CC BY
40Клиническая медицина
УДК 616-092.11
ОЖИРЕНИЕ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
© 2019 И.А. Крючков, Н.И. Львов, С.-М.А. Дадалов, А.А. Эльмурзаева, М.В. Клецова
ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов
Ожирение является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, и выступает независимым фактором риска в частоте и прогрессировании фибрилляции предсердий. Рост показателей заболеваемости и смертности, связанные с данным заболеванием, требует тщательного рассмотрения эпидемиологической и патофизиологической взаимосвязи с ожирением.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ожирение.
Во всем мире ожирение достигло масштабов пандемии: в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых были отнесены к категории людей с избыточным весом, из которых 650 миллионов страдали ожирением. Поскольку это основной модифицируемый фактор риска для многих сердечно-сосудистых заболеваний, неудивительно, что экспоненциальное увеличение случаев фибрилляции предсердий (ФП) совпадает с ростом ожирения. В 2010 году только в Европе было примерно 8,8 млн случаев ФП, ожидается, что к 2060 году эта цифра возрастет до 17,9 млн [1]. В настоящее время ожирение является вторым по значимости фактором риска возникновения ФП после гипертонии [2]. Риск ФП возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ), патофизиологическая основа отношения ожирение-ФП является сложной и многофакторной [3]. Различные эпидемиологические исследования продемонстрировали очевидный парадокс: пациенты с избыточной массой тела и легким ожирением с ФП имеют в целом лучший прогноз с точки зрения смертности от всех причин по сравнению с худыми пациентами с ФП [4].
Взаимосвязь между ФП и ожирением наблюдалась у пациентов, перенесших операцию на сердце, с высоким ИМТ, о котором сообщалось в многочисленных исследованиях как основном факторе риска для послеоперационной ФП. Различные исследования показали, что повышение ИМТ происходит параллельно с заметным увеличением риска ФП [5]. Исследование Women's Health Study выявило, что на каждые 1 кг/м2 увеличения ИМТ риск развитие ФП увеличивается на 4,7 % [3]. В когорте из 47 589 пациентов, которые проспективно наблюдались в среднем в течение 5,7 лет в Датском исследовании «Диета, рак и здоровье», ИМТ независимо коррелировал с повышенным риском ФП независимо от пола. В недавно опубликованной когорте из 67 238 пациентов, полученной из базы данных о медицинских обращениях в США, ожирение было связано с новыми случаями ФП, независимо от возраста, диабета, гипертонии и пола [6].
Примечательно, что ИМТ даже ассоциировался с прогрессированием ФП от пароксиз-мального до персистирующего в двух крупных когортных исследованиях [7]. Средний возраст пациентов в исследовании, проведенном Tsang et а1., был 71 год, таким образом, взаимосвязь ожирения и ФП может быть применима не только к молодой когорте пациентов. Однако последующее ретроспективное исследование датского регистра женщин обнаружило, что в то время как общая частота ФП оставалась низкой, в молодой популяции ожирение оставалось важным независимым предиктором для ФП [8]. Berkovitch et а1. в своем исследовании из 18 290 мужчин и женщин выявили, что избыточный вес и ожирение связаны с более высоким риском развития ФП, а при уменьшении веса отмечалось снижение риска развития ФП [9]. Они сообщили о 7 %-м снижении заболеваемости ФП на каждые 1 кг/м2 снижения ИМТ.
Большая часть случаев взаимосвязи ожирение - риск ФП часто связывают с другими сердечно-сосудистыми факторами риска, поскольку ожирение связано с такими состояниями, как диабет и гипертония. Корейское исследование попыталось объяснить это, изучив группу так называемых метаболически здоровых пациентов с ожирением; т.е. с высоким ИМТ, но у них не было других заболеваний [10]. Они ретроспективно обследовали почти 400 000 пациентов и обнаружили, что у этих пациентов также имеется повышенный риск развития ФП; при многомерном анализе они имели коэффициент риска 1,3 по сравнению с здоровыми не страдающими ожирением.
Несмотря на то, что существует взаимосвязь между повышением ИМТ и риска ФП, про-грессированием и рецидивом, в отношении смертности наблюдается противоположный эффект, известный как парадокс ожирения у людей с избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2) и умеренным ожирением (ИМТ 30-35 кг/м2). Люди имеют более низкую смертность от всех причин в долгосрочных последующих исследованиях [11-13]. Метаанализ, объединяющий девять исследований с участием 49 364 участников, показал, что у пациентов с ФП с пониженной массой тела (ИМТ < 18,5 кг/м2) повышен риск развития эмболических осложнений, таких как инсульт и системная эмболия, а также сердечно-сосудистые заболевания и смерть от всех причин. [14] Кроме того, они обнаружили, что у всех пациентов с ФП избыточный вес и ожирение не были связаны с этими исходами.
Чтобы разобраться в возможных причинах этого парадокса, важно рассмотреть характеристики пациентов, включенных в эти исследования. Авторы ссылаются на различные смешанные факторы, которые могут объяснить это явление. Во-первых, большая доля пациентов с ФП в когортных исследованиях, как правило, имеет избыточный вес или страдает ожирением, в то время как те пациенты, которые имеют нормальный ИМТ, как правило, значительно старше [11, 12]. Возраст особенно важен, учитывая, что он является основным предиктором смертности от всех причин при ФП. Во-вторых, у пациентов с высоким ИМТ шире используются стратегии контроля ритма и антикоагуляции, что потенциально может объяснить большую долю персистирующей ФП в группах с более высоким ИМТ [11]. В-третьих, пациенты с высоким ИМТ имеют тенденцию к более высокому кровяному давлению, что способствует более широкому использованию соответствующих сердечных лекарств. В-четвертых, у пациентов с нормальным ИМТ могут быть другие медицинские состояния, которые приводят к относительно катаболическому или провоспалительному состоянию, и повышенный ИМТ обеспечивает метаболический резерв в этом случае. В-пятых, кардиореспираторная подготовленность все чаще признается в качестве основного фактора снижения ФП.
Qureshi et al. было продемонстрировано, что на каждый метаболический эквивалент, достигнутый во время тестирования на беговой дорожке, риск возникновения ФП на 7 % ниже [15]. В исследовании CARDIO-FIT Sanders et al. показали, что у 308 пациентов с ФП на каждые два метаболических эквивалента, полученных в результате управления факторами риска и специальной программы упражнений, наблюдалось двукратное улучшение выживаемости без аритмии [16]. Это сопровождалось снижением нагрузки на ФП и улучшением симптомов. Совсем недавно Malmo et al. обнаружили, что после 12-недельного интервального тренинга для пациентов с пароксизмальной ФП, нагрузка на фибриллирующие предсердия уменьшилась на 50 % по сравнению с контролем [17].
Есть относительные плюсы и минусы использования ИМТ в качестве меры ожирения. ИМТ является наиболее широко используемым маркером ожирения с очевидными преимуществами с точки зрения простоты получения данных о росте и весе пациентов. Однако в нем не учитывается распределение жира в организме и не учитывается состав тела [18, 19]. Например, спортсмены с высокой мышечной массой и большим весом могут попасть в категорию избыточного веса, несмотря на относительно низкий состав жира в организме. С другой стороны, центральное абдоминальное ожирение связано с вредными последствиями [20]. Различные другие антропометрические маркеры, такие как окружность талии и отношение талии к бедрам, могут лучше указывать распределение ожирения и лучше отражать риск. Масса тела с худым весом недавно была зарегистрирована в датской когорте реестра как преобладающий антропометрический фактор риска для ФП, при этом другие маркеры не показывают связи с ФП при корректировке на мышечную массу тела [21]. В когорте из 130 473 участников биобанка Великобритании, без связанных с курением заболеваний или потери веса, между группами с нормальной и избыточной массой тела не было выявлено существенных различий в смертности [20]. Однако в каждой группе более высокое отношение талии к бедрам, отражающее центральное ожирение, было связано с избыточным риск смертности.
Ожирение сочетается с рядом традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, которые часто сопровождают его и повышают риск ФП, таких как диабет, гипертония, метаболический синдром и ишемическая болезнь сердца. Эти факторы будут способствовать структурному ремоделированию предсердий, фиброзу, разрыву волн, микро-возвращению и ФП, даже при отсутствии ожирения. Важно отметить, что некоторые из механистических путей, которые приводят к ФП в этих условиях, связаны с ожирением - патофизиология ФП. Например, гипертония вызывает гемодинамические изменения, такие как повышение давления наполнения левого желудочка, ригидность и диастолическая дисфункция, которые также наблюдаются при ожирении [22]. Кроме того, активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, обычно наблюдаемая у пациентов с гипертонической болезнью, происходит аналогичным образом и при ожирении. Было задокументировано, что адипоциты непосредственно продуцируют альдостерон, и было отмечено, что антагонисты альдостерона особенно эффективны у пациентов с сердечной недостаточностью, со сниженной фракцией выброса, с сопутствующим абдоминальным ожирением [23-25]. В случае диабета персистирующая гипергликемия связана с выработкой конечных продуктов гликирования, которые могут проникать в миокард, провоцируя фиброз и гипертрофию, что, в свою очередь, искажает структуру сердца, делая его более способствующим генезу ФП [26, 27]. Фиброзные медиаторы, такие как трансформирующий фактор роста бета (TGF-бета), являются общими для обо-
их путей [26]. Точно так же диастолическая дисфункция часто встречается в диабетическом сердце и подобна той, которая наблюдается при ожирении.
Исследование здоровья сердца во сне показало, что у пациентов с нарушениями дыхания, связанными со сном, четырехкратное повышение риска развития ФП и трехкратное -нестабильной желудочковой тахикардии после коррекции на несколько факторов.
Ожирение связано с множеством гемодинамических изменений, которые изменяют структуру и физиологию сердца, делая его более способствующим развитию и поддержанию ФП. Ожирение связано с увеличением общего объема крови, что обычно приводит к увеличению сердечного выброса. С небольшим изменением сердечного ритма, увеличение сердечного выброса происходит главным образом из-за увеличения ударного объема. Устойчивый рост сердечного выброса связан с расширением левого желудочка и эксцентрической или концентрической гипертрофией [28]. При повышенном давлении наполнения левого желудочка возникает диастолическая дисфункция, и со временем при постоянно повышенном давлении наполнения и гипертрофии левого желудочка может также происходить систолическое нарушение [29]. В дополнение к этому, повышенный ИМТ связан с расширением левого предсердия с повышенным давлением и объемами левого предсердия, с последующим увеличением легочного капиллярного давления [30]. С ожирением, обычно связанным с нарушениями дыхания, связанными со сном, цикл повторной гипоксии, ацидоза и возбуждения во сне может изменить вегетативный тонус, увеличивая риск формирования аномального сердечного импульса, а также увеличивая давление в легочной артерии, которое, в свою очередь, может привести к правожелудочковой гипертрофии и недостаточности. Оставленные без контроля, бивентрикулярная гипертрофия и нарушения могут приводить к соответствующим искажениям в архитектуре левого предсердия и гемодинамике, обеспечивая идеальный субстрат для генеза и персистенции ФП.
Учитывая, что распределение жировой ткани, является ключевым фактором в определении риска сердечно-сосудистых заболеваний, неудивительно, что роль отдельных участков жировой ткани представляет большой интерес. С более сложными методами визуализации поперечного сечения, такими как КТ и МРТ можно визуализировать слой висцерального жира, непосредственно покрывающий миокард - эпикардиальную жировую ткань (ЭЖТ). Следует отметить, что перикардиальный жир часто упоминается в литературе как взаимозаменяемый с ЭЖТ, но паракардиальный жир относится к слою жира, внешнего по отношению к париетальному перикарду, а перикардиальный жир представляет собой комбинацию как ЭЖТ, так и паракардиального жира [31].
ЭЖТ покрывает 80 % поверхности сердца и составляет до 20 % веса сердца, преимущественно перекрывая коронарные, атриовентрикулярные и межжелудочковые бороздки, а также охватывая предсердия и желудочки [32, 33]. Между ЭЖТ и миокардом нет фасциаль-ных границ и они имеют одинаковое кровоснабжение, коронарные сосуды, способствуя прямым паракринным и вазокринным воздействиям на сердце [34]. Физиологические роли ЭЖТ включают терморегуляцию, источник энергии и механо-защиту [34, 35]. Данные исследования поперечного сечения показали, что объем ЭЖТ коррелирует с повышенным риском ФП, а объем ЭЖТ в левом предсердии является определенным предиктором ФП [36-38].
ЭЖТ является высокоактивной висцеральной тканью, продуцирующей множество различных про- и противовоспалительных адипоцитокинов, метаболических факторов и факторов роста, которые могут непосредственно диффундировать в миокард [32, 35]. Различные данные свидетельствуют о том, что местное воспаление является ключевым медиатором при
ФП. В исследовании, изучающем профиль иммунных клеток у пациентов, перенесших операцию на клапане с отсутствием ФП в анамнезе или с персистирующей ФП, количество клеток CD45+ (маркер панлейкоцитов) было значительно выше в миокарде предсердий у пациентов с ФП. В исследовании Smorodinova et al. демонстрировалось, что не только были более высокие популяции CD45+ клеток в когорте ФП, но специфически CD3+ T-лимфоциты и CD68+ клетки были значительно выше в когорте ФП [39]. У пациентов с шунтированием коронарной артерии, где ФП является общее послеоперационное осложнение, высокие уровни провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), ин-терлейкин-1-бета (ИЛ-1-бета) и ИЛ-6, наблюдались в ЭЖТ по сравнению с подкожными образцами жировой ткани. Установлено, что у пациентов с ФП, перенесших операцию на клапане, более высокий уровень правого предсердного ядерного фактора - каппа бета, который является ключевым регулятором иммунного ответа. Кроме того, уровни ФНО-альфа и ИЛ-6 были выше, и наблюдались повышенный фиброз и тяжелая инфильтрация лимфомоноцитов. Очевидно, что местное воспаление, опосредованное локально управляемой иммунной клеткой, и ответ цитокинов играют ключевую роль в патофизиологии ФП.
Наряду с воспалением фиброз считается центральным фактором развития аритмогенного субстрата [29]. Провоспалительные цитокины и факторы роста, такие как активин А и мат-риксные металлопротеиназы, вероятно, опосредуют фиброзный эффект на миокард предсердия через паракринные пути. В исследовании, проведенном Venteclef et al., только секрет, выделяемый клетками ЭЖТ, индуцировал фиброз миокарда с миофибробластами, способными продуцировать компоненты внеклеточного матрикса. Этот фиброзный эффект был приписан активину А, который воспроизводил значительный фиброзный эффект при применении к препарату предсердия с активацией профиброзных генов. Фиброзный эффект был сведен на нет применением антитела к активину А. Активин-А является членом суперсемейства трансформирующего ростового фактора-бета (TGF-beta) и индуцировал экспрессию TGF- betal и beta2 в том же исследовании [40]. Было обнаружено, что TGF-beta1 вызывает селективный фиброз предсердий и увеличивает уязвимость к ФП при избыточной экспрессии в модели трансгенных мышей. Фиброз играет важную роль в создании электрической неоднородности, областей локального блока проводимости, изменений в рефрактерности предсердий и формировании реентерабельных цепей, которые в конечном итоге образуют субстрат для ФП [41, 42].
В дополнение к воспалительным и фиброзным медиаторам, которые могут лежать в основе отношения ожирение-ФП, висцеральный жир и его секрет имеют прямые электрофизиологические эффекты в экспериментах по совместному культивированию кардиомиоцитов левого предсердия на кроликах. Lin et al. показали, что адипоциты эпикарда брюшной полости и грудины продлевают потенциал действия левого предсердия, в то время как эпикар-диальные адипоциты также значительно изменяют мембранный потенциал покоя. Авторы отметили большую задержку, вызванную изопреналином, после деполяризации в совместно культивированных клетках [43]. Взятые вместе, эти изменения в потенциале действия все будут способствовать аритмогенности кардиомиоцитов левого предсердия и иллюстрируют обширные прямые модулирующие эффекты висцерального жира.
На моделях животных было показано, что вегетативная дисфункция, вторичная к ожирению с сопутствующим апноэ во сне, запускает ФП [44] Кроме того, ЭЖТ содержит гангли-озные сплетения, которые считаются ключевыми медиаторами вегетативной модуляции сердца [45]. В модели на собаках Po et al., парасимпатомиметики вводили в ЭЖТ, что приво-
дило к брадикардии, за которой следовала преждевременная деполяризация и последующая спонтанная ФП. Еще одним доказательством роли ганглионированных сплетений при ФП является абляция сплетений как часть процедур абляции ФП, что приводит к снижению ин-дуцируемости ФП.
В недавнем исследовании изучалась группа пациентов с пароксизмальной ФП, перенесших операцию по шунтированию коронарной артерии, где ботулинический токсин, нацеленный на ганглиозные сплетения, вводили в ЭЖТ во время операции. Исследователи обнаружили значительное снижение (7 % против 30 %) доли пациентов с послеоперационной ФП в группе ботулинического токсина через 30 дней с устойчивой разницей, наблюдаемой через 1 год наблюдения [46, 47]. Механизм этого наблюдаемого эффекта: ботулинический токсин ингибирует экзоцитическое высвобождение ацетилхолина из пресинаптических везикул, влияя на парасимпатическую холинергическую нейротрансмиссию. При инъекции в эпикар-диальные жировые прослойки, в которых находятся ганглионированные сплетения, состоящих преимущественно из парасимпатических нейронов, это может вызвать временное подавление холинергического возбуждения. Уязвимость ФП связана с продолжительностью и дисперсией эффективного предсердного рефрактерного периода [48]. Вагальная активация укорачивает эффективный предсердный рефрактерный период и увеличивает дисперсию. Исследование на собаках продемонстрировало повышенную дисперсию эффективного пред-сердного рефрактерного периода и повышенную уязвимость ФП после введения токсина в эпикардиальные жировые прослойки [48].
Отношения ожирение-ФП сложны с множественными повреждениями, такими как воспаление, фиброз, липотоксичность и вегетативная дисрегуляция, в сочетании с гемодинами-ческими и механическими изменениями, формирующими субстрат и запускающими ФП. С сопутствующими ожирению заболеваниями, такими как диабет, гипертония, нарушения дыхания во сне и ишемическая болезнь сердца, включенными в эту картину, создается оптимальная среда для поддержания ФП.
ЭЖТ является независимым фактором риска в частоте и прогрессировании ФП в различных условиях. Методы визуализации, такие как КТ и МРТ, могут помочь сформировать новые алгоритмы для прогнозирования риска и прогрессирования ФП. Это было бы особенно актуально для абляции ФП. Стандарты и руководящие принципы в отношении предельных объемов ЭЖТ для прогнозирования риска ФП должны быть хорошо обоснованы в крупных когортах, чтобы они имели широкую клиническую полезность. В одном исследовании, проведенном у 283 пациентов с ФП, изучались полученные с помощью эхокардиографии толщины ЭЖТ и предлагалось использовать значения толщин ЭЖТ с отсечением 6 мм для па-роксизмальной ФП и 6,9 мм для стойкой ФП [49], хотя эхокардиография является широко доступной и недорогой, существуют значительные ограничения в отношении воспроизводимости и отсутствия объемных данных. Более того, количественное определение суб-депо ЭЖТ, например, вокруг левого предсердия, невозможно. Antonopoulos et al. использовали КТ для создания индекса ослабления жировой ткани, отражающий степень дифференцировки адипоцитов и накопления липидов в жировых депо. Это измерение хорошо коррелирует с коронарным воспалением, надежно отделяя стабильные и нестабильные поражения при острых коронарных синдромах [50]. В случае ФП аналогичная методика может помочь идентифицировать ЭЖТ, которая особенно воспалена и, следовательно, с большей вероятностью будет патогенной.
Прогрессирубщий рост случаев ФП во всем мире сопровождается эпидемией ожирения. Связанные с ними заболеваемость и смертность в сочетании с огромными финансовыми затратами указывают на взаимосвязь между ожирением и ФП как на одну из глобальных проблем здравоохранения. Эпидемиологические ассоциации предполагают, что ожирение увеличивает риск возникновения, прогрессирования и рецидива ФП. Многочисленные патофизиологические механизмы подчеркивают сложность взаимосвязи, но также иллюстрируют потенциал новых терапевтических возможностей, таких как нацеливание воспалительно-фиброзного каскада.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013; 34: 2746-51.
2 Huxley RR, Lopez FL, Folsom AR et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123:1501-8.
3 Tedrow UB, Conen D, Ridker PM et al. The long- and short-term impact of elevated body mass index on the risk of new atrial fibrillation the WHS (women's health study). J Am Coll Cardiol. 2010;55:2319-27.
4 Elagizi A, Kachur S, Lavie CJ et al. An overview and update of obesity and the obesity paradox in cardiovascular diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61:142-50.
5 Wong CX ST, Sun MT, Mahajan R et al. Obesity and the risk of incident, post-operative, and post-ablation atrial fibrillation: a meta-analysis of 626,603 individuals in 51 studies. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:139-52.
6 Foy AH, Mandrola J, Liu G et al. Relation of obesity to new-onset atrial fibrillation and atrial flutter in adults. Am J Cardiol. 2018;121:1072-75.
7 Sandhu RK, Conen D, Tedrow UB et al. Predisposing factors associated with development of persistent compared with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2014;3 :e000916.
8 Karasoy D, Bo Jensen T, Hansen ML et al. Obesity is a risk factor for atrial fibrillation among fertile young women: a nationwide cohort study. Europace. 2013;15:781-6.
9 Berkovitch A, Kivity S, Klempfner R et al. Body mass index and the risk of new-onset atrial fibrillation in middle-aged adults. Am Heart J. 2016;173:41-8.
10 Lee H, Choi EK, Lee SH et al. Atrial fibrillation risk in metabolically healthy obesity: a nationwide population-based study. Int J Cardiol. 2017;240:221-7.
11 Pandey A, Gersh BJ, McGuire DK et al. Association of body mass index with care and outcomes in patients with atrial fibrillation: results from the ORBIT-AF registry. JACC Clin Electrophysiol. 2016;2:355-63.
12 Sandhu RK, Ezekowitz J, Andersson U et al. The 'obesity paradox' in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J. 2016;37:2869-78.
13 Wang J, Yang YM, Zhu J et al. Overweight is associated with improved survival and outcomes in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol. 2014;103:533-42.
14 Zhu W, Wan R, Liu F et al. Relation of body mass index with adverse outcomes among patients with atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. J Am Heart Assoc. 2016;5:e004006.
15 Qureshi WT, Alirhayim Z, Blaha MJ et al. Cardiorespiratory fitness and risk of incident atrial fibrillation: results from the Henry ford exercise testing (FIT) project. Circulation. 2015; 131:1827-34.
16 Pathak RK, Elliott A, Middeldorp ME et al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: the CARDIO-FIT study. J Am Coll Cardiol. 2015;66:985-96.
17 Malmo V, Nes BM, Amundsen BH et al. Aerobic interval training reduces the burden of atrial fibrillation in the short term: a randomized trial. Circulation. 2016;133:466-73.
18 Nazare JA, Smith J, Borel AL et al. Usefulness of measuring both body mass index and waist circumference for the estimation of visceral adiposity and related cardiometabolic risk profile (from the INSPIRE ME IAA study). Am J Cardiol. 2015;115:307-15.
19 De Schutter A, Lavie CJ, Kachur S et al. Body composition and mortality in a large cohort with preserved ejection fraction: untangling the obesity paradox. Mayo Clin Proc. 2014;89:1072-9.
20 Bowman K, Atkins JL, Delgado J et al. Central adiposity and the overweight risk paradox in aging: follow-up of 130,473 UK Biobank participants. Am J Clin. Nutr. 2017;106:130-5.
BecmnuK медицинского uncmumyma «PEABH3», № 3, 2019 г.
21 Fenger-Gron M, Overvad K, Tjoneeland A et al. Lean body mass is the predominant anthropometric risk factor for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2488-97.
22 Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. Hypertension and atrial fibrillation: doubts and certainties from basic and clinical studies. Circ Res. 2018;122:352-68.
23 Nguyen Dinh Cat A, Briones AM, Callera GE et al. Adipocyte-derived factors regulate vascular smooth muscle cells through mineralocorticoid and glucocorticoid receptors. Hypertension. 2011;58:479-88.
24 Briones AM, Nguyen Din Cat A, Callera GE. Adipocytes produce aldosterone through calcineurin-dependent signalling pathways. Implications in diabetes mellitus-associated obesity and vascular dysfunction. Hypertension. 2012;59:1069-78.
25 Olivier A, Pitt B, Girerd N et al. Effect of eplerenone in patients with heart failure and reduced ejection fraction: potential effect modification by abdominal obesity, Insight from the EMPHASIS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2017;19:1186-97.
26 Boudina S, Abel ED. Diabetic cardiomyopathy, causes and effects. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:31-9.
27 De Sensi F, De Potter TM, Cresti A et al. Atrial fibrillation in patients with diabetes: molecular mechanisms and therapeutic perspectives. Cardiovasc Diagn Ther. 2015;5:364-73.
28 Alpert MA, Lavie CJ, Agrawal et al. Obesity and heart failure: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations and management. Transl Res. 2014;164:345-56.
29 Lavie CJ, Pandey A, Lau DH et al. Obesity and atrial fibrillation prevalence, pathogenesis, and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2022-35.
30 Kumar PV, Mundi A, Caldito G et al. Higher body mass index is an independent predictor of left atrial enlargement. Int J Clin Med. 2011;2:556-60.
31 Wong CX, Ganesan AN, Selvanayagam JB. Epicardial fat and atrial fibrillation: current evidence, potential mechanisms, clinical implications, and future directions. Eur Heart J. 2017;38:1294-1302.
32 Sacks HS, Fain JN. Human epicardial adipose tissue: a review. Am Heart J. 2007;153:907-17.
33 Muhib S, Fujino T, Sato N et al. Epicardial adipose tissue is associated with prevalent atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int Heart J. 2013;54:297-303.
34 Sidossis L, Kajimura S. Brown and beige fat in humans: thermogenic adipocytes that control energy and glucose homeostasis. J Clin Invest. 2015;125:478-86.
35 Iacobellis G. Local and systemic effects of the multifaceted epicardial adipose tissue depot. Nat Rev Endocrinol. 2015;11:363-71.
36 Al Chekakie MO, Welles CC, Metoyer R et al. Epicardial fat is independently associated with human atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;56:784-8.
37 Tsao H-M, Hu W-C, Wu M-H et al. Quantitative analysis of quantity and distribution of epicardial adipose tissue surrounding the left atrium in patients with atrial fibrillation and effect of recurrence after ablation. Am J Cardiol. 2011;107:1498-1503.
38 Nakamori S, Nezafat M, Nho LH et al. Left atrial epicardial fat volume is associated with atrial fibrillation: a prospective cardiovascular magnetic resonance 3D Dixon study. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008232.
39 Smorodinova N, Blaha M, Melenovsky V et al. Analysis of immune cell populations in atrial myocardium of patients with atrial fibrillation or sinus rhythm. PLoS One. 2017;12:e01726911.
40 Venteclef N, Guglielmi V, Balse E Human epicardial adipose tissue induces fibrosis of the atrial myocardium through the secretion of adipo-fibrokines. Eur Heart J. 2013. pp. 1-12.
41 Hatem SN, Redheuil A, Gandjbakhch E. Cardiac adipose tissue and atrial fibrillation: the perils of adiposity. Cardiovasc Res. 2016;109:502-9.
42 Verheule S, Tuyls E, Gharaviri A et al. Loss of continuity in the thin epicardial layer because of endomysial fibrosis increases the complexity of atrial fibrillatory conduction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:202-11.
43 Lin Y-K, Chen Y-C, Chen J-H et al. Adipocytes modulate the electrophysiology of atrial myocytes: implications in obesity-induced atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2012;107:293.
44 Iwasaki YK, Shi Y, Benito B et al. Determinants of atrial fibrillation in an animal model of obesity and acute obstructive sleep apnea. Heart Rhythm. 2012;9:1409-16.
45 Balcioglu AS, Cigek D, Akinci S et al. Arrhythmogenic evidence for epicardial adipose tissue: heart rate variability and turbulence are influenced by epicardial fat thickness. Pacing Clin Electrophysiol. 2015;38:99e106.
46 Pokushalov E, Kozlov B, Romanov A et al. Botulinum toxin injection in epicardial fat pads can prevent recurrences of atrial fibrillation after cardiac surgery: results of a randomized pilot study. J Am Coll Cardiol. 2014;64:628-9.
47 Pokushalov E, Kozlov B, Romanov A et al. Long-term suppression of atrial fibrillation by botulinum toxin injection into epicardial fat pads in patients undergoing cardiac surgery: one year follow up of a randomized pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8:1334-41.
48 Oh S, Choi E-K, Zhang Y et al. Botulinum toxin injection in epicardial autonomic ganglia temporarily suppresses vagally mediated atrial fibrillation. Circ Arrhyth Electrophysiol. 2011;4:560-5.
49 Chao TF, Hung HM, Tsao YJ et al. Epicardial adipose tissue thickness and ablation outcome of atrial fibrillation. PLoS One. 2013;8:e74926.
50 Antonopoulos AS, Sanna F, Sabharwal N et al. Detecting human coronary inflammation by imaging perivascular fat. piiSci Trans Med 2017. 2017;9:eaal2658.
Рукопись получена: 23 апреля 2019 г. Принята к публикации: 30 апреля 2019 г.
УДК 616.98.578
ОСОБЕННОСТИ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
© 2019 Н.Д. Ющук, В.В. Масляков, М.С. Аристанбекова, С.А. Низовцева
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
Цель: определить эффективность лечения у ВИЧ-инфицированных больных методом эластометрии печени, провести сравнительную оценку фиброза печени инструментальными методами до и после специфического лечения.
Материалы и методы. В период с января 2017 года по октябрь 2018 года под нашим наблюдением находилось 56 больных с сочетанной инфекцией туберкулез и ВИЧ-инфекция (4Б-4В стадии), у которых имелось поражение печени, при наблюдении в противотуберкулезном диспансере, в центре СПИД города Саратова. В 56 случаях в анамнезе диагностирован вирусный гепатит С, который во всех случаях был подтвержден лабора-торно: иммуноферментным методом (ИФА) - определение антител к вирусу гепатита С), а также методом по-лимеразной цепной реакцией (ПЦР) - определение РНК. Каждый пациент был предупрежден об использовании его крови для проведения стандартных исследований, что подтверждал своей подписью в информированном согласии.
Заключение. Стадии фиброза печени F3 и F4 (цирроз печени) регистрируются в два раза чаще у пациентов, имеющих лекарственную нагрузку в виде сочетанного лечения антиретровирусными и противотуберкулёзными препаратами. Специфичность УЗИ в выявлении хронического гепатита составляет 72,3 %, что доказывает необходимость комплексного обследования, в частности, выполнения эластометрии печени пациентам при выявлении изменений эхографической картины печени с целью определения степени фиброза печени.
Ключевые слова: микобактерии туберкулеза (МБТ), ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека), ан-тиретровирусная терапия (АРТ), иммунодефицит, Т-хелперы СД4+.
Введение. ВИЧ-инфекция и туберкулез - глобальные инфекции, имеющие эпидемический характер. Туберкулез относится к одной из повсеместно распространенной инфекции, инфи-цированность которой составляет от 19 до 43 % населения земного шара. Им ежегодно заболевают 10-12 млн человек, умирают 4-5 млн [1]. На сегодняшний день туберкулез на первом месте среди смертности от инфекционных заболеваний. ВИЧ-инфицированные лица - наиболее
