CC BY
13
7. Коростий В.И. Психосоматические, психосоциальные и биоритмологические корреляты психических нарушений при гипертонической болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1997. -22 с.
8. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. - Женева: ВОЗ, 1998. - 208 с.
9. Наталевич Э.С., Королёв В.Д. Депрессии в начальных стадиях гипертонической болезни: клиника,
диагностика, лечение. - Минск: Наука и техника, 1988.- 135 с..
10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: МИА, 2003. - 432 с.
11. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.
12. Шхвацабая И.К., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Особенности личности больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1980. - №5. - С. 37-41.
УДК 616.24-007.272-036.1:159.944:331.101.24-055.1
I. С. Борисова ОЗНАКИ ОБМЕЖЕННЯ Ф1ЗИЧНО1
РОБОТОЗДАТНОСТ1 ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ У ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д СТАДП I СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ЗАХВОРЮВАННЯ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра пропедевтики внутрштх хвороб (зав. - д. мед. н., проф. Т.А.Хомазюк)
Ключовi слова: ХОЗЛ, ф1зична
працездаттсть
Key words: chronic obstructive
pulmonary disease, physical work
capacity
Резюме. В условиях физической нагрузки проведено исследование показателей функционального состояния систем внешнего дыхания и кровообращения 159 мужчин физически активных профессий, средний возраст которых составил 47,2-8,5 года, больных хроническим обструк-тивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в фазе ремиссии, которые работали в условиях воздействия промышленных поллютантов 12-25 лет, продолжительность заболевания - 6-14 лет. Установлено, что у больных ХОЗЛ с легкой стадией течения заболевания преобладают признаки гемодинамического ограничения физический работоспособности. У больных ХОЗЛ с тяжелой степенью заболевания доминируют признаки вентиляционного ограничения физической работоспособности. У больных ХОЗЛ с умеренной степенью тяжести течения заболевания ограничение физической работоспособности носит смешанный характер. Ранним признаком прогрессирования тяжести течения заболевания у больных ХОЗЛ с легкой и средней степенью тяжести ХОЗЛ является снижение вентиляционного резерва или достижение вентиляционной границы на пороговом уровне физической нагрузки. Summary. Indices of the functional state of cardiovascular and respiratory systems were studied at physical work load. It was observed 159 men of the physically active professions, average age 47,2-8,5 years with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in remission stage. They worked in conditions of the industrial pollutants action during 12-25 years, disease duration - 6-14 years. It was shown that haemodynamic type of physical work capacity limitation prevails in the patients with a mild disease degree. Signs of ventilation type of physical work capacity limitation dominated in the patients with a severe disease degree and mixed type of physical work capacity limitation took place in moderate degree of disease. An early sign of severity of disease course progressing in the COPD patients with a mild and moderate degree of severity is the decrease of the ventilation reserve or achievement of ventilation border at threshold level ofphysical loading.
Хрошчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) е одним з обтяжливих патологiчних ста-нiв у планi зростання швалщносп, смертностi, соцiальних витрат як в Укра!ш, так i в усьому свт [10,13]. Дослiдження в рiзних кра!нах по-казують, що ХОЗЛ зус^чаеться у 4-6 % доросло! популяци [13]. У 2002 рощ ХОЗЛ стали причиною смерт 2 млн. 740 тис. ошб [1]. За прогнозами ВООЗ, у 2020 рощ ХОЗЛ посяде 5-е мюце за соцiально-економiчними збитками у свт, а смертнють вщ цих захворювань до 2030 року подво!ться [13]. В Укра!ш захворюванiсть на ХОЗЛ за перюд з 1999-2000 рр. збшьшилась на 16,1%, а в 2000 рощ цей показник становив 236,1 на 100000 населення [11]. Саме тому проблема ХОЗЛ пов'язана не тшьки з високою поширешстю цього захворювання, а й зi швид-ким зростанням швалщизаци хворих та високою смертнiстю. 1нвалщшсть при ХОЗЛ встанов-люеться, як правило, шзно, i практично вщразу визначаеться друга група у зв'язку з непра-цездатнiстю хворого [6].
У той же час збереження працездатносп лю-дини у працездатному вiцi е однiею з найваж-ливiших задач сучасно! медицини. Тому пильна увага прищляегься визначенню початково! фор-ми хвороби, коли ще збереженi основнi адап-тацшш резерви органiзму, що дозволяе запо-бiгати прогресуванню захворювання, проводити усшшне лiкування та повертати хворих до повнощнно! сощально-трудово! дiяльностi. Рi-шення зазначених питань стало можливим зав-дяки впровадженню в клiнiку нових нешва-зивних методiв дослiдження функци зовшш-нього дихання та газообмiну, центрально! i пе-риферично! гемодинамiки в умовах дозованих фiзичних навантажень (ФН) [3, 9]. Обструктивш i вентиляцшш порушення е основними патоге-нетичними ланками, що призводять до появи легенево! та серцево! недостатностi у хворих на ХОЗЛ. Саме щ ознаки вже на початкових стадiях захворювання стають причиною зниження фiзич-но! працездатностi (ФР) цього контингенту хво-рих, що розглядаеться деякими авторами як критерш приховано! легенево! недостатностi [5, 2, 14].
Метою роботи е визначення основних ознак i тишв обмеження фiзично! працездатностi у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень у залежносп вщ стадi! бронхообструкци та ступеня тяжкостi перебiгу захворювання.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстежено 159 чоловшв фiзично активних професш, хворих на ХОЗЛ у фазi ремюи, вiком
47,2±8,5 року, як працювали в умовах впливу промислових полютантiв протягом 12-25 рокiв. Тривалють хвороби становила 6-14 рокiв, 90% з них палили.
Контрольну групу склали 33 здорових чоло-вiки вiдповiдного вшу. Проводили стровелоер-гометричне (СВЕМ) тестування з ФН, яке вщ-повщало 35, 50 та 75% вщ належного максимального споживання кисню (НМСК), з ураху-ванням статi, вшу та маси тша пацiента за методикою "Спошб визначення фiзично! праце-здатностi i толерантностi до фiзичного навантаження" [8]. Вивчали шдивщуальш показники ФР кожного дослщженого: пороговий рiвень фiзич-ного навантаження (ПР ФН); частота серцевих скорочень на ПР ФН (ЧСС на ПР ФН); час вщновлення дихального паттерна Функцiю зовнiшнього дихання ощнювали за даними ст-рографи: об'ем форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), вщношення об'ему форсованого видиху за першу секунду до форсовано! життево! емносп легень (ОФВ^ФЖСЛ), потiк форсованого видиху мiж 25 i 75% ФЖСЛ (ОФВ25-75) ("Fukuda denschi Spirosift 3000", Японiя). Рее-стрували хвилинний обем дихання у сташ спокою (ХОД), хвилинний об ем дихання на пороговому рiвнi фiзичного навантаження (ХОД на ПР ФН), максимальну вентилящю легень (МВЛ) та частоту дихання (ЧД) ("Dreger уо1и-те^"", Нiмеччина). За допомогою газоаналiзатора "Пошук-2" (Укра!на) у станi спокою i при ФН реестрували склад пов^ря видиху та споживання кисню (СК). Аналiзували також похiднi показники - кисневий пульс (КП), вентиляцшний резерв (ВР), вентиляцiйну межу (ВМ), хроно-тропний резерв серця (ХРС), кисневий борг (КБ), кисневу вартють виконано! роботи (КВВР) та ш.
Статистичну обробку проводили методом ва-рiацiйно! статистики з використанням критерда Стьюдента та кореляцiйного аналiзу [4].
РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
За класифшащею ХОЗЛ [7] хворi були роз-подiленi на чотири групи. У 1-шу групу увшшли 50 хворих iз легким перебшом ХОЗЛ, у 2-гу групу - 58 хворих iз помiрним ступенем тяжкосп перебiгу захворювання, у 3-тю групу - 34 хворих iз тяжким ступенем перебiгу захворювання, а 4-ту групу дослiдження склали 17 хворих з дуже тяжким ступенем перебшу ХОЗЛ.
Антропометричш показники та показники функци зовнiшнього дихання у групах хворих представленi в таблиц 1.
У групах дослщження не було розбiжностей
06/ Том XI/ 4
81
за вшом i масою тiла пацieнтiв, у той же час дихання при порiвняннi як з показниками кон-вiрогiдно вiдрiзнялись показники зовнiшнього трольно! групи, так i мiж собою (табл. 1).
Таблиця 1
Антропометричш показники та показники функщ!' зовн1шнього дихання
дослщжуваних груп (М±т)
Групи Вмк роки Зр1ст, см Маса т1ла, кг ОФВ1, % вiд належних ОФВ1/ФЖЕЛ, % в1д належних ОФВ25-75, % в1д належних
Контрольна п=33 48,4±7,5 171,3±6,3 70,2±9,5 96,3±5,8** 85,6±4,3** 87,5±4,2**
1 п=50 49,2±5,5 169,8±6,9 69,9±7,2 74,7±2,5*,** 69,5±2,0*** 66,3±1,8***
2 п=58 50,3±4,5 170,4±6,8 69,4±8,4 63,8±2,6*** 59,4±1,8*** 58,2±1,7*"
3 п=34 51,2±5,5 169,3±7,1 68,7±7,6 50,7±4,2*" 47,6±2,9*," 48,5±3,0*,**
4 50,8±3,7 159,3±5,4 68,4±5,4 28,3±3,6*** 56,3±2,6*** 39,8±4,5***
Прим1тки : * - в1ропдно вщр1зняються при пор1внянш з контрольною групою (р<0,5); ** - в1ропдно вщр1зняються при пор1внянш м1ж групами дослщження (р<0,5)
При детальному аналiзi СВЕМ виявленi даш, наведенi в таблицi 2.
Хворi 1-1 групи з легким перебшом захворю-вання та незначними порушеннями функци зов-нiшнього дихання (ОФВ1 > 80%повин, ОФВ1/ ФЖСЛ <70) при дозованому ФН досягли енергетичного рiвня потужносп у 75% величини належного максимального споживання кисню (НМСК). Хворi 2-1 групи з щмрним ступе нем тяжкостi перебiгу ХОЗЛ та порушеннями функци зовнiшнього дихання середнього ступеня (80> ОФВ! > 50%повин, ОФВ!/ФЖеЛ<70) досягли у середньому 50% вщ НМСК, що свщчило про напруженiсть та недостатню ефектившсть меха-нiзмiв компенсаци та адаптаци до ФН дихально! та серцево-судинно! систем цих хворих. У 3-ш групi хворих з тяжким ступенем переб^у ХОЗЛ та тяжкими порушеннями функци зовшшнього дихання (50 > ОФВ! > 30% повин, ОФВ^ФЖЕЛ <70) толерантнiсть до ФН склала лише 35% НМСК, що свщчило про значш порушення механiзмiв адаптаци дихально! та серцево-судинно! систем до ФН. Хворим iз дуже тяжким ступенем перебшу ХОЗЛ у зв'язку з вираженою бронхообструкцieю (БО) дослiдження проводили тiльки у сташ спокою.
Таким чином, показники фiзично! праце-здатностi (ФР) хворих на ХОЗЛ вiрогiдно вщ-рiзнялися вщ показникiв ФР дослiджених контрольно! групи, прогресивно погiршуючись
пропорцшно ступеню тяжкостi перебiгу захво-рювання. У той же час ПР ФН хворих 1-! групи в цшому вщповщав !х належному субмаксимальному рiвню ФН, достатньому для виконання робiт фiзично активних професш.
Всi особи контрольно! групи (33 чоловши) на порозi толерантностi до ФН досягли максимально допустимого за вшом та статтю рiвня ЧСС. У 1-й груп ЧССмакс досягли - 44 дослщ-жуваних, а в 2-й групi - 35, що склало 88% та 73,33%, вщповщно. У 3-й груш хворих, з тяжким ступенем переб^у захворювання, лише 9 дослщ-жених (26,4%) досягли ЧССмакс. У той же час серед хворих вщповщно групам дослщження пiд час виконання ФН збшьшився вiдсоток осiб, яю досягли вентиляцiйно! межi (ВМ) при значному зниженш вентиляцiйного резерву (ВР). Питома вага таких пацieнтiв серед ошб 1-! та 2-! груп дослщження становила 14% (6 оаб) i 25,06% (14 осiб), вщповщно, у 3-ш групi дослiдження вс пацieнти досягли ВМ.
Величина ВР, як основного показника венти-ляцiйно! реакци на ФН, також суттево в^^зня-лася при порiвняннi у групах хворих на ХОЗЛ. Так, у дослщжених 1-!, 2-! та 3-! груп спосте-реження ВР був знижений вщповщно у 6, 30 i 29 хворих (11, 60 i 85% спостережень). У контроль-нш групi дослiдження показник ВР був в межах норми i становив у середньому 65,8%; у 1-й груш вш не перевищував 46,1%; в 2-й та 3-й групах
складав 29,9±2,1 % та 19,2±2,9 %, вщповщно. До того ж, на ПР ФН у хворих на ХОЗЛ, про-порцшно ступеню тяжкосп перебiгу захво-
рювання i на вщмшу вiд осiб контрольно! групи, значно збшьшувалися величини показникiв ХОД та ЧД.
Таблиця 2
Показники фпичноУ працездатностi хворих на ХОЗЛ у залежност вiд ступеня тяжкосп
перебiгу захворювання (М±т)
Одинищ Контрольна Хвор1 на ХОЗЛ
Показники
вим1ру п=33 1 п=35 2 п=53 3 п=34
ПР ФН % НМСК 75 1 вище 75 50 35
Ват 146,41±10,6 135,81±9,8* 109,61±2,3*** 48,81±5,53'**
Ват/кг 2,64±0,54 2,35±0,34* 1,43±0,33*** 0,87±0,21'**
ЧСС на ПР ФН ск/хв. 144,50±3,5 142,33±3,57 104,40±4,5*** 97,50±3,50*'**
% повин 85,66±1,5 82,85±2,5 78,6±2,53*'** 70,32±3,05*'**
СК на ПР ФН мл/хв. 2117,1±334,0 1246,4±283,0*** 1218,4±369,2*** 1046,4±283,0'**
мл/хв./кг 44,1±0,5 36,1±3,0*** 20,1±3,3*'** 16'5± 4.1"'"
КП на ПР ФН мл 11,0±0,5 10,1±0,6* 9,2±0,5*'** 8,1±0,6'"
ЧД на ПР ФН дих./хв. 32,2±1,6 32,9±2,0** 36,1±1,8'** 43,2±2,1"'""
ХОД на ПР ФН л/хв. 98,8±2,2 113,4±2,8*** 90,4±3,7*'** 64Д±3Д'""
ВР % належ 45,8±2,9 36,1±1,8*** 29,9±2,1'**
КВВР на ПР ФН мл/кДж 22,65±2,13 24,17±1,08** 27,98±2,13*'** 48,03±4,37"'""
Час ввдновлення дихального паттерну (Ц хв. 3,51±0,23 4,21±0,57* 4,51±0,03'** 5)77±0)13"'""
Прим1тки: * - в1ропдно вщр1зняються при пор1внянш з контрольною групою (р<0,5); ** - в1ропдно вщр1зняються при пор1внянш м1ж групами дослщження (р<0,5)
Таким чином, у пащенпв 1-1 групи з легким ступенем переб^у ХОЗЛ основними ознаками обмеження ФР е досягнення максимального допустимого за вшом, статтю та масою тша па-цiента рiвня ЧСС. На вщмшу вщ цього, досягнення ВМ та суттеве зниження ВР свiдчило про вентиляцiйний тип обмеження ФР у дослщжених 3-1 групи з тяжким ступенем переб^у захворювання. У 2-й груш хворих на ХОЗЛ у бшьшосп випадюв (76,78% дослщжуваних) обмеження ФР було змшаного характеру.
Значнi розбiжностi у групах дослщження були виявленi i за показниками аеробно! продук-тивносп (табл. 2). Так, рiвень споживання кисню СК на ПР ФН у хворих 1-1 групи складав
36,1±3,0 мл/хв/кг, в 2-й та 3-й групах —20,1±3,3 мл/хв/кг, та 16,5±4,1 мл/хв/кг, вiдповiдно. Показ-ник кисневого пульсу (КП) в 1-й груш складав -10,1±0,6 мл; в 2-й та 3-й групах - 9,2±0,5 та 8,1±0,6 мл, вщповщно, в той же час величина киснево! вартостi виконано! роботи збшьшу-валась i становила в 1-й груш - 24,17± 1,08 мл/кДж; в 2-й та 3-й групах - 27,98±2,13 та 48,03±2,13 мл/кДж, вiдповiдно. Це, можливо, зумовлено тим, що споживання кисню на ПР до ФН знижувалося значшше, нiж досягнутий рiвень ЧСС на ПР ФН.
Виявлеш також суттевi розбiжностi мiж групами хворих iз рiзним ступенем тяжкосп пе-ребiгу ХОЗЛ за показниками ЧСС на ПР ФН,
06/ Том XI/ 4
83
вщношення ЧССна ПР ФН до ЧССмакс допустимим та часом вщновлення дихального паттерну (tвlдн) (табл 2). Серед хворих вiдповiдно до груп дослiдження, тобто при прогресуванш тяжкостi перебiгу захворювання та БО, зменшувалась пи-тома вага пащешгв, якi досягли пiд час вико-нання ФН ЧССмакс, у той же час кшьюсть осiб, що досягли ВМ, прогресивно зростала. Таким чином, основною за значенням причиною, що лiмiтувала виконання ФН у хворих на ХОЗЛ, стало значне зниження BR на порозi толе-рантност ще до досягнення максимально допустимого рiвня серцевих скорочень. Ц данi сшв-звучнi з поглядом зарубiжних авторiв [12, 14] вщносно пацiентiв iз ХОЗЛ, у яких основним клшчним критерiем обмеження ФР е задишка, що, на !х думку, дае пдставу вважати !х пра-цездатними не в повнш мiрi.
Таким чином, якщо реакщя дихання у хворих на ХОЗЛ при легкому чи помiрному ступеш тяжкостi перебiгу захворювання навiть при ви-конаннi субмаксимальних рiвнiв ФН характеризуемся досягненням ХОД на ПР ФН понад 65% МВЛ, то таю порушення слщ вважати раншми ознаками зниження працездатностi. Хвор^ якi
досягають вентиляцiйноl межi на порозi толе-рантностi до ФН при ЧСС, максимально допус-тимш за вiком, повиннi вважатися обмежено працездатними стосовно виконання фiзично ак-тивних робiт.
ВИСНОВКИ
1. У хворих iз I стадiею та легким ступенем перебшу ХОЗЛ на порозi толерантностi до ФН переважають ознаки циркуляторного обмеження фiзично! працездатностi, про що свiдчить досягнення максимального допустимого рiвня ЧСС.
2. Зниження вентиляцшного резерву або досягнення вентиляцшно! межi на пороговому рiвнi фiзичного навантаження у хворих на ХОЗЛ iз легким та помiрним ступенем тяжкостi перебшу захворювання е ранньою ознакою зниження ФР таких хворих, що повинно бути приводом до працевлаштування з обмеженням фiзично! актив-ностi для збереження працездатностi та запо-бiгання iнвалiдiзацi!.
3. У хворих iз III стадiею та тяжким ступенем переб^у ХОЗЛ домiнують вентиляцiйнi ознаки обмеження фiзично! працездатност iз знижен-ням вентиляцiйного резерву та досягненням вентиляцшно! меж на пороговому рiвнi ФН.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика здровоохранения для Европы ВОЗ. Европейское региональное бюро.- Копенгаген: 1991.- 322с.
2. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких / Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Солдатчен-ко С.С. и др. // Укр. пульмонол. журн. - 2003.-№2(40).-C.32-34.
3. Козлова Л.И., Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Принципы формирования функционального диагноза у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца // Пульмонология. - 2003. - № 3(13). - С. 45 - 47.
4. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. - 2-е изд., перераб. и доп. -К.: МОРИОН, 2001. - 408 с.
5. О проекте клинической классификации гемо-динамических нарушений при заболеваниях легких / Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Воронков Л.Г. та ш. // Укр.пульмонол. журн. - 2003.-№2(40). - C.34-35.
6. Основш показники швалщносп та дiяльностi медико-сощальних експертних комюш Украши за 2003 рш: Аналггико-аналггичний довщник/ Марушч В.В., 1патов А.В., Серпеш О.В. та ш.; Щд ред. В.В. Марушча.-Дншропетровськ: Пороги, 2004.- 95с.
7. Про затвердження iнструкцiй щодо надання допомоги хворим на туберкульоз i неспецифiчнi
захворювання легенiв: Наказ МОЗ Украши ввд 28. 10. 2003р., № 499.- К., 2003.-100с.
8. Стандартизация легочных функциональных тестов / Под ред. А.Г. Чучалина // Пульмонология. -1993. - Приложение. - С.1-92.
9. Споаб визначення фiзичноi працездатносп i толерантностi до фiзичного навантаження / Борисова 1.С., Хомазюк Т.А. А61В5/00 №54724А Заявл. 16.01.2002; Опубл. 17.03.2003р, Бюл. №3. - 3с.
10. Фещенко Ю.И., Яшина Л.И. Хронические об-структивные заболевания легких // Doctor.- 2004.- N 2. - С.27-30.
11. Юдша Л.В. Хронiчнi обструктивш захворювання легень: основнi питання сучасноi' дiагностики // Нова медицина. - 2004.-№1(12)-С.43-45.
12. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease / Carter R., Nicotra B., Blevins W. et al. // Chest.-
1993.- Vol. 103, N 3. - Р.745-750.
13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonari disease.- NHLBI, WHO Worksop, 2001.-19p.
14. Factor analysis of exercise capacity dyspnoea end lang function in patients wint severe COPD / Wegner R.E., Jorres R.A., Kirslen D.K. et al. // Eur. Resp. J.-
1994.- Vol. 7, N 4. - Р.725-729.
♦
