Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12210
Панкреатикоплевральный свищ
^ Б.В. Болдин1' 2, С.А. Пономарь1
, 2
1 Кафедра факультетской хирургии № 2 Лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2Центральная клиническая больница Святителя Алексия Митрополита Московского
Московской Патриархии Русской Православной Церкви
В обзоре описываются особенности клинических проявлений, диагностики и лечения пан-креатикоплеврального свища. Основная роль в выявлении панкреатической фистулы принадлежит инструментальным методам диагностики — магнитно-резонансной холангиопан-креатографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Комплексный подход в лечении данной патологии позволяет достичь хороших результатов.
Ключевые слова: панкреатикоплевральный свищ, внутренний панкреатический свищ, рефрактерный гидроторакс.
Панкреатикоплевральный свищ является редким, но опасным для жизни осложнением острого и хронического панкреатита. Он представляет собой патологическое сообщение между протоковой системой поджелудочной железы и чаще всего левой плевральной полостью, возникающее в результате повреждения вирсунгова протока. Термин "внутренний панкреатический свищ" ввели в практику J.L. Cameron et al. Кроме панкреатикоплеврального свища он включает в себя также панкреатогенный асцит [1]. Точная частота встречаемости панкреатикоплеврального свища неизвестна, считается, что она составляет приблизительно 0,4% случаев среди всех больных панкреатитом и 4,5% случаев при постнекротических кистах поджелудочной железы [2, 3]. Системный обзор медицинской литературы, проведенный в период с 1960 по 2009 г., позволил идентифицировать всего лишь 71 документированное клиническое сообщение о данной нозологии [4, 5].
Наиболее часто панкреатикоплевраль-ный свищ встречается у больных с хрони-
Контактная информация: Пономарь Сергей Алексеевич, Serge-ponomar@yandex.ru
6 Лечебное дело 2.2020-
ческим панкреатитом алкогольного генеза (68% случаев) и у мужчин (83% случаев) [6, 7]. Средний возраст пациентов составляет 40—50 лет. Наиболее частыми жалобами являются одышка (65%), кашель (27%) и боли в грудной клетке (23%), реже отмечаются боли в животе, лихорадка и похудание [4, 8]. Панкреатогенный гидроторакс чаще диагностируется слева — в 42—67% случаев, справа — в 19—40% случаев, с обеих сторон - в 14-17% случаев [2, 4, 8-10]. Преобладание в клинической картине симптомов со стороны органов дыхания в момент поступления в стационар нередко приводит к их ошибочной интерпретации и, как следствие, - к запоздалому диагнозу.
Некоторые авторы определяют панкре-атикоплевральный свищ как патологическое состояние, при котором выпот в плевральной полости содержит амилазу более 1000 ЕД/л и белок более 3 г/л [10]. Таким образом, определение амилазы в отделяемом из плевральной полости может использоваться как первичный диагностический тест внутреннего панкреатического свища. Основная роль в выявлении свища принадлежит инструментальным методам диагно-
стики. Чувствительность компьютерной томографии составляет 47%, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии — 78%, магнитно-резонансной холан-гиопанкреатографии — 80% [4]. Последние два метода имеют значительные преимущества перед компьютерной томографией, так как кроме обнаружения свищевого хода дополнительно позволяют оценить состояние всей протоковой системы поджелудочной железы, что имеет огромное значение в выборе тактики лечения. Следует отметить, что диагностическая ценность эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии снижается при локализации свища за зоной обструкции или в стриктуре вир-сунгова протока, тогда как магнитно-резонансная холангиопанкреатография лишена этого недостатка, что делает ее методом выбора в диагностике панкреатикоплевраль-ного свища [4, 11].
В настоящее время общепринятых рекомендаций по ведению и лечению этой категории больных не существует. Различают два подхода: консервативный (лекарственная терапия и различные эндоскопические вмешательства) и хирургический. Обычно начинают с лекарственной терапии, основная цель которой заключается в подавлении экзокринной секреции поджелудочной железы, что достигается путем полного перевода больных на парентеральное питание и назначения препаратов аналога соматостатина. Дополнительно выполняется пункция либо дренирование плевральной полости [12]. Следует подчеркнуть, что дренаж из плевральной полости нужно удалить как можно раньше, так как длительное его присутствие может привести к персистенции свища из-за создания низкой резистентности на пути оттока панкреатического сока [8].
Лекарственная терапия как самостоятельный вид лечения панкреатикоплев-рального свища позволяет достичь успеха в 31—65% случаев [2, 6, 8]. Отсутствие эффекта от проведенного лечения в течение 2—3 нед является показанием к эндоскопи-
ческим вмешательствам. Первое успешное эндоскопическое стентирование вирсун-гова протока поджелудочной железы по поводу панкреатикоплеврального свища было выполнено в 1993 г. [13]. Целью установки стента является декомпрессия про-токовой системы поджелудочной железы путем создания низкой резистентности на пути оттока панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Рекомендуется устанавливать стент в проток таким образом, чтобы он закрывал собой свищевое отверстие, соединив при этом дистальный и проксимальный его концы [14, 15]. В сложных случаях, когда имеются трудности канюляции протока или грубые его повреждения в проксимальном отделе, может быть использована так называемая методика rendezvous [16]. Оптимальным периодом длительности нахождения стента в протоке, по данным некоторых сообщений, считается 4—12 нед [13].
Успех эндоскопического лечения пан-креатикоплеврального свища, по данным литературы, варьирует от 55 до 100% и зависит в первую очередь от его анатомического расположения [17—19]. При локализации свища в проксимальных отделах поджелудочной железы получены хорошие результаты эндоскопического стентирования. При выявлении полной обструкции или протяженной проксимальной рубцовой стриктуры протока более 1 см и наличии свищевого отверстия в дистальных отделах органа следует рассмотреть вопрос о проведении хирургической операции, так как результаты эндоскопического пособия чаще всего неудовлетворительные [6, 10, 20].
Неэффективность консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению. Основные цели операции — ликвидация фистулы и восстановление адекватного и беспрепятственного оттока панкреатического секрета в просвет желудочно-кишечного тракта. Все оперативные вмешательства могут быть разделены на две группы: резекционные и дренирующие. Обнаружение постнекротической кисты
-Лечебное дело Z.Z0Z0|1
Врачу первичного звена
или свища на уровне головки поджелудочной железы требует чаще всего выполнения операции Фрея [21]. Локализация свища в хвосте железы диктует необходимость проведения дистальной ее резекции [4]. Существование свища на фоне расширенного вирсунгова протока и наличие в нем конкрементов являются показаниями для осуществления дренирующих операций типа Партингтона-Рошеля или Пустова [22]. В целом результаты оперативного лечения у больных с внутренним панкреати-
ческим свищом значительно лучше, чем у пациентов, которым проводилась только консервативная терапия, и составляют 94 и 31% соответственно. При этом следует отметить, что сроки выполнения операций не имели значения, как и то, до или после проведения медикаментозной терапии или эндоскопического вмешательства выполнялись операции [6].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Pancreaticopleural Fistula B.V. Boldin and S.A. Ponomar
The review describes clinical, diagnostic and treatment features of pancreaticopleural fistula. Magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography are methods of choice for diagnosis of pancreaticopleural fistula. Multidisciplinary approach to treatment allows to achieve good results. Key words: pancreaticopleural fistula, internal pancreatic fistula, refractory hydrothorax.
Иняшш icrm.
ШЕИГИКШЕ
ii мпниппсш ■I ВРЕМЯ беременности
[■■■Will Л'ЫММН
Бронхиальная астма, аллергические и иммунологические заболевания во время беременности:
Клиническое руководство / Под ред. Дж.А. Намази, М. Шатца; пер. с англ. под ред. Р.С. Фассахова
Клиническое руководство дает всеобъемлющее представление о бронхиальной астме, аллергических и иммунологических заболеваниях во время беременности. В подготовке издания приняли участие ведущие мировые специалисты в области лечения аллергических и иммунодефицитных заболеваний, включая аллергический ринит, риносинуситы, крапивницу и ангионевроти-ческий отек, бронхиальную астму, атопический и контактный дерматит, лекарственную аллергию, анафилаксию, а также иммунодефицитных состояний, от наследственного ангионевротического отека и до дефицита гуморального и клеточного адаптивного иммунитета. Издание содержит критический обзор данных литературы и конкретные алгоритмы ведения беременных больных с различной иммунопатологией. Руководство предназначено для врачей аллергологов-иммунологов, акушеров-гинекологов, педиатров, пульмонологов, дерматологов, отоларингологов и других специалистов, ведущих беременных больных с аллергическими и иммунодефицитными заболеваниями.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru