CC BY
21
УДК 616.381-085.281-053.2
© Р.М. Рагимов, А.М. Голубев, А.О. Османов, Б.К. Омарова, 2010
Р.М. Рагимов1, А.М. Голубев2, А.О. Османов1, Б.К. Омарова3
ОЗОНИРОВАННЫЙ ПЕРФТОРАН В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (Экспериментальное исследование)
1ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»
2ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», г. Москва 3ФГУ «Противочумная станция Россанэпиднадзора», г. Махачкала
В динамике и сравнительном аспекте изучено влияние внутрибрюшного введения озонированного перфторана, озонированного физиологического раствора, перфторана и физиологического раствора на степень контаминации и клеточный состав перитонеальной жидкости при гнойном воспалении брюшины. Выявлена зависимость цитологической картины и микробного пейзажа перитонеального экссудата от тяжести перитонита, а спаечного процесса в брюшной полости от плотности фибробластов. Установлено, что в целях санации брюшной полости при перитоните и профилактики последующего спайкообразования использование озонированного перфторана более эффективно, нежели озонированного физиологического раствора или перфторана без озона.
Ключевые слова: озонированный перфторан, перитонит, санация, спаечный процесс.
R.M. Ragimov, A.M. Golubev, A.O. Osmanov, B.K. Omarova
OZONIZED PERFTORAN IN TREATMENT OF PERITONITIS AND PROPHYLAXIS OF COMPLICATIONS
(Experimental investigation)
There were studied the influence of intraabdominal injection of ozonized perftoran, ozonized physiological solution, perftoran and physiological solution according to the degree of contamination and cellular composition of peritoneal liquid in case of purulent abdominal inflammation. The dependence of cytological picture and microbe content of peritoneal fluid depending on the severity of disease-peritonitis-, adhesion process in the abdominal cavity on the thickness of fibroblasts, was investigated. It was stated out that in case of sanation of abdominal cavity in peritonitis and prophylaxis of following adhesion-like process to use ozonized perftoran more often and effective than ozonized physiological solution or perftoran without ozone.
Key words: ozonized perftoran, peritonitis, sanation, adhesion process.
Известно, что введение перфторана в брюшную полость при перитоните стимулирует систему мононук-леарных фагоцитов, предупреждает образование послеоперационных спаек [1, 4, 5, 8, 10, 11]. Озонокислородные смеси и озонированные растворы также используются при гнойном воспалении брюшины, как обладающие бактерицидными и фунгицидными свойствами [2, 3, 6, 7]. Однако свойства озонированного пер-фторана практически не изучены, хотя в литературе имеются сведения о высокой растворимости и стабильности озона в перфторорганических соединениях [9]. Поэтому нас интересовал вопрос: возможно ли использование озонированного перфторана с целью санации брюшной полости и для профилактики осложнений перитонита и какова его сравнительная эффективность?
Материалы и методы. На белых крысах воспроизводилась модель острого калового перитонита по С. С. Ременнику (1965), после чего в брюшную полость вводились: в 1-й серии - озонированный перфторан; во 2-й серии - озонированный физиологический раствор; в 3-й серии - перфторан; в 4-й серии - физиологический раствор из расчета 2 мл на 100 г массы животного.
Озонирование перфторана и физиологического раствора проводили барботированием их озонокислородной смесью в течение 20 минут со скоростью 0,5 л/мин и заданной концентрацией озона 3000 мкг/л на озонаторе «Медозонс-БМ АОТ-Н-01-Арз-91» фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод». Концентрацию озона в растворах определяли на «Спектрофотометре - НФ 254/1». Изменений перфторана при воздействии озоно-кислородной смеси не отмечено.
Животные выведены из эксперимента на 1-е, 2-е, 3-е, 7-е и 14-е сутки декапитацией под хлороформным наркозом. В динамике эксперимента изучены: макроскопическая картина органов брюшной полости, цитологический состав и микробиологический пейзаж перитонеальной жидкости, гистологическая структура стенки тонкой кишки. Были проведены также электронно-микроскопические исследования селезенки и брыжеечных лимфатических узлов.
Эксперименты на животных проводились с соблюдением требований и после получения письменного согласия Этического комитета Даггосмедакадемии.
Результаты исследования и их обсуждение. При оценке результатов исследований одним из показателей эффективности предлагаемой методики служила выживаемость животных.
Таблица 1
Серии по 75 крыс Пало с начала эксперимента/сроки (сутки) Всего:(%); критерий (х2)
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4-7 сутки 8-14 сутки 15-30 сутки
1 серия - 1 2 1 - - 4 (5,3%,); *#р=0,00
2 серия 2 4 5 5 3 1 20 (26,6%); +р=0,000
3 серия 2 5 4 3 3 нет 17 (22,7%,); +р=0,000
4 серия 3 7 8 15 9 нет 42 (56,0%)
Сравнение: р - со 2-й серией; *р - с 3-й серией; +р - с 4-й серией
Показатели 1 -й серии достоверно отличались в позитивную сторону от результатов остальных трех серий. Всего из эксперимента выбыли 83 крысы, причем 42 (50,6%) из них - в 4-й серии (табл. 1).
Макроскопическая картина органов брюшной полости после введения озонированного перфторана (1-я серия) на фоне каловой взвеси на всех этапах исследования была существенно лучше, чем во всех остальных 3-х сериях. У 93,3% крыс этой серии распространенный перитонит не развивался. Чаще всего отграниченный воспалительный очаг обнаруживался в нижнем этаже брюшной полости. У крыс 1-й серии в 1-е сутки в брюшной полости обнаруживали 0,4-0,7 мл мутноватой жидкости с молочным оттенком, а визуальные изменения внутренних органов сводились к увеличению размеров селезенки, легкому отеку стенки концевого отдела подвздошной кишки и набуханию брыжеечных лимфатических узлов. На 3-7-е сутки у отдельных животных обнаруживали мелкие абсцессы диаметром 2-3 мм, которые в последующем замещались фиброзной тканью (рис. 1). В редких случаях (у 6 животных из 75) выявлялись отдельные нежные спайки между соседними петлями кишок и сальником.
Рис. 1. Макроскопическая картина органов брюшной полости крысы на 14-е сутки после введения озонированного перфторана на фоне развития острого калового перитонита. Признаков воспаления брюшины нет, имеется фиброзный тяж в ткани селезенки, выступающий на поверхность капсулы
В отличие от первой, во 2-й серии у 20 (26,7%) животных развился распространенный гнойный процесс. При введении озонированного физиологического раствора в ранние сроки эксперимента обнаруживали 1-2 мл гнойной или гнойно-геморрагической жидкости, абсцессы встречались во всех случаях, имели размер до 1215 мм в диаметре; на 3-и сутки обнаруживались спайки, а к 7-14 суткам они были отчетливо выраженные (рис. 2). Тонкая кишка была отечная и атоничная на большом протяжении, в просвете ее определялось желтоватое пенистое содержимое.
Рис. 2. Макроскопическая картина органов брюшной полости крысы на 14-е сутки после введения озонированного физиологического раствора на фоне развития острого калового перитонита. Подвздошная кишка атоничная, стенка ее отечная. Определяются множественные сформированные спайки, в толще их и в печени - округлые плотноэластические образования с густым гноем
У животных 3-й серии (перфторан без озонирования) в 1-е сутки определялся не геморрагический выпот, а мутноватая жидкость молочного оттенка со следами перфторана. Изменения селезенки и отечность стенки тонкой кишки и брыжеечных лимфатических узлов также были более выражены, чем в 1-й серии (картина перитонита примерно такая же, как у крыс 2-й серии, однако спайки обнаруживались редко).
Наиболее ярко выраженная картина гнойного перитонита развивалась при введении в брюшную полость каловой взвеси и физиологического раствора (4-я серия). В течение первых семи суток эксперимента отмечался массовый падеж животных.
У крыс 4-й серии в 1-2-е сутки эксперимента в брюшной полости определялась мутная геморрагическая жидкость с запахом, а на 3-7-е сутки - гнойно-фибринозная жидкость и большое количество абсцессов, размерами с горошину. Тонкая кишка была отечная, атоничная на всем протяжении (рис. 3). Уже к концу 1-х суток у отдельных животных в складках сальника и между петлями тонкой кишки определялись гнойные очаги. В 1 -2-е сутки находили нежные, в последующем определялись продольные и поперечные шнуровидные и плоскостные спайки, в их складках - округлые образования, на разрезе которых выделялось около 0,5-1 мл гноевидного содержимого. У выживших крыс на 7-14-е сутки органы брюшной полости были во множественных спайках, образовывались конгломераты.
Цитологическая картина перитонеальной жидкости у животных всех серий коррелировала с тяжестью воспаления в брюшной полости. В 4-й серии она характеризовалась на 1-е сутки явным повышением в ней плотности нейтрофильных гранулоцитов, но после первых суток отмечалось их неуклонное снижение, которое подтверждало дальнейшее распространение гнойного процесса, утяжеление перитонита, нарастание интоксикации.
На этом фоне снижалась фагоцитарная активность лейкоцитов. В перитонеальных мазках определялись дистрофически измененные лейкоциты с микроорганизмами. В 1-е сутки количество деструктивных клеток увеличивалось более чем в 10 раз. Во 2-е сутки доля деструктивных клеток составляло более 20%, а фибробла-стов - около 8,5% (в 1 серии на данный срок доля первых составляла 5,4%, а фибробластов - всего лишь 1,2%, во 2 серии, соответственно, 10% и 7,3%).
Таким образом, изменение состава и плотности клеток в перитонеальном экссудате отчетливо коррелировали с тяжестью воспалительного процесса, что свидетельствовали о наименьшей выраженности его у крыс 1-й серии. При этом в 1-й и 3-й сериях была более выражена миграция мононуклеарных фагоцитов, в цитоплазме их обнаруживались набухшие микроорганизмы и обломки разрушенных клеток. В отдельных макрофагах были видны целиком фагоцитированные нейтрофильные лейкоциты.
Рис. 3. Картина гнойно-фибринозного перитонита у крысы 4-й серии. На 3-и сутки эксперимента видны
фибринозные пленки, тонкая кишка отечная на всем протяжении и атоничная; брюшина тусклая,
инъецированная, с фибринозным налетом
В 1-й серии в 1-е сутки эксперимента лишь в отдельных препаратах определялись внеклеточные скопления микроорганизмов. Во 2-й и 3-й сериях мелкие внеклеточные скопления микроорганизмов находили до 3-х, на отдельных препаратах - до 7-х суток, а в 4-й серии - во все сроки наблюдений.
Выраженность спаечного процесса в сериях опытов росла пропорционально увеличению количества фибробластов в перитонеальной жидкости, что в наибольшей степени выражено было также в 4-й серии. Напротив, в 1-й (особенно) и 3-й сериях количество фибробластов было значительно ниже.
Морфологическая структура стенки тонкой кишки и брыжеечных лимфатических узлов после введения озонированного перфторана отличалась от картины животных других серий тем, что во все сроки деструктивные изменения в тканях были выражены значительно меньше, и уже к 7-14-м суткам картина была близка к гистоструктуре интактных животных.
В динамике развития калового перитонита небезынтересные данные были получены при микробиологических исследованиях проб перитонеального экссудата. Для сравнения был изучен микробный состав введенной крысам 5% каловой взвеси. На твердых питательных средах наблюдали следующую картину: на агаре Эндо образовались фуксиново-красные колонии округлой формы с металлическим блеском диаметром 2-3 мм и с ровными краями (Bscherichia coli) и бесцветные колонии, склонные к сливному росту (Proteus vulgaris). На желточно-солевом агаре (Ж-СА) - мутные округлые ровные колонии (S-формы) кремового цвета, диаметром от
0,5 мм до 2 мм. В мазках - грамположительные кокки, расположенные гроздьями (Staphylococcus) и цепочками (Streptococcus), или же парами (Enterococcus). На кровяном агаре (КА) - сплошной рост полупрозрачных и непрозрачных зернистых колоний, состоящих из грамотрицательных палочек, грамположительных кокков и псевдомицельных нитей Candida albicans. На щелочном агаре (ЩА), наряду с мутными зернистыми колониями, образовались и прозрачные, с ровными краями, гомогенные в проходящем свете. При микроскопии определялись слегка изогнутые, грамотрицательные палочки (Aeromonas). Титр микробных тел 5% каловой взвеси составлял 2*108 м. к. в 1 мл.
У крыс 4-й серии на всех использованных средах в 1-е сутки наблюдался сплошной ползучий рост. Культуральные свойства были выражены нечетко. Такая же картина роста на чашках Петри отмечался и на 2-е сутки: сплошной рост колоний на КА и ЩА (рис. 4). Обильный рост культур не давал возможность определить форму колоний: вся поверхность ЩА в сроки до 7-х суток была сплошь проросшая P. vulgaris. В мазках во все сроки эксперимента определялось значительное количество E. coli и Staphylococcus aureus.
Принципиально отличалась микробиологическая картина экссудата у животных 1 -й серии. В 1-е сутки отмечался рост от 3 до 8 колоний S-формы диаметром не более 2-3 мм (рис. 4 и 5). Микроскопия мазков из выросших колоний микроорганизмов, окрашенных по Грамму, подтверждали рост Е. coli, P. vulgaris, C. albicans и Staphylococcus. KOE - 2*103 м. к. в 1 мл. К 3-м суткам прорастали единичные колонии в S-форме, а на ЩА и Ж-СА рост микроорганизмов не отмечался. Изучение морфологии микроорганизмов и ферментативной активности указывали на наличии Е. coli и P. vulgaris, но титр их составлял всего лишь 300 м.к. в 1 мл. На 7-14 сутки посевы на питательные среды роста какой-либо флоры не давали.
Во 2-й и 3-й сериях, по сравнению с 1-й, рост культур был более существенным, но скудным, чем в 4-й серии. В частности, у крыс 2-й серии в 1-е сутки (среда Эндо) был отмечен сплошной рост фу ксиново-красных колоний с металлическим блеском. Обильный рост таких колоний сохранялся даже при разведении материала в 103. На КА наблюдался рост мелких колоний в S-форме и ползучий рост колоний в R-форме. Обильный рост
колоний в S- и R-форме наблюдался на ЩА и Ж-СА (рис. 4 и 5). Выросшие культуры были идентифицированы как E. coli, P. vulgaris, Staphylococcus, Streptococcus, C. albicans. Примерно такая же микробиологическая картина наблюдалась в пробах 3-й серии. Титры микробных клеток в перитонеальной жидкости у крыс 2-й и 3-й серий были на порядок выше, чем 1-й серии, но ниже, нежели 4-й серии.
Рис. 4. Рост культур на ЩА в 1-е сутки экспериментов. Под чашки Петри с щелочным агаром подложены другие чашки со средой Эндо для усиления контраста (верхний ряд: слева - 1-я серия, справа - 2-я серия;
нижний ряд: слева - 3-я серия, справа - 4-я серия)
Рис. 5. Рост культур на желточно-солевом агаре в 1-е сутки экспериментов. Под чашки Петри с Ж-СА подложены другие чашки со средой Эндо для усиления контраста (верхний ряд: слева - 1-я серия, справа - 2-я серия; нижний ряд: слева - 3-я серия, справа - 4-я серия)
Таким образом, течение перитонита у экспериментальных животных при отсутствии лечения (при введении физиологического раствора) характеризовалась быстрым распространением воспалительного процесса, тяжелыми патоморфологическими изменениями внутренних органов и сопровождалась высокой летальностью. До конца эксперимента доживали лишь животные, у которых гнойный процесс носил отграниченный характер.
Выполненные экспериментальные исследования на модели калового перитонита по всем изученным параметрам свидетельствовали о том, что внутрибрюшное введение озонированного перфторана более эффективно, нежели инфузия озонированного физиологического раствора или перфторана, как с целью санации, так и для предупреждения развития пареза кишечника, спаечного процесса в брюшной полости, прогрессирования перитонита и снижения показателей летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскерханов Г.Р., Голубев А.М., Гусейнов А.Г. [и др.]. Внутрибрюшинная перфузия перфторана в лечении больных распространенным гнойным перитонитом // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 8-10.
2. Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. - 1999. - № 7. - С. 9-11.
3. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. [и др.]. Антибактериальное и иммунокорригирующее действие озонотерапии при перитоните // Вестник хирургии. - 1995. - Т. 154, № 3. - С. 56-60.
4. Голубев А.М., Леонтьева Т.А., Коркмасова М.А. [и др.]. Антимикробная активность перитонеальных фагоцитов крыс в условиях предварительного внутрибрюшинного введения перфторана. -М.: Медицина «Наука и практика», 1996. - Т. 2. - С. 90-95.
5. Голубев А.М., Рагимов Р.М., Османов А.О. Применение озонированного перфторана при остром перитоните // Общая реаниматология. - 2005. - № I (1). - С. 9-12.
6. Корабельников А.И., Аксенова С.В. Озон в лечении гнойного перитонита. - Н. Новгород, 1997. -108 с.
7. Кудрявцев Б.П., Семенов С.В., Акиньшин А.В. Озонотерапия перитонита в чрезвычайных ситуациях. Пособие для врачей. - М.: ВЦМК «Защита», 1999. - 32 с.
8. Луцевич Э.В., Далгатов Г.Д., Меджидов Р.Т. [и др.]. Перфторан в профилактике спаечной болезни (экспериментальное исследование) // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине // Тезисы Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001. -С. 45-46.
9. Разумовский С.Д., Подмастерьев В.В. Растворы озона в субстратзамещающих перфторорганических жидкостях и их свойства // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 168.
10. Ярема И.В., Магомедов М.А. Перфторан в профилактике образования послеоперационных спаек при перитоните (экспериментальное исследование) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003. - Т. 136, № 12. - С. 661-663.
11. Magomedov S.M., Ragimov R.M. Treatment of acute peritonitis in the experiment. In.: Abstract book 3 d young medical international conference. - Yerevan, 2005. - P. 102-103.
Рагимов Разин Мирзекеримович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, 1, тел. 89064465077, е-mail: razinragimov@mail.ru
Голубев Аркадий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», г. Москва
Османов Абдурахман Османович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава», г. Махачкала
Омарова Батина Камильевна, кандидат медицинских наук, заместитель директора ФГУ «Противочумная станция Россанэпиднадзора», г. Махачкала
