CC BY
41
■ Л. Л. НисЕвич и ар. Вирусная инфекция среди причин мертворожаения по материалам Аутопсии и вирусологических исследований
7. Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной и младенческой смертности // Педиатрия. — 1992. — 1. — С. 7—10.
8. Diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by examination of placenta and in situ hybridization / K.S. Ozono et al. // Pediatr. Pathology and Laboratory Medicine. — 1997. — 17 (2). — P. 249—258.
9. Кравченко В.П. Сравнительная оценка развития детей, рожденных с помощью Кесарева сечения и путем естественных родов // Педиатрическая фармакология. — 2009. — 6 (1). — С. 99.
10. Клинико-морфологические аспекты гриппозной инфекции у плодов и новорожденных / В.Н. Кузьмин, В.С. Музыкантова, Т.С. Семенова, И.А. Долгополова // Совр. пробл. педиатрии. Мат. VIII съезда педиатров России. — 1998. — С. 37.
11.Минков И.П. Роль врожденных пороков развития в патологии детского возраста: Автореф. дис. ... д.м.н. — Киев, 1 992. — 41 с.
12. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных в крупном промышленном городе / Я.А. Лещенко и др. // Педиатрия. — 2001. — № 3. — С. 77—81.
13. Патология матери, ребенка и плода, связанная с вирулентными энтеровирусами, передающимся вертикально / Л.С. Лозовская и др. // Педиатрия. — 1988. — № 4. — С. 11 — 16.
14. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мерт-ворождении, перинатальной и младенческой смерти / Л.Л. Ни-севич и др. // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 1—8.
15. Айдыралиева Ч.К. Программа элиминации кори и краснухи и профилактики врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе ВОЗ // Педиатрическая фармакология. — 2009. — № 2. — С. 7.
16. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 5. — С. 51—56.
17. Malm G., Engman M.L. Congeital cytomegalovirus infections // Semin. Fatal Neonatal Med. — 2007. — 12 (3). — P. 154—159.
18. Полимеразная цепная реакция in situ для выявления ДНК вирусов простого герпеса и цитомегаловируса в материалах аутопсии плодов и умерших новорожденных / А.А. Адиева и др. // Вопр. диагностики в педиатрии. — 2010. — Т. 2,№ 2. — С. 20—25.
19. Владимирова Н.Ю. Эпидемиологические аспекты репродуктивных потерь /Н.Ю. Владимирова, Е.Б. Наговицина, А.П. Сятковская / / Проблемы репродукции. — 2001. — Т. 7, № 3. — С. 54—57.
Пандемический и сезонный грипп А H1N1 у госпитализированных детей
Е. А. ДОНДУРЕй1, Л. В. ОСИДАК1, В. В. ГОНЧАР1, В. Ф. СУХОВЕЦКАЯ1, Н. И. КОНОВАЛОВА1, М. М. Писарева1, М. П. Грудинин1, С. И. Минченко2, Л. Н. Гладченко2
Научно-исследовательский институт гриппа Северо-Западного отделения РАМН1, Детская городская клиническая больница № 5 им. Н. Ф. Филатова2, Санкт-Петербург
Проведен ретроспективный анализ 147 историй болезней детей, госпитализированных в стационар с подтвержденным гриппом А H1N1v и 94 — с сезонным гриппом А H1N1 (2006—2008 гг.). В детском стационаре Санкт-Петербурга наблюдался 3-х недельный пик госпитализации пациентов с пандемическим гриппом (ноябрь) с преобладанием детей из организованных коллективов. По сравнению с сезонным, при пандемическом гриппе отмечено преобладание детей из старших возрастных групп мужского пола, более частое развитие гриппа у пациентов с неосложненным преморбидным фоном, большая тропность вируса к нижним дыхательным путям (особенно у пациентов дошкольного возраста), а также необходимость проведения интенсивной терапии у половины пациентов с тяжелым течением заболевания, основной причиной которого была пневмония. Симптомы ЖК дисфункции регистрировались у каждого 3—5 пациента во всех возрастных группах при любом гриппе.
Меньшая вовлеченность в эпидемический процесс детей дошкольного и младшего возраста может стать причиной большого числа тяжелых случаев заболевания в данной возрастной группе во время второй волны, поэтому неотъемлемыми звеньями подготовки к ней являются своевременная вакцинация групп риска и оснащение стационаров необходимым оборудованием для ОРИТ и медикаментами.
Ключевые слова: пандемия, грипп, дети, лечение, профилактика
Pandemic and Seasonal. InfLuenza A H1N1 in HosprraLized ChiLdreN
E. A. DONDUREY1, L. V. OSIDAK1, V. V. GONOHAR1, V. F. SUKHOVETSKAYA1, N. I. KONOVALOVA1, M. M. PISAREVA1, M. P. GRUDININ1, S. I. MlNOHENKO2, L. N. GLADOHENKO2
Research Institute of Influenza, North-Westen Branch of the Academy of Medical Sciences, St. Petersburg1 Children's City Clinical Hospital № 5 named after N.F. Filatov2, St. Petersburg
A retrospective analysis of 147 medical stories of children admitted into an in-patient department with confirmed influenza AH 1N1v and of 94 medical stories of children with seasonal influenza AH 1N1 (2006—2008) was carried out. In children's in-patient hospital of St. Petersburg there was a 3-week's peak of hospitalization of patients with pandemic influenza (November), with a predominance of children who attended organized collectives. Absence of seasonal influenza vaccine had a significant influence on frequency of hospitalization, as well as on a probability of a severe form of the disease. In comparison with seasonal influenza, boys of older age predominated among patients at pandemic influenza. Also the disease more frequently developed with uncomplicated premorbid background. The virus displayed tropism to the lower respiratory tract (especially in patients of preschool age). There was also a necessity to treat half of the patients with severe course of disease intensively. The main cause for this was pneumonia. Catarrhal signs in the nasopharynx at influenza AH 1N1v generally did not affect the severity and duration of the disease. Symptoms of intestinal tract dysfunction were recorded in every 3 to 5 patients in all age groups at any kind of flu. Lesser involvement of children of preschool and early school age in the epidemic process can be the reason for a large number of severe cases in this age group during the second wave. So essential precautions must be timely vaccination among risk groups and providing hospitals with equipment and medicaments necessary for resuscitation and intensive care units.
Key words: pandemy, flu, children, treatment, prevention
Контактная информация: Дондурей Елена Александровна — к.м.н., с.н.с. отделения РВИ у детей НИИ гриппа; 197376, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 15/17; т. (812) 234-49-08; child@influenza.spb.ru
УДК 616.921.5
■ Е. А. Донлурей и др. Панлемический и сезонный грипп А H1N1 у госпитализированных летей
Появление весной 2009 г. в Мексике и на юге Соединенных Штатов Америки нового штамма вируса гриппа А H1N1v (v— вариант) ознаменовало начало истории пандемий XXI века. При этом, как и в прошлом столетии, продолжительность межпандемического периода не превысила 40-летнего барьера. Пандемию считали неизбежной с 2005 г., когда ВОЗ был декларирован предпандемический период, но каким будет вирус, не знал никто [1]. Новый штамм вируса гриппа А H1N1v, ранее не регистрировавшийся среди вирусов гриппа птиц, свиней и человека, оказался тройным реассортантом, в котором только один ген (РВ1) происходил от вирусов H3N2 людей, а все остальные — от вирусов гриппа птиц и свиней [2]. Однако, вопреки начальным предположениям о высокопатогенных свойствах гриппа А H1N1v, особенности строения его генома позволили отнести данный вирус только к умеренно патогенным [3]. Данное утверждение подтвердили итоги пандемии 2009 г.: низкий уровень заболеваемости и сравнительно низкая летальность по сравнению с предыдущими пандемиями [4—6].
В России, как и ряде европейских стран, развитие пандемии имело 2 периода: активное вовлечение всех возрастных групп с превышением эпидемических порогов заболеваемости в большинстве регионах страны началось только осенью 2009 г., через 4,5 месяца после регистрации в начале лета первых случаев завозного гриппа в мегаполисах [7—9]. В структуре лабораторно подтвержденных случаев пандемического гриппа в РФ на долю взрослого населения пришлось 60,5% с наибольшим числом заболевших в возрастной категории 18—39 лет (44,2% случаев) [4]. Среди заболевших детей преобладали школьники 7—14 лет (17,2%) и подростки 15—17 лет (8,7%), таким образом, наименее вовлеченными в эпидемический процесс были дети дошкольного и младшего возраста.
Количество летальных исходов лабораторно подтвержденного гриппа по официальной информации ВОЗ, ECDC, CDC, в мире составило более 1 7,4 тыс. с наибольшим числом в Американском и Европейском регионах. Рефе-ренс-центр по мониторингу гриппа в России сообщает о 520 случаях смертельного исхода пандемического гриппа с пиком на 48 нед. и наибольшей частотой среди лиц в возрасте от 15 до 64 лет (в 89,9% случаев) [9]. В мире наблюдалась схожая тенденция — вероятность летальных исходов при пандемическом гриппе была выше у лиц младше 60 лет [10]. Кроме того, тяжелое течение заболевания чаще развивалось у людей с фоновой патологией, а также при поздних сроках госпитализации и назначения противовирусной терапии [11]. Основной причиной летального исхода было развитие пневмонии (в 75% случаев — вирусной без участия бактериальной инфекции), осложнявшейся острой дыхательной недостаточностью и ОРДС [12].
Тем не менее, в большинстве случаев пандемический грипп протекал в легкой форме без осложнений c клинической картиной, сходной с другими ОРВИ [13, 14]. Основным симптомом была лихорадка > 38 °С обычно в сочетании с одним или несколькими симптомами: кашель, выделения из носа, боли в горле, боль в мышцах и суста-
вах, головная боль и др. Однако, в отличие от сезонного гриппа, пандемический грипп у детей чаще осложнялся пневмонией [15]. Кроме того, большинство исследователей подчеркивают большую частоту симптомов ЖК дисфункции при пандемическом гриппе как у взрослых, так и детей [11, 14, 1б].
Учитывая меньшую вовлеченность детей в эпидемический процесс первой волны пандемии необходим детальный анализ особенностей гриппа А H1N1v в данной возрастной группе, особенно в преддверии нового сезона и возможности развития пандемического цикла с появлением второй волны.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей пандемического гриппа у детей, в том числе сравнение его с сезонным гриппом А H1N1.
Материалы и методы исследования
Было проанализировано 147 историй болезни пациентов, госпитализированных в ДГКБ № 5 им. Н. Ф. Филатова (Санкт-Петербург) в 2009 г. с подтвержденным гриппом А H1N 1v, и 94 — с сезонным гриппом А H1N1 (2006—2008 гг.). Диагноз устанавливался на основании результатов исследования материалов из верхних дыхательных путей методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени c использованием комплекта реагентов по протоколу CDC (Атланта, США), а также наборов АмплиСенс Influenza virus A/H1 -swine-FL (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора), вирусовыделения (на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах) и иммунофлюоресцентного исследования (наборы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при НИИ гриппа СЗО РАМН, только при сезонном гриппе).
Статистический анализ проводили с помощью программы STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., США). Исходные качественные показатели сравнивали с использованием точного критерия Фишера, а сравнение относительных частот внутри одной группы — с помощью критерия для оценки различий между двумя пропорциями. Продолжительность симптомов представлена в виде медианы (25; 75-й процентиль), гипотезу о равенстве которых проверяли U-критерием Манна-Уитни. С целью выявления взаимосвязи между переменными использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена [17]. Статистически значимыми считали различия при p< 0,05.
Результаты и их обсуждение
Лабораторное исследование материалов из носоглотки детей, госпитализированных с гриппоподобным заболеванием, на наличие генетического материала пандемического гриппа в ДГКБ № 5 началось с третьей декады августа 2009 г., однако, первые подтвержденные случаи зарегистрированы только в октябре с максимальным числом положительных результатов за неделю — в середине ноября (рис. 1). В конце года отмечался резкий спад выявления гриппа А H1N1v у госпитализированных и в 2010 г. в больнице было официально подтверждено лишь 4 случая заболевания. Мониторинг продолжается до сих пор, одна-
Таблица 1. Возраст и пол пациентов в сравниваемых группах
Признак А Н1Ы1у (п = 147) А Н1Ы1 (п =91) Р
Возраст, абс. (%)
< 1 года 11 (7) 16 (18) 0,016
1—2 года 18 (12) 34 (37) 0,000
3—6 лет 29 (20) 26 (29) 0,079
7—13 лет 30 (20) 13(14) 0,154
14 59 (40) 2(2) 0,000
Мальчики, абс. (%) 96(65) 47 (52) 0,026
р — значение для точного критерия Фишера
ко, с середины февраля не выявлено ни одного случая пандемического гриппа.
Анализ историй болезни детей с пандемическим гриппом выявил существенное влияние отсутствия вакцинации сезонной гриппозной вакциной на частоту госпитализации, а также вероятность развития тяжелой формы: в 65% случаев среди всех пациентов с гриппом А Н1N1V (р = 0,000) и у 5 из 6 с тяжелым его течением (р = 0,023). Полученные результаты оправдывают двухэтапный график вакцинации против гриппа в РФ 2009 г., когда проводилась активная вакцинация имеющейся сезонной вакциной в период производства пандемической.
При сборе анамнеза отмечены возрастные особенности эпидемиологии пандемического гриппа (рис. 2). Число подтвержденных контактов с больными пандемическим гриппом было значимо выше у пациентов более старшего возраста, а также посещающих организованные коллективы (коэффициент корреляции Спирмена г = 0,40 при р = 0,000 и р = 0,001 соответственно), вероятнее всего, по причине максимальной расшифровки случаев гриппоподобных заболеваний у них.
В отличие от сезонного, при пандемическом гриппе чаще госпитализировались дети старшего школьного воз-
раста (р =0,000) и реже— первых трех лет жизни (р =0,016 и 0,000 соответственно) (табл.1). Медиана возраста в группах составила 32 (16; 57) и 122 (47; 171) мес. соответственно. Вероятно, это было обусловлено эпидемиологическими особенностями распространения нового вируса: среди населения с высоким уровнем социальной активности и, соответственно, большим числом потенциальных контактов. Значимых различий в частоте госпитализации детей дошкольного и младшего школьного возраста выявлено не было. Кроме того, если при сезонном гриппе не отмечалось половых различий в структуре госпитализированных (р = 0,295), то с гриппом А НЖ^ чаще в стационарном лечении нуждались мальчики (р = 0,000).
Учитывая наличие значимых различий в группах по возрасту и полу, с целью исключения возможности искажения результатов, для дальнейшего анализа пациенты (как с пандемическим, так и сезонным гриппом) были разделены на три возрастных периода: дети до 2-х лет включительно, от 3 до 6 лет, 7 лет и старше (табл. 2). Показано, что среди госпитализированных пациентов во всех сформированных группах преобладали мальчики (за исключением детей до 3-х лет при сезонном гриппе), особенно при пандемическом гриппе, однако без статистически значимых различий. Напротив, фоновая патология встречалась несколько чаще у детей, нуждавшихся в стационарном лечении при сезонном гриппе, но также без значимых различий. Исключение составили дети раннего возраста с гриппом А Н1Ж^ у которых чаще чем при гриппе А Н1 N1 выявлялись очаги хронических инфекций (р =0,002), но реже — неврологическая патология (р =0,049).
Также не выявлено существенных различий как в частоте развития легких, среднетяжелых и тяжелых форм заболевания при пандемическом и сезонном гриппе во всех возрастных группах, так и в целом взаимосвязи между возрастом пациентов и тяжестью течения заболевания (коэффициент корреляции Спирмена г =-0,11 при р = 0,20 и г = 0,1 1 при р = 0,30, соответственно). Тем не
80 и 7060 504030 20100
□ И1Ы1У(-)
□ И1Ы1У(+)
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рисунок 1. Частота регистрации гриппа А Н1Ы1у, выявляемого методом ПЦР у пациентов ДГКБ №5 в период с 17.08.09 по 28.03.10 гг. Ось ординат — абсолютное число обследованных, ось абсцисс — порядковый номер недели года
Таблица 2. Общая характеристика пациентов в сравниваемых группах
Признак 2 г. 3—6 лет 7 лет
АНШ1У (п =29) Н1Ы1 (п =50) Р АН1Ы1У (п =29) Н1Ы1 (п =26) р АН1Ы1У (п =89) Н1 N1 (п =15) р
Мальчики, абс. (%) 17(59) 24(48) 0,250 18 (62) 15 (58) 0,478 61 (69) 8 (53) 0,194
Фоновая патология, абс. (%) 13 (45) 27(54) 0,290 17(59) 17(65) 0,407 23 (26) 6(40) 0,203
частые ОРЗ в анамнезе 1 (3) 3(6) 0,532 5(17) 3(12) 0,417 5(6) 1 (7) 0,617
хронические инфекции 6(21) 0 0,002 7(24) 7(27) 0,528 7(8) 3 (20) 0,156
рахит, гипотрофия, анемия, ожирение 1 (3) 3(6) 0,532 1 (3) 1 (4) 0,727 1 (1) 1 (7) 0,269
Аллергопатология 3(10) 11 (22) 0,158 6(21) 6(23) 0,543 11 (12) 2(13) 0,594
Органическое поражение ЦНС, ПЭП, ВСД 2(7) 12 (24) 0,049 1 (3) 4(15) 0,144 5(6) 1 (7) 0,617
ДЖВП 1 (3) 0 0,367 0 1 (4) 0,473 2(2) 1 (7) 0,376
Степень тяжести заболевания, абс. (%)
Легкая 6(21) 10 (20) 0,580 3(10) 1 (4) 0,348 22 (25) 5 (33) 0,339
Средняя 21 (72) 38 (76) 0,462 23 (79) 24(92) 0,164 66 (74) 10(67) 0,374
Тяжелая 2(7) 2(4) 0,468 3(10) 1 (4) 0,348 1 (1) 0 0,856
С осложненным течением, абс. (%) 15 (52) 33 (66) 0,155 15 (52) 20 (77) 0,048 24 (27) 7(47) 0,110
ЛОР-патология 4(14) 5(11) 0,433 5(17) 2(8) 0,259 3(3) 1 (7) 0,469
Стеноз гортани 2(7) 15 (33) 0,013 1 (3) 10(39) 0,001 0 2(13) 0,020
Фебрильные судороги 4(14) 8(18) 0,533 1 (3) 3(12) 0,265 0 1 (7) 0,144
Острый, обструктивный бронхит 5(17) 9 (22) 0,594 6(21) 7(27) 0,410 15(17) 3 (20) 0,504
Пневмония 1 (3) 2(4) 0,697 3(10) 0 0,139 6(7) 0 0,383
Сепсис 0 0 - 1 0 0,527 0 0 —
Нейтропения 0 1 0,633 0 0 — 1 0 0,856
менее, половина пациентов с тяжелым течением пандемического гриппа нуждалась в интенсивной терапии, а при сезонном всем детям помощь была оказана в профильном отделении (табл. 3). Кроме того, если при сезонном гриппе причинами тяжелого течения заболевания с оди-
наковой частотой были интоксикация, пневмония и бронхит, то при пандемическом в 2/3 — пневмония. Следует также отметить, что тяжелое течение сезонного гриппа развивалось только у детей с осложненным преморбид-ным фоном, а при пандемическом в 1/3 — на фоне пол-
Таблица 3. Характеристика пациентов с тяжелым течением гриппа
Показатели НШ1У (п =6) НШ1 (п =3) р
Возраст 2 г. 33% 67% 0,405
3—6 лет 50% 33% 0,595
7 лет 17% 0 0,667
Причина тяжелого течения Интоксикация 33% 33% 0,774
Пневмония 67% 33% 0,405
Бронхит 0 33% 0,333
Интенсивная терапия 50% 0 0,238
Сопутствующая патология 67% 100% 0,417
Летальный исход 0 0
100% 80% 60% 40% 20% 0%
т 2 лет
3—6 лет
1 7 лет
□ Контакт с И1Ы1у
□ Контакт с ОРВИ
^ Посещение организованного коллектива
Рисунок 2. Эпидемиологические особенности пандемического гриппа
Таблица 4. Клиническая картина пандемического и сезонного гриппа у детей в зависимости от возраста
Симптомы < 2 г. 3—6 лет 1 7 лет
АН1Ы1У (п =29) Н1Ы1 (п = 50) Р АН1Ы1У (п =29) Н1Ы1 (п =26) р АН1Ы1У (п =89) Н1Ы1 (п = 15) р
Интоксикация, абс. (%) 26 (90) 40 (80) 0,214 28 (97) 24 (92) 0,458 83 (93) 12 (80) 0,120
адинамия 8 (28) 19(38) 0,245 14 (48) 14 (54) 0,444 20 (22) 5 (33) 0,271
недомогание 22 (76) 35 (70) 0,386 21 (72) 21 (81) 0,246 55 (62) 11 (73) 0,290
снижение аппетита 20 (69) 25 (50) 0,079 24 (83) 19 (73) 0,294 45 (51) 7(47) 0,500
головная боль 0 1 (2) 0,632 4(14) 8(31) 0,087 41 (46) 8 (53) 0,418
Катаральные явления в носоглотке, абс. (%) 29 (100) 50 (100) 29 (100) 26 (100) 89 (100) 15 (100)
заложенность носа 17(59) 34 (68) 0,274 12(41) 21 (81) 0,003 46 (52) 11 (73) 0,099
отделяемое из носа 19 (66) 27(54) 0,223 25 (86) 16 (62) 0,036 71 (80) 9 (60) 0,092
сухой кашель 24 (86) 30 (60) 0,012 25 (86) 18 (69) 0,116 83 (93) 8 (53) 0,000
влажный кашель 3(10) 6(12) 0,567 2(7) 2(8) 0,664 7(8) 2(13) 0,383
боль в горле 0 1 (2) 0,633 2(7) 0 0,273 19(21) 0 0,025
Хрипы в легких, абс. (%) 5(17) 7(14) 0,467 8 (28) 1 (4) 0,019 17(19) 1 (7) 0,217
Желудочно-кишечные симптомы, абс. (%) 10 (34) 16 (32) 0,506 7(24) 8(31) 0,401 17(19) 4(27) 0,355
тошнота 0 0 1 (3) 0 0,527 5(6) 0 0,451
рвота 7(24) 14 (28) 0,461 5(17) 6(23) 0,419 12 (13) 4(27) 0,175
боль в животе 1 (3) 0 0,367 2(7) 1 (4) 0,542 3(3) 1 (7) 0,469
разжижение стула 7(24) 2(4) 0,010 2(7) 1 (4) 0,542 4(4) 1 (7) 0,549
ного здоровья. Тем не менее, в стационаре как при пандемическом, так и сезонном гриппе, у детей летальных исходов не было.
Осложненное течение гриппа значимо чаще наблюдалось только в группе детей от 3 до 6 лет при сезонном гриппе (р =0,048), в основном за счет более частого развития стеноза гортани различной степени выраженности. Следует отметить, что данная патология значимо
Таблица 5. Лечение пандемического и сезонного гриппа у стационарных пациентов
реже развивалась при пандемическом гриппе во всех возрастных группах (р =0,013, 0,001 и 0,020 соответственно). В то же время, ЛОР-патология, бронхит, феб-рильные судороги и т. д. без значимых различий осложняли течение любого гриппа. Однако отмечена тенденция к более частому развитию пневмонии при пандемическом гриппе у детей дошкольного и школьного возраста, но без значимой взаимосвязи между частотой развития пневмонии и характером гриппа (коэффициент корреляции Спирмена г =0,10 при р = 0,16), что в некоторой степени подтверждает экспериментальные данные о большей тропности данного вируса к нижним отделам дыхательных путей, чем сезонного.
Клиническая картина пандемического и сезонного гриппа А И1М1 была характерной для данного инфекционного заболевания (табл. 4). Анализ температурной реакции у пациентов с пандемическим и сезонным гриппом не выявил значимых различий, как в дебюте заболевания, так и в период разгара. Во всех возрастных группах преобладали пациенты с фебрильной лихорадкой или гипертермией (в начальном периоде от 53 до 72% случаев с дальнейшим увеличением их доли в периоде разгара до 71—90% за счет уменьшения числа пациентов с субфеб-рильной температурой тела).
Симптомы интоксикации регистрировались у большинства стационарных пациентов с пандемическим и се-
Препарат Н1Ы1У Н1Ы1
Противовирусный, % 84% 50%
осельтамивир 42% 0
занамивир 18% 0
арбидол 14% 21%
виферон 5% 31%
лейкоцитарный интерферон капли в нос 6% 1%
ремантадин 2% 0%
несколько п/вир. препаратов 6% 3%
Антибиотики, % 59% 59%
зонным гриппом вне зависимости от возраста (от 80 до 97%) (табл. 4). Однако они были более выражены у детей от 3 до 6 лет (с развитием адинамии в 48 и 54% случаев соответственно, р = 0,444) и чаще умеренные (недомогание, снижение аппетита) — у пациентов раннего и школьного возраста. Жалобы на головную боль в основном предъявляли дети старшей возрастной группы (в 46 и 53% случаев, р = 0,418).
Те или иные катаральные явления в носоглотке наблюдались у всех пациентов с гриппом, вошедших в исследование (табл. 4). При этом, пандемический грипп чаще, чем сезонный, сопровождался сухим кашлем (значимые различия выявлены у пациентов раннего и школьного возраста, р = 0,012 и 0,000 соответственно), слизистым отделяемым из носа (р =0,036 у детей от 3 до 6 лет) и болями в горле у каждого пятого пациента школьного возраста (р =0,025), но реже заложенностью носа (со значимыми различиями у детей от 3 до 6 лет, р = 0,003). Кроме того, пандемический грипп чаще сопровождался поражением нижних дыхательных путей (до трети пациентов средней возрастной группы, р = 0,019).
Помимо симптомов интоксикации и катаральных явлений в носоглотке у пациентов с пандемическим и сезонным гриппом регистрировались также симптомы ЖК дисфункции (от 19 до 34% случаев, но без статистически значимых различий во всех возрастных группах, табл. 4). Следует отметить, что в данном исследовании учитывались только те ЖК симптомы, которые развивались в первые 3 суток от начала заболевания и не были расшифрованы в результате вирусологического и бактериологического исследования фекалий. При этом, в подавляющем большинстве случаев как при пандемическом, так и сезонном гриппе они были представлены повторной рвотой, редко болями в животе (в основном у детей дошкольного и школьного возраста), но статистически значимо чаще разжижением стула, приобретающем кашицеобразный характер до 3—4 раз в сутки, при пандемическом гриппе у детей раннего возраста (р =0,010).
Сравнить продолжительность заболевания в целом, а также отдельных симптомов при пандемическом и сезонном гриппе у стационарных пациентов оказалось невозможным по причине отсутствия достаточного количества случаев без использования противовирусных препаратов (табл. 5). Кроме того, если в предпандемический период лишь половине пациентов назначалась противовирусная терапия, включающая препараты только отечественного производства (виферон, арбидол и лейкоцитарный интерферон), то с момента объявления пандемии уже подавляющее большинство госпитализированных детей получали противовирусные препараты, при этом в 60% рекомендованные ВОЗ (осельтамивир и занамивир). Сочетанное использование противовирусных средств, а также антибактериальная терапия проводились практически в одинаковом числе случаев.
В период пандемии проведено сравнение лечебной эффективности ингибиторов нейраминидазы (осельтами-
Таблица 6. Общая характеристика пациентов с гриппом А И1Ы1у в сравниваемых группах
Признак Осельтамивир (п =35) Занамивир (п =20) Р
Возраст, абс. (%)
2 г. 1 (3) 0 0,636
3—6 лет 6(17) 3(15) 0,577
7 лет 28 (80) 17(85) 0,470
Мальчики, абс. (%) 25 (71) 13 (65) 0,42
Степень тяжести заболевания, абс. (%)
легкая 9(26) 3(15) 0,284
средняя 25 (71) 17(85) 0,211
тяжелая 1 (3) 0 0,636
С осложненным течением, абс. (%) 10(29) 6 (30) 0,573
Наличие фоновой патологии, абс. (%) 13 (37) 5(25) 0,269
День начала терапии, Ме ^О; УО) 2 (2; 3) 2 (2; 2) 0,889
Ме ^О; УО) — медиана (25; 75-й процентиль)
Таблица 7. Продолжительность клинической симптоматики при пандемическом гриппе у стационарных пациентов в сравниваемых группах
Признак Продолжительность, дни р
Осельтамивир (п =35) Занамивир (п =20)
Симптомы интоксикации 2(1; 2) 2(1; 3) 0,126
лихорадка 2(1; 3) 2 (2; 5) 0,133
адинамия 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,954
недомогание 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,813
снижение аппетита 2 (1; 2,5) 2(1; 3) 0,599
Катаральные явления в носоглотке 6 (5; 7) 5 (4,5; 6) 0,282
кашель 6 (4; 8) 5 (4; 6) 0,726
заложенность носа 2(1; 4) 3(1; 4) 0,646
выделения из носа 4(2,5; 6) 3(3; 4) 0,601
гиперемия зева 6 (5; 7) 5 (4; 6,5) 0,347
Общая продолжительность заболевания 6 (5; 7) 5 (4,5; 6) 0,282
Продолжительность стационарного лечения 6 (5; 9) 5,5 (5; 7) 0,204
вира и занамивира) у стационарных пациентов, противовирусная терапия которым назначалась не позднее 3 дня от начала заболевания. Сравниваемые группы были репрезентативны по основным признакам: в подавляющем большинстве случаев в исследование вошли дети школь-
ного возраста со среднетяжелой формой заболевания, более половины пациентов были мальчики (табл. 6). Осложненное течение и фоновая патология зафиксированы также без статистически значимых различий (у каждого третьего ребенка).
Показано, что на фоне лечения осельтамивиром наблюдалась несколько меньшая продолжительность интоксикации и отдельных ее проявлений по сравнению с зана-мивиром и, напротив, большая продолжительность катаральных явлений в носоглотке и заболевания в целом (табл. 7). Вероятно, это было обусловлено различным путем введения используемых препаратов. Тем не менее, значимых различий в продолжительности оцениваемых клинических проявлений пандемического гриппа в сравниваемых группах выявлено не было.
Заключение
Проведенное исследование позволило выявить следующие особенности пандемического гриппа 2009 г. у пациентов детского стационара Санкт-Петербурга: 3-х недельный пик госпитализации пришелся на конец осени (ноябрь) с преобладанием детей из организованных коллективов и значимым влиянием на частоту госпитализации, а также вероятность развития тяжелой формы заболевания, отсутствия вакцинации сезонной гриппозной вакциной. Существенными отличиями гриппа А И1Ы1у от сезонного явились: преобладание детей из старших возрастных групп мужского пола (в том числе, при тяжелом течении заболевания), более частое развитие гриппа у пациентов с неос-ложненным преморбидным фоном, большая тропность вируса к нижним дыхательным путям (особенно у пациентов дошкольного возраста), а также необходимость проведения интенсивной терапии у половины пациентов с тяжелым течением заболевания, основной причиной которого была пневмония.
Выявленные особенности катаральных явлений в носоглотке при пандемическом гриппе в целом не влияли на тяжесть и продолжительность заболевания. Симптомы ЖК дисфункции регистрировались у каждого 3—5 пациента во всех возрастных группах при гриппе А И1Ы1у без значимых отличий с сезонным. При этом наиболее частым проявлением ЖК симптомов была повторная рвота, а у детей раннего возраста — и разжижение стула, реже боли в животе и тошнота.
Учитывая отсутствие значимых различий в лечебной эффективности ингибиторов нейраминидазы, выбор препарата для лечения гриппа у стационарных пациентов должен основываться в первую очередь на его доступности, а также возрасте и предпочтениях пациента и его родителей.
Таким образом, повышенная тропность нового штамма к нижним отделам дыхательных путей, а также формирование иммунной прослойки в основном в старших слоях населения могут стать причиной большого числа тяжелых случаев заболевания у детей раннего и младшего возраста во время второй волны пандемии. Поэтому неотъемлемыми звеньями подготовки к ней являются свое-
временная вакцинация групп риска и оснащение стационаров необходимым оборудованием для ОРИТ и медикаментами.
Литература:
1. Киселев О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / под ред. О. И. Киселева, И. Г. Маринича, А. А. Сомининой. — СПб., 2003. — 244 с.
2. Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans/J. Rebecca et al. // Published Online. — Science Express Index. — May 22. — 2009. — 10.1126.
3. Пандемия гриппа 2009/10: противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Киселев и др. — Санкт-Петербург-Москва-Сочи, 2010. — 65 с.
4. Об итогах пандемии гриппа А/H1N1/09 в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2009—2010 гг. и прогнозе на эпидсе-зон 2010—2011 гг. / Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 01/5578—10—32 от 13.04.2010. — 7 с.
5. Novel swine-origin influenza virus A (H1N1): the first pandemic of the 21st century / L.-Y. Chang et al. //J. Formos Med. Assoc. —
2009.— V. 108(7). — P. 526—532.
6. World Health Organization Regional Office for Europe. Influenza. http: // www.euro.who.int/influenza.
7. Активность Центра экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ) в период развития пандемии 2009 года. Предварительные итоги сезона 2009—2010 гг. / Е.И. Бурцева и др. // Бюллетень пленарного заседания Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппоподобные инфекции / под. ред. академика РАМН О.И. Киселева. — СПб, 2010. — С. 70—75.
8. The first wave of pandemic influenza (H1N1) 2009 in Germany: from initiation to acceleration / G. Poggensee G. et al. // BMC Infectious Diseases. — 2010. — V. 10 : 155.
9. Характеристика первой волны пандемии гриппа А(Н1Ж^ в России по материалам Референс-центра по мониторингу гриппа при НИИ гриппа / А.А. Соминина и др. // Бюллетень пленарного заседания Проблемной комиссии РАМН «Грипп и грип-поподобные инфекции/ под. ред. академика РАМН О.И. Киселева. — СПб, 2010. — С. 44—52.
10. Limaitre M. Comparative age distribution of influenza morbidity and mortality during seasonal influenza epidemics and the 2009 H1N1 pandemic/ М. Limaitre, F. Carrat// BMC Infectious Diseases.—
2010. — V. 10 : 162.
11. Fatalities associated with the 2009 H1N1 influenza A virus in New York City / Е.Н. Lee et al. // Clinical Infectious Diseases. — 2010. — V. 50(11). — P. 1498—1504.
12. Мониторинг гриппа и ОРВИ: сезон 2008—2009, начало сезона 2009—2010 / С.Б. Яцышина и др. // Бюллетень пленарного заседания Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппопо-добные инфекции/ под. ред. академика РАМН О.И. Киселева. — СПб, 2010. — С. 100—111.
13. Department of Health (DH). Pandemic H1N1 209 Influenza: Clinical management guidelines for adults and children. http:// www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publications PolicyAndGuidance/DH_107769 (accessed Novemder 19 2009).
14. Clinical features, risk factors, and complications among pediatric patients with pandemic influenza A (H 1N1) / Е. Plessa et al. // Clin. Pediatr. (Phila). — 2010. — V. 49 (8). — P. 777—781
15. Clinical characteristics and computed tomography findings in children with 2009 pandemic influenza A (H1N1) viral pneumonia / Т. Mori et al. // Scand. J. Infect. Dis. — 2010. PMID : 20854219.
16. Pandemic (H1N1) 2009 influenza / М. Patel et al. // Br. J. Anaesth. -2010. — V. 104 (2). — P. 128—142.
17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
