CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОЗОНОТЕРАПИЯ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Е.Л. Бойко, Н.Ю. Сотникова, Е.В. Полюбина
ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново, Россия
Abstract
The article presents data on the pathogenetic rationale for the use of ozone therapy in early rehabilitation of women after spontaneous abortion. Shown a positive effect of ozone therapy in clinical presentation, immunological parameters, parameters of lipid peroxidation. It's proven long-term therapeutic effect of ozone on patients.
Key words: spontaneous abortion, ozone therapy, rehabilitation
В статье представлены данные о патогенетическом обосновании использования озонотерапии в ранней реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности. Показано позитивное влияние озонотерапии на клиническую картину, иммунологические показатели, параметры перекисного окисления липидов. Доказано долговременный терапевтический эффект озона на пациенток.
Ключевые слова: прерывание беременности, озонотерапия, реабилитация
Известно, что повторные самопроизвольные аборты опасны поражением базального слоя эндометрия, развитием воспалительных процессов внутренних половых органов, нарушений менструального цикла и дальнейшим ухудшением репродуктивной функции женщин [1]. Несмотря на высокую частоту инфицированных выкидышей на фоне иммунодефицитного состояния при данной патологии, в настоящее время недостаточно разработаны способы ранней реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности, направленные на профилактику инфекционных осложнений, нарушений менструальной функции и восстановление фертильности. В то же время немалым резервом в этом отношении обладает озонотерапия, оказывающая многостороннее позитивное воздействие на организм (иммуномодулирующее, дезинтоксикационное, нормализующее микрогемодинамику и перекисное окисление липидов и т.д.) [2-5].
Цель исследования: повысить эффективность ранней реабилитации терапии женщин после самопроизвольного прерывания беременности путем использования в комплексном лечении медицинского озона.
Материал и методы исследования
Были обследованы 161 пациентка в возрасте от 20 до 35 лет, поступившие в гинекологический стационар с клиникой начавшегося самопроизвольного выкидыша в сроке 6-12 недель беременности. Под внутривенной анестезией всем женщинам проводилось выскабливание полости матки и удаление остатков плодного яйца. В зависимости от характера проводимой реабилитации в послеабортном периоде были выделены две группы. В первую (основную) группу вошли 83 женщины, которым в послеабортном периоде в комплексное лечение была включена озонотерапия. Озонотерапия проводилась, начиная со вторых-третьих суток послеабортного периода, с применением внутривенной капельной инфузии физиологического раствора в течение 20 минут со скоростью 8-10 мл/мин, т.е. близко к струйному. Озонирование физиологического раствора осуществлялось с помощью установки озонотерапевтической с деструктором озона У0ТА-60-01-«Медозон». Методом барботажа озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 400 мл со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида для получения необходимой концентрации озона в растворе (2,5-3,5 мг/л). Учитывая сравнительную нестабильность озона в водной среде, озонированный физиологический раствор использовали сразу же после получения. Количество инфузий - 5-6 на курс. Вторую группу (сравнения) составили 78 пациенток, которые получали традиционную медикаментозную терапию без включения озона с применением антибактериальных, противовоспалительных лекарственных препаратов, витаминов. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий нами были взяты группы больных, однотипных по своей клинической характеристике.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое, иммунологическое, биохимическое исследование. Определение относительного содержания основных популяций лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов в периферической крови моноклональными антителами, мечеными ФИТЦ: CD3, CD8, CD16, CD20, CD25, CD11b, CD71, CD95 и мечеными фикоэритрином: CD4, HLA-DR (НПЦ «Медбиоспектр», г. Москва) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan («Becton Dickinson», USA); определение основных классов иммуноглобулинов (Ig G, Ig А, IgM) методом радиальной иммуноинфузии по Манчини, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови - по модифицированному методу Ю.С. Гриневича и А.Н. Алферова (1981).
Содержание малонового диальдегида определяли по методу K. Jagy, J. Nichigaci, H. Chama, общей антиоксидантной активности (ОАОА) - по методу D.L. Al-Timiti, T.U. Doimandy (1974), в модификации М.М. Промыслова, П.Л. Дамчука (1990).
Определение в менструальной крови уровня растворимого антигена лейкоцитов-2 (РАЛ-2) осуществляли методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева с использованием стандартных тест-систем. Чувствительность тест-систем для РАЛ-2 - 5 мкг/мл. Тест-системы изготовлялись сотрудниками кафедры биохимии Московского Государственного медицинского Университета (зав. кафедрой - акад. РАЕН, д.м.н., проф. Татаринов Ю.С.), исследования проводили в иммунохимической лаборатории ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.
В мазках-соскобах из цервикального канала методом ПЦР в реальном масштабе времени определяли наличие ДНК HSV 1, 2; CMV; Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis с использованием коммерческих систем НПФ «ДНК-Технология» (Россия) на приборе iCycler (BIO-RAD, США). С использованием набора моноклональных антител, меченных флюоресцирующим изотиоциантом (ФИТЦ), научно-производственной фирмы «ЛАБдиагностика» выявляли хламидии, микоплазмы и вирус простого герпеса II типа. Высокоспецифичными моноклональными антителами (антигенами) фирмы АВВОТТ Laboratoris выявляли растворимый Ag к Chlamydia trachomatis; HSV 1,2; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis; Gardnerella vaginalis; Candida albicans; Neisseria gonorrhoeae; Trichomonas vaginalis; Streptococcus serogroup «А». В качестве считывающе-регистрирующего устройства применяли диагностическую систему QUANTUM-II. В периферической крови определяли наличие IgM и IgG к HSV 1,2; CMV; Toxoplasma gondii; Chlamydia trachomatis.
Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения применяли пакет прикладных программ STATISTICA. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Расчеты среднего арифметического и ошибки среднего арифметического проводились с использованием программы Excel из комплекта Microsoft Office.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническое наблюдение показало, что улучшение общего состояния после проведения 2-3 сеансов озонотерапии отмечали практически все пациентки - 92,8%. При этом наблюдалось исчезновение слабости, улучшение настроения и аппетита, что согласуется с данными литературы [6]. У пациенток группы сравнения положительная динамика этих симптомов прослеживалась значительно позднее - через 2 недели от начала медикаментозного лечения.
Применение медицинского озона в комплексном лечении женщин в послеабортном периоде способствовало купированию болевого синдрома у 96,4% пациенток на третьи сутки лечения, в то время как применение традиционной терапии у женщин приводило к купированию болевого синдрома у 80,8% женщин только на 2-ой неделе лечения. Известно, что анальгетический эффект озона достигается в т.ч. за счет повышенного
снабжения кислородом очагов воспаления, в результате чего усиливается окисление медиаторов, вызывающих боль [2, 5].
Озонотерапия оказывала выраженный благоприятный эффект и на показатели температурной реакции. После медикаментозного лечения у 14,1% женщин в течение 7 дней сохранялась субфебрильная температура. У всех пациенток после озонотерапии нормализация температуры тела происходила в среднем на 1-2 суток раньше. По нашим данным, на фоне озонотерапии снижение количества лейкоцитов и СОЭ происходило интенсивнее, чем в группе сравнения.
Одним из ранних клинических признаков патологического течения послеабортного периода является субинволюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических осложнений в виде воспалительных заболеваний слизистой и мышечной оболочек матки [1]. Данные ультразвукового исследования внутренних гениталий на 7-е сутки послеабортного периода показали, что на фоне озонотерапии все средние значения размеров матки были ниже, чем у пациенток на фоне медикаментозного лечения.
Рис. 1. Сравнительная характеристика ранних воспалительных осложнений, возникших у женщин после самопроизвольного аборта при использовании
разных видов терапии
Нами установлено достоверное снижение частоты выявления ^М антител против ВПГ I-II типа и грибов рода Candida у женщин через месяц после проведенного комплексного лечения с применением озонотерапии, чего мы не отмечали у пациенток, которым проводилось только медикаментозное лечение.
Следует отметить, что в обеих группах как комплексная, так и традиционная терапия оказались одинаково эффективными в отношении хламидийной и уреаплазменной инфекций. Однако в содержимом цервикального канала у женщин после озонотерапии достоверно реже
выявлялись антитела уреаплазмам инфекции по сравнению с пациентками после традиционной терапии (12,3% и 35% соответственно).
Использование озонотерапии обусловило снижение частоты развития ранних воспалительных осложнений послеабортного периода (рис. 1): подострый эндомиометрит имел место лишь у 3,6% женщин, получавших озонотерапию, что в 5 раз ниже, чем у пациенток с традиционной терапией (15,4%); обострение хронического аднексита отмечено у 1,2% и 3,8% женщин соответственно.
Включение озонотерапии в комплексное ведение раннего послеабортного периода у женщин с невынашиванием беременности оказало позитивное влияние и на состояние их репродуктивного здоровья в дальнейшем. Спустя 3 месяца после самопроизвольного прерывания беременности отдаленные послеабортные осложнения также отличались по частоте в зависимости от способа реабилитации. Так, в основной группе обострение хронического аднексита в отдаленном периоде было отмечено лишь у 4,8% женщин, в то время как в группе сравнения 22% пациенткам за анализируемый период было проведено амбулаторное лечение по этому поводу.
Для выяснения патогенетических механизмов клинической эффективности озонотерапии в аспекте профилактики постабортных осложнений был использован комплекс лабораторных исследований.
Рис. 2. Содержание РАЛ-2 в менструальной крови в третьем цикле у женщин после аборта при использовании разных видов терапии
Известно, что лечение хронического эндомиометрита часто затруднено из-за отсутствия объективных методов его диагностики. Ранее было установлено, что содержание РАЛ-2 менструальной крови более 640 мкг/мл является надежным критерием диагностики хронического эндометрита (Патент №2108750 от 20.04.1998). В ходе наших исследований мы пришли к выводу, что у 25% пациенток, которым проводилась лишь медикаментозная терапия, сохранялись признаки хронического эндометрита (по содержанию РАЛ-2 в менструальной крови в третьем после выкидыша менструальном цикле). У женщин, которым в комплексное лечение после
самопроизвольного прерывания беременности был включен медицинский озон, при повторном обследовании через 3 месяца мы не обнаружили признаков хронического эндометрита по данному критерию (рис. 2).
Поскольку исследуемая группа пациенток представляет собой женщин, заинтересованных в рождении ребенка, мы анализировали их репродуктивное здоровье в течение 3-х лет. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что озонотерапия обладает длительным иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом, в целом гармонизирующим фертильную функцию, что находит подтверждение в литературе [6, 7]. Так, после озонотерапии, полученной в раннем послеабортном периоде, за три года динамического наблюдения частота обострений хронического аднексита была в 4 раза, эктопии шейки матки и вторичного бесплодия в 2 раза меньше, чем у женщин, получавших только традиционную терапию. У этих женщин также в 2 раза реже отмечались нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи, дисменореи.
Наше исследование показало, что после проведенного курса реабилитационных мероприятий с включением озонотерапии последующая беременность протекала с наименьшим количеством осложнений (рис. 3).
Рис. 3. Исход беременности после реабилитационных мероприятий
Угроза прерывания в I триместре беременности имела место у 45,5% женщин, получавших озонотерапию и у 73,7% - традиционное лечение, во II триместре - у 11,3% и 36,8% женщин, соответственно. Осложнение родового акта в виде преждевременного излития околоплодных вод, наблюдалось в 3 раза чаще у женщин, не получавших озонотерапию.
Рождением здорового ребенка последующая беременность заканчивалась чаще у женщин в группе озонотерапии: у 61,4% против 31,6% пациенток в группе традиционного лечения. У женщин, получавших озонотерапию, рождались дети с большей массой тела: 3234±50,35г и 3046±104,25г, соответственно. По нашим данным перинатальные поражения ЦНС у новорожденных (20,5% и 57,9%) и ЗВУР (13,6% и 52,6%) имели место достоверно чаще в группе женщин, которым проводилась медикаментозная
терапия. Повторные самопроизвольные аборты у женщин после проведения озонотерапии мы наблюдали в 7,8%, что в 4 раза реже, чем у женщин, получавших традиционную терапию (29,4%).
Использование озонотерапии
Медикаментозное лечение
Рис. 4. Влияние различных видов терапии на уровень СЭ3+ лимфоцитов
Использование озонотерапии
Медикаментозное лечение
Рис. 5. Влияние различных видов терапии на уровень СЭ20+ лимфоцитов
Для подтверждения клинической результативности озонотерапии мы провели ряд лабораторных исследований, позволивших уточнить механизмы лечебного действия озона. Выяснилось, что озон способствует нормализации измененных индивидуальных значений Т- и В-лимфоцитов, что
свидетельствует об иммуномодулирующем влиянии медицинского озона. Установлено, что у всех пациенток уровень CD3+ после лечения соответствовал норме, в то время как после традиционного лечения он оставался сниженным у 36,4% женщин (рис. 4).
Такая же закономерность наблюдалась при анализе индивидуальных показателей Т-хелперов (CD4+) и В-клеток (CD20+) у женщин, получавших комплексное лечение с включением медицинского озона (рис. 5).
У женщин после спонтанного аборта под воздействием медицинского озона также отмечалось снижение уровня активированных CD71+ лимфоцитов, CD25+ и CD95+ моноцитов, CD95+ нейтрофилов, нормализация количества нейтрофилов с Fc рецепторами III типа. При анализе индивидуальных значений иммунологических показателей после комплексного лечения с включением озонотерапии наблюдалось достоверное увеличение значений CD25+ лимфоцитов, соответствующих норме за счет уменьшения количества высоких и низких значений показателя. Подобная закономерность была выявлена при анализе индивидуальных значений CD71+ лимфоцитов. После курса озонотерапии значительно уменьшилось количество высоких показателей CD71+, при этом отмечалась тенденция к увеличению количества значений, соответствующих норме и уменьшение количества сниженных значений. Индивидуальный анализ показателей CD16+ нейтрофилов показал достоверное увеличение количества значений, соответствующих норме, и уменьшение высоких значений. Такая же закономерность наблюдалась при анализе индивидуальных значений содержания CD95+ нейтрофилов.
Вероятно, это связано с уменьшением антигенной нагрузки за счет элиминации под действием озона инфекционных агентов. В то же время, у женщин после комплексного лечения с применением медицинского озона сохранялось повышенное содержание наивных лимфоцитов (CD45RA+) и снижение их готовности к апоптозу (CD95+), повышение уровня моноцитов и активированных нейтрофилов, что может отражать изменения, связанные с развитием адекватного иммунного ответа на фоне озонотерапии.
Среднее содержание ЦИК после проведенной озонотерапии снижалось в два раза, при этом у женщин, получавших традиционную терапию, динамики содержания вообще ЦИК не наблюдалось.
Таким образом, применение озонотерапии у женщин в раннем послеабортном периоде оказывало выраженное иммуномодулирующее действие, в то время как использование традиционной терапии усугубляло дисбаланс иммунной системы. При этом наиболее существенный эффект наблюдался при исходно низких показателях клеточного иммунитета, что позволяет сделать вывод об определенной таргетной направленности медицинского озона, что согласуется с литературными данными [3, 6, 8, 9].
Известно, у женщин после самопроизвольного аборта системы ПОЛ и антиоксидантная система защиты (АОСЗ) исходно находятся в состоянии дисбаланса, вызванного стрессовой реакцией, операционной травмой, наркозом, что в сочетании с уже имеющимися нарушениями на фоне
хронического инфекционного процесса может способствовать развитию послеабортных осложнений [6, 10].
Рис. 6. Сравнительная характеристика индивидуальных показателей малонового диальдегида у женщин при использовании разных видов терапии
после самопроизвольного аборта
По нашим данным (рис. 6), включение медицинского озона в комплексное лечение женщин после самопроизвольного аборта способствовало нормализации индивидуальных показателей малонового диальдегида (МДА) в 65,9%, а ОАОА в 61% случаев, что позволяет говорить о повышении и адекватности антиоксидантной защиты организма на фоне озонотерапии.
Рис. 7. Сравнительная характеристика индивидуальных показателей антиоксидантной активности у женщин при использования разных видов терапии после самопроизвольного аборта
При исходном оксидативном сдвиге, который характерен для острых воспалительных процессов, озон активирует АОСЗ и тем самым оказывает протективное действие по отношению к свободным радикалам [4], что ярко подтвердилось и в нашем исследовании. По окончании озонотерапии большинство пациенток имели нормальный или даже повышенный уровень
антиоксидантной активности плазмы крови (рис. 7). В группе женщин, которым в послеабортном периоде проводилась традиционная терапия, нормализация МДА наблюдалась лишь в 20,8%, а ОАОА - в 35,4%, что свидетельствует о несостоятельности антиоксидантной системы организма.
Очевидно, что в этих условиях даже умеренный рост интенсивности ПОЛ может стать критическим для баланса в системе прооксиданты-оксиданты и иметь серьезные клинические последствия. Генерализация процессов перекисного окисления липидов цитоплазматических мембран при инфекционных процессах вызывает нарушение согласованной работы всех регуляторных систем: нервной, иммунной, эндокринной и приводит к глубоким метаболическим нарушениям [10].
Таким образом, включение внутривенного введения медицинского озона в схемы антибактериальной и противовоспалительной терапии, проводимой в раннем послеабортном периоде у женщин с самопроизвольным выкидышем ранних сроков, является надежным методом профилактики привычного невынашивания беременности, осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов при последующей беременности за счет улучшения состояния репродуктивного здоровья (снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза и нормализация менструальной функции). Данный эффект достигается за счет более полной элиминации возбудителей генитальной инфекции, восстановления функции яичников и эндометрия, нормализации состояния иммунной системы и процессов ПОЛ.
Список литературы
1. Мотовилова Т.М., Гречканев Г.О., Боровкова Л.В. с соавт. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и принципах лечения, новые подходы к терапии. Нижний Новгород, 2015. 88 с.
2. Масленников О.В., Грибкова И.А., Масленникова И.Р. Озонотерапия в лечении наиболее часто встречающихся заболеваний. Вестник физиотерапии и курортологии. 2010. №5. С. 34-35.
3. Larini A., Aldinucci C., Bocci V. Ozone as a modulator of the immune system // Proceedings of the XV Ozone World Congress. London, 2001. P. 1-9.
4. Jiménez J. C., Ortega L., Lima Hernández L.B. Oxidative stress: diagnostic and antioxidant interventions // Abstr. of II International Medical Ozone Federation Congress and III Mexican Ozonetherapy Association Congress, Kankun. 2011. P.82.
5. Re L., Martínez-Sánchez G. Ozone therapy and clinical trials, status and perspectives // Abstr. of II International Medical Ozone Federation Congress and III Mexican Ozonetherapy Association Congress, Kankun. 2011. Р. 74.
6. Качалина Т.С., Гречканев Г.О. Опыт использования озонотерапии в комплексном лечении невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 2001. №3. С. 25-28.
7. Качалина Т.С., Гречканев Г.О.Озоновые технологии в акушерстве и гинекологии. Нижний Новгород, 2007. 292 с.
8. Серов В.Н., Федорова Т.А., Чернуха Е.А. и др. Медицинская технология «Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонатологии» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010. № 3. С. 47-55.
9. Гречканев Г.О., Терешкина И.В., Клементе Х.М. Эффективность озонотерапии при привычном невынашивании беременности аутоиммунного генеза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т. 9, №4. С. 41-46.
10. Чурикова М.С., Гречканев Г.О. Коррекция перекисного стресса как важный элемент патогенетического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13, №5. С. 8-11.
