CC BY
47
Л. С. Хибин, А. А. Бобылев, Г. И. Иванова
УДК 616.37-002
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ДЕЛИРИЙ НА ФОНЕ АЛКОГОЛИЗМА
Л. С. Хибин1, А. А. Бобылев2, Г. И. Иванова2
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней1, СОКБ2
Клиническая симптоматика панкреатита, выраженность симптомов при этом заболевании определяются во многом характером поражения органа, стадией заболевания, а также вовлечением в процесс других органов и систем. Особенно трудна диагностика панкреатита на фоне алкоголизма или привычного пьянства.
А. А.Шелагуров (1970) суммировал основные проявления при поражении поджелудочной железы: 1)боли в верхней половине живота; 2) диспептические явления; 3) похудание; 4)изменения со стороны деятельности кишечника (поносы, реже запоры); 5) повышение температуры тела; 6) желтуха; 7) иногда глюкозурия; 8) асцит; 9) множественные тромбозы; 10) нарушения со стороны психики и нервной системы.
Имеются немногочисленные указания на возможность возникновения нейропсихического синдрома и поражения головного мозга при панкреатите, что бывает особенно часто в поздних стадиях его развития (Давыдовский И. В., 1958; Шотт А. В. и соавт., 1981). Обычно при возникновении нейро-психичес-ких нарушений такие больные оказываются в наркологических или психиатрических учреждениях.
Согласно целенаправленным исследованиям (Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995) по мере прогресси-рования алкоголизма у больных хроническим панкреатитом развиваются не только психопатологические симптомы, но и неврологические в виде вегетативных расстройств, полинейропатии и энцефалополирадику-лоневрита. При компьютерной томографии головного мозга у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим алкоголизмом ими были обнаружены мелкие кисты, расширение подпаутинного пространства и желудочков, понижение плотности белого и серого вещества, диффузная и очаговая атрофия ( преимущественно лобных долей, мозжечка) мозга.
Цель работы. Привлечь внимание врачей различных специальностей к возможности возникновения делирия при поражении поджелудочной железы.
Б-ной А.,42 лет, поступил в пульмонологическое отделение клиники пропедевтической терапии 29.12.06, умер 2.01.07.
22 декабря 2006 года больной поступает в наркодиспансер, где состояние расценивается как алкогольный
делирий с судорогами. Несмотря на дезинтоксика-ционную терапию, витамины, ноотропы, антибиотики состояние больного не улучшается. При физическом исследовании: аскультация легких обнаруживает ослабленное везикулярное дыхание, крепитацию и влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Проводится рентгенологическое исследование грудной клетки: справа в нижне-медиальных отделах на фоне усиленного легочного рисунка затемнение. Правый корень бесструктурный. Заключение: правосторонняя пневмония.
Со стороны крови: отмечается палочкоядерный сдвиг -12%, наличие сегментов 70% и ускоренная СОЭ. 34 мм/ час. Диастаза крови составляла 5,4 ед., что превышало содержание ее в 2,5 раза. Состояние больного расценивается как правосторонняя пневмония с синдромом экзогенной интоксикации и алкогольным делирием, кардиомиопатией,.токсической нейроэнцефалопати-ей, хроническим токсическим гепатитом, в связи с чем больной направляется в областную больницу.
При поступлении 29.12 в 14.00 осматривается невропатологом. Диагноз: хронический алкоголизм, энцефалопатия Вернике. Здесь же назначается: вит. В-1-2 мл в/м, пирацетам 10,0 в/в, мексидол 4,0 на физрастворе.
В 14.15.Осмотрен дежурным терапевтом Опять же в первую очередь он обращает внимание, что пациент из наркодиспансера и согласно выписке страдает ако-голизмом. Однако отсутствие эффекта от дезинтокси-кационной терапии и выявление пневмонии заставило врачей усомниться в правильности этого диагноза и он госпитализируется в пульмоногогическое отделение.
При физическом исследовании: состояние больного крайне тяжелое. Со стороны легких при аускульта-ции дыхание везикулярное, ослабленное, необильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Выраженная бради-кардия , пульс 40 в 1 мин. (это было подтверждено при ЭКГ-исследовании: - ч.с.с. от 35 до 50), артериальное давление- 60/0 мм /рт. ст. Живот мягкий, на пальпацию больной не реагирует.
29. 12. 2006 в 16.00. сразу при поступлении в пульмонологическое отделение больного осматривает дежурный терапевт. Состояние его расценивается как экзогенная интоксикация алкоголем (хотя он уже его не
82
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
принимал неделю), делирий и пневмония. Назначается дезинтоксикационная и антибактериальная терапия
Здесь впервые врач замечает, что больной болезненно реагирует на пальпацию живота. В связи с беспокойством больного, несмотря на его заторможенность, при повторном исследовании опять выявляется терапевтом болезненность при пальпации живота. Поэтому в18.30,. по Cito, вызывается хирург который после осмотра делает заключение: данных за острую хирургическую патологию нет.
Однако терапевт вновь обнаруживает болезненность при пальпации живота, что заставляет его еще раз обсудить ситуацию с хирургом, который рекомендует назначить папаверин 2,0 х3 раза, платифиллин 1.0 х 3 раза, ампициллин 2 мл х 4 раза и баралгин 5,0 в/м. Вероятно, не будучи уверенным в своей правоте, в 7ч. 05 мин. 30.12 06. хирург приходит посмотреть больного, который заторможен, сонлив. При пальпации живота реакция больного отсутствует. Симптомы раздражения брюшины не выявляются (известно , что при панкреатите они появляются очень поздно, так как железа располагается забрюшинно, к тому же больному вводились спазмолитики). Он делает заключение: показаний для оперативного вмешательства нет. Показатели сахара крови не превышали норму, а диастаза в 3 раза выше нормы (638 ед. при норме 220 ед.) Больному кроме инфузионнной терапии назначаются спазмо- и миолитики, продолжается антибактериальная терапия. 2.01.07. Пациент умирает.
Диагноз клинический
Основной: Алкогольная болезнь, энцефалопатия Вернике, делириозный синдром. Миокардирдистро-фия, хронический панкреатит.
Осл.: Отек головного мозга.
Соп.: ХОБЛ. ДН1-2.Правосторонняя пневмония
Диагноз патанатомический
Основное заболевание: Алкоголизм (алкогольный делирий -стационарное лечение с 22 по 29. 12. 2006 года в наркодиспансере), обострение хронического панкреатита с множественными очагами стеатозного некроза, диффузный жировой гепатоз, миокардио-дистрофия.
Осл.: множественные очаги стеатозного некроза в забрюшинной парапанкреатической клетчатке. Разлитой серозно-фибринозный перитонит (1,5 л); Пери-васкулярный, перицеллюлярный отек мозга: Очаговые кровоизлияния в ткани почек. Очаговая серозно-гной-ная пневмония справа S-2; S 9-10.
Соп.: Хронический диффузный бронхит, стадия обострения.
Таким образом, у больного на фоне хронического алкоголизма возникло обострение хронического панкреатита с явлениями стеатозного некроза и наличием серозно-фибринозного перитонита, а также очаговой серозно-гнойной пневмонии справа, возможно, обусловленной панкреатитом, которые привели к тяжелой интоксикации и психозу. Не исключается, что делирий был первым проявлением обострения хронического панкреатита, последний, к сожалению, был распознан только на конечном этапе и подтвержден на секции.
Следовательно, при поступлении больных с явлениями делирия необходимо помнить, что кроме алкогольной интоксикации нейро-психичес-кие проявлеи-ия могут быть обусловлены соматической патологией (панкреатит, гепатит, пневмония или их сочетанием).
Литература
1. Данилов М. В.,Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей.- М., Медицина, 1995. - 512 с.
2.Шелагуров А. А. Болезни поджелудочной железы.- М.,1970.-392 с.
3. Шотт А. В. и др. Острый панкреатит. -. Минск. 1981.-207 с.
