЖ при стимулирующих условиях через рецептор TSH в результате аутоиммунного процесса.
Ключевые слова:
щитовидная железа, болезнь Грейвса у детей, папиллярная карцинома, тиреоидэктомия, постоперационный гипотиреоз
Papillary thyroid microcarcinoma in 14-year-old girl with Graves disease
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
G.F. Okminyan, K.L. Kabolova, L.N. Samsonova, E.V. Kiseleva, O.Yu. Latyshev, O.S. Rogova, E.P. Kasatkina, A.B. Okulov, K.K. Mirakov
Grave's disease - is a systemic autoimmune disease that appears as a result by producing antibodies the thyroid hormone receptor, clinically evident lesions of the thyroid gland with the development of hyperthyroidism syndrome. The share of Grave's disease accounts for 10-15% of all thyroid diseases among patients younger than 18 years.The appearing processes malignant potential thyroid's cancer in Grave's disease are not clear, the prognosis of thyroid cancer with Grave's disease remains controversial.
In the described clinical case, detected cancer by girls with Graves' disease was the intraoperative finding. The patient had no family history of cancer, however, we can't exclude a genetic predisposition to cancer of the thyroid gland or the presence causing mutation cancer, the so-called «second hit», which occurred in thyroid cells by stimulating environment through the TSH receptor as a result of autoimmune process.
Keywords:
thyroid, Graves' disease in children, papillary carcinoma, thyroidectomy, postoperative hypothyroidism
Болезнь Грейвса - генетически обусловленное аутоиммунное органоспецифическое многосистемное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клини-
чески проявляющееся в том числе поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. На долю болезни Грейвса приходится 10-15% всех заболеваний ЩЖ среди пациентов моложе 18 лет.
В большинстве случаев терапией выбора у детей с болезнью Грейвса является медикаментозное лечение, и лишь в случае отсутствия стойкой ремиссии заболевания - тиреоидэктомия.
На сегодняшний день имеются данные о связи между раком ЩЖ и болезнью Грейвса среди взрослого населения. Распространенность таких случаев составляет 0,5-15%.
Ежегодная заболеваемость раком ЩЖ при болезни Грейвса среди взрослой популяции колеблется от 9,1 до 175 на 100 тыс. Распространенность рака ЩЖ на фоне болезни Грейвса среди детской популяции изучена недостаточно.
Механизмы возможного злокачественного потенциала при болезни Грейвса не выяснены. Прогноз течения рака ЩЖ в сочетании с болезнью Грейвса остается спорным.
22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2009 г.
2010 г.
2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
АТ к р. ТТГ (<1,0 МЕ/л)
18
1,26
26
Объем щитовидной железы, см3
16,93
49,46
34,5
Тирозол, мг/сут
7,5
25 20 7,5 5 10 15 10
Рис. 1. Болезнь Грейвса: изменение гормонального фона в ходе проводимого лечения
Г.Ф. Окминян, К.Л. Каболова, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, О.Ю. Латышев, О.С. Рогова, Э.П. Касаткина, А.Б. Окулов, К.К. Мираков ПАПИЛЛЯРНАЯ МИКРОКАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У 14-ЛЕТНЕЙ ДЕВОЧКИ С БОЛЕЗНЬЮ ГРЕЙВСА
Клинический случай
Больная А., 2001 г. р. Наследственность по эндокрино-патиям не отягощена.
Анамнез. Впервые в июле 2009 г. в возрасте 8 лет у девочки при диспансеризации выявлена синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений 120 в минуту). Назначенное обследование выявило тиромегалию (объем ЩЖ 16,93 см3 при норме до 4,91 см3), гиперфункцию ЩЖ [свободный трийодтиронин (св.Т3) - 9,0 нмоль/л, свободный тироксин (св.Т4) - 21 нмоль/л, ТТГ <0,0025 мЕд/л] и повышенный титр антител (АТ) к рецептору ТТГ (18 МЕ/л,), что позволило диагностировать болезнь Грейвса. В августе 2009 г. назначен тирозол в стартовой дозе 10 мг/сут (0,4 мг/кг) с последующим систематическим гормональным контролем и титрацией суточной дозы. Гормональная компенсация достигнута через 6 нед от старта терапии. Значимое снижение титра антител к рецептору ТТГ (1,26 МЕ/л) отмечалось через 4 года от старта терапии. Пациентка получала поддерживающую терапию тирозолом в дозе 7,5 мг/сут в течение 5 лет. В сентябре 2014 г., после перенесенной стрессовой ситуации, отмечена декомпенсация заболевания [ТТГ - 0,023 мМе/л, св.Т4 - 12,9 пмоль/л, св.Т3 - 5,0 пмоль/л, АТ к рецепторам ТТГ - 26 МЕ/л)], что потребовало возврата стартовых доз тиреостатической терапии (рис. 1).
В сентябре 2015 г., учитывая длительность тиреостатической терапии, отсутствие клинико-гормональной и иммунологической компенсации заболевания, большой объем ЩЖ, принято решение о необходимости оперативного лечения -тиреоидэктомии (см. рис. 1).
С целью предоперационной подготовки оценивали показатели фосфорно-кальциевого обмена (ионизированный кальций - 1,10 ммоль/л, фосфор - 1,4 мкмоль/л), паратире-оидного гормона (45,7 пг/мл) и витамина D (13,50 нг/мл). Выявленный дефицит витамина D потребовал включения в терапию препарата витамина D (вигантол по 2000 МЕ ежедневно). Проведено контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ: суммарный объем - 34,5 см3, паренхима неоднородная за счет фиброзного компонента, гипоэхогенных включений, кист; кровоток резко усилен, в магистральных артериях скорость >50 см/с, много венозных сосудов, феномен артериовенозного шунтирования, индекс резистентности нормальный (0,64) или повышен (0,71).
В возрасте 14 лет 8 мес больной проведена тиреои-дэктомия. Макроскопически левая доля ЩЖ размером 6x3,5x4 см, с поверхности и на разрезе темно-коричневого цвета однородной консистенции с наличием кист до 0,4 см; правая доля размером 8x3x28 см с поверхности на разрезе темно-коричневого цвета с наличием очага белесоватого цвета 0,4 см (рис. 2).
При гистологическом исследовании в правой доле ЩЖ выявлена папиллярная микрокарцинома солидно-микро-
z-fr ^ш^я няв
Е-Л:
£
Рис. 2. Тиреоидэктомия: удаленный фрагмент щитовидной железы
фолликулярного строения с нечеткой капсулой 0,5 см в диаметре на фоне типичных морфологических изменений, характерных для болезни Грейвса.
В послеоперационном периоде показатели фосфорно-кальциевого обмена (кальций общий - 2,0 ммоль/л, фосфор - 1,45 ммоль/л), паратиреоидного гормона (32 пг/мл), кальцитонина (<2 пг/мл) в пределах нормы.
По данным компьютерной томографии органов грудной полости, признаков очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.
По данным УЗИ ЩЖ, состояние после тиреоидэктомии, данных, свидетельствующих о рецидиве опухоли, нет.
По данным радиоизотопного (радионуклидного) диагностического исследования, патологического включения радиофармацевтических препаратов в легких и скелете не выявлено.
Радиойодабляцию не проводили, так как пациентка отнесена к группе низкого клинического риска рецидива/ прогрессирования опухоли. На сегодняшний день девочка получает супрессивную терапию левотироксином в дозе 175 мкг/сут (3,1 мкг/кг в сутки). Назначенную терапию переносит удовлетворительно. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога, эндокринолога, радиолога.
Окончательный диагноз: папиллярная микрокарцинома правой доли ЩЖ на фоне болезни Грейвса. Послеоперационный гипотиреоз.
Заключение
В описанном клиническом случае выявленная папиллярная микрокарцинома правой доли ЩЖ у девочки с болезнью Грейвса стала интраоперационной находкой. Пациентка не имела отягощенного семейного анамнеза по онкологическим заболеваниям, тем не менее нельзя исключить генетическую предрасположенность к возникновению рака ЩЖ или наличие вызывающей рак мутации, так называемой second hit, произошедшей в клетках ЩЖ при стимулирующих условиях через рецептор TSH в результате аутоиммунного процесса.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва: Окминян Гоар Феликсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Е-таН: okminyangoar@yandex.ru
Каболова Ксения Львовна - ординатор кафедры детской эндокринологии
Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии Киселева Елена Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Латышев Олег Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Рогова Ольга Сергеевна - аспирант кафедры детской эндокринологии
Касаткина Эльвира Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской эндокринологии
Окулов Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом детской хирургии Научно-
исследовательского центра
Мираков Кирилл Константинович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела детской хирургии Научно-исследовательского центра, хирург-дежурант ГБУЗ г. Москвы «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
• Pazaitou-Panayiotou K., Michalakis K., Paschke R. Thyroid cancer in patients with hyperthyroidism. Horm Metab Res. 2012; Vol. 44 (4): 255-62. doi: 10.1055/s-0031-1299741.
• Niedziela M., Korman E. Thyroid carcinoma in a fourteen-year-old boy with Graves disease. Med Pediatr Oncol. 2002; Vol. 38 (4): 290-1. doi: 10.1002/mpo.1330.
• Corrias A., Cassio A., Weber G., Mussa A., et al. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; Vol. 162 (6): 526-31. doi: 10.1001/ archpedi.162.6.526.
• Pellegriti G., Belfiore A., Giuffrida D., Lupo L., Vigneri R. Outcome of differentiated thyroid cancer in Graves' patients. J Clin Endocrinol Metab. 1998; Vol. 83 (8): 2805-9.
• Matsuda A., Matsuda T., Shibata A., Katanoda K., et al. Cancer incidence and incidence rates in Japan in 2007: a study of 21 population-based cancer registries for the Monitoring of Cancer Incidence in Japan (MCIJ) project. Jpn J Clin Oncol. 2013; Vol. 43 (3): 328-36. doi: 10.1093/jjco/hys233.
• Belfiore A., Garofalo M.R., Giuffrida D., Runello F., et al. Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 1990; Vol. 70 (4): 830-5. doi: 10.1210/jcem-70-4-830.
• Cappelli C., Braga M., De Martino E., Castellano M., et al. Outcome of patients surgically treated for various forms of hyperthyroidism with differentiated thyroid cancer: experience at an endocrine center in Italy. Surg Today. 2006; Vol. 36 (2): 125-30. doi: 10.1007/s00595-005-3115-3.
• Pellegriti G., Mannarino C., Russo M., Terranova R., et al. Increased mortality in patients with differentiated thyroid cancer associated with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2013; Vol. 98 (3): 1014-21. doi: 10.1210/jc.2012-2843.
• Kovatch K.J., Bauer A.J., Isaacoff E.J., Prickett K.K., et al. Pediatric thyroid carcinoma in patients with Graves' disease: the role of ultrasound in selecting patients for definitive therapy. Horm Res Paediatr. 2015; Vol. 83 (6): 408-13.
