CC BY
180
УДК 616. 67+616-083
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ГЕРИАТРИИ
Ю.В. Конев1, И.А. Трубникова
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии. Тел.: 8(499) 553-68-04. E-mail: [email protected]
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
«В Международный день пожилых людей мы вновь заявляем о своей готовности обеспечить благосостояние пожилых людей и привлечь их к более активному участию в жизни общества, с тем чтобы все мы могли выиграть, пользуясь их знаниями и способностями».
Из послания Генерального секретаря ООН Пан Ги Муна
по случаю Дня пожилых.
Представлена информация о сущности паллиативной помощи как медицинской и социальной деятельности, основной целью которой является улучшение качества жизни пациентов и их семей. Подчеркивается актуальность паллиативной помощи в гериатрии. Описаны различные организационные формы оказания паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Ключевые слова: паллиативная помощь, пожилые, пациенты
PALLIATIVE CARE IN GERIATRE
Y.V. Konev1
1 Konev Y.V., MD, professor of outratient. Tel.: 8(499) 553-68-04. E-mail: [email protected]
State Medical and University, Moscow, Russia
Значительная, если не большая часть гериатрии — это раздел паллиативной медицины, поскольку, к сожалению, жизнь конечна, и даже естественное старение очень часто болезненно на последнем этапе жизни и быстро заканчивается. В последние годы все больше внимания уделяется паллиативной помощи людям пожилого возраста, большинство которых имеет в анамнезе полиморбидный статус (т.е. перенесенные инфаркт, инсульт, болезни Альцгеймера и Паркин-сона), и эти болезни на последнем этапе настолько отягощают жизнь больного, что требуют паллиативного вмешательства. Известно, что две трети онкологических больных составляют люди старше 60 лет и тяжесть состояния инкура-бельных онкологических больных обусловлена
многочисленными проявлениями патологического процесса, а в ряде случаев и последствиями агрессивных методов лечения, в связи с чем необходимо одновременное применение различных групп лекарственных средств, которые влияли на различные звенья патологические факторы. Отсюда следует, что особенностью паллиативной помощи пожилым онкологическим больным является вынужденная полипрагмазия и соответственно наличие проблем взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов [1]. В Статье 36 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс
медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, с целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан [9].
И как раз паллиативная медицинская помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов старших возрастных групп и их семей, столкнувшихся с проблемой угрожающего жизни заболевания, да и самого процесса старения на ее конечном этапе, путем смягчения проявлений заболевания, предотвращения и облегчения их страданий [3]. Это достигается благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки пожилому пациенту и его близким. Знание особенностей психики людей пожилого и старческого возраста, понимание механизмов старения должны быть положены в основу подхода врача-гериатра при организации паллиативной помощи. Очень часто не столько соматическая патология, которая имеет преимущественно паллиативный характер, сколько неблагоприятные социальные факторы (смена стереотипов в трудовой деятельности) являются причиной того, что пожилой или старый человек чувствует себя неизлечимо больным. Поэтому особенно важно обращать внимание на психический статус пациентов старших возрастных групп при оказании им паллиативной помощи.
Формы оказания паллиативной помощи пациентам многообразны, они различны в разных странах: в каждой стране развитие этого направления идет по самостоятельному пути. И все же эти формы можно разделить на две основные группы — помощь на дому и в стационаре [6]. Приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 г. № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» утверждена вторая редакция Порядка оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) взрослому населению, в которой определены основные контингенты пациентов, нуждающихся в этой помощи [7].
Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются создаваемые центры по оказанию паллиативной помощи, отделения (палаты) паллиативной помощи на базе больниц общего профиля и гериатрических, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты и хосписы. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подраз-
делением стационарного учреждения. Паллиативная помощь преследует следующие цели: облегчение боли и других доставляющих беспокойство симптомов; утверждение жизни и выработка отношения к умиранию как к естественному процессу (главная задача коих не стремиться ни ускорить, ни отдалить наступление смерти).
Паллиативная помощь включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам старших возрастных групп; предлагает пожилым пациентам систему поддержки, чтобы они могли жить насколько возможно активно до самой смерти; предлагает систему поддержки близким старших возрастных групп пациента не только во время его болезни, но и в период тяжелой утраты; использует мультидисциплинарный командный подход для удовлетворения потребностей пожилых пациентов и их родственников (в том числе в период тяжелой утраты), повышает качество жизни и положительно влияет на течение болезни. А так как функции врача-гериатра в нашей стране в настоящее время выполняет врач общей практики, то его долг по отношению к людям старческого возраста не только найти причину недомогания (мы прекрасно понимаем, что чаще всего это — обострение хронического заболевания) и назначить приемлемое лечение и обезболивание, но и оказать психологическую помощь (а она становится пожизненной и паллиативной по своей сути), стать добрым наставником, беседа с которым или даже один вид которого помогут восполнить запас угасающих жизненных сил, спокойствие и оптимизм на последнем этапе жизни.
Но для того чтобы врач общей практики мог оказать полноценную паллиативную помощь, он должен знать:
1) показания и противопоказания к оказанию паллиативной медицинской помощи;
2) структуру системы паллиативной медицинской помощи;
3) маршрутизацию пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи.
Кроме этого, врач общей практики должен владеть современной методологией:
— терапии хронической боли;
— контроля симптомов;
— улучшения качества жизни;
— психологической поддержки.
Не секрет, что в Великобритании, Канаде и Австралии паллиативная помощь входит в программы обучения студентов, начиная с 3-4-го курса. Несмотря на то что в России только недавно на уровне последипломного образования появи-
лась самостоятельная дисциплина «паллиативная медицинская помощь», опыт, накопленный во время преподавания паллиативной медицины в рамках онкологических программ на кафедрах онкологии, и создание профильной кафедры, позволят быстро ликвидировать имеющееся отставание, учитывая постоянно возрастающую потребность в этих специалистах после введения Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 32. Медицинская помощь.
П.2. К видам медицинской помощи относятся:
1. Первичная медико-санитарная помощь.
2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь.
3. Скорая, в том числе специализированная медицинская помощь.
4. Паллиативная медицинская помощь [8].
Как мы видим, определено 4 вида медицинской помощи, один из которых паллиативная медицинская помощь.
Причем паллиативная медицинская помощь не замыкается только на онкологических больных. Основными критериями отбора гериатрических больных с хронической неонкологической патологией для оказания им паллиативной помощи являются:
1) активное прогрессирующее заболевание (в период обострения или декомпенсации);
2) наличие выраженных симптомов, которые требуют медицинской помощи;
3) состояние пациента нестабильно и ухудшается с течением времени;
4) возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны;
5) имеются психосоциальные и духовные проблемы, являющиеся следствием данного хронического заболевания или патологического состояния [3].
При создании модели паллиативной помощи гериатрическим больным необходимо учитывать особенность гериатрической соматической патологии неонкологической природы — более длительный временной период, когда больной потенциально может нуждаться в паллиативной помощи и лечении. При этом акцент делается на современную концепцию — раннее паллиативное лечение, облегчение страданий пожилого больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением).
В некоторых случаях нерешенные социальные проблемы могут иметь более тяжелые пос-
ледствия, нежели медицинские; преемственность и межведомственное взаимодействие в области паллиативной помощи и повышения качества жизни больных, в ней нуждающихся; в т. ч. подготовка и профессиональная переподготовка кадров, работающих в паллиативной медицине; признание роли семьи и непосредственного окружения как ключевых элементов системы паллиативной помощи и обслуживания гериатрическим больным; координация деятельности всех служб и ведомств, занятых в сфере оказания паллиативной помощи гериатрическим больным [5].
Среди позитивного опыта предоставления паллиативной и хосписной помощи пожилым людям в странах Западной Европы, Израиля, США можно выделить:
— достаточное признание, оценка и поддержка развития системы паллиативной и хосписной помощи со стороны государственных и общественных структур;
— широкая доступность опиоидных анальгетиков для паллиативных пациентов;
— наличие специалистов гериатрической службы и врачей общей практики, которые прошли специальную подготовку работы в команде по паллиативной и хосписной медицине;
— современное оборудование для осуществления паллиативного лечения и ухода;
— информированность населения по вопросам паллиативной и хосписной помощи;
— и развитые традиции меценатства и благотворительности при финансировании паллиативной помощи [8].
Рассматривая положительные стороны предоставления паллиативной помощи, подчеркивается экономическая целесообразность при организации ее на дому. Это, в частности, доказывает исследование группы врачей и ученых, которое проводилось в Каталонии в 1998 г. Согласно с ним стоимость предоставления стационарной паллиативной помощи онкобольным была на 71% выше, чем стоимость предоставления аналогичных услуг на дому. Подобный вывод делает также и группа израильских ученых. После изучения предоставления гериатрической паллиативной помощи на дому было установлено, что ее стоимость более чем в три раза ниже, чем в стационарных учреждениях [8].
Одной из определяющих причин более низкой стоимости паллиативной помощи на дому является то, что значительную помощь по уходу обеспечивают члены семьи больного. Именно поэтому в настоящее время во многих европейских
странах (Великобритании, Франции, Польше) основной акцент ставится на учреждения, предоставляющие паллиативную помощь на дому. Финские ученые обращают внимание организаторов гериатрической помощи на необходимость комплексного, командного подхода к обслуживанию неизлечимо больных на дому. По их мнению, социальные работники, психологи могут привлекаться с целью уменьшения уровня депрессии и суицидальных мыслей, которые могут возникать как побочный эффект лечения обезболивающими лекарствами. Как было уже сказано, одной из главных потребностей пожилых людей является не только лечение, но и социально психологическая поддержка в сочетании с медицинской реабилитацией. Это является задачей, в основном, социальных гериатрических служб. В европейских странах социальные службы имеют хорошее финансирование, что способствует развитию сети учреждений (государственных и частных), которые могут предоставлять услуги на высоком уровне. В странах ЕС помощь людям пожилого возраста предоставляется развитой сетью частных учреждений. Для владельцев частных пансионатов содержание таких учреждений экономически выгодно, поскольку пребывание там платное. И хотя уровень оплаты достаточно высокий, услуги в пансионатах пенсионеры оплачивают самостоятельно (Германия, Бельгия, Франция, Чехия, Финляндия, Нидерланды) [4].
Для пенсионеров, пенсии которых не хватает на оплату пребывания в пансионатах, предусмотрена доплата за счет средств государственного бюджета (Бельгия, Германия, Чехия). С введением такого понятия «государственно-коммерческое партнерство» количество домов по уходу за пожилыми на последнем этапе жизни увеличилось в Германии почти вдвое и достигло 12,5 тысяч. Следует отметить, что в этих странах очень распространено волонтерство, когда за людьми пожилого возраста и больными ухаживают студенты, школьники и рядовые граждане на бесплатной основе [8].
Таким образом, паллиативная помощь гериатрическим больным с хронической неонкологической патологией должна быть комплексной, основанной на межведомственном взаимодействии структур медицинской, социальной и психологической помощи. Она должна быть направлена на повышение доступности паллиативной помощи гериатрическим больным с хронической прогрессирующей патологией, находящихся под наблюдением участковых терапевтов и врачей
общей практики. Межведомственная разобщенность и недостаточность специальных знаний и навыков препятствуют оказанию эффективной паллиативной медицинской помощи.
Постоянно возрастающие темпы старения населения, нарастающее количество хронических прогрессирующих заболеваний среди причин смертности, а также демографический прогноз говорят о возрастающей потребности в паллиативной помощи лицам старшей возрастной группы. При создании гериатрической паллиативной помощи основными организационными принципами являются следующие: мультидисциплинар-ность, преемственность, доступность, интегриро-ванность в существующую систему общественного здравоохранения. Паллиативное лечение больные пожилого и старческого возраста получают в рамках различных организационных форм стационарной и внебольничной паллиативной помощи (центры паллиативной медицинской помощи, отделения в многопрофильных стационарах, выездные бригады, участковые терапевты и врачи общей практики, отделения и дома сестринского ухода, дома престарелых и т.д.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов, В.Б. Медико-демографические особенности в регионах России / В.Б. Белов, А.Г. Роговина, Г.М. Ко-зеева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — № 3. — С. 3—6.
2. Контроль симптомов в паллиативной медицине / Под ред. проф. Г.А. Новикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 248 с.
3. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Полимор-бидность в гериатрической практике: количественная и качественная оценка // Клиническая геронтология. 2012. - Т. 18. № 12. - С. 36-42.
4. Новиков Г.А. Стандарты паллиативной помощи: обзор европейских рекомендаций / Г.А. Новиков, В.В. Са-мойленко, С.В. Рудой, М.А. Вайсман // Паллиативная помощь и реабилитация. — 2010. — № 4. — С. 6-10.
5. Новиков Г.А. Паллиативная помощь больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью / Г.А. Новиков, С.В. Рудой, М.А. Вайсман, М.А. Ефимов // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2008. — №4. — С. 5-10.
6. Новиков Г.А. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации / Г.А.Новиков, С.В. Рудой, М.А. Вайсман, В.В. Са-мойленко, Б.М. Прохоров, М.А. Ефимов // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2008. — № 3. — С. 5-11.
7. Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
8. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям / ВОЗ Европа. — Женева: ВОЗ, 2005. — С. 40-46.
9. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Опубликовано: 23 ноября 2011 г. в «РГ» — Федеральный выпуск № 5639.
Поступила 11.11.2015
