CC BY
23
рии им. ССКорсакова. - 2004. - №9. - С.62-
70.
5. Основные типы головной боли / АА. Шутов, НВ. Ананьева, НВ. Зенит ЮВ. Кара-кулош - Пермь, 1998.
6. Пальчик АВ. Пароксетин (паксил) в лечении головных болей напряжения/ АБ. Пальчик Ц Лечение нервных болезней. -2003. - Т.2. - №10, - С,20-23.
7.5-НТ mechanisms in Primary Headaches / Ed. Jes Olesen, P.R.Saxena// Raven Press, 1992.
8. Bendtsen L Central sensitization in tension-type headache-possible pathophysiological mechanisms / L. Bendtsen jj Cephalalgia. -2000. - Vol. 20. - №5. - P. 486-508.
9. Celada P. Plasma 5-hydroxyindoleacetic acid as ал indicator of monoamine oxidase-A inhibition in rat brain and peripheral tissues / P. Celada, F.Artigas //J. Neurochem. - 1993- - Vol. 61,-№6.-P. 2191-2198.
10Kern RD. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI)/ Ш Kern, DS. Turk, T£. Rudy // Pain. - 1985. - Voi, 23. - P.345-356.
11.The International Classification of Headache Disorders 2-nd Edition. Cephalalgia / An International Journal of Headache. - 2003. - Vol. 24. - Suppl. 1.
Yu.V. Karakulova
PERIPHERAL BLOOD SERUM AND THROMBOCYTE SEROTONIN AND PAIN INDICES IN PATIENTS WITH TENSION HEADACHE
Tension headache (TH) belongs to the most frequently met types of idiopathic headaches. Serotonin (S) metabolic disorders play the leading role in its pathogenesis. Study of pain intensity, complex psychometric test and determination of blood serum S level with im-munoenzymatic analysis was carried out among 156 TH patients. It has been shown that in TH patients moderate pain syndrome, asthenia, decrease in quality of life to 49,8 ± 13,5% which are in reverse dependence on blood serum S and thrombocyte levels (335,9 ± 109,2 ng/ml) were observed. So blood serum S level can serve as a marker of intensive pain.
Keywords: tension headache, serotonin, serotoninergic,
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 10.01.06
УДК 616.361.37-00817-06
Д.Ю. Соснин, Н.А. Зубарева
ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫЙ РЕФЛЮКС КАК ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА
РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ХОЛЕЦИСТОСТОМЫ ПРИ ТРАНСПЕЧЕНОЧНОМ ДРЕНИРОВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Патология печени и желчных путей занимает одно из ведущих мест в соматической патологии человека. В структуре дан-
ных заболеваний повсеместно регистрируется увеличение частоты осложненных форм желчнокаменной болезни, деструк-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 1
тивного панкреатита и опухолей панкреато-билиарной зоны, основным методом лечения которых является хирургический. Широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопической хирургии способствовало снижению уровня послеоперационной летальности, по сравнению с «открытыми* вмешательствами, однако привело к развитию некоторых осложнений, специфичных для данного метода лечения [3,4]. Одним их таких осложнений является развитие несостоятельности после транспеченочного дренирования желчного пузыря. У подавляющего большинства больных наложение транспеченочной холецистостомы не сопровождается заметным желчеистечением из паренхимы печени в месте введения дренажа. Причиной этого является образование фибриновых микротромбов вокруг дренажной трубки, склеивающих» ее поверхность с паренхимой печени и препятствующих просачиванию желчи. Одной из возможных причин желчеистечения после транспеченочного дренирования желчного пузыря может быть нарушение пристеночного тромбообразования и растворение образовавшихся микротромбов желчью, которая содержит примесь сока поджелудочной железы.
Цель исследования - изучение влияния состава желчи на развитие несостоятельности холецистостомы при транспеченочном дренировании желчного пузыря.
Материалы и методы
Исследование фибринолитической активности желчи было выполнено в 52 образцах, полученных из наружных дренажей желчевыводящих путей (холецистостомы или холедохостомы). Показанием к выпол-
нению дренирующих операций, как правило, являлась выраженная механическая желтуха. Ее причинами у 35 пациентов была желчнокаменная болезнь, осложненная хо-ледохолитиазом и холангитом, у 11 - острый панкреатит с механической желтухой, у 6 - опухоль поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток.
В полученных образцах желчи исследовали активность фермента - а-амилазы. Активность энзима определяли унифицированным амилокластическим методом с использованием стабилизированного крахмального субстрата по Каравею [2].
Исследование фибринолитической активности желчи проводилось по изменению веса фибриновых сгустков, полученных из крови этих же больных. Фибриновые сгустки получали из 1 мл цитратной бестромбо-цитарной плазмы после добавления к ней раствора тромбина. Сгустки отжимали на фильтрах до постоянного веса.
С целью моделирования примеси сока поджелудочной железы к 28 образцам желчи, без заметной активности а-амилазы, добавляли кристаллический препарат трипсина (КФ 3.4.21,4) (фарм. препарат производства ПО «Ленмясокомбинат», завод медицинских препаратов). Конечная концентрация трипсина в образцах желчи составила 50 мкг/мл желчи.
Сгустки фибрина получали, как описано выше, из крови обследуемых больных, затем после взвешивания их помещали в 3 мл желчи, содержащей активный трипсин -экспериментальная серия. Контролем служили сгустки фибрина, помещенные в исходные образцы желчи, без добавления трипсина. И контрольные, и экспериментальные образцы инкубировали в термоста-
те при 37° С в течение 3 часов при постоянном встряхивании. После чего вновь отжимали и взвешивали сгустки фибрина,
Результаты и обсуждение
Во всех 45 изученных образцах желчи активность а-амилазы отсутствовала. В семи пробах активность фермента варьировалась от 671 до 35732 г/ч-л. У четырех больных при инструментальном обследовании -выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - наблюдали «заброс* контраста в вирсунгов проток, что свидетельствовало о наличии панкреатоби-лиарного рефлюкса, сопровождающегося попаданием сока поджелудочной железы в желчевыводящие пути. У трех из этих пациентов с функционирующими транспеченочными дренажами желчного пузыря развился желчный перитонит. Во время лапаротомии было обнаружено просачивание желчи из паренхимы печени по наружной поверхности дренажной трубки, которая при этом находилась в просвете желчного пузыря,
При исследовании влияния желчи на фибринолиз обнаружено, что желчь без заметной активности а-амилазы не обладала заметным разрушающим влиянием на фибрин. Масса сгустков практически не менялась за 3 часа инкубации. В то же время в семи образцах желчи с высокой активностью энзима произошло снижение веса сгустков фибрина в среднем на 69,36%, хотя и резко отличалось у разных больных. В двух наблюдениях произошел полный лизис сгустков фибрина (рисунок).
Различная скорость лизиса сгустков, фибрина при одинаковой концентрации трипсина может быть объяснена различным набором и активностью других протеолити-
7Л
ческих ферментов в желчи, их активаторов и ингибиторов [1,5].
! 1 1
Т 1 1
'III,1
ч 1 1
f 1 1
О 5 10 15 20 25 30 35 40 4S Вес сгустка фибрина, мг
■Вес чераз 3 часа О Исходный вес
Рис. Изменение веса сгустков фибрина после инкубации в образцах желчи с высокой активностью амилазы
На основании полученных результатов мы предположили, что разрушение сгустков в данных образцах желчи, содержащих примесь панкреатического сока, могло быть обусловлено активированными протеолити-ческими ферментами поджелудочной железы, Для подтверждения этого предположения выполнен эксперимент in vitro по моделированию примеси сока поджелудочной железы к желчи. Полученные результаты представлены в табл. I. Желчь, не содержащая трипсин, достоверно не снижала массу сгустка фибрина за три часа инкубации. Инкубация фибриновых сгустков в этих же образцах желчи, но с добавлением трипсина -активного фермента поджелудочной железы - сопровождалась активацией фибрино-лиза с разрушением фибрина, являющегося основой фибриновых тромбов. Вес сгустка фибрина уменьшался в среднем на 42% от исходного (р<0,01).
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 1
Таблица 1
Результаты влияния желчи и трипсина на массу сгутков фибрина
Желчь Исходный вес сгустка фибрина (мг) Вес сгустка фибрина (мг) после инкубации
Без трипсина 27,4 + 6,3 25,7 + 8,2 (Р>0,1)
С трипсином 27,9 + 7,1 16,4 + 9,3 <Р<0,01)
Сок поджелудочной железы богат про-теолитическими ферментами, которые способны разрушать самые различные белки, тем самым препятствуя тромбообразованию и растворяя уже образовавшиеся тромбы, Рефлюкс сока поджелудочной железы в би-лиарную систему наблюдается достаточно часто и может приводить к различной патологии желчевыводящих путей, в некоторых случаях протекающей без выраженной клинической симптоматики [6,7,12]. Кроме того, сама желчь обладает определенными фибринсшитическими свойствами (11]. Она содержит активатор плазминогена - било-киназу, отличающуюся от урокиназы по иммунологическим свойствам, способу действия на субстрат и отношению к ингибиторам (1].
Проникая в билиарную систему, проте-олитические ферменты сока поджелудочной железы могут активироваться. В активации этих энзимов, например трипсиногена, могут принимать участие ферменты, продуцируемые эпителием желчевыводящих путей [И, 13], в частности энтерокиназа, которая обнаруживается в метаплазированном эпителии желчевыводящих протоков [13].
Выводы. Таким образом, желчь и активированные ферменты сока поджелудочной железы могут принимать участие как в нарушении формирования тромбов, так и в
растворении уже сформированных. Это может привести к развитию несостоятельности при транспеченочном дренировании желчного пузыря, особенно выполняемом при длительной механической желтухе на фоне имеющегося панкреатобилиарного рефлюк-са. Кроме того, данный механизм нарушения образования тромбов и их растворение, возможно, может являться причиной случаев гемобилии, описанных в литературе (8,9]-
Подобные наблюдения могут служить основанием для отказа от транспеченочного дренирования желчного пузыря и выбора подвесной холецистостомы из мини-лапаротомного разреза, как основного метода наружной декомпрессии желчевыводящих путей у данной категории больных.
Библиографический список
1. Грицюк АИ. Практическая гемоста-зиология /АЛ. Грицюк, ЕЯ Амосова, И А Грицюк. - Киев.: Здоровье, 1994. - 256 с.
2. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / ВВ. Меньшиков,ЛЯ. Делекторская, РЛ. Золотницкая и др. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.
3. Малашенко ВН. Последовательность применения малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой / ВН. Малашенко, АА. Чумаков, СВ. Козлов // Материалы пленума правления ассоциации хирургов - гепатологов России и стран СНГ. -Пермь, 2001,-С. 126- 127.
4. Малоинвазивные методики декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой / ЯЛ. Шойхет, ЕЮ. Слу-хай, АА Карпенко и др. // Материалы пленума правления ассоциации хирургов - гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001. -С. 179.
м^оды^илто^^п^хнологии
5. Мирошниченко ВЛ. Определение протеолитической и антипротеолитической активности желчи / ВЛ Мирошниченко, П.С. Аршинов // Лабораторное дело. - 1989. - №5. -С. 55 - 57.
6. Шаак ТВ. Значение определения амилазы желчи при остром панкреатите и остром холецистопанкреатите / ТВ. Шаак; КД Тсшаркина, РМ. Иванова // Вестник хирургии. - 1966. - № 10. - С. 29-32.
7. Шаак ТВ, Ферментативные холециститы / ТВ. Шаак. - Л.: Медицина, 1974. -152 с.
8. Haemobilia causing acute pancreatitis after percutaneous liver biopsy: diagnosis by magnetic resonance cholangiopancreatography / T. Asselab, B. Condat, A Sibert et at. // Eur. J Gastroenterol Hepatol - 2001. - Vol. 13. - № 7,
- P. 877-879.
9. Pancreatitis and haemobilia due to arte-rioportal fistula after percutaneous liver biopsy resolved by selective arterial embolization / JA Gomez-ValeroJ. SardiJ. Vilaseca et al // Eur. J. Gastroenteroi Hepatol. - 2001. - Vol. 13- - № 6,
- P. 727-730.
\0.Terada T. Pancreatic enzymes in the epithelium of intrahepatic bile duct obstruction./ T. Terada, T. Morita, M. Ною // J. Clin. Pathol. -1994. - Vol. 47. - № 10. - P. 924-927.
11.Tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in human choledocheal bile / S.J. Lee J. S. Cbo,J. P. Chung et al.// Yonsei Med. J. - 2000. - Vol. 1. - № 1. -P. 119-122.
\2Vracko J. Tripsin level in gallbladder bile and ductitis and width of the cystic duct / j. Vracko, KL Wiechel // Hepato-Gastroente-rology. - 2000. - Vol. 47. - №.31. - P. 115-120.
13Yamasaki S. Immunohistochemical studies on enterokinase producing cells in the biliary tract / S. Yamasaki, Y. Miyosbi, Y. Komi // Jpn. J. Surg. - 1991. - Vol. 21. - № 6. - P. 600-604.
D.Yu. Sosttin, NX Zubaret a
PANCREATOBItlARY REFLUX
AS A POSSIBLE CAUSE OF CHOLECYSTOSTOMA FAILURE
DEVELOPMENT IN TRANSHEPATIC DRAIN OF BILIARY TRACT
In experiment in vitro, effect of bile on fi-brine destruction processes was studied. Bile samples without mixture of pancreatic juice manifested by absence of alpha-amylase have not been found to cause decrease in fibrine clot mass. Adding of active tripcine to the bile - the main proteolytic enzyme of pancreatic secret was accompanied by reliable reduction in fibrine weight. Activation of biliary fibrinolysis resulting from pancreatobiliary reflux can be one of the reasons of cholecystostoma failure development in transhepatic drainage of gallbladder.
Keywords: bile, pancreatobiliary reflux, fibrinolysis, cholecystostoma.
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 16.01.06
