CC BY
119
ЛЕКЦИЯ
Панкреатические ферменты в детской * гастроэнтерологии - принципы назначения и выбор препарата
С.И.Полякова, А.С.Потапов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
W Лекция посвящена современным представлениям о физиологии и патофизиологии панкреатической секреции, механизмам ее регуляции, в том числе и при назначении ферментных препаратов, а также этиологии, патогенезу и особенностям формирования хронического панкреатита у детей.
Ключевые слова: ферменты поджелудочной железы, дети, заболевания поджелудочной железы
Pancreatic enzymes in children’s gastroenterology -principles of prescription and choice of preparation
S.l.Polyakova, A.S.Potapov
Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
if The review has been dedicated to the modern conceptions of physiology and pathophysiology of pancreatic secretion, mechanisms of its regulation, including cases under therapy with enzymatic drugs, as well as to etiology, pathogenesis and features of formation of chronic pancreatitis in children. i£; Key words: pancreatic enzymes, children, pancreatic diseases
Проблема диагностики и коррекции панкреатической недостаточности у детей является одной из самых сложных в детской гастроэнтерологии, прежде всего в связи с тем, что общепринятой классификации болезней поджелудочной железы в детском возрасте не существует, как и доступных и достаточно информативных методов исследования панкреатической секреции.
Гипосекреторный тип панкреатической секреции, протекающий с сокращением объема и уменьшением активности ферментов, формируется у детей с тяжелыми наследственными заболеваниями и плохим прогнозом на выздоровление. Абсолютная панкреатическая недостаточность проявляется у взрослых, особенно у пожилых лиц при фиброзном замещении не менее 90% паренхимы железы. Как правило, это пациенты с длительным анамнезом хронического панкреатита алкогольной или билиарной этиологии. У детей отмечается иной механизм формирования панкреатической недостаточности. Она чаще возникает вследствие врожденных заболеваний, обструкции главного панкреатического протока и сфинктера Одци, стенозирующего папиллита, сопутствующей патологии гастродуоденохоледохопанкреатической зоны (пороки развития, желчнокаменная болезнь).
Для корреспонденции:
Полякова Светлана Игоревна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Телефон: (095) 134-1582
Статья поступила 07.07.2004 г., принята к печати 03.12.2004 г.
Заболевания с проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (H.-B.Hadorn, G.Munch, 1987):
I. Врожденные и наследственные
1. Морфологические аномалии:
а) эктопия поджелудочной железы;
б) анулярная железа с наличием дуоденального стеноза или без такового;
в) раздвоенная железа.
2. Биохимические нарушения (ферментный дефицит):
а) изолированная врожденная недостаточность липазы (синдром Sheldon-Rey);
б) конституциональное снижение активности амилазы (дефицит панкреатической амилазы);
в) изолированный дефицит трипсиногена и кишечная эн-теропептидазная (энтерокиназная) недостаточность.
3. Генерализованная врожденная панкреатическая недостаточность - синдром Швахмана-Даймонда (врожденная гипоплазия экзокринного аппарата поджелудочной железы).
4. Редкие синдромы с экзокринной панкреатической недостаточностью:
а) с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом (синдром Johanson-Blizzard);
б) с вакуолизацией клеток костного мозга и сидероблас-тической анемией (синдром Pearson).
5. Муковисцидоз.
6. Недостаточность поджелудочной железы при болезни l-клеток (муколипидоз II типа).
II. Приобретенные
1. Острый панкреатит:
а) вирусные инфекции с острым панкреатитом;
б) лекарственные панкреатиты;
в) травматические панкреатиты;
г) панкреатиты при синдроме Рея;
д) панкреатиты при болезни Шенлейн-Геноха;
е) панкреатиты вследствие реакции организма на прививки;
ж) панкреатиты из-за избыточного питания;
з) ювенильный тропический панкреатический синдром.
2. Хронические и хронические рецидивирующие панкреатиты:
а) наследственный панкреатит;
б) панкреатиты при аномалиях развития билиарных и панкреатических выводных протоков;
в) панкреатиты при метаболических нарушениях - гипер-паратиреоидизм,
г) гиперлипидемии, недостаточность а1-антитрипсина.
III. Изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при белково-энергетической недостаточности питания (квашиоркор).
Первая группа врожденных заболеваний поджелудочной железы включает аномалии ее формы, которые приводят к нарушениям оттока панкреатического секрета и/или вторичному дуоденостазу с протоковой гипертензией. Клинически это может проявляться острым и хроническим панкреатитами. Первые симптомы при кольцевидной и раздвоенной железе могут быть выявлены с рождения или в более позднем возрасте (в зависимости от степени компенсации). Длительность применения и дозы ферментных препаратов зависят от выраженности панкреатической недостаточности. После оперативного вмешательства, восстанавливающего дуоденальную проходимость, пассаж панкреатического сока и желчи, вопрос о назначении ферментов решается индивидуально. Эктопированная в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки ацинарная ткань (харистома), как правило является эндоскопической находкой. Она может располагаться как на, так и под слизистой оболочкой, захватывать все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, иметь выводной проток на верхушке. При дисбалансе ацидопептиче-ских и защитных факторов она может изъязвляться и кровоточить; у взрослых высок риск малигнизации, поэтому эктопированная железа требует гистологического подтверждения. Врожденные биохимические дефекты нарушения синтеза ферментов с изолированным дефицитом какой-либо из составляющих, врожденные синдромы с явлениями тяжелой хронической панкреатической недостаточности нуждаются в длительной заместительной ферментной терапии.
Вторая группа - приобретенных заболеваний, сопровождающихся изменением функции поджелудочной железы - более разнообразна, как по тяжести ее поражения, так и по вероятным последствиям панкреатита. Многие из перечисленных острых панкреатитов этой группы нередко сопровождаются рвотой, диареей и болями в животе, а также кратковременным (1-3 дня) повышением активности ферментов крови и мочи, тем не менее они не формируют хронической панкреатической недостаточности, как это свойственно врожденным заболеваниям. Однако у этих пациентов часто возникают рецидивы панкреатита, что требует назначения ингибиторов секреции и создания щадящего режима. Именно у детей этой
группы выявляются сочетанные заболевания гастродуоденальной зоны, различные метаболические расстройства и фиксируются преходящие изменения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании. Естественно, чтоудетейс незрелостью ферментных и регуляторных систем чаще возникают сбои в работе пищеварительного тракта и панкреато-генная мальабсорбция. Провоцирующим фактором, как правило, является пища, реже травмы живота и интеркуррентные заболевания, эндоскопическая панкреатохолангиография при которых возникает обострение панкреатита.
Третья группа заболеваний приводит к нарушению панкреатической секреции вследствие белково-энергетической' недостаточности, поскольку известно, что процесс синтеза панкреатических ферментов один из наиболее энергоемких в организме, включающий сам синтез, внутриклеточный транспорт и выброс гранул зимогена. Известно также, что дефицит хотя бы одной аминокислоты может блокировать; синтез ферментов на 75% и более.
Самым важным принципом действия ферментов в живой системе является соблюдение принципа «субстрат - фермент». Для обеспечения полного переваривания нутриентов необходимы оптимальные уровни pH среды, температуры и достаточное количество фермента. Чрезмерный прием пищи, как по объему, так и содержащей избытки белка и жира, может привести к нарушению этого принципа. Непереварен-1 ные остатки пищи гидролизуются в кишечнике микробной флорой, что приводит к чрезмерному бактериальному росту, усилению брожения и гниения в кишечнике. Клинически это проявляется синдромом мальабсорбции, учащением стула, метеоризмом, болями в животе.
У детей, как правило, при жалобах на нарушения стула, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту и другие диспепсиче- , ские расстройства диагностируется дисбиоз кишечника. Это ) находит и лабораторное подтверждение в виде синдрома ! чрезмерного бактериального роста, в основе которого лежит неполный гидролиз нутриентов вследствие нехватки ферментов, так называемая панкреатогенная мальабсорбция [1, 2]. Избыток жирной, мясной, жареной и другой «тяжелой» пищи у детей вызывает дуоденостаз, с повышением давления в просвете кишки, что препятствует поступлению в нее ферментов, развивает внутрипротоковую гипертензию в поджелудочной железе, нарушает естественные процессы пищеварения, сглаживает ритм межпищеварительного и пищеварительного периодов.
Основными механизмами защиты поджелудочной железы от аутодигестии являются:
• градиент давления между вирсунговым протоком, холе- ' дохом и двенадцатиперстной кишкой, препятствующий забросу в проток кислого кишечного содержимого (табл. 1) [3];
• секреция муцинов и бикарбонатов эпителием протоков;
• синтез неактивных форм протеолитических ферментов и сложный каскад активации проферментов;
• высокая плотность межклеточных контактов ацинарных клеток;
• сложная система нейрогуморальной регуляции панкреатической секреции.
Повреждение механизмов защиты поджелудочной железы от агрессивности собственных ферментов приводит к отеку, может сопровождаться развитием острого панкреатита или
ггродуоде-ройства и зй железы з у детей с чаще воз-анкреато-как пра-'ррентные юграфия,
!нию панической ; синтеза ргоемких 1еточный жже, что кировать
в живой г - фер-гриентов затуры и зием пи-1 и жира, зеварен-кробной |у росту, эски это и стула,
я стула, епсиче-1ка. Это ндрома ого ле-эхватки абсорб-«тяже-иением юнию в !НЗИЮ в эцессы о и пи-
желе-
, холе-ий за-1)[3]; гоков; юнтов
арных
жреа-
элезы зтеку, а или
Таблица 1. Величина гидростатического давления в отделах панкреатодуоденального комплекса [Н.Н.Лебедев, 1987]
Место измерения Величина давления (мм вод. ст.)
Сфинктер Одди 90-250
Желчный проток 240-300
Вирсунгов проток: 300-500
дистальные отделы 500-600
проксимальные отделы 300-400
декомпенсацией хронического. Относительный дефицит ферментов ведет к избыточной стимуляции поджелудочной железы, истощению запасов зимогена, отеку паренхимы, ишемии
и, соответственно, снижению секреторных процессов [1, 4].
Такие лабораторные изменения, как гиперамилазурия и гиперамилаземия, называются феноменом «уклонения ферментов» и свидетельствуют, с одной стороны, об остром течении панкреатита или обострении хронического, а с другой - об относительной сохранности ацинарной ткани поджелудочной железы. Механизм «уклонения» ферментов связан с особенностями лимфатической системы и микроциркуляции в железе, а именно, с обилием артериовенозных шунтов. При воспалении и протоковой гипертензии меняется направление тока ферментов: в норме он направлен от базальной мембраны к апикальной, из ацинусов в протоки, а при патологии - в обратную сторону [1].
В пищеварительный период у здоровых людей активность амилазы и трипсина в сыворотке крови повышается по сравнению с базальными значениями и восстанавливается до исходного уровня в течение 5-6 часов до следующего приема пищи, что объясняется специфическим динамическим ее действием. У больных хроническим панкреатитом с гиперсе-креторным типом секреции в фазу обострения активность ферментов повышена постоянно. Гипосекреторный тип характеризуется низкой активностью ферментов натощак и после стимуляции (пищевой или медикаментозной) [1, 5].
Как было показано Г.В.Римарчук, у детей существуют определенные особенности формирования панкреатической не-' достаточности: в первую очередь страдает ацинарная ткань и изменяется белковый (ферментный) состав панкреатического сока, а затем в процесс вовлекаются протоковый эпителий с уменьшением бикарбонатной щелочности и объема выделяемого сока [5]. У взрослых, и особенно у пожилых лиц, склероз I протоков приводит к фиброзированию железы, в результате него уменьшается объем секреции и бикарбонатов, которые в норме препятствуют аутодигестии железы, а затем формируется ферментная панкреатическая недостаточность.
Патогенетические факторы возникновения острого и хронического панкреатита едины и обусловлены местными адаптационными способностями железы и организма в целом, а именно балансом регуляторных механизмов (интестинальных гормонов, кининов и их ингибиторов, антипротеаз-ной активности крови, про- и противовоспалительных интерлейкинов). Ключевой момент в патогенезе панкреатита играет ишемия железы [6, 7].
Диагностика ишемических нарушений в поджелудочной железе возможна при проведении постпрандиального ультразвукового исследования. Суть его заключается в изменении размеров и акустической плотности поджелудочной железы после пищевой нагрузки, содержащей 20 г жира (100 г | 20% сметаны, или 20 г сливочного масла, или 2 желтка, кото-
рые являются естественными стимуляторами панкреатической секреции). Ультразвуковое исследование производят натощак и повторяют через 1,5-2 часа после пищевой нагрузки с измерением размеров головки, тела и хвоста железы, оценкой характера изменений паренхимы и вирсунгова протока после стимуляции. Увеличение размеров железы на 15-40% по сравнению с исследованием натощак позволяет констатировать адекватную сосудистую реакцию (нормальную «рабочую» гиперемию) на нагрузку. Отсутствие увеличения и особенно уменьшение размеров железы после нагрузки свидетельствует о хроническом панкреатите. Сомнительная реакция (постпрандиальное увеличение на 5-10%) типична для детей с реактивными изменениями железы. Необходимо отметить, что при обострении (отеке, остром воспалении, рвоте) и выраженном болевом синдроме, постпрандиального увеличения не происходит. Данный метод информативен только в период стихания обострения и ремиссии.
Специфичность и чувствительность УЗИ поджелудочной железы после пищевой стимуляции изучены у 150 детей с реактивным и хроническим панкреатитами. Показано, что специфичность исследования после пробного завтрака повышается до 82%, тогда как натощак составляет 59%, при одинаковых показателях чувствительности 93% [6].
Исследование активности индикаторных ферментов -амилазы крови и мочи, УЗИ с пищевой нагрузкой и копро-скопия позволяют выявить панкреатическую недостаточность и определить тяжесть поражения поджелудочной железы. Зондовое исследование панкреатического секрета с использованием внутривенных стимуляторов в настоящее время не применяется, предпочтение отдается неинвазивным методам. В частности, экзокринная функция железы определяется количеством эластазы-1 в кале (метод стандартизирован по дефициту фермента). Концентрация фермента по нашим данным зависит от плотности кала и вероятно, требует расчета дебита эластазы в суточном его количестве. Однако эти данные пока не имеют статистического подтверждения. В количественном выражении повышенная активность эластазы-1 кала выявляет гиперсекрецию при значениях более 500 ед/1 г кала.
Известно, что наиболее существенным моментом в формировании панкреатической недостаточности является истощение резерва ферментообразования, которое постепенно развивается как при гипосекреторном, так и при гиперсе-креторном типах секреции. Восполнение запасов зимогена возможно, во-первых, путем назначения строгой диеты (последовательно - от голодания, полного парентерального к зондовому энтеральному питанию смесями разной степени гидролиза, и до 5-го панкреатического стола) и, во-вторых, назначением панкреатических ферментов [8]. Схематично уменьшение стимулирующего действия холецистокинина на поджелудочную железу при назначении ферментов показано на рисунке. Механизм «обратной связи» заключается в том, что введение ферментов извне тормозит собственную панкреатическую секрецию [4].
Как видно на рисунке, интрадуоденальный дефицит ферментов сопровождается каскадом нейрогуморальных реакций, направленных на стимуляцию поджелудочной железы. В условиях дефицита ферментов повышается инкреция хо-лецистокинин (ССК)-релизинг-пептида, а под его действием
\
Базальная секреция в норме
Ч
Хронический
панкреатит
Ферментная терапия при хроническом панкреатите
О ССК (ХЦК)-релизинг пептид • Панкреатические ферменты (протеазы)
Рисунок. Механизм «отрицательной обратной связи» при назначении заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите,
в слизистой двенадцатиперстной кишки синтезируется собственно холецистокинин, функция которого заключается в гуморальной стимуляции ферментовыделения (дегрануляции зимогенных гранул). Прервать этот порочный круг возможно назначением ферментных препаратов. Достаточное количество ферментов в полости двенадцатиперстной кишки позволяет накопить необходимый резерв зимогена, восстановить микроциркуляцию, сбалансировать механизмы регуляции - стимуляторов и ингибиторов секреции.
Даже при остром панкреатите введение ферментов в схему терапии регулирует процессы гидролиза и «выключает» железу из процесса пищеварения по тому же механизму «обратной связи». Как доказано Г.Ф.Коротько, в этой ситуации необходимо обеспечить «гарантированную избыточность ферментов в двенадцатиперстной кишке» [1]. Все ферменты по своему химическому составу являются белками, и, соответственно, подвержены естественным процессам переваривания, поэтому назначение высоких доз ферментов короткими курсами безопасно, однако должно быть обоснованным [9, 10].
История энзимологии началась в 1833 г., когда А.Пайен и Ж.Персо установили роль особого вещества в процессе сбраживания сахара в спирт. Они назвали это вещество диаста-зой (от греческого слова, означающего «разъединение»). Длительное время диастазой называли все ферменты (от латинского 1егтеШит - брожение, закваска). В 1878 г. немецкий физиолог В.Кюне предложил название «энзим» (от греческих слов еп г1топ - «в закваске») не только для процесса брожения, но и для всех других ферментов, в том числе и для ферментов пищеварительной системы. По мере обнаружения других катализаторов химических процессов в живых системах ферменты стали называться по предложению Э. Дюкло (1898 г.) по гидролизуемому субстрату путем присоединения окончания аза. В конце XIX - начале XX века было установлено, что ферменты проявляют свою активность не только в живых клетках, но и после их разрушения. Выделение, очищение и кристаллизация ферментов из поджелудочных желез скота началось в начале прошлого века [11].
В историческом аспекте в гастроэнтерологии применялись ферменты растительного, грибкового и бактериального происхождения (солизим, ораза). Несмотря на то, что они имеют некоторые преимущества (кислотоустойчивость и относительная дешевизна) перед ферментами, полученными из под-
желудочных желез свиней и крупного рогатого скота, их липо-литическая и амилолитическая активность в десятки раз слабее, а протеолитическая вообще отсутствует. В связи с этим отказались от их применения в клинической практике [9].
Оптимум действия панкреатических ферментов находится в интервале pH = 6,0-9,0. Гиперацидные состояния, недостаточность сфинктера пилорического отдела, ускорение эвакуации пищи из желудка приводят к ацидификации двенадцатиперстной кишки и торможению секреции с одной стороны, и инактивации выделившихся ферментов - с другой.
В норме панкреатический сок состоит из белковой (ферментной) и жидкой (бикарбонаты и муцины) частей. Объем и состав панкреатического сока определяются сложными ней-рогуморальными и местными механизмами. Внутридуоде-нальная активность ферментов зависит от правильности всего каскада активации проферментов (трипсиногена и хи-мотрипсиногена), а также достаточной секреции энтерокиназы слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Важным в оценке активности пищеварительного потенциала панкреатического сока является низкий удельный вес липазы в общей массе ферментов. Нормальное соотношение компонентов панкреатического сока: амилолитических -75%, протеолитических - 24% и липолитических - 1%. Панкреатическая липаза является наименее стабильным ферментом, быстро инактивируется в кислой среде, именно поэтому ферментные препараты оценивается по их липолити-ческой активности.
Таблица 2. Активность и состав некоторых ферментных пре-
паратов Ед. активности Креон, микро- сферы Панкрео- флат, табл. Панцитрат, микро- таблетки Фестал, драже Мезим- форте, таблетки
1 ЕЭРЬ.Еиг 1 ЕОРИ.Еиг <с 10 000 25 ООО 6500 10000 25000 6 000 10 000 3500
1 Ей РЬ.Еиг | ЕОРИ.Еиг 8 000 18 000 5500 9000 22 500 4 500 4 200 7 500
Й Ей РЬ.Еиг & Ей РИ.Еиг О. 600 1000 400 500 1250 300 250 375
С Дополни- тельные компоненты - диметикон - желчь, гемицел- люлаза -
реатите.
1Х липо-заз сла-I с этим [9].
ходится едоста-э эваку-енадца-гороны,
й (фер-)бъем и ми ней-адуоде-іьности на и хи-героки-л. Важ-нциала с липа->шение ских -'о. Пан-и фер-жо по-юлити-
х пре-
эзим-
орте.
ІЛЄТКИ
500
200
500
150
175
I
11 * I « Ні я * IjHT її і
ИКРОСФЕРЫ —
новая технология эффективной терапии
Быстрое и полное высвобождение ферментов I
Улучшение
пищеварения
.•|:Одйоврёмённый ■"— пассаж с химусом
Кислотоустойчивые
минимикросферы
Оптимальное перемешивание с химусом
Весь спектр терапевтических возможностей при экзокриииой недостаточности поджелудочной железы
• Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции
• Эффективен в лечении
синдрома мальабсорбции при недостаточности поджелудочной железы
I
SOLVAY
PHARMA
• Эффективен у всех групп пациентов независимо от пола и возраста
• Кислотоустойчивые минимикросферы обеспечивают идеальную фармакокинетику препарата
Россия, 1 19991, Москва, ул. Вавилова, 24, 5 этаж Тел.. (095) 41 1-69-1 1 Факс: (095) 4 1 1-69-1 0 E-mail: info@solvay-pharma.ru http://www.solvay-pharma.ru http://www.gastrasite.ru http:/ /www.mucoviscidos.ru
Таблица 3. Схемы назначения панкреатических ферментов
Схемы терапии Постоянная терапия Альтернирующие схемы терапии (1-3 недели) Терапия «по требованию» (1-3 дня)
Формы Микротаблетированные препараты Микротаблетированные Таблетированные (чистые панкреатины)
и микрогранулированные препараты и комплексные препараты
Показания Врожденные заболевания Обострение хронического вторичного Нарушение диеты, интеркурентные
поджелудочной железы с постоянным панкреатита заболевания с явлениями мальабсорбции
снижением экзокринной функции
Цель Заместительная Создание условий физиологического покоя Создание условий физиологического
и ингибиция секреции покоя
Препараты панкреатических ферментов подразделяются по активности (табл. 2), по составу - «чистые» и комбинированные (содержащие гемицеллюлазу, компоненты желчи, диметикон) и по форме выпуска - гранулированные (микросферы и микротаблетки) и таблетированные.
Ферменты, не покрытые кислотоустойчивой оболочкой, практически не достигают тонкой кишки, до связки Трейца сохраняется около 8% активности липазы и 22% - трипсина. Липаза инактивируется при pH ниже 4,0 и гидролизуется протеазами. Трипсин - относительно кислотоустойчивый фермент, и в его инактивации главную роль играют пепсин и другие пепсические факторы.
Для повышения эффективности терапии еще в недалеком прошлом рекомендовалось одновременное назначение ферментных и антисекреторных препаратов (Н2-гистаминоблока-торов и ингибиторов протонной помпы) для защиты ферментов от инактивации. Затем были созданы микрогранулиро-ванные ферменты, соответствующие требованиям к подобным препаратам: отсутствие токсичности, побочных действий, хорошая переносимость, оптимум действия в интервале pH 5,0-7,0 устойчивость к соляной кислоте, пепсину и другим протеазам, достаточное количество активных пищеварительных ферментов. Последний вариант - микросферы и минимикросферы, из которых наиболее изучен и широко применяем - Креон (Solvay Pharma, Германия) по 10 и 25 тыс. ед. активности липазы. Выраженная эффективность Креона обусловлена несколькими факторами: капсула растворяется в кислой среде желудка, минимикросферы, равномерно перемешивающиеся с пищей, и имеющие диаметр частиц менее 2 мм, беспрепятственно транспортируются в химусе в двенадцатиперстную и тонкую кишку, где активируются в щелочной среде. что продлевает ферментацию нутриентов. Назначение Креона не требует включения в терапевтическую программу препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. Он начинает действовать в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки, не разрушает ССК-релизинг-фактор и поэтому не тормозит стимуляцию поджелудочной железы.
Кроме нормализующего действия на поджелудочную железу ферменты тормозят кишечный транзит за счет снижения осмолярности кала. Иногда у детей возникают запоры, что свидетельствует о целесообразности уменьшения дозы и/или замене препарата на более «мягкий».
Комплексные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлазу, применяются при гипомоторных дискине-зиях желчного пузыря, постхолецистэктомическом синдроме, хронических потерях желчи. Диметикон, входящий в состав некоторых ферментов (Панкреофлат), увеличивает их эффективность путем уменьшения метеоризма.
Показанием к назначению ферментной терапии являются также энтеропатии и воспалительные заболевания кишечника, при которых ускорено время транзита, наблюдаются аци-дификация содержимого, нарушение процессов полостного и пристеночного пищеварения [9, 10].
При абсолютной панкреатической недостаточности (муко-висцидоз, наследственный панкреатит, врожденный дефицит ферментов, синдром Швахмана и др.) пожизненная заместительная терапия проводится высокими дозами микро-гранулированных ферментов.
Следует подчеркнуть, что у больных хроническим панкреатитом с гипосекреторным типом секреции, несмотря на клиническое улучшение, полного восстановления экзокрин-ной функции не происходит, поэтому длительность заместительной ферментной терапии устанавливается индивидуально. В условиях ферментной недостаточности возникает ситуация постоянной эндогенной стимуляции поджелудочной железы гуморальными факторами (холецистокинином и его релизинг-пептидом), что не позволяет ацинарной ткани восстановить истощенную паренхиму. У детей с реактивными изменениями поджелудочной железы рекомендуется применение альтернирующих схем ферментной терапии, а так же назначение их «по требованию» до ликвидации клинических проявлений мальабсорбции, болевого синдрома (табл. 3).
Литература
1. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002: 224.
2. Изачик Ю.А. Синдром мальабсорбции у детей. М.: РИФ «Корона-принт», 1991:301.
3. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М.: Медицина, 1987; 256.
4. Lankisch P.G., DiMagno Е.Р. Pancreatic Disease: state of the art and future Aspects of Research. Springer, 1998; 272.
5. Римарчук Г.В. Хронический панкреатит у детей. Автореф дисс.... докт. мед. наук. Н. Новгород, 1985; 24.
6. Полякова С.И. Ранние проявления хронического панкреатита у детей. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 2003; 22.
7. Курцин И.Т. Кровоснабжение главных пищеварительных желез. Ленинград: Наука, 1976; 163.
8. Римарчук Г.В., Полякова С.И., Урсова Н.И. и др. Дифференцированный выбор терапии хронического панкреатита у детей. Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002; 375.
9. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии. Consilium medicum 2003; 5(6): 322-7.
10. Layer P., Go V.L., DiMagno E.P. Fate of pancreatic enzymes during small intestinal aboral transit in humans. Am J Physiology 1986; 251: G475-80.
11. Мосс Д. Ферменты. Пер. с англ. М.: Мир, 1970; 128.
