CC BY
37
О.В. Гриднев,
д.м.н., профессор кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств факультета управления и экономики здравоохранения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия, e-mail: gridnevov@mail.ru, SPIN-код: 1051-4126, AuthorlD: 753843 В.И. Перхов,
д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: perkhov@mednet.ru, SPIN-код: 5876-5102, AuthorlD: 406766 М.Т. Калиев,
к.м.н., доцент, советник проекта GIZ, г. Бишкек, Кыргыстан, e-mail: kalievmar@mail.ru, SPIN-код: 7011-0969, AuthorlD: 905864 elibrary
ПАНДЕМИЯ GOVID-19: РЕАЛИЗОВАННЫЕ РЕШЕНИЯ И ПРЕДСТОЯЩИЕ ЗАДАЧИ В СФЕРЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2 DOI 10.37690/18И-0185-2020-7-12-16
Гриднев О.В.', Перхов В.И.2, Калиев М.Т.3 Пандемия Сovid-19: реализованные решения и предстоящие задачи в сфере общественного здравоохранения ('ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва, Россия; 2ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия; 3Германское общество по международному сотрудничеству в Кыргызстане - Кыргызстан), г. Бишкек, Кыргызстан)
Аннотация. Принятые в Российской Федерации меры реагирования позволили избежать «взрывного» характера эпидемии нового коронавируса, а также критической перегрузки системы здравоохранения, ослабленной стихийной «оптимизацией». Вспышка COVID-19 напоминает о том, что современное общество чрезвычайно уязвимо перед угрозами инфекционных пандемий. Важно не только поддерживать и укреплять инфраструктуру медицинских организаций, но и обеспечить мобилизационную готовность системы здравоохранения, отражающую способность отрасли эффективно реагировать на чрезвычайные ситуации.
Ключевые слова: пандемия коронавирусной инфекции, чрезвычайные ситуации в сфере общественного здравоохранения, мобилизационная готовность здравоохранения.
Организация медицинского обеспечения во время эпидемий и пандемий является крайне сложной задачей из-за наличия множества негативных факторов и непредсказуемых ситуаций.
В России пандемия нового коронавируса пришлась на период возникновения серьезных проблем в отечественной системе здравоохранения, особенно в первичном её звене [1].
За последние три десятилетия в России уровень обеспеченности населения койками круглосуточных стационаров снизился с 122,4 в 1992 году до 70,2 в 2019 году на 10000 населения. Суммарный коечный фонд страны сократился в 1,7 раза - с 1,7 до 1,0 млн. единиц, включая мощности инфекционных больниц и отделений.
В европейских странах число аппаратов ИВЛ составляет не менее 3 на 10000 взрослого населения [2]. Всего до начала пандемии в России имелось 47 тыс. аппаратов ИВЛ, из них только 34,0 тыс. (или 2,3 на 10000 взрослого населения) были размещены в отделениях реанимации, остальные - транспортные или для неинвазивной вентиляции.
За последние годы число инфекционных коек для взрослых сократилось с 40,7 тыс. в 2007 году до 25,1 в 2019 году, а число инфекционных коек
© О.В. Гриднев, В.И. Перхов, М.Т. Калиев, 2020 г.
Менеджер №7
здравоохранения 2020
для детей - с 36,1 тыс. до 26,8 тыс. соответственно. При этом, с учетом численности населения, субъекты Российской Федерации крайне неравномерно обеспечены профильными коечными мощностями.
При среднем для Российской Федерации уровне обеспеченности койками инфекционного профиля в 2019 году, составляющем 1,89±0,53 койки на 10000 населения, данный показатель варьирует в разрезе субъектов Российской Федерации от 0,64 до 3,53 койки на 10000 населения.
За последние годы снизился также уровень кадрового обеспечения инфекционной службы. Число врачебных ставок, занятых инфекционистами, за последние десять лет сократилось с 8,8 тыс. в 2007 году до 8,3 тыс. в 2019 году.
Эпидемическая ситуация, связанная с распространением COVID-19 на территории Российской Федерации, стала развиваться с 03.02.2020, когда был зарегистрирован первый случай заболевания СОУЮ-19 в Тюменской области у студентки из КНР.
Практически сразу после появления сведений о новом коронавирусе в китайском Ухане Правительством Российской Федерации был принят Национальный План по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации. Предусмотренные Планом меры позволили сдержать распространение инфекции в стране. К этим мерам относится закрытие участков границы России с Китаем, принятие решений об ограничении движения через автомобильные, железнодорожные, пешеходные, речные и смешанные пункты пропуска через границу России и ограничении въезда в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства, а также выделение нескольких терминалов в аэропорту Шереметьево для приема пассажиров, прибывших из стран с высоким риском заражения [3, 4].
В целях организации максимально широкого межведомственного взаимодействия создан Координационный совет при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации, также рабочая группа Государственного совета Российской Федерации по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции [5].
Одним из ключевых факторов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации стали принятые Президентом Российской Федерации В.В. Путиным решения об установлении в Российской
Федерации режима нерабочих дней. Субъектами Российской Федерации были введены региональные ограничительные меры, в том числе режимы повышенной готовности и самоизоляции граждан.
Министерством здравоохранения России в целях предупреждения распространения инфекции и организации оказания медицинской помощи зараженным образован оперативный штаб. В тесной работе с региональными органами управления здравоохранением определены более 2 тысяч медицинских организаций, способных оказывать медицинскую помощь пациентам с СОУЮ-19. Коечные мощности инфекционного профиля в стране за короткий промежуток времени увеличены втрое.
Так, на конец 2019 года суммарно число инфекционных коек в стране составляло 51,8 тыс. единиц (25,1 тыс. для взрослых и 26,8 тыс. для детей). Максимальное количество коек для оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией было развернуто 18 июня 2020 г. и составило 184,3 тыс. коек, из них около 25 тыс. коек были предусмотрены для пациентов, нуждающихся в ИВЛ.
С целью подготовки к возможному осложнению эпидемической обстановки и появлению «второй волны» распространения новой коронавирусной инфекции в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации Минздравом России направлены рекомендации по сохранению коечного фонда, предназначенного для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Субъектам рекомендовано обеспечить запас средств индивидуальной защиты, лекарственных и дезинфицирующих средств, сформировать резерв медицинских работников, а также обеспечить готовность к оказанию скорой и неотложной медицинской помощи.
В целях унификации подходов к профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции Минздравом России определен особый Временный порядок организации работы медицинских организаций, устанавливающий все необходимые алгоритмы работы медицинских организаций, а также персонала, в том числе по ведению пациентов с легкой формой заболевания на дому [6].
В целях оказания организационно-методической помощи регионам с середины марта 2020 года созданы федеральные реанимационные консультативные Центры для взрослых, детей и беременных женщин. На базе этих Центров сформированы выездные мультидисциплинарные бригады из ведущих специалистов федеральных научных медицинских учреждений.
с
#хс
№7
2020
Менедже,
По состоянию на начало июля 2020 года медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в России оказывали более 468 тыс. медицинских работников, в том числе 132 тыс. врачей, около 273 тыс. фельдшеров, медсестер и медбратьев и 61 тыс. младшего медицинского персонала, а также более 36 тыс. водителей автомобилей скорой помощи.
В стационарах, оказывающих медицинскую помощь пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19, работали студенты, выразившие свое согласие и не имеющие медицинских противопоказаний. С ними заключался временный трудовой договор, на них распространяются все положения о стимулирующих выплатах, а также о дополнительных страховых гарантиях медработникам.
До особого распоряжения приостановлено проведение всероссийской диспансеризации взрослого населения. Ограничены плановые госпитализации. Приняты меры по стабилизации финансового положения медицинских организаций неинфекционного профиля [7].
В соответствии с приказом Минздрава России от 9 апреля 2020 г. № 299н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования» до конца 2020 года медицинские организации смогут получать аванс на оказание медицинской помощи в размере до 100% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медпомощи за последние 3 месяца текущего финансового года, либо с периода начала действия договора об оказании медицинской помощи. Введены ограничения на проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
В ходе мероприятий, направленных на предотвращение распространения коронавирусной инфекции COVID-19, Правительством Российской Федерации издано 19 распоряжений, в соответствии с которыми суммарно на борьбу с пандемией дополнительно к бюджету системы здравоохранения на 2020 год выделено 168,87 млрд. рублей. Из указанной суммы на осуществление выплат стимулирующего характера медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция - 90,67 млрд. рублей. На проведение работ по обеспечению дополнительно создаваемого или перепрофилируемого коечного фонда медицинских
организаций, по обеспечению централизованной системой снабжения медицинскими газами (кислородом) - 69,38 млрд. рублей. На цели осуществления закупок аппаратов искусственной вентиляции легких - 8,82 млрд. рублей.
Обсуждение
Можно выделить три группы решений, реализованных в сфере общественного здравоохранения наряду с немедицинским мерами (самоизоляция, карантин) в ответ на возникновение в 2020 году пандемии нового коронавируса: 1) определение протоколов оказания медицинской помощи и режимов работы медицинских организаций и медицинского персонала в условиях чрезвычайной ситуации; 2) изменения правил обязательного медицинского страхования в части финансового обеспечения медицинской помощи, позволяющие реализовать сметный принцип финансирования медицинских учреждений; 3) выделение и определение направлений расходования дополнительных объемов финансирования.
Изменения правил ОМС в России реализовано фактически с использованием принципов системы «единого плательщика». В этой связи представляет интерес опыт Кыргызской Республики.
В этой стране, после распада СССР, стратегия развития сектора здравоохранения предусматривала внедрение т.н. системы «единого плательщика». Внедрение этой системы началось в 1996 году и является реформой управления финансами в здравоохранении Республики. Суть этой системы в том, что все государственные расходы на медицинскую помощь аккумулируются на Едином государственном банковском счете в Центральном Казначействе Республики. Это позволяет избежать открытия множественных счетов, характерных для большинства систем государственных расходов на здравоохранения, которые, в свою очередь, создают проблему непрозрачности расходов и необоснованных издержек, в том числе ввиду наличия множества посредников. В системе «единого плательщика» Министерство здравоохранения Кыргызской Республики несет ответственность за государственную политику и нормативно-правовое обеспечение процессов в отрасли, а Фонд обязательного медицинского страхования - за «приобретение» медицинских услуг.
Инфекционные эпидемии и пандемии создают временные всплески потребности населения в специализированной медицинской помощи каждые пять или 10 лет или при возникновении второй волны
енеджер № 7
здравоохранения 2020
заражения, других чрезвычайных событиях. То есть в системе здравоохранения должно быть всё заранее готово к любым ситуациям. В этой связи, по мнению авторов, к числу важных управленческих задач, которые необходимо будет решить в сфере общественного здравоохранения в будущем, относятся задачи по обеспечению мобилизационной готовности здравоохранения.
Мобилизация здравоохранения - это активация механизмов реагирования на чрезвычайные ситуации: переход на специализированную организационно-штатную структуру, расширение штатных ресурсов заранее подготовленным резервом, переключение (перепрофилирование) имеющихся ресурсов на выполнение программ и процедур по ликвидации медицинских последствий чрезвычайной ситуации, управление эпидемиологической ситуацией и т.д.
Стоит отметить также важное различие между инфекцией и болезнью. Инфекция подразумевает, что вирус поселился в хозяине и размножается в нем - возможно, без внешних признаков. Поэтому на самом деле намного больше людей обычно заражается, чем заболевает. Поэтому управление эпидемиологической ситуацией зависит во многих случаях от подавления передачи возбудителя от человека к человеку. Но эти вопросы мы в настоящей работе не рассматриваем.
Эффективное реагирование системы здравоохранения на чрезвычайные ситуации, связанные с инфекционными пандемиями, потребует реализации мероприятий по модернизации инфекционной службы страны, включающие:
• капитальный ремонт и строительство стационаров инфекционного профиля боксированно-го типа, а также специализированных реабилитационных центров для больных, перенесших вирусное поражение легких в тяжелой форме;
• совершенствование технического оснащения инфекционных больниц и отделений, включая лаборатории микробиологической диагностики инфекционных болезней (микробиологические лаборатории, микробиологические отделы клинико-диагностических лабораторий);
• определение конкретных функций лабораторий государственного и частного секторов, создание условий для сотрудничества и предотвращения дублирования услуг;
• формирование в субъектах Российской Федерации стратегического резерва коечного
фонда для лечения острых инфекционных за болеваний, запаса оборудования и реагентов, тестовых систем;
разработка в субъектах Российской Федерации плана и правил использования и консервации коечных мощностей, оборудования медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи больным инфекционными заболеваниями в условиях пандемии, определение источников финансового обеспечения этих мероприятий; разработка инструкции о режиме инфекционных больниц и отделений (порядок и санитарная обработка больных, распределение больных по отделениям, содержание инфекционных отделений и предметов ухода за больными, содержание больных, санитарно-гигиенические мероприятия при уходе за больными, порядок передачи информации о больных, общение больных с родственниками, выписка, карантин и т.д.); внесение соответствующих дополнений в клинические рекомендации, стандарты и порядки оказания медицинской помощи по соответствующим направлениям медицинских специальностей в части не только вопросов оказания медицинской помощи, но и регистрации, передачи в установленном порядке сведений об источнике инфекции и контактных с ним лицах, организации и проведения в очаге инфекции необходимых санитарно-противоэпидемических мероприятий, учета инфекционных заболеваний; повышение уровня знаний медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней, укрепление кадрового потенциала медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинской помощь по профилю «инфекционные болезни»; обеспечение длительного диспансерного наблюдения за лицами, выбывшими из круглосуточных стационаров после оказания медицинской помощи в связи коронавирусной инфекцией;
разработка порядка проведения гигиенического воспитания населения, а также профессиональной гигиенической подготовки работников эпидемиологически значимых профессий применительно к работе в условиях эпидемии или пандемии;
с
#хс
->
№7
2020
Менедже,
создание условий для обеспечения максимально возможной безопасности медицинских работников и предотвращения госпитальной вирусной инфекции в условиях пандемии.
Заключение
Коронавирусы - зоонозные вирусы, которые циркулируют среди животных. Некоторые из них чрезвычайно контагиозные, определяются в людях и вызывают болезнь в пределах от слабо выраженных симптомов простуды до тяжелого состояния. В настоящее время риски возникновения пандемий
коронавирусных инфекций под влиянием таких факторов, как межстрановой транспорт болезнетворных микроорганизмов вследствие роста интенсивности международных путешествий и глобальной торговли чрезвычайно велики. В этих условиях важно не только поддерживать и укреплять инфраструктуру медицинских организаций в целом, инфекционной службы в частности, но и обеспечить мобилизационную готовность общественного здравоохранения, отражающую способность отрасли быстро и эффективно реагировать на чрезвычайные ситуации различного происхождения.
Литература
$
зЯо
1. Перечень поручений Президента России по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения 2 сентября 2019 года. URL: http://www.kremlin.ru/acts/assignments/ orders/61434 (Дата обращения: 06.05.2020).
2. Fadlallah R, El-Jardali F. K2P COVID-19 Series: Exiting the COVID-19 Lockdown: A Road Map for Action //Knowledge to Policy (K2P) Center, Beirut, Lebanon, April. - 2020. - Т. 20. - С. 3.
3. Распоряжение Правительства РФ от 27.03.2020 № 763-р (ред. от 06.06.2020) «О временном ограничении движения через автомобильные, железнодорожные, пешеходные, речные и смешанные пункты пропуска через государственную границу Российской Федерации, а также через сухопутный участок российско-белорусской государственной границы» //СПС КонсультантПлюс.
4. Распоряжение Правительства РФ от 16.03.2020 № 635-р (ред. от 06.06.2020) «О временном ограничении въезда в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства и временном приостановлении оформления и выдачи виз и приглашений» //СПС КонсультантПлюс.
5. Распоряжение Президента РФ от 15.03.2020 № 73-рп «О рабочей группе Государственного совета Российской Федерации по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nC0V» //СПС КонсультантПлюс.
6. Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 29.05.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» //СПС КонсультантПлюс.
7. Распоряжение Правительства РФ от 21.03.2020 № 710-р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 № 1391-р» //СПС КонсультантПлюс.
UDC 614.2
Gridnev O.V.', Perkhov V. ¡.2, Kaliyev M.T.3 Covid-19 pandemic: the realized decisions and the forthcoming tasks in the sphere of public health care I1 The First MGMU of I.M. Sechenov of the Russian Ministry of Health (Sechenovsky University), Moscow, Russia; 2Central Research and Development Institute of the organization and informatization of health care" of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia; 3The German society on the international cooperation in Kyrgyz-stan (GIZ - Kyrgyzstan), Bishkek, Kyrgyzstan)
Abstract. The response measures taken in the Russian Federation allowed to avoid the "explosive" nature of epidemic of a new coronavirus and also a critical overload of the health care system weakened by spontaneous "optimization". The flash of COVID-19 reminds that modern society is extremely vulnerable before threats of infectious pandemics. Important not only to support and strengthen infrastructure of the medical organizations, but also to provide the mobilization readiness of a health care system reflecting ability of the industry effectively to react to emergency situations. Keywords: pandemic of a koronavirusny infection, emergency situations in the sphere of public health care, mobilization readiness of health care.
Менеджер № 7
здравоохранения 2020
