CC BY
34
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
Барванян Г.М., Белоликов М.И., Камерзан П.В., Поселянинов А.С. УДК: 616.37-006.6:616-08-039.75
Коми республиканская больница, Сыктывкар
Резюме
Представлены результаты паллиативного лечения двух групп больных дистальной механической желтухой опухолевого генеза с различным подходом к выполнению билиарной декомпресии. В основной группе (п = 96) методом выбора была хирургическая декомпрессия. Миниинвазивные вмешательства выполнены по ограниченным показаниям. Из хирургических операций преимущественно выполнены холедоходигестивные соустья. В группе сравнения (п = 128) чаще применены миниинвазивные вмешательства и холецистодигестивные соустья. Лучшие отдаленные результаты в основной группе при одинаковом количестве осложнений и летальности непосредственно после вмешательств являются серьезным аргументом в пользу предложенной концепции преимущественного применения хирургических методов декомпрессии. При выборе метода хирургической декомпрессии предпочтение следует отдавать холедоходигестивным соустьям.
Ключевые слова: дистальная механическая желтуха, неоперабельные опухоли, билиарная декомпрессия, выбор метода.
CHOICE OF PALLIATIVE BILIARY DECOMPRESSION METHOD IN LAW MALIGNANT OBSTRUCTIVE JUNDICE
Barvanjan G.M., Belolikov M.I., Kamerzan P.V., Poseljaninov A.S.
The results of two different approach to law obstructive malignant jaundice treatment are demonstrated. In the main group (n = 96) mostly performed surgical decompression. Choice of operative method was choledochodigestive anastomosis. In the comparison group (n = 128) widely used minimally invasive intervention and cholecystodigestive anastomosis. The best long-term results in the main group with the similar procedure related morbidity and mortality in both groups is a serious argument in favor of surgical decompression. Among surgical procedures more durable palliation of jaundice provides bypass to the bile duct.
Keywords: distal obstructive jaundice, unresectable tumors, biliary decompression, choice of method.
В последние десятилетия повсеместно отмечен рост рака поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны. Лишь около 5-28% пациентов с опухолями этой локализации могут быть радикально оперированы [6, 19]. Первым и часто поздним симптомом заболевания при раке ПЖ является механическая желтуха (МЖ) [5, 21]. В настоящее время для паллиативного лечения МЖ применяют традиционные хирургические и мина-оинвазивные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [1, 2, 4, 17]. Существенным недостатком мининвазивных вмешательств (МИНВ) считают возможные тяжелые постинтервенционные осложнения (кровотечение, истечение желчи в брюшную полость), рецидив желтухи после выписки, необходимость повторных госпитализаций для смены стента или дренажа [9, 15, 18]. В то же время отмечают уменьшение осложнений и летальности после хирургических вмешательств, что позволяет вновь расширить показания к их применению [10, 12]. В периодической литературе значительное внимание уделяется применению и обоснованию преимуществ МИНВ. В то же время недостаточно освещены вопросы их сочетания с традиционными хирургическими вмешательствами [7, 13, 16, 17], определения четких показаний к выбору метода паллиативного вмешательства дистальной МЖ опухолевого генеза.
Цель исследования: улучшить результаты паллиативного лечения больных МЖ при злокачественных опухолях ПЖ и периампулярной зоны путем рационального сочетания миниинвазивных методов с традиционными хирургическими операциями.
Материал и методы
С 2004 г. по 2014 г. в хирургическом отделении Коми республиканской больницы г. Сыктывкара находились на лечении 230 пациентов, которым выполнено паллиативное вмешательство по поводу МЖ при неоперабельных опухолях ПЖ и периампулярной зоны. Выделены 2 группы больных. В основной группе было 98 пациентов, в группе сравнения - 132. В основной группе была принята следующая хирургическая тактика. При переносимости лапаротомии выполняем хирургическую декомпрессию желчных путей. Операцией выбора является холедохо-дигестивное соустье. Предпочтение отдаем анастомозам холедоха с тощей кишкой. Важным условием для выполнения холедоходуоденоанастомоза (ХДА) считаем возможность широкой мобилизации кишки по Кохеру, что позволяет наложить соустье на расстоянии от опухоли и профилактирует натяжение швов. При отсутствии условий для выполнения холедоходигестивных соустий применяем холецистодигестивные соустья. Желчный пузырь для отведения желчи используем при наличии ин-тактного отдела холедоха от устья пузырного протока до опухоли протяженностью не менее 1 см. При вовлечении гепатодуоденальной связки в опухолевый конгломерат на большом протяжении выполняем холедохоеюностомию (ХЕА) на сменном транспеченочном дренаже (СТПД). При невозможности применения перечисленных методов внутреннего желчеотведения и технической недоступности или предшествующей операции безуспешной попытки МИНВ выполняем гепатодигестивные соустья. В основной группе МИНВ в качестве основного метода декомпрессии желчных путей применяем в следующих
Барванян Г.М., Белоликов М.И., Камерзан П.В., Поселянинов А.С.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
случаях: а) до операции подтверждена запущенность онкологического процесса (множественные отдаленные метастазы, карциноматоз, асцит); б) непереносимость лапаротомии из-за сопутствующей патологии или раковой кахексии; в) в качестве метода резерва декомпрессии желчных путей после лапаротомии, при которой не удалось выполнить внутреннее желчеотведение.
В группе сравнения вид билиодигестивного соустья определялся предпочтением хирурга. Холецистодиге-стивные соустья применялись и при возможности использования холедоха для внутреннего желчеотведения. В группе сравнения МИНВ применены по тем же показаниям, как и в основной группе, и в случаях переносимости больным лапаротомии.
Для оценки корректности модели исследования проведен сравнительный анализ двух групп по количественным и качественным признакам. Далее проведен анализ характера оперативных вмешательств, объема выполненных гемотрансфузий, осложнений и летальных исходов. Изучены отдаленные результаты: случаи повторных госпитализаций по поводу рецидива желтухи, проведенные вмешательства и качество жизни пациентов.
Для анализа статистической значимости различия между группами и признаков в группах с учетом числа объектов по каждому признаку нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна-Уитни и хи-квадрат с поправкой Йетса (^2), точный критерий Фишера (Ф). Статистически достоверными различия считали при уровне значимости (р) меньше 0,05.
Результаты
Средний возраст больных основной группы составил 64,4 (11,1) от 38 лет до 86 лет, группы сравнения - группы сравнения 66,2 (11,3) от 31 лет до 88 лет (и-критерий = 5831 при р = 0,20). В основной группе было женщин 47, мужчин 51 и в группе сравнения, соответственно, 62 и 70.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
В основной группе размеры опухоли периампулярной зоны по данным интраоперационной ревизии больше, чем в группе сравнения. По остальным параметрам различий между группами нет. Двое больных основной группы и 1 группы сравнения отказались от вмешательства. В группе сравнения 1 больная с раковым асцитом была выписана из-за непереносимости вмешательства и недоступности МИНВ по техническим причинам на момент госпитализации. Еще 2 больных группы сравнения умерли до операции - профузное дуоденальное кровотечение из опухоли и остановка сердечной деятельности на вводном наркозе. Из дальнейшего анализа они исключены.
В таблице 2 представлены данные по выполненным вмешательствам и ближайшие результаты.
При выполнении холецистодигестивных соустий в обеих группах в основном применена холецистогастро-стомия - 47 (94%) операций.
Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице
Основная группа Группа сравнения Критерий / р
Длительность желтухи в днях 12,3 (от 5,5 до 18)* 10,3 (от 4 до 14) U = 7370 р = 0,07
Уровень билирубина при поступлении ммоль/л 260 (от 148 до 359)* 235 (от 150 до 295)* U = 7023 р = 0,27
Наличие сопутствующей патологии 49 (50%) 63 (47,7%) Х2 = 0,12 р = 0,73
Непереносимость лапаротомии 12 (12,3%) 15 (11,4%) Х2 = 0,04 р = 0,84
Размеры опухоли (данные ревизии при операции)см 6,3 (от 5 до 7,5)* 5,6 (от 5 до 6)* U = 3380 р = 0,02**
Размеры холедоха (данные ревизии при операции) мм 17,7 (от 15 до 20)* 18 (от 15 до 20)* U = 2384 р = 0,68
Примечание:* - интерквартильная широта, ** - p < 0,05.
Табл. 2. Выполненные вмешательства и ближайшие результаты
Основная группа Группа сравнения Стат. критерий/p
МИНВ 16 (16,7%) 36 (28,1%) Х2 = 4,06 р = 0,044**
Холедоходигестивные соустья 63 (65,6%) 34 (26,6%) Х2 = 28,72 р < 0,001**
Холецистодигестивные соустья 6 (6,3%) 44 (34,4%) Х2 = 31,26 р < 0,001**
Другие операции внутреннего желчеотведения 11 (11,5%) 14 (10,9%) Х2 = 0,07 р = 0,79
Осложнения после МИНВ 3 (18,8%) 9 (25%) Ф р = 0,80
Осложнения после операций внутреннего желчеотведения 19 (23,8%) 22 (23,9%) Х2 = 0,02 р = 0,87
Всего осложнений 22 (22,9%) 31 (24,2%) Х2 = 0,003 р = 0,95
Уровень билирубина при выписке ммоль/л 75 (от 25 до 84)* 80(от 28 до 105)* U = 4395 р = 0,54
Умерло после МИНВ 3 (18,8%) 5 (13,9%) Ф р = 0,47
Умерло после операций внутреннего желчеотведения 7 (8,8%) 11 (12%) Х2 = 0,14 р = 0,70
Умерло всего 10 (10,4%) 16 (12,5%) Х2 = 0,07 р = 0,78
Примечание:* - интерквартильная широта, ** - p < 0,05.
В группу «другие операции внутреннего желчеот-ведения» вошли гепатодигестивные соустья, наружное дренирование холедоха, холецистостомии, иссечение опухоли БДС. Из МИНВ в нашей практике применяем преимущественно рентгенхирургические методы. Только в 2 случаях выполнили эндоскопическое стентирование холедоха. Показания к МИНВ в основной группе: непереносимость лапаротомии (11), распространенность опухолевого процесса (3) и декомпрессия желчных путей для последующего лечения за пределами региона (2). По-
казания к МИНВ в группе сравнения: непереносимость лапаротомии (15), распространенность опухолевого процесса (5), отказ от лапаротомии (1). У 15 пациентов группы сравнения МИНВ применена в случаях, при которых возможно было выполнение лапаротомии и хирургической декомпрессии желчных путей.
Гемотрансфузия выполнена 21 пациентам основной группы и 32 - группы сравнения (21,4% против 24,4% при Х2 = 0,12 и р = 0,74). Различий по объему гемотрансфузии в группах не получено. Средний объем перелитой эри-троцитарной массы составил в основной группе 742 мл (интерквартильная широта от 500 мл до 750 мл), в группе сравнения - 952 (интерквартильная широта от 500 мл до 1500 мл) при и = 282 и р = 0,32.
В отдаленном периоде проследить судьбу удалось у 74 (75,5%) больных основной группы и у 73 (55,3%) группы сравнения. Изучены случаи повторной госпитализации (кроме случаев госпитализации для смены дренажа), возврата желтухи и повторных вмешательств. После МИНВ повторные вмешательства по поводу рецидива желтухи выполнены 2 больным основной группы и 3 - группы сравнения (р = 0,47). В основной группе после чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) (отказ больного от лапаротомии при первом вмешательстве) повторно выполнена ХЕА, дополненная гастроеюностомией. Второму больному после дислокации стента выролнено наружно-внутреннее ЧЧХД. В группе сравнения после ЧЧХД (2) и стентирования протоков выполнены ХЕА.
После ХЕА отмечен 1 случай возврата желтухи в основной группе. ХЕА был выполнен по поводу рака дистальной трети холедоха. При повторной операции произведена реканализация соустья и проведение СТПД. В группе сравнения 1 пациенту после ХЕА выполнена гастроеюностомия по поводу развившегося стеноза ДПК. Два случая возврата желтухи после ХДА отмечены в группе сравнения. В 1 случае выполнено ЧЧХД. Второй пациент поступил через 14 месяцев после ХДА с клиникой желтухи и гнойного холангита, обусловленного дуоде-нобилиарным рефлюксом. Выявлено стенозирование просвета ДПК ниже ХДА, причем проходимость соустья была хорошей. После наложения гастроеюностомии явления холангита прошли. После холецистодигестивных соустий отмечено 6 случаев возврата желтухи в группе сравнения. Четверо из них поступили в септическом состоянии из-за гнойного холецистохолангита. В 3 случаях выполнена ХЕА, в 1 - ХДА и в 1 - дренирование холедоха по Вишневскому. В 2-х случаях (ХЕА и ХДА) желчеот-водящие соустья дополнены гастроеюностомией. Одна больная с выраженным зудом после холецистогастро-стомии отказалась от операции и выехала на лечение за пределы региона. Всего в основной группе рецидив желтухи отмечен в 3 (2,1%) случаях, в группе сравнения - в 11 (9,4%) при х2 = 1,94 и р = 0,16. Значимых различий у пациентов основной и группы сравнения не получено. После операций внутреннего желчеотведения в основной
Табл. 3. Результаты изучения качества жизни
Шкалы опросника EORTC 0^0^30 Основная Группа Р
группа сравнения
Физическое функционирование 52,5 ± 16,7 45,7 ± 20,2 0,14
Ролевое функционирование 33,7 ± 19,8 34,1 ± 29,3 0,46
Познавательное функционирование 62,1 ± 20,7 54,7 ± 25,4 0,18
Эмоциональное функционирование 46,3 ± 23,9 48,6 ± 21,9 0,44
Социальное функционирование 34,5 ± 30,9 34,1 ± 28,2 0,95
Усталость 59,2 ± 19,3 62,8 ± 20,6 0,10
Тошнота / рвота 29,5 ± 18,1 40,3 ± 23,7 0,006*
Боль 67,1 ± 24,0 66,3 ± 25,6 0,63
Одышка 27,1 ± 19,6 30,2 ± 21,6 0,27
Бессонница 40,3 ± 23,7 44,2 ± 26,0 0,55
Снижение аппетита 45,7 ± 27,2 59,4 ± 29,4 0,046*
Запоры 38,8 ± 37,0 32,6 ± 33,7 0,70
Диарея 17,8 ± 23,4 21,7 ± 25,1 0,71
Финансовые трудности 25,6 ± 27,1 21,7 ± 27,1 0,23
Общее состояние здоровья 25,0 ± 22,1 20,1 ± 17,3 0,69
Зуд 9,3 ± 1,1 7,4 ± 2,9 0,002*
Примечание:* - p < 0,05.
группе отмечен 1 рецидив желтухи, в группе сравнения - 8 (х2 = 4,78 и р = 0,029).
Проведен сравнительный анализ качества жизни в группах по опроснику EORTC QLQ-C30. Изучена степень зуда по визуально-аналоговой шкале, в которой возрастание числового значения соответствует убыванию интенсивности симптома. Полученные результаты представлены в таблице 3.
В период внедрения и первоначального увлечения МИНВ мы обратили внимание на то обстоятельство, что пациенты из районов реже обращаются для смены дренажа или проблем со стентом. Поэтому дополнительно был проведен анализ случаев повторных обращений согласно данным рекомендациям по смене дренажа или эндостен-та в группах пациентов, проживавших в г. Сыктывкаре и районных пациентов. Из 17 пациентов г. Сыктывкара повторно госпитализированы 10 (58,9%), из 26 районных пациентов - 6 (23,1%) при р = 0,04 (х2 = 4,20).
Обсуждение
В паллиативном лечении больных МЖ, вызванной раком ПЖ и периампулярной зоны, широкое применение получили миниинвазивные методы желчеотведения, которые сопровождаются низкими показателями осложнений и летальности [3, 8]. В то же время исследования последних лет показывают существенное снижение осложнений и летальности и после хирургической декомпрессии желчных путей [16, 20]. При переносимости лапаротомии многие хирурги рекомендуют шире применять хирургические методы разрешения дистальной МЖ опухолевого генеза [9, 10, 12]. Подобной тактики придерживались и мы при лечении больных основной группы. В группе сравнения выполнено больше МИНВ,
Барванян Г.М., Белоликов М.И., Камерзан П.В., Поселянинов А.С.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
чем в основной группе - 36 (28,1%) против 16 (16,7%) при р = 0,044. В то время как по сопутствующей патологии и признаку переносимости лапаротомии различий не получено. В группе сравнения в 15 случаях при возможности хирургической декомпрессии желчных путей были применены МИНВ, что означает наличие резерва для хирургической декомпрессии желчных путей в этой группе. В основной группе МИНВ применена при невозможности или нецелесообразности хирургической декомпрессии в рамках показаний, указанных выше.
При изучении ближайших результатов мы не получили различий в количестве осложнений (22,9% против 24,2% при р = 0,95) и летальных исходов (10,4% против 12,5% при р = 0,78) между основной группой, в которой чаще применена хирургическая декомпрессия желчных путей, и группой сравнения. Также одинакова в группах эффективность декомпрессии желчных путей. Средний уровень билирубина при выписке в основной группе составил 75 ммоль/л, в группе сравнения - 80 ммоль/л (р = 0,54). Полученные результаты подтверждают возможность широкого применения более травматичной для пациента хирургической декомпрессии желчных путей без увеличения количества осложнений и летальности.
Исследования многих авторов показывают, что после МИНВ чаще, чем при хирургической декомпрессии желчных путей, встречаются случаи возврата желтухи в позднем периоде [9, 15]. Несмотря на большее число МИНВ в группе сравнения, мы не получили различий по количеству повторных вмешательств при рецидиве желтухи в отдаленном периоде (2,1% в основной группе и 9,4% в группе сравнения при р = 0,16). При выполнении МИНВ преимущественно (90,4% в обеих группах) применяем наружно-внутреннее дренирование желчных путей. Считаем, что МИНВ не повлияло на частоту рецидива желтух из-за лучшей возможности контроля дренажа (плановая смена), чем стента. В то же время всем 3 больным в группе сравнения с рецидивом желтухи после МИНВ при первом вмешательстве возможно было выполнение хирургической декомпрессии желчных путей, которую в конечном итоге пришлось применить при повторной госпитализации. Еще одним аргументом в пользу хирургической декомпрессии в рамках предложенного алгоритма является исследование отдаленных результатов после МИНВ в зависимости от места проживания пациентов. Полученные данные показали, что пациенты из районов реже, чем жители г. Сыктывкара (23,1% против 58,9% при р = 0,04), обращались для смены дренажа или по поводу проблем, связанных с нарушением проходимости дренажа и стента. Особенно это актуально для регионов с низкой плотностью населения. Невозможность смены дренажа по ряду обстоятельств, прежде всего удаленность от региональных центров и состояние здоровья, обрекает пациентов на худшее качество жизни из-за зуда и септических осложнений. Изучить в нашем исследовании судьбу этих пациентов не удалось. Не исключено, что
часть этих пациентов погибает не от опухолевой прогрессии, а от гнойных осложнений и рецидива желтухи. Не боясь быть обвиненными в излишнем консерватизме, считаем региональный подход к ограниченному применению МИНВ при лечении дистальной МЖ опухолевого генеза обоснованным.
При сравнительном анализе качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30 и визуально аналоговой шкале в группе сравнения значимо чаще отмечены тошнота/ рвота, снижение аппетита и зуд. Преобладание диспепсических симптомов обусловлено неоправданно частым применением в группе сравнения холецистогастроанасто-моза, одним из недостатков которого является развитие щелочного гастрита. Также после холецистодигестивных соустий нередко развивается стенозирование анастомоза, первым симптомом которого является кожный зуд. Полученные данные подтверждают правильность преимущественного применения холедоходигестивных соустий в основной группе [22].
Заключение
Лучшие отдаленные результаты в основной группе при одинаковом количестве осложнений и летальности непосредственно после вмешательств являются серьезным аргументом в пользу предложенной концепции преимущественного применения хирургических методов декомпрессии. Несмотря на простоту МИНВ по сравнению с хирургической операцией, при дистальной МЖ применение их должно быть ограничено случаями, указанными в предложенном алгоритме. При выборе метода хирургической декомпрессии предпочтение следует отдавать холедоходигестивным соустьям.
Литература
1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / А.Е. Борисов и др. под ред. А.Е. Борисова. В 2-х томах, Т. 1. СПб.: Скифия, 2003.488 с.
2. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. М.: Видар, 2006. 559 с.
3. Гвоздев А.А., Чигирев В.А., Гусев Д.В. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоскопического лечения механической желтухи опухолевой природы. Тез. докл. ХХ Юбилейного Международного Конгресса хирургов-гепа-тологов стран СНГ. Донецк, 18 - 20 сентября 2013. 227 с.
4. Жерлов Г.К., Карпович А.В., Зыков Д.В. и др. Арефлюксный гепатикоеюно-анастомоз при раке внепеченочных желчных протоков и головки поджелудочной железы // Хирургия 2009. № 3 С. 17-22.
5. Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Изудинов А.С., Хромов В.В., Сагитова Д.С. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза // Анналы хирургической гепатологии 2009. Т. 14. № 3.
С. 56-62.
6. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуо-денальной зоны. М.: Медицина. 2007, 447 с.
7. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк И.В. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009. Т. 4. № 1. С. 10-13.
8. Artifon E.L., Sakai P., Cunha J.E., et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2006. Vol. 101. P. 2031 - 2037.
9. Boulay B.R., Parepally M. Managing malignant biliary obstruction in pancreas cancer: Choosing the appropriate strategy // World J Gastroenterol 2014. Vol. 20. N. 28. P. 9345-9353.
10. Buxbaum J. L., Biggins S.W., Bagatelos K.C., Inadomi J.M., and Ostroff J.W. Inoperable Pancreatic Cancer Patients Who Have Prolonged Survival Exhibit an Increased Risk of Cholangitis // JOP 2012. Vol. 12. N.4. P. 377-383.
11. Chan S. L., Chan S. T., H. Chan E. and He Z.-X. Systemic treatment for inoperable pancreatic adenocarcinoma: review and update // Chinese Journal of Cancer 2014. Vol. 33. I. 6. P. 267-276.
12. Gouma D.J. Stent versus surgery // HPB 2007. N. 9. P. 408-413.
13. Hatfield A. R. W. Palliation of malignant obstructive jaundice - surgery or stent? Gut 1990. N. 31. P. 1339-1340.
14. Hong S. K., Jang J.Y., Kang M. J., Han I. W., and Kim S.W. Comparison of Clinical Outcome and Cost-EYectiveness after Various Preoperative Biliary Drainage Methods in Periampullary Cancer with Obstructive Jaundice // J Korean Med Sci 2012. Vol. 27. P. 356-362.
15. Huggett M.T., Ghaneh P. and Pereira S.P. Drainage and Bypass Procedures for Palliation of Malignant Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract // Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010. Vol. 22. N. 9. P. 755-763.
16. Hwang S.I., Kim H.O., Son B.H., Yoo C.H., Kim H., Shin J.H. Surgical palliation of unresectable pancreatic head cancer in elderly patients // World J Gastroenterol 2009. Vol. 15. N. 8. P. 978-982.
17. Kim E.H., Kim H.J., Oh H.C. et al. The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying malignancies in distal common corrected. bile duct strictures // J Korean Med Sei. 2008. Vol. 23. N. 4. P. 579-585.
18. Lawson A.J., Beningfield S.J., Krige J.E., Rischbieter P., Burmeister S. Percutaneous transhepatic self-expanding metal stents for palliation of malignant biliary obstruction // S Afr J Surg. 2012. Vol. 50. N 3. P. 54-58.
19. Ridwelski K., Meyer F., Schmidt U. et al. Results of surgical treatment in ampu-larry and pancreatic carcinoma and prognosis parameters after RO-resection // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. Vol. 63. N. 4. P. 1060-1066.
20. Scott E.N., Garcea G., Doucas H., Steward W.P., Dennison A.R. and Berry D.P. Surgical bypass vs. endoscopic stenting for pancreatic ductal adenocarcinoma // HPB 2009. N. 11. P. 118 - 124. 21. Smigielski J., Piskorz L., Wawrzycki M., Kutwin L., Misiak P. et al. Assessment of quality of life in patients with non-operated pancreatic cancer after videothoracoscopic splanchnicectomy // Videosurgery and other miniinvasive techniques 2011. Vol. 6. I. 3. P. 132-137.
22. Urbach D.R., Bell C.M., Swanstrom L.L. et al. Cohort Study of Surgical Bypass to the Gallbladder or Bile Duct for the Palliation of Jaundice due to Pancreatic Cancer // Ann Surg. 2003 Vol. 273. N. 1 P. 86-93.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Барванян Георгий Михайлович
167004, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 118/1, к 313
e-mail: bgmee07@ yandex.ru
