CC BY
67
УДК 616.65-006.55-085.835.3
ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЦИСТОСГОМИЧЕСКИМ
ДРЕНАЖЕМ
Антон Иванович Малявин, Владимир Валерьевич Клочков
Областной клинический госпиталь ветеранов войн (начальник — Э.А. Каримова), г. Ульяновск, кафедра госпитальной хирургии с курсом травматологии и ортопедии, урологии, анестезиологии и реанимации (зав. — проф. В.И. Мидленко) Ульяновского государственного университета,
е-таИ: [email protected]
Реферат.
Проведена оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с аденомой предстательной железы и цистостомическим дренажем с наличием тяжелых соматических заболеваний, ограничивающих показания или объем выполняемого оперативного пособия. Клинический эффект озонотерапии заключается в противовоспалительном, бактерицидном, антигипоксическом действии, о чем косвенно свидетельствуют улучшение уродинамичес-ких показателей и изменения в морфологической картине стенки мочевого пузыря. Озонотерапия в комплексе с другими мероприятиями позволяет в короткие сроки закрыть мочепузырный свищ и восстановить самостоятельное мочеиспускание.
Ключевые слова: аденома предстательной железы, озонотерапия.
По результатам длительных, мульти-центровых, плацебо-контролируемых исследований было доказано, что аденома предстательной железы (АПЖ) является прогрессирующим заболеванием у большинства мужчин пожилого возраста [6, 7]. Несмотря на то что за последнее десятилетие медикаментозная терапия завоевала главенствующую роль в лечении пациентов с АПЖ и нарушениями мочеиспускания, постепенно нарастающая обструктивная и ирритативная симптоматика обусловливает риск хирургического вмешательства, в том числе по абсолютным показаниям при острой задержке мочеиспускания. Сложность последующего радикального оперативного лечения у пациентов пожилого возраста обусловлена частыми осложнениями как основного, так и других тяжелых соматических заболеваний, ограничивающих показания или объем выполняемого оперативного пособия [3].
Одним из клинически эффективных методов лечения АПЖ в таких случаях является термальная трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ), осно-74
вой лечебного эффекта которой служит длительная а-адреноблокада рецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры [1]. Однако в доступной литературе редко встречается упоминание об использовании ТУМТ у пациентов с цистостомическими дренажами, а эффективность закрытия мочепузырного свища после термального лечения остается низкой. Причина неэффективности лечения связана с выраженными морфологическими изменениями в стенке мочевого пузыря, обусловленными, с одной стороны, сопутствующим воспалительным процессом, а с другой — ишемическим повреждением гладкомышечных структур детру-зора [2, 4]. Несмотря на очевидную роль детрузора в возникновении расстройств мочеиспускания при АПЖ, в литературе встречается мало сообщений о лечебных мероприятиях, направленных на улучшение функции детрузора. В настоящее время широкое применение находит метод озонотерапии [5]. Разнообразие клинических эффектов дает возможность использовать озонотерапию как перспективный метод воздействия на функцию детрузо-ра. Однако в лечении пациентов с АПЖ и цистостомическим дренажем данный метод до сих пор не применялся.
Целью настоящей работы являлась оценка эффективности озонотерапии в коррекции нарушений мочеиспускания у пациентов с АПЖ и цистостомическим дренажем.
Нами обследовано 40 пациентов с АПЖ, находящихся на стационарном лечении, которым в сроки от одного до 3 месяцев до настоящей госпитализации была наложена цистостома в связи с острой задержкой мочеиспускания и тяжелыми соматическими заболеваниями, не позволяющими выполнить радикальную
операцию. В основной группе 20 пациентов с АПЖ в возрасте от 70 до 86 лет (средний возраст — 80,6±3,5 года) после ТУМТ получали сеансы озонотерапии в дополнение к консервативному лечению а-адреноблокатором теразозином в дозировке 2 мг ежедневно на ночь 30 дней и антибактериальную терапию ципрофлок-сацином в дозировке 0,1 г/100 мл внутривенно капельно 2 раза в день в течение 5 дней. ТУМТ проводилась однократно в течение одного часа.
Озонирование 0,9% раствора хлорида натрия выполнялось на установке УОТА-60-01 («Медозон», Россия) путем пропускания озоно-кислородной газовой смеси до достижения концентрации растворенного озона до 3-5 г/л. Озонированный таким образом раствор вводили внутри-пузырно в объеме 150 мл с экспозицией в течение 10 минут. Курс лечения состоял из 6 ежедневных процедур.
В группу сравнения входили 20 пациентов с АПЖ в возрасте от 73 до 87 лет (средний возраст — 80,6±3,9 года), которым после ТУМТ назначение а-адреноблока-тора и антибактериального препарата проводилось без озонотерапии. Пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, объему предстательной железы и длительности заболевания. Всем больным выполняли общий анализ мочи (ОАМ) и крови (ОАК), бактериологическое исследование мочи до лечения и на 1, 7 и 30-е сутки после лечения. Степень восстановления функции детрузора оценивали по результатам урофлоумет-рии, определяя максимальную объемную скорость мочеиспускания и объем выделенной мочи за один раз, и результатам трансабдоминального УЗИ — количество остаточной мочи на 7 и 30-е сутки после ТУМТ.
Для оценки морфологических изменений в стенке мочевого пузыря в ходе цистоскопии ригидным операционным цистоскопом «Сккоп» № 21 СИ производили биопсию из 3 участков в области боковых стенок с последующей окраской по методу Ван Гизона и оптической микроскопией при х 400. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ 81аИ811са 6.0. Для анализа данных использовали непа-
раметрические методы — критерии Ман-на-Уитни и Вилкоксона с уровнем достоверности р<0,05.
Все пациенты удовлетворительно перенесли сеансы комплексной терапии. Восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у всех пациентов основной группы. 8 (40%) пациентам группы сравнения в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания потребовалась трансуретральная резекция АПЖ.
В основной группе у одного (5%) пациента возник острый орхоэпидидимит, у одного (5%) — обострение хронического простатита. В группе сравнения инфек-ционно-воспалительные осложнения возникли у 7 (35%) пациентов: обострение хронического цистита — у 4 (20%), острый орхоэпидидимит — у 2 (10%), обострение хронического простатита — у одного (5%).
После окончания комплексной терапии контрольные анализы мочи показали уменьшение лейкоцитурии (медиана и интерквартильный размах) с 11,8 (от 9,0 до 18,3) до 9,0 (от 7,0 до 11,0). На 30-е сутки лейкоцитурия составила 5,0 (от 3,0 до 7,0) лейкоцитов в поле зрения. Это свидетельствовало об уменьшении выраженности воспалительного процесса на фоне проведения озонотерапии.
В группе сравнения лейкоцитурия на 7-е сутки возросла с 11,0 (от 9,0 до 16,8) до 17,5 (от 13,5 до19,5) лейкоцитов в поле зрения, на 30-е сутки — 10,3 (от 9,0 до 17,5) лейкоцитов в поле зрения. Выраженная степень бактериурии (>104 КОЕ/мл) до озонотерапии была выявлена у 5 (25%) пациентов основной группы. В ходе проведения озонотерапии у 2 (10%) пациентов бактериурия снизилась до умеренной к 1-м суткам, у одного (5%) — на 7-е сутки, а через месяц выраженная бактериурия отсутствовала у всех пациентов. Умеренная бактериурия (<104 КОЕ/мл) до озоно-терапии наблюдалась у 15 (75%) больных. После проведения озонотерапии уже на 7-е сутки у 10 (50%) пациентов была выявлена стерильная моча.
Уменьшение микробного числа в группе сравнения до полной элиминации к 7-м суткам отмечалось у 6 (30%) пациентов, а у 3 (15%) выраженная степень бак-териурии сохранялась и через один месяц (табл. 1). Количество лейкоцитов (х109/л) в моче у пациентов основной группы было
75
Таблица 1
Микробный пейзаж мочи у пациентов до лечения
Таблица 2
Микробный пейзаж мочи у пациентов после лечения
достоверно ниже (р=0,02) на 1 и 7-й дни — 9,0 (интерквартильный размах — от 8,5 до 9,5) и 7,9 (от 5,1 до 8,9) соответственно, чем у пациентов группы сравнения — 10,4 (от 9,2 до 11,2) и 8,9 (от 8,7 до 9,5), что не превышало уровня клинической значимости. Достоверных различий в других показателях ОАК выявлено не было.
При интерпретации результатов уро-флоуметрического и ультразвукового методов исследования в основной группе выявлена тенденция к увеличению максимальной объемной скорости с 5,3±1,1 мл/с на 7-е сутки до 9,5±1,0 мл/с на 30-е сутки. Среднее количество мочи за одно мочеиспускание достоверно увеличилось с 112,3+21,5 мл на 7-е сутки до 158,1+24,1 мл на 30-е сутки. Количество остаточной мочи на 7-е сутки было ниже, чем в группе сравнения (82,6+33,1 мл), и на 30-е сутки составляло 30,5+12,7 мл.
В группе сравнения увеличение мак-
Рис. 1. Стенка мочевого пузыря до лечения. Окраска по Ван Гизону. х 400.
симальной объемной скорости было менее выражено и составляло на 7-е сутки 4,7+1,5 мл/с, на 30-е — 7,2+2,0 мл/с. Среднее количество мочи за одно мочеиспускание достоверно не изменилось, что свидетельствовало о сохранявшейся дисфункции детрузора. Количество остаточной мочи на 7-е сутки составляло 102,8+21,0 мл и на 30-е — 75,0+15,5 мл.
При морфологическом исследовании стенок мочевого пузыря до лечения у 33 (82,5%) пациентов обеих групп выявлены признаки хронического его воспаления в виде отека собственной пластинки и под-слизистой основы и наличие в них диф-фузно-очаговой лимфо-гистиоцитарной инфильтрации с малокровием сосудов (рис. 1). На 7-е сутки в основной группе имело место полнокровие сосудов, однако обострения хронического воспалительного процесса не обнаружено (рис. 2), в группе же сравнения сохранялось обострение хронического воспаления в подслизистом слое на фоне выраженного отека и паре-тического расширения сосудов (рис. 3). Через 30 дней после лечения в биоптатах стенки мочевого пузыря у пациентов основной группы выявлена относительная норма гистологической картины с очаговым утолщением эпителиального пласта и умеренным отеком подслизистой основы с полнокровием сосудов (рис. 4), в группе сравнения явления хронического воспалительного процесса сравнения сохранялись.
Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод о том, что клинический эффект озонотерапии
Вид микроорганизма Основная группа Группа сравнения Итого
абс. % абс. % абс. %
Ps. aeruginosa 1 5 2 10 3 7,5
Proteus mirabilis 4 20 3 15 7 17,5
E. coli 7 35 8 40 15 37,5
Enterobacter aerogenes 3 15 - - 3 7,5
Klebsiella - - 1 5 1 3,5
Staphylococcus aureus 1 5 2 10 3 7,5
Streptococcus epidermidis 4 20 1 5 5 12,5
Нет роста - - 3 15 3 7,5
Итого 20 100 20 100 40 100
Вид микроорганизма Основная группа Группа сравнения Итого
абс. % абс. % абс. %
Ps. aeruginosa - - 7 35 7 17,5
Proteus mirabilis 2 10 3 15 5 12,5
E. coli 4 20 7 35 11 27,5
E. coli + Proteus spp. - - 2 10 2 5
Нет роста 14 70 1 5 15 37,5
Итого 20 100 20 100 40 100
Рис.2. Стенка мочевого пузыря у пациента основной группы на 7-е сутки. Окраска по Ван Гизону. х 400.
Рис.3. Стенка мочевого пузыря у пациента группы сравнения на 7-е сутки. Окраска по Ван Гизону. х 400.
Рис.3. Стенка мочевого пузыря у пациента основной группы сравнения на 30-е сутки. Окраска по Ван Гизону. х 400.
в комплексном лечение пациентов с АПЖ и цистостомическим дренажем заключается в противовоспалительном действии, о чем свидетельствует достоверное уменьшение лейкоцитурии. Проти-
вовоспалительная активность озона при инстилляции озонированного раствора в мочевой пузырь обусловлена не только его прямым бактерицидным действием, что подтверждается уменьшением бакте-риурии и отсутствием смены возбудителя, но и коррекцией гипоксического состояния детрузора за счет улучшения его кровоснабжения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И. Применение методов гипертермии, термотерапии и термоаблации в лечении доброкачественной гиперплазией предстательной железы: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.- М., 1996.- 212 с.
2. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикаль-ной обструкции у мужчин // Урология и нефрология.-1999.- № 3.- С. 26-30.
3. БощенкоВ.С., Гудков А.В., ЛатыповВ.Р., Чихарев А.В. Дробная низкоинтенсивная термотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Урология. - 2002.- № 5.- С. 12-16.
4. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы а-адреноблокаторами. — М., 1998. — 180 с.
5. Руководство по озонотерапии / Масленников О.В., Конторщикова К.Н. — Н. Новгород, 2005.- 200 с.
6. Anderson J.B., Roehborn C.G., Schalken J.A. et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determing the risk. //Eur. Urol.- 2001. — Vol. 39. — P. 390-399.
7. Emberton M, Andriole G.L. de la Rosette et al. BPH: A progressive disease of aging male// Urol. -2004. — Vol. 61. — P. 267-273.
Поступила 14.02.08.
OZONE-THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH PROSTATE ADENOMA AND CYSTOSTOMIC DRAINAGE
A.IMalyavin, V.V. Klochkov
Summary
Carried out was an assessment of the effectiveness of ozone-therapy in the complex treatment of elderly patients with prostate gland adenoma and a cystostomic drainage with severe somatic diseases, which limit the indication or extent of the surgical treatment. The clinical effect of ozone-therapy is in its anti-inflammatory, bactericidal, antihypoxic action, which is indirectly shown by improvement of urodynamic indices and morphological changes in the bladder wall. Ozone-therapy in combination with other activities makes it possible to close the urinary fistula in a short time and restore the self-urination.
