CC BY
134
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1 СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА THE PAGE OF THE DOCTOR
УДК 612.22-006.52-053.2
В. П. ГРИГОРЬЕВ1, Р. А. АМИРБЕКОВА2, И. Р. БАЙДАНОВ1
ПАПИЛЛОМАТОЗ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1, Областная детская клиническая больница2, Актобе
Аннотация. Авторами проводился краткий анализ современных сведений об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении папилломатоза гортани. Приводятся основные моменты современной лечебной практики, основывающейся на двух основных направлениях: во-первых, на совершенствовании хирургических методик, включая применение эндохирургии и совершенствование новых медикаментозных методов (предлагается собственная методика лечения, основанная на методике лечения папилломатоза гортани, применяемой на ЛОР-кафедре I Санкт-Петербургской медакадемии, и переработанная применительно к детскому возрасту. Методика утверждена на заседании ЛОР-кафедры АКГМИ в 1995 г.). Применяющаяся авторами методика хирургического и консервативного лечения дала хорошие клинические результаты, позволившие достичь выздоровления или увеличения сроков межприступного периода длительностью до года и более, достичь восстановления дыхания и в определённой степени голосовой функции. На основании полученных результатов авторы рекомендуют применять данную методику у детей с папилломатозом гортани.
Ключевые слова: папилломатоз гортани, эндоскопическая хирургия, противоопухолевая терапия.
Актуальность. Папилломатоз гортани - это патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом слизистой оболочки гортани, в данном случае у детей. [1]. В то же время он является одним из наиболее распространённых опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей у детей. [3-6]
Проблема папилломатоза весьма актуальна в детской оториноларингологии. Папилломатоз характеризуется бурным ростом, частыми рецидивами и склонностью к злокачественному перерождению [5-6]. Даже если исключить возможность малигнизации сам по себе папилломатоз весьма опасное заболевание из-за анатомических особенностей детского организма (малые размеры и узость гортани). Актуальность проблемы возрастает ввиду распространённости заболевания (от 3,6 до 4,3 на 100000 детей) даже в самых развитых странах Европы и Америки. [3-6]. Отечественная статистика данными о частоте ПГ не располагает [2-3].
Классификация папиллом весьма проста. Различают два вида папиллом: I - ювенильную, встречающуюся в детском и юношеском возрасте, II - папилломы у взрослых. Согласно другой классификации различают агрессивную и неагрессивную формы папилломатоза. К первой группе относятся те, которые в год переносят до 10 и более операций, во вторую группу включают больных, которые в год переносят не более трёх операций. Следует отметить, что независимо от классификации папилломатоз гортани значительно чаще наблюдается у мальчиков по сравнению с девочками.
Морфологически папиллома - доброкачественная опухоль, представляющая собой образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью красного, розового или бежевого цвета. Диагностика ПГ в большинстве случаев не представляет существенных затруднений. В ее основе лежит нарушение двух основных функций гортани - фонаторной и дыхательной. Начальные симптомы выражаются появлением у больного охриплости легкой степени, которая постепенно нарастает. Вскоре к расстройствам голоса присоединяется нарушение дыхания. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее возникают эти нарушения, что связано с анатомическими особенностями детской гортани. Появляется инспираторная одышка с втяжением мягких тканей эпигастрия и ярёмной вырезки. [1-6].
Актуальными до настоящего времени остаются и проблемы лечения папилломатоза. В последние годы насчитывается более 50 различных методов лечения ПГ. Однако радикального способа лечения ещё не найдено. Решение этого вопроса идёт по трём направлениям: разработка новых методов хирургического лечения и
62
Батыс Цазацстан медицина журналы №4 (40) 2013 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^ —
совершенствование имеющихся; поиск новых лекарственных препаратов (противовирусных, иммунотропных и т. п.) и разработка методик вакцинации.
Основным методом лечения пока остаётся хирургический, а именно трахеотомия. Однако трахеостома не только не избавляет от папилломатоза, а наоборот может способствовать распространению его на нижележащие отделы дыхательных путей. Поэтому она сейчас применяется только при асфиксии. Другой метод хирургического лечения -ларингофиссура также себя не оправдал. [1-4].
В последнее время применяется эндоларингеальная микрохирургия с удалением папиллом под контролем операционного микроскопа. Однако и этот метод не лишён недостатков, так как при нём возможны осложнения в виде развития кровотечений, трудно поддающихся остановке обычными способами. Поэтому основными принципами вновь разрабатываемых хирургических способов лечения должны быть принципы максимального щажения здоровых тканей.
К медикаментозным способам лечения ПГ относится применение различных препаратов: антибиотиков, кортикостероидов, электролитов, лизоцима и т. п. Опухолевая природа заболевания предопределила использование антиметаболитов. Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионального уровней является обязательным звеном в патогенезе ПГ в современных условиях успешное лечение невозможно без учёта механизмов воздействия препаратов на иммунную систему, поэтому необходимо применение иммунномодулирующих средств [1,3,9].
Общепринятым методом противорецидивного лечения ПГ является интерферонотерапия.
Выраженный дефицит эндогенного интерферона, обнаруживаемый у больных ПГ, высокая частота побочных эффектов, высокая стоимость лечения этим препаратом позволяют рекомендовать для лечения ПГ индукторы эндогенного интерферона (циклоферон).
Отечественные учёные в качестве препарата противорецидивной терапии ПГ применили Т-активин позволивший удлинить ремиссию в два раза. Таким образом, на данный момент основным является разработка наиболее простого и дешёвого способа лечения папилломатоза гортани.
Исходя из вышесказанного следует, что в основе этиопатогенеза папилломатоза гортани у детей лежат 3 фактора: 1) вирусы, 2) иммунодефицитт тестостерона, 3) опухолевая составляющая. Именно на основе этих составляющих должна строиться методика лечения папилломатоза гортани.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 9 больных. Из них мальчиков было 8, девочка - 1. По возрасту больные распределены следующим образом: до года больных не было. От одного года до 2 лет наблюдался один больной, от 2х лет до 3х лет наблюдался один больной, от трёх до четырёх лет было трое больных, от четырёх до пяти лет наблюдались двое больных, от пяти до шести лет - двое больных. Следовательно, наиболее часто болели дети в возрасте от трёх до шести лет.
Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу (4 человека) включены больные, которые лечились в клиниках других городов Казахстана. Им применялись только хирургические методы лечения (трахеотомия, эндоларингеальное удаление папиллом в сочетании с антибиотикотерапией). После операции дыхание восстанавливалось, а голосообразование восстанавливалось частично. Последующие наблюдения показали, что через 5-6 месяцев вновь появлялась хрипота и затруднение дыхания. В гортани вновь обнаруживали папилломы. Таким образом, применение только хирургических методов лечения давало кратковременный эффект. При этом улучшалось дыхание и частично голосообразование, но на короткое время.
Во вторую группу вошли больные (5человек), леченные по методике клиники. Больные первой группы попадали в ЛОР-клинику через 0,5-2 года после 1-3 реопераций на гортани в связи с неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Поэтому они были включены во вторую группу. В результате вторая группа стала состоять из девяти человек.
Результаты исследования. Из анамнеза установлено, что все больные до появления папилломатоза перенесли вирусную инфекцию типа ОРЗ или гриппа.
Заболевание у всех больных начиналось примерно одинаково: появлялась охриплость, лёгкое затруднение дыхания, затем затруднение дыхания усиливалось. При вдохе втягивались межрёберные промежутки, развивалась инспираторная одышка, появлялись признаки асфиксии. Родители вызывали скорую помощь, и ребёнок доставлялся в реанимационное отделение, где при осмотре диагностировалась ювенильная форма папилломатоза гортани. Папилломы обычно локализовались на истинных голосовых связках или в области передней комиссуры.
Больного после проведения необходимых реанимационных мероприятий брали в операционную, где под общим наркозом с применением операционного микроскопа проводилось тщательное удаление папиллом из всех отделов
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (40) 2013 г.
63
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
гортани. При возникновении кровотечения остановка его проводилась с помощью сухих тампончиков или прижигания электрокаутером, после операции слизистую гортани смазывали проспединовой мазью. После восстановления дыхания и проведения необходимых реанимационных мероприятий больного переводили в палату. В палате начинали противорецидивное лечение с примененнеим, во-первых, противовирусных препаратов (рибомунил), во-вторых, проводили иммунотерапию с применением циклоферона и, в-третьих, на протяжении всего лечения применяли противоопухолевые препараты, а именно смазывали гортань проспедином или же применяли ингаляции с проспедином.
Лечение начинали с применения рибомунила. Рибомунил применяли детям старше 6 месяцев 1 раз в сутки натощак. Разовая доза (в независимости от возраста) составляет 1 таблетку (0,75 мг). В первый месяц лечения Рибомунил принимали ежедневно первые 4 дня каждой недели в течение 3-х недель. В последующие 2-5 месяцев -первые 4 дня каждого месяца. В дальнейшем по согласованию с родителями ребёнок направлялся на амбулаторное лечение в поликлинику или в дневной стационар.
Кроме указанных препаратов начинали применять антиоксиданты: аэвит по 1 таблетке в день в течение 2-х недель. Эссенциале форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней. Т-активин по 50 мг ежедневно, 3 курса по 15 дней с перерывом 5 дней и далее по 50 мг каждые 15 дней в течение года с интервалом 5 дней между курсами.
2. Циклоферон. В возрасте 4-6 лет по 150 мг (1 таблетка) на приём ежедневно. В возрасте 7-11 лет по 2 таблетки. Старше 12 лет по 3 таблетки на приём 1 раз в сутки. Повторный курс при необходимости целесообразно проводить через 2-3 недели после окончания первого курса.
В качестве средства экстренной неспецифической профилактики заболевания препарат назначали в указанных возрастных дозировках в 1,2,4,6,8 дни. Далее ещё пять приёмов с интервалом 72 часа (курс лечения 10-30 таблеток).
Противоопухолевое лечение проводилось с применением Проспедина в течение нескольких месяцев под контролем лечащего врача.
Обсуждение полученных данных. Контроль за результатами лечения проводили ежемесячно путём осмотра гортани. В результате проведённого лечения при осмотре через год после операции ни у кого из наблюдаемых больных не было выявлено папилломы гортани. Таким образом, как показывают представленные выше данные и наблюдения, проведённые в течение года за больными, леченными по методике клиники, ни у кого из больных не было рецидива папилломатоза, в то время как при применении только хирургического лечения эффект от лечения сохранялся только в течение 5, 6 месяцев. Следовательно, применяемое нами противорецидивное лечение давало хорошие результаты в течение года и более и поэтому может быть рекомендовано для практического применения.
1. Папилломатоз гортани у детей является тяжёлым заболеванием, что обусловлено анатомическими особенностями детской гортани.
2. Заболевание встречается довольно часто и составляет по данным мировой статистики 3-4 человека на 100000
3. Этиология заболевания до настоящего времени до конца не изучена. Основными причинами возникновения и развития папилломатоза гортани являются вирусы, выраженный дефицит эндогенного интерферона, онкологическая составляющая.
4. Хирургические методы лечения, хотя и считаются в настоящее время ведущими, недостаточно эффективны ввиду частых рецидивов и применяются в основном при асфиксии.
5. Лечение папилломатоза гортани должно быть комбинированным и включать эндоларингеальное удаление папиллом, применение антивирусных препаратов, иммунопротекторов и препаратов типа проспедина.
8. Применение представленной схемы лечения позволило нам добиться хороших результатов и удлинить межрецидивный период до года и более.
Список литературы:
1. В. М. Свистушкин, Д. М. Мустафьев. «Папилломатоз гортани: современное состояние проблемы». Вестник оториноларингологии №2 2013г с 78-84
2. Ж. Т. Романова, Т. А. Малеу. «Эпидемиологические аспекты папилломатоза гортани у взрослых». Вестник оториноларингологии №1 2013 с 22-28.
3. Антонив В.Ф. Мицконас А.,Антонив Т.В., Матела И.И. Папилломатоз гортани. Роль вируса папилломы человека, перспективы диагностики и лечения. Вестн оторинолар 2004;3:23-26.
4. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Респираторный папиломатоз у детей. М: Медиа Сфера 2004.
5. Барышев В.В., Андреев В.Г., Попучиев В.В., Ежов С.В. Современные аспекты изучения респираторного
Выводы
64
Батыс Цазацстан медицина журналы №4 (40) 2013 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^ —
папилломатоза. Часть 1. Этиология, патогенез. Диагностика. Сиб онкол журн 2009;5:35:67-72.
6. Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении папилломатоза гортани. Вестн оторинолар 2000; 1:44-49.
7. Шабалдина Е.В., Павленко С.А., Шабалдин А.В. Ювенильный респираторный папилломатоз гортани. Медицина в Кузбасе 2006;3:32-34.
8. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., Погосова И.Е. Рецидивирующий респираторный папилломатоз: современное состояние проблемы. Рос оторинолар 2009;4:66-71.
9. Барышев В.В., Андреев В.Г., Попучиев В.В. Ежов С.В. Современные аспекты изучения респираторного папилломатоза. Часть II. Лечение. Сиб онкол журн 2010;1:37:68-72.
10. Вожагов В. В. Гольмиевый лазер и лейкомакс в комплексном лечении респираторного папилломатоза у детей: Автореф: дис. ... канд. Мед. наук. М 1999.
ÏYWH
В. П. ГРИГОРЬЕВ1, Р. А. АМИРБЕКОВА2, И. Р. БАЙДАНОВ1 БАЛАЛАРДАГЫ К0МЕЙ ПАПИЛЛОМАТОЗЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекетпк медицина университет^, А^тебе облыстьщ балалар клиникальщ ауруханасы2, А^тебе
Авторлар балалардагы ецештщ терi мен шырышты ^абыгындагы сYЙелшенщ (папилломатоздыц) этиологиясы, патогенезi, диагностикасы жэне емi туралы 1^рп замангы ^ыс^аша аппараты талдауын жасаган. Жет^ртген хирургиялыщ, эндохирургияны ^олданумен жэне медикамендозды багыттарга негiзделген жаца заманауи емдк тэжiрибелiк эдiстемелер келтiрiлген (жеке емдеу эдiсi усынылады).
Авторлардыц ^олданган хирургиялыщ жэне консервативтi емдеу эдiсi жа^сы клиникалыщ керсеткiштер берген, нау^астыц толыщ жазылуына немесе, устамааралыщ кезецшщ бiр жылга жэне одан да узада созылуына экелдi, тыныс алудыц толыщ ^алыптасуына жэне дауыстыц да бiр дэрежеде ^алыпты жагдайга келуiне мYмкiншiлiк бердi. Апынган нэтижелерге сYЙене отырып, авторлар балалардагы е^ештщ папилломатозын емдеудщ осы эдiсiн ^олдануды усынады.
Нег/'зг/ свздер: вн,еш папилломатозы, эндоскопиялыц хирургия, ¡акке царсы терапия.
SUMMARY
V.P. GRIGORIEV1, R.A. AMIRBEKOVA2, I.R. BAYDANOV1 LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS AT THE CHILDREN
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University1, Regional Children Clinic Hospital2, Aktobe
Authors made short analysis of recent data about etiology of pathogenesis, diagnostics and treatment of laryngeal papillomatosis. The authors introduce the main points of recent medical practice, based on principal directions: at the first, development of surgical methods, including appliance of endo-surgery, at the second the development of new medicamental methods (own methods of treatment are set forth).
Methods of surgical and conservative treatment, applied by authors, gave good clinical results that afford to recover or to increase the attack-free periods from one or more years, to get respirogenesis and full function recovery to some extent. On the base of obtained results, authors recommend to apply the given method for children with laryngeal papillomatosis.
Key words: laryngeal papillomatosis, endoscopic surgery, antitumoral therapy.
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (40) 2013 г.
65
