CC BY
79
А.М.МКРТУМЯН, д.м.н., профессор, Е.В.БИРЮКОВА, к.м.н., доцент, Р.И.СТРЮК, д.м.н., профессор, ПЛ.БИНДИТА, МГМСУ, Москва
Ожирение - заболевание, которое можно вылечить
Ожирение — серьезная проблема современного общества. К началу XXI в. 20—25% взрослого населения планеты имели ожирение, а около 50% — избыточную массу тела [2, 16]. Актуальность проблемы заключается в том, что повсеместно наблюдается быстрый рост числа людей, страдающих ожирением, в т.ч. детей и подростков [9,23]. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин [1,21]. Экономические затраты на лечение ожирения и его осложнений очень велики — в развитых странах мира они составляют 8—10% от всех затрат на здравоохранение [9, 23].
Избыточный вес в детстве — значимый предиктор ожирения в будущем: 50% детей, имевших избыточный вес в 6-летнем возрасте, став взрослыми, страдают ожирением. Для подростков, имеющих лишний вес, эта вероятность возрастает до 80% [3, 19].
К сожалению, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожирение серьезным заболеванием и часто недооценивают его отрицательное влияние на состояние здоровья, особенно на сердечно-сосудистую систему. Проводя лечение заболеваний, причинно связанных с ожирением, врачи не всегда настаивают на снижении массы тела, несмотря на то, что эта мера позволяет уменьшить клинические проявления данных заболеваний и повысить эффективность терапии. Так, на каждый 1,0 кг снижения массы тела концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП — на 0,02 ммоль/л, триглицеридов — на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л [12]. Кроме того, снижение массы тела на 5—6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена — развития сахарного диабета типа 2 у больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).
Часто больные ожирением практикуют самолечение, ухудшающее течение заболевания и снижающее эффективность терапии. При этом практика показывает, что более чем 90% людей, снизивших массу тела, в течение года вновь набирают свой вес, а в некоторых случаях масса тела становится даже больше исходной [3, 16].
Развитие данного заболевания во многом зависит от генетических факторов [2, 18]. Однако такие
■ Снижение массы тела на 10% и более снижает риск раз вития СД 2 на 44%.
типичные черты современного образа жизни, как переедание, высококалорийное питание, преобладание в пищевом рационе жиров, низкая и нерегулярная физическая активность, вредные привычки, а также ряд социальных и поведенческих факторов имеют не меньшее значение для развития ожирения, чем генетическая предрасположенность.
Известно, что ожирение существенно сокращает продолжительность жизни человека и увеличивает вероятность развития ряда тяжелых заболеваний [1, 2, 5, 18]. Так, у больных с ожирением риск смерти на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Около 8 млн. американцев страдают от патологического ожирения, которому отводится второе место в ряду причин т.н. предотвращаемой смертности, уносящей ежегодно около 400 000 жизней [9]. Кроме того, более 40% больных ожирением погибают от хронической сердечной недостаточности [2].
С широким распространением ожирения растет и число обусловленных им заболеваний и состояний. Так, у 2/3 больных ожирением развивается СД 2 и, с другой стороны, около 90% больных СД 2 имеют избыточный вес [1, 3, 18].
Как было сказано ранее, существует прямая взаимосвязь между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями [9, 10, 16]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди больных ожирением мужчин и женщин составляет 41,9 и 37,8% соответственно. В возрасте старше 18 лет повышение массы тела на 1,0 кг уве-
■ В развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [6].
■ Снижение массы тела на 10 кг и более уменьшает риск развития АГ на 26%.
■ Более 50% женщин, страдающих раком молочной железы, имеют ИМТ > 29,19 кг/м2.
личивает риск развития АГ на 5%, а прибавка 8,0— 10,9 кг повышает в 1,6 раза риск развития сердечнососудистых заболеваний [16]. У лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50% выше, чем у людей с нормальным весом. Ожирение способствует нарастанию АГ, повышает риск возникновения ранних сосудистых осложнений, а также непосредственно вызывает нарушение сократимости миокарда и ускоряет развитие гипертрофии левого желудочка, что в настоящее время рассматривается как важный фактор повышенного риска внезапной смерти. Снижение массы тела в пределах 5,0—9,9 кг уменьшает риск развития АГ на 15% [16].
При ожирении нарастают атерогенные нарушения липидного спектра крови с быстрым развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов. Нарушения обмена липопротеидов — известный фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Патоморфологические исследования показали, что первичные атероск-леротические изменения появляются даже у молодых пациентов, страдающих ожирением [6]. Так, у 12% подростков имели место атероск-леротические изменения правой коронарной артерии, а у 50% детей в возрасте 2—15 лет в коронарных артериях выявлялись жировые полоски [19]. Наряду с гиперхолестеринемией, особенно характерным является повышение концентрации ТГ и снижение концентрации ХС ЛПВП [2, 3, 18].
У больных ожирением также повышен риск возникновения различных онкологических заболеваний — рака толстой кишки, эндометрия, предстательной железы, желчного пузыря, аде-нокарциномы пищевода и др. [5, 9].
Ожирение нередко сочетается с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), который значительно снижает продолжительность жизни и может стать причиной внезапной смерти [9]. Распространенность СОАС среди больных ожирением составляет 38—55%, что значительно выше, чем в популяции в целом [1].
Ожирение расценивается как фактор, способствующий прогрессирова-нию хронических заболеваний почек. У таких пациентов заметно снижается приживаемость почечного трансплантата, а у лиц с ИМТ > 30 кг/м2, перенесших одностороннюю нефрэктомию, очень скоро появляется протеинурия, а функция почки стойко ухудшается [5].
Ожирение также является фактором риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий,
особенно при наличии других предрасполагающих факторов (перелом проксимального отдела бедра, большие хирургические операции, продолжительный авиаперелет).
Подавляющее большинство пациентов с хроническим калькулезным холециститом и неалкогольным жировым гепатозом страдают ожирением [2, 3]. Кроме того, пациенты, страдающие хроническим вирусным гепатитом С и ожирением, существенно хуже поддаются терапии интерфероном [18].
Приходится признать, что и среди врачей немало тех, кто имеют избыточный вес или ожирение. Однако многие из них не стремятся к лечению или потерпели неудачу в борьбе с лишним весом и зачастую сами относятся скептически к рекомендациям о необходимости снижения массы тела. В результате у пациентов исчезает мотивация к нефармакологическим методам терапии ожирения и сопутствующих заболеваний, а также вообще теряется доверие к рекомендациям врача.
В клинической практике всегда необходимо учитывать, что при систематическом использовании некоторые лекарственные препараты способствуют повышению массы тела:
■ антипсихотические препараты (оланзепин, кло-зепин, респиридон);
■ трициклические антидепрессанты;
■ препараты лития;
■ антиконвульсанты (вальпроат, карбамазепин);
■ а-, в-блокаторы;
■ сахароснижающие препараты: производные сульфанилмочевины, тиазолидиндионы;
■ КС;
■ гормональные контрацептивы;
■ антигистаминные препараты и др.
Одним из наиболее информативных показателей для оценки веса и степени ожирения является ИМТ, определяемый делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м2) (табл. 1).
Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и характер распределения подкожно-жировой клетчатки. Ожирение расценивается как висцерально-абдоминальное, если показатель отношения окружности талии к окружности бедер составляет больше 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин. При этом типе ожирения серьезные гормонально-метаболические нарушения наблюдаются уже в молодом возрасте, даже при относительно невысоких величинах ИМТ, и резко увеличивается риск развития связанных с этим заболеваний [2, 3, 18].
Терапия ожирения — достаточно сложная задача, поскольку это хроническое заболевание, требующее длительного, систематического наблюдения и лечения. Современные подходы к терапии заболева-
Таблица 1.Классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997)
Класс массы тела ИМТ, кг/м2 Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела Менее 18,5 Низкий
Норма 18,5-24,9 Средний для популяции
Избыток массы тела 25,0-29,9 Повышенный
Резко выраженное ожирение 30,0-34,9 35,0-39,9 Высокий Очень высокий
Очень резко выраженное ожирение Более 40 Крайне высокий
ния основаны на использовании нефармакологических методов лечения, которые при необходимости дополняются фармпрепаратами.
Основной целью лечения ожирения, наряду со снижением массы тела, является предотвращение развития сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых, или улучшение их течения, повышение качества жизни пациента [1, 4, 18]. Для улучшения состояния здоровья пациентам с ожирением вовсе не обязательно стремиться к достижению идеальной массы тела. Согласно современным рекомендациям, клинически значимое снижение массы тела составляет 5% от исходной величины [3, 8], по достижении этого необходимо осуществлять меры по длительному поддержанию достигнутых результатов и предупреждению рецидивов заболевания.
К сожалению, на практике нефармакологические методы терапии ожирения используются врачами не в полной мере. Практические рекомендации по модификации образа жизни должны включать индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, повышение физических или бытовых нагрузок.
Основу терапии ожирения составляют низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются уменьшением физиологической калорийности рациона на 500—600 ккал/сут., при этом суточная калорийность не должна быть менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. Диета должна содержать углеводов (медленноусвояе-мых) — 55—60%, белков — 15%, а жира не более 25—30% от суточного рациона, в т.ч. насыщенных жиров — менее 7—10%, полиненасыщенных — до 10%, мононенасыщенных — менее 20%, холестерина менее 300—200 мг. Содержание клетчатки должно составлять более 20—25 г/сут. Рекомендуется умеренное употребление соли (до 5 г в день). Для контроля эффективности лечения пациент должен вести дневник питания, куда им ежедневно должны заноситься сведения о всех приемах пищи: полный перечень продуктов и их объем, количество выпитой жидкости.
На современном этапе широкое распространение получили т.н. «модные диеты», одни — с ограничением жиров, другие — с ограничением углеводов и т.д. Общие положения относительно роли диеты можно сформулировать следующим образом:
■ Любые ограничения в диете приводят к снижению массы тела.
■ Уменьшение калорийности суточного рациона — основная детерминанта похудения.
■ Снижение массы тела в меньшей степени зависит от соотношения макронутриентов в рационе.
■ Степень снижения массы тела — главный предиктор компенсации метаболических нарушений.
Преимущества диеты с ограничением жиров
■ Содержание жиров < 20% от общего рациона.
■ Высокое содержание углеводов (клетчатки).
■ Ограничение животных белков.
■ Снижение массы тела за счет массы жира.
■ Нет чувства голода за счет большого объема пищи.
■ Снижение АД, глюкозы, лептина, ТГ, ОХЛ, ЛПНП. Недостатки диеты с ограничением жиров
■ Снижение ЛПВП.
■ Необходимость дополнительного приема поливитаминов и микроэлементов (В12, Е, железо, цинк, фосфор, кальций).
■ Метеоризм. Важно заметить, что снижение
массы тела всегда более значимо на фоне диетотерапии, сочетающейся с повышением физической активности, что снижает пристрастие к потреблению пищи, особенно богатой жирами. В 1998 г. экспертами ВОЗ предложены рекомендации по диетотерапии ожирения:
1. Гипокалорийное питание на этапе снижения массы тела.
■ Не менее 1200—1500 ккал в сутки.
2. Эукалорийное питание на этапе стабилизации массы тела.
■ Расчет по формуле ВОЗ, 1998 г.:
и Для пациентов сИМТ> 35 кг/м2 целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной величины.
Для женщин 18—30 лет (0,06 х вес в кг + 2) х 240. Для женщин 31—60 лет (0,03 х вес в кг + 3,5) х 240. Для мужчин 18—30 лет (0,06 х вес в кг + 3) х 240. Для мужчин 31—60 лет (0,05 х вес в кг + 3,7) х 240.
3. Сбалансированное по макронутриентам.
■ Белки — 15%, жиры — 25%, углеводы — 60%.
4. Регулярное.
■ 3 основных приема пищи и 2 перекуса.
5. Разнообразное.
■ С учетом вкусов, материальных возможностей, традиций.
Больным рекомендуются регулярные физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, вело-тренажер) умеренной интенсивности (4—5 занятий в неделю по 30—45 мин.), т.к. в начале терапии пациенты часто не в состоянии выполнять продолжительные и интенсивные упражнения. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно.
Непродолжительного уменьшения массы тела легко добиться с помощью диеты и физической нагрузки, но большинству людей не удается сохранить полученный результат в течение длительного времени (20). Среди пациентов, похудевших с помощью диеты и физических нагрузок, около 2/3 вновь прибавляют в весе в течение года, и большинство из них продолжают набирать вес в последующие 5 лет жизни (2). В тех случаях, когда диета и физическая активность не обеспечивают желаемого снижения массы тела и/или не позволяют длительное время удерживать вес на достигнутом уровне, в качестве дополнения применяется фармакотерапия ожирения, которая не устраняет необходимости немедикаментозных методов лечения. Она показана пациентам с ИМТ > 30 кг/м2, а при висцеральной форме ожирения при ИМТ > 27 кг/м2 [1, 4].
К сожалению, в настоящее время возможности фармакотерапии ожирения весьма ограничены, т.к. лекарственных препаратов, способных не только снижать массу тела, но и препятствовать развитию и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с ожирением, не так много.
В фармакотерапии ожирения используются следующие препараты.
Сибутрамин (миридия) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадре-налина в синапсах ЦНС [4]. Он способствует нормализации пищевого поведения, поскольку усиливает и пролонгирует чувство насыщения, что вызывает уменьшение поступления энергии за счет снижения количества потребляемой пищи, а также увеличивает расход энергии, стимулируя тер-
могенез. Важным механизмом действия препарата является увеличение скорости метаболизма, происходящее в процессе снижения массы тела [16, 17]. Это способствует удержанию достигнутой массы тела в процессе терапии. Помимо снижения массы тела, достигается положительная динамика со стороны показателей липидного и углеводного обмена [7].
Согласно рекомендациям, сибутрамин принимают по 10 мг 1 раз в день перед завтраком. Если через 4 нед. снижение веса составило менее 2 кг, то суточную дозу увеличивают до 15 мг. Терапию следует прекратить, если после 12 нед. лечения не удалось достичь снижения массы тела на 5% [1].
Наиболее существенными побочными эффектами препарата являются АГ и увеличение ЧСС. К другим нежелательным эффектам относятся сухость во рту, головная боль, бессонница, запор, снижение эффективности гипотензивной терапии [16]. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, недостаточности кровообращения, а также при почечной и печеночной недостаточности, эпилепсии, закрытоугольной глаукоме.
Орлистат (ксеникал) — препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами [11]. Фармакологическое действие препарата обусловлено его способностью инактиви-ровать липазу ЖКТ, что препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы тела. Орлистат назначается по 120 мг 3 раза в день во время или в течение часа после еды, при условии наличия жиров в пище. В комбинации с умеренно гипокалорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела, препятствует повторной прибавке веса, улучшает течение сопутствующих заболеваний и повышает качество жизни [4, 18]. Орлистат рекомендован для длительного контроля веса у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются: синдром мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.
Большой интерес с точки зрения возможного применения для терапии ожирения, особенно при наличии нарушений углеводного обмена, представляет метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию [12]. Препарат замедляет всасывание углеводов в ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия метформином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также снижением отложения висцерального жира [13, 14].
Важно заметить, что метформин обладает кар-диоваскулярным протективным эффектом, связанным с гиполипидемическим и антиатероген-ным действием препарата, его благоприятным влиянием на липидный обмен (снижает на 10—30% окисление свободных жирных кислот), эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови, в частности за счет уменьшения гиперкоагуляции и гиперактивности тромбоцитов [12, 14].
Лечение препаратом начинают с дозы 500—850 мг, принимаемой во время ужина или на ночь. В дальнейшем суточная доза препарата увеличивается на 500— 850 мг каждую 1—2 нед. Максимальная рекомендованная доза для больных с ожирением составляет 1500—1700 мг/сут. в режиме 2—3 приемов.
Существенное значение в лечении ожирения имеет адекватная поведенческая терапия, направленная на мотивацию пациента к снижению веса, к увеличению физической активности и постоянному выполнению мер борьбы с ожирением, что является залогом успешной терапии и профилактики рецидивов заболевания [22].
■ Среди пациентов, похудевших с помощью диеты и физических нагрузок, около 2/3 вновь прибавляют в весе в течение года, и большинство из них продолжают набирать вес в последующие 5 лет жизни. В тех случаях, когда диета и физическая активность не обеспечивают желаемого снижения массы тела и/или не позволяют длительное время удерживать вес на достигнутом уровне, в качестве дополнения применяется фармакотерапия ожирения, которая не устраняет необходимости немедикаментозных методов лечения. Она показана пациентам с ИМТ & 30 кг/м2, а при висцеральной форме ожирения при ИМТ & 27 кг/м2.
Хирургическое лечение ожирения применяют при ИМТ > 40 кг/м2 (в случае неэффективности фармакотерапии), а также у больных с ИМТ 35 кг/м2 и более, если имеется серьезная сопутствующая патология (АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, СД 2, СОАС) [8].
Эффективность гипотензивной фармакотерапии у этой категории пациентов существенно ниже по сравнению с больными, имеющими нормальную массу тела, поэтому нормализация уровня артериального давления достигается комбинацией нескольких препаратов и использованием больших суточных доз [16].
Таким образом, ожирение является широко распространенным хроническим заболеванием, имеющим серьезные медицинские последствия. Фармакотерапия ожирения должна рассматриваться в качестве дополнения к немедикаментозным методам лечения этого заболевания, базирующимся на изменении образа жизни. Лечение ожирения является сложной, не до конца разработанной проблемой, и ее решение позволит не только улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов, но и существенно снизить заболеваемость и смертность от осложнений ожирения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ожирение. /Под ред. И.ИДедова, Г.АМельниченко. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004.
2. Aronne L.J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and clinical implications //Obes Res. — 2002; 10 (1): 14—21.
3. Bjorntorp P. Obesity //Lancet. — 1997; 350: 423—426.
4. Btay G.A., Greenway F.L. Current and potential drugs for treatment of obesity // Endocr Rev. — 1999; 20: 805—875.
5. Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K., et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults //N Engl J. Med. — 2003; 348 (17): 1625—1638.
6. Desideri G., De Simone M., Iughetti L., et al. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children. //J Clin Endocrinol Metabol. — 2005; 90: 3145—3152.
7. Finer N., Bloom S.R., Frost G.S., et al. Sibutramine is effective for weight loss and diabetic control in obesity with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. //Diabetes Obes Metab. — 2000; 2: 105—112.
8. Fisher B.L., Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity //Am. J. Surg. — 2002; 184: 9—16.
9. Flegal K.M., Carroll M.D., Kuczmarski R.J., et al. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. //Int J. Obes Relat Metab Disord. — 1998; 22: 39—47.
10. Galanis D.J., Harris T., Sharp D., et al. Relative weight, weight change, and risk of coronary heart disease in the Honolulu heart program. //J. Epidemiol. — 1998; 147: 379—386.
11. Heck A.M., Yanovski J.A., Calis K.A. Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of obesity. //Pharmacotherapy. — 2000; 20: 270—279.
12. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance. // J. Clin Invest. — 2000; 106: 473—481.
13. Kirpichnikov D., McFarlane S.I., Sowers J.R. Metformin: an update //Ann Intern Med. — 2002; 137: 25—33.
14. Klip A., Leiter L.A. Cellular mechanism of action of metformin //Diabetes Care — 1990; 13 (6): 696—704.
15. Poston W. S. C., Foreyt J. P. Sibutramin and the management of obesity //Expert. Opin. Pharmacoter. — 2004; 5: 633—642.
