CC BY
24
УДК 616.617-003-089.819
паллиативное лечение больных с обструкцией мочеточников
Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
palliative treatment for patients with ureteral obstruction
B.K. Komyakov, B.G. Guliev, A.M. Zagazezhev North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев, 2014
Паллиативное дренирование верхних мочевых путей выполнено 325 больным с обструкцией мочеточников различного генеза. Из них у 300 пациентов диагностированы онкологические заболевания, у 25 - рецидивные протяженные стриктуры мочеточников. Ввиду тяжелого состояния больных из-за прогрессирования онкологического заболевания и невозможности восстановления проходимости мочеточника применялись различные методы паллиативного дренирования верхних мочевых путей. Пункционная нефростомия выполнена у 163 (50,2%), стентирование мочеточника - у 112 (34,5%), эндопротезирование - у 36 (11,0%) и нефровезикальное шунтирование у 14 (4,3%) больных. Полученные результаты показали, что при внутренних методах дренирования удается достичь лучшей медико-социальной реабилитации больных с опухолевой обструкцией мочеточников.
Ключевые слова: мочеточник, обструкция, стентирование, эндопротезирование, нефровезикальное шунтирование.
We used palliative methods for drain of upper urinary tract in 325 patients with ureteral obstruction. 300 patients had oncologic deseases, 25 patients had recurrent ureteral strictures. Considering the grave condition of patients as a result of progressing oncological desease and recovery inability of ureter patency the different methods of palliative treatment have been used. Percutaneous nephrostomy was performed in 163 (50,2%), ureter stenting in 112 (34,5%), endoprosthesis replacement in 36 (11,0%) and nephrovesical bypass in 14 (4,3%) patients.Our results have shown that with internal drain methods we manage to achieve better medical and social patient rehabilitation with tumor ureter obstruction.
Ключевые слова: ureteral obstruction, ureter stenting, endoprosthesis replacement, nephrovesical bypass.
Введение
Несвоевременная диагностика опухолей органов малого таза часто приводит к сдавлению мочеточников и нарушению уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). При длительной обструкции мочеточников развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), и большинство больных при этом может погибнуть от метаболических изменений, а не от основного заболевания. Распространенность опухолевого процесса, тяжелое соматическое состояние пациентов не всегда позволяют провести радикальную операцию или химиолучевую терапию. Единственной возможностью продления жизни этих больных является дренирование ВМП с использованием различных методов отведения мочи [1-3]. Наиболее простым и надежным среди них является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) [3-6]]. Отрицательной стороной данной операции служит наличие по-
стоянного наружного дренажа, необходимость ухода за ним и его периодической замены. Внедрение мочеточниковых стентов из полиуретана и никелида титана позволило обеспечить внутреннее дренирование ВМП в течение длительного времени [6-10]. Практический интерес представляют также недавно появившиеся нефровезикальные стенты, используемые для обходного подкожного дренирования ВМП [6, 11-14].
Материал и методы
В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 325 больных с обструкцией ВМП, обусловленной новообразованиями органов малого таза и рецидивными протяженными сужениями мочеточников, находившихся на лечении в нашей клинике с 2004 по 2014 г. Мужчин было 142 (43,7%) и женщин - 183 (56,3%). Возраст их колебался
от 28 до 76 лет, в среднем составил 50,6±7,4 лет. Основной причиной обструкции ВМП у 299 (92,0%) наблюдаемых нами больных были опухоли органов малого таза. У остальных 25 (7,7%) пациентов были диагностированы рецидивные протяженные стриктуры мочеточников, развившиеся после неоднократных безуспешных реконструктивных операций на ВМП или лучевой терапии. Рак женских половых органов диагностирован у 168 (51,7%), прямой или сигмовидной кишки - у 74 (22,8), простаты - у 56 (17,2%) больных. В 1 (0,3%) случае показанием к дренированию было нарушение уродинамики у больной с болезнью Бурневилля - Прингла. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у 206 (63,4%), двухстороннее - у 119 (36,6%) больных. Хронический пиелонефрит (ХП) выявлен у 286 (88,0%), нарушение функции почек - у 278 (85,5%) больных, в том числе у 68 (24,5%) из них была выявлена латентная стадия, у 164 (59,0%) - компенсированная, у 46 (16,5%) - интермиттирующая стадия ХПН.
Все больные были оперированы. Ввиду их тяжелого состояния из-за прогрессирования онкологического заболевания и невозможности восстановления проходимости ВМП после неоднократных реконструктивных операций на мочеточнике (25 пациентов) применялись только различные методы дренирования ВМП. Причины обструкции ВМП и используемые методы дренирования ВМП приведены в таблице 1.
Таким образом, пункционная нефростомия выполнена у 163 (50,2%), стентирование мочеточника - у 112 (34,5%), эндопротезирование -у 36 (11,0%) и нефровезикальное шунтирование - у 14 (4,3%) больных.
Результаты и их обсуждение
У 135 (82,6%) больных ЧПНС выполняли под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, у 28 (17,1%) - только под ультразвуковым наведением. В 132 (89,2%) случаев проводилось дренирование одной почки, в 16 (10,8%) - обеих почек. Двустороннюю ЧПНС осуществляли у тех онкологических больных, у которых после дренирования почек и ликвидации явлений азотемии существовала возможность проведения химиолучевой терапии или реконструктивной операции. У тяжелых пациентов с неблагоприятным прогнозом и отсутствием перспективы какого-либо дополнительного лечения дренировали только одну, наиболее функционально сохранную почку. Считаем, что у таких больных нет необходимости в ЧПНС с обеих сторон, так как она не увеличивает выживаемость, а пациент обрекается на оставшуюся жизнь с двумя наружными дренажами. Большинству больных нефростома устанавливалась пожизненно, особенно при невозможности выполнения внутреннего дренирования ВМП.
Стентирование мочеточника выполнено у 112 (34,5%) больных. В 94 (84,0%) случаях стент устанавливали ретроградным, в 18 (16,0%) -антеградным доступом. С целью определения оптимальных сроков использования стентов при обструкции мочеточников и установления критериев, влияющих на их функцию, каждые 4 недели 92 (28,3%) больным проводились клинические, ультразвуковые и рентгенологические исследования. Учитывали возраст и пол пациентов, оценивали размеры используемых стентов, локализацию обструкции мочеточника и ее протяженность, дооперационный
Таблица 1
Характер методов дренирования верхних мочевыводящих путей, выполненных больным
с обструкцией мочеточников
Метод дренирования
Причины обструкции мочеточников ЧПНС Мочеточниковый стент Нитиноловый эндопротез Нефровезикальный шунт
Рак мочевого пузыря 35 10 - -
Опухоли женских половых органов 66 80 7 7
Рак прямой или сигмовидной кишки 40 7 4 4
Рак предстательной железы 22 5 - 2
Болезнь Бурневилля - Прингла - - 1 -
Протяженные облитерации мочеточника - - 24 1
В с е г о 163 112 36 14
уровень креатинина и стадию гидронефроза. Нарушением функции стента в течение 3 месяцев считали его окклюзию за период наблюдения, проявляющуюся болевым синдромом, обострениями ХП и персистирующим гидронефрозом. У больных с единственной почкой признаками ухудшения проходимости стента являлась олигурия. Для минимизации влияния пузырно-мочеточникового рефлюкса через стент на степень гидронефроза всем больным ультразвуковое исследование почек выполняли при пустом мочевом пузыре. Полученные результаты приведены в таблице 2.
Из нее видно, что при опухолевой обструкции мочеточников такие показатели, как пол больных, наличие болей до стентирования, локализация и протяженность обструкции мочеточника в течение 3 месяцев наблюдения достоверно на функцию стента не влияли. При использовании стентов 6 и 7 Шр результаты нарушения их проходимости были практически
одинаковыми (38,2% и 37,5%). Если устанавливался стент 4,7 Шр, то этот показатель составил 50,0%, однако достоверной разницы мы не получили. Среди изучаемых критериев на результаты стентирования достоверно влияли до-операционная стадия гидронефроза и уровень содержания креатинина крови. Так, у пациентов с нормальной функцией стента в течение 3 месяцев средний уровень креатинина составил 168±15 мкмоль/л, а при нарушении его проходимости - 292±28 мкмоль/л (р<0,05). Высокое содержание креатинина отмечалось у пациентов с выраженной стадией гидронефроза, у которых также наблюдался высокий процент нарушения функции стента (р<0,05). Проходимость дренажа через 3 месяца была нормальной только у 55 (59,8%) из 92 больных. При дальнейшем наблюдении результаты дренирования ухудшались до 30 (30,8%) через 4 месяца и 12 (13,0%) спустя 5 месяцев. Таким образом, после стентирова-ния мочеточников у онкологических больных
Таблица 2
Критерии, влияющие на результаты стентирования мочеточников при опухолевой обструкции ВМП в течение 3 месяцев
Критерии эффективности Количество обследованных Количество больных с хорошей функцией стента в течение 3 мес. Р
стентирования мочеточника больных (п = 92) абс. %
Пол: - мужчины - женщины 10 82 6 49 60,0 59,8 > 0,05
Болевые ощущения: - есть - нет 24 68 13 40 54,2 58,8 > 0,05
Стадия гидроуретеронефроза - гиперкинетическая - дискинетическая - гипокинетическая 8 47 37 7 33 15 87,5 70,2 40,5 <0,05
Протяженность обструкции: - менее 5 см - более 5 см 50 42 32 23 64,0 54,8 > 0,05
Локализация обструкции: - верхняя треть - средняя треть - нижняя треть 25 67 15 40 60,0 59,7 > 0,05
Размеры стента (Шр): - 7 - 6 - 4,7 40 34 18 25 21 9 62,5 61,8 50,0 > 0,05
Системная химиотерапия после установки стента: - да - нет 50 42 35 20 70,0 47,6 < 0,05
с обструктивной уропатией в течение 3 - 5 месяцев в большинстве случаев (до 87,0%) происходит нарушение функции стентов. С этих позиций мы считаем, что вопрос о замене стента должен ставиться через 3 месяца после его установки.
Эндопротезирование мочеточника нами выполнено 36 больным. У 24 из них показаниями к данной операции были рецидивные сужения ВМП, а у 12 - опухолевые обструкции мочеточников. У 13 пациентов были диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 - пиелоуретерального сегмента, у 4 - мочеточника пересаженной почки и у одного образовалась стриктура уретеро-каликоанастомоза после операции Нейверта. Причиной стеноза мочеточника у 4 больных была опухоль прямой кишки, у 7 - рак шейки матки. Больной с нарушением уродинамики ВМП из-за сдавления ангиолипоматозными узлами (болезнь Бурневилля - Прингла), металлический протез был установлен в пиелоурете-ральный сегмент единственной правой почки. Показаниями к эндопротезированию мочеточника были неэффективность пластических операций на ВМП и желание больных избавиться от наружных дренажей. Во всех случаях использовали нитиноловые стенты из никелида титана. У 31 больного устанавливали отечественный эндопротез фирмы «МИТ», а у 5 дренирование ВМП осуществляли стентом МетокаШ 051. Антеградно эндопротез был установлен 9 (25,0%), а ретроградно - 27 (75,0%) больным. За время наблюдения (от 8 до 65 месяцев) результаты эндопротезирования у 23 (63,9%) больных были хорошими, у 10 (27,8%) - удовлетворительными, в 3 (8,3%) случаях - неудовлетворительными. Неудовлетворительные результаты были связаны с обструкцией эндопротеза про-лиферативной тканью, наблюдавшейся через 8, 12 и 18 месяцев после операции. Выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового стента. За период наблюдения 6 из 10 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, а в другом - из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Но проходимость нитинолового эндопроте-за у этих 8 пациентов до конца была адекватной. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля - Прингла наблюдалась обструкция ВМП вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленно-
го в пиелоуретеральный сегмент эндопротеза. Поэтому ретроградно был установлен второй нитиноловый стент в верхнюю треть правого мочеточника (рис.).
Мультиспиральная компьютерная томограмма
больной с болезнью Бурневиля - Прингла после эндопротезирования пиелоуретерального сегмента двумя эндопротезами
Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 14 (4,3%) больным. У 2 (14,2%) был использован Detour шунт 27 Шр, а у 12 (85,8%) - нефровезикальный стент 8,5 Шр. В положении больного в латеропозиции выполняли пункцию полостной системы почки, бужи-рование свища до 10 Шр. Затем проксимальный конец стента по жесткой струне устанавливали в почечную лоханку, шунт подкожно проводили в надлобковую область, рану в поясничной области ушивали. После этого под ультразвуковым контролем производилась пункция мочевого пузыря, бужирование свищевого хода. Дистальный конец шунта по струне устанавливали в мочевой пузырь, поэтому необходимости выделения его передней стенки и выполнения цистотомии не было. Для исключения миграции несколькими швами стент фиксировали к подкожной клетчатке. Рану над лоном ушивали, на несколько дней устанавливали уретральный катетер. У 8 больных почку дополнительно дренировали нефро-стомой, которая позволяла выполнять антеград-ную пиелоуретерографию и пиеломанометрию. В последних 4 случаях нефростому не устанавливали. Мочевой пузырь в течение нескольких дней дренировали уретральным катетером. При адекватной проходимости шунта нефро-
стомический дренаж удаляли, выполняли экскреторную урографию и больных выписывали на амбулаторное лечение. Все они находятся под динамическим наблюдением, им каждые три месяца после операции проводятся лабораторные анализы и ультразвуковое исследование почек, а через каждые 6 месяцев выполняется внутривенная урография. При нарушении функции шунта его можно менять на новый. Для этого в области поясничной раны нефровезикальный шунт выделяется на небольшом протяжении, пересекается и по струне под рентгенологическим контролем устанавливаются проксимальный и дистальный концы шунта. Замена нефровезикального шунта была произведена у 4 больных. Использование подобного метода отведения мочи из почки позволило избавить данного пациента от необходимости постоянной жизни с нефростомическим дренажом и улучшить его социальную реабилитацию. Относительным противопоказанием к нефрове-зикальному шунтированию является малая емкость мочевого пузыря и стриктура уретры.
Заключение
Таким образом, различные способы дренирования ВМП позволяют продлить жизнь с опухолевой обструкцией мочеточников. Пунк-ционная нефростомия является эффективным и малотравматичным методом отведения мочи. Отсутствие наружных дренажей при внутренних способах дренирования ВМП позволяет улучшить качество жизни таким пациентам. Перспективным способом дренирования ВМП наряду с стентированием являются эндопро-тезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование.
Литература
1. Кан, Д.В. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов малого таза / Д.В. Кан, В.И. Пронин- М. : Медицина, 1988. - 256 с.
2. Новикова, Е.Г. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки / Е.Г. Новикова [и др.] //Российский онкологический журнал. -2009. - № 3. - С. 28-34.
3. Комяков, Б.К. Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев // Онкоурология. - 2010. - № 2. -С. 78-83.
4. Lau, M.W. Urinary tract obstruction and nephrostomy drainage in pelvic malignant disease / M.W. Lau [et al.] // Brit. J. Urol. - 1995. - Vol. 76, № 5. - P. 565-569.
5. Allen, D.J. Percutaneous urinary drainage and ureteric stenting in malignant disease / D.J. Allen [et al.] //Clinical Oncology - 2010. -Vol. 22. - P. 733-739.
6. Комяков, Б.К. Реканализация верхних мочевых путей / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев - СПб. : Диалект. 2011. - 224 с.
7. Ganatra, A.M. The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents / A.M. Ganatra, K.R. Loughlin //J. Urol. - 2005. -Vol. 174, № 6. - P. 2125-2128.
8. Гулиев, Б.Г. Результаты эндопротезирова-ния мочеточника нитиноловыми стентами / Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев //Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 2. - С. 34-38.
9. Barbalias, G.A. Metal stents: a new treatment of malignant ureteral obstruction / G.A. Barbalias [et al.] // J. Urol. - 1997. - Vol. 158, № 1. - P. 54.
10. Lopez-Martinez, R.A. The use of metallic stents to bypass ureteral strictures secondary to metastatic prostate cancer: experience with 8 patients / R.A. Lopez-Martinez, S. Singireddy, E.K. Lang // J. Urol. - 1997. - Vol. 158, № 1. - P. 50.
11. Lloyd, S.N. The detour extra-anatomic stent - a permanent solution for benign and malignant ureteric obstruction? /S.N. Lloyd [et al.] // Eur. Urol. - 2007. - Vol. 52. - P. 193198.
12. Schmidbauer, J. Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease - improvement of renal function and quality of life /J. Schmidbauer [et al.] //Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50, № 11. -P. 1073-1078.
13. Aminsharifi, A. Pyelovesical bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: Optimizing the technique by percutaneous access to the bladder using a split Amplatz sheath /A. Aminsharifi [et al.] // Urology -
2010. - Vol. 76. - P. 993-995.
14. Muller, CO. Long-term outcome of subcutaneous pyelovesical bypass in extended ureteral stricture after renal transplantation /C.O. Muller, P. Meria, F. Desgrandchamps //J. Endourol. -
2011. - Vol. 25, № 8. - Р. 1389-1392.
Б.К. Комяков
Тел.: 8-921-912-52-89
e-mail: [email protected]
