CC BY
211
Н.Б. Зелiнська
ОЖИР1ННЯ ТА МЕТАБОЛ1ЧНИЙ СИНДРОМ У Д1ТЕЙ
Украгнсъкий науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
ОжирЫня е хроннним захворюванням, що ха-рактеризуеться ненормально високим вмютом жировоТ тканини в оргаызмк бвропейська ми нютерська конференщя ВООЗ ¡з боротьби з ожирнням, що в¡дбулася вперше у Cтамбул¡ 2006 року, ¡ в якм брала участь ¡ делегац¡я з УкраТни, визнала ожир¡ння найважлив¡шою проблемою охорони здоров'я у бвропейському репоы ВООЗ, надто - дитяче ожирЫня, яке було оголошено гострою кризою охорони здоров'я.
Таку стурбоваысть бвропейсько'Т медичноТ сп¡льноти обумовлено тим, що протягом остан-н¡х двох десятил^ь поширен¡сть ожир¡ння в бврот зросла б¡льше, н¡ж вдв¡ч¡, а також ви-знанням того факту, що наслщками ожир¡ння е числены неЫфекцмы хвороби, скорочення три-валост життя - кожен р¡к понад 1 млн. випадюв смерт¡ в бврот трапляються в¡д хвороб, пов'яза-них ¡з надм¡рною масою тша та ожир¡нням.
За даними ВООЗ 2006 року, у свт щонай-менше 20 млн. д¡тей вком до 5 рок¡в мали над-м¡рну масу т¡ла, а в бврот у 20% д¡тей було зареестровано надм¡рну масу т¡ла, з них у тре-тини - ожирння. Частота ожир¡ння у европейсь-ких д¡тей раннього шк¡льного вку та п¡дл¡тк¡в майже не вщрЬняеться ¡ становить 10-30% серед 7-11-рнних ¡ 8-25% - серед пщл™в 1417 рок¡в. За прогнозом, до 2025 року в бврот буде мешкати понад 77 млн. дтей в¡ком 518 роюв, з яких зайву масу тша будуть мати понад 21 млн. (30,4%), у тому чи^ ожирння -понад 5 млн. (7,1%) ¡ надм^ну масу тша - понад 16,5 млн. (23,3%). За даними Lobstein Т., Jackson-Leach R., за найскромышими пщрахун-ками, в Gвроп¡ понад 20 000 дгей страждають на ожирЫня, мають цукровий д¡абет 2-го типу, а понад 400 000 - порушену толерантнють до глю-кози. Бтьше, н¡ж м¡льйон д¡тей з ожирЫням, ймо-в¡рно, мають прояви серцево-судинних захворю-вань, у т.ч. ппертензю та г¡перл¡п¡дем¡ю, а також принаймн три ¡нш¡ асоц¡йован¡ з метаболнним синдромом хвороби. Понад 1,4 мтьйона можуть мати патолопю печ¡нки на ранн¡х стад¡ях.
Також збшьшилася частота ожир¡ння у дтей у США у пер¡од мж двома досл¡дженнями NHA-NES (National Health and Nutrition Examination Survey) - NHANES-I (1971-1974 рр.) ¡ NHANES-IV (2003-2006 рр.): у дтей в¡ком 2-5 рок¡в - з 5% до 12,4%, 6-11 роюв - з 4% до 17%, вком 12-19 роюв - з 6% до 17,6%. За даними Hassink S.G., протягом наступних роюв вщбулася певна стабшгёацт процесу, ¡ 2010 року к¡льк¡сть дтей в¡д 2 до 19 роюв з ¡ндексом маси т¡ла (IMT), що перевищуе 95-у перцентиль (що вщповщае ожи-р¡нню), становила 16,3%, з IMT понад 85-у перцентиль (надм^на маса тша) - 31,9%.
У Бшорус протягом останнк 10 роюв кшь-к¡сть дтей в¡ком до 14 рок¡в з ожирнням зросла вдв¡ч¡ ¡ 2011 року становила близько 10,6 на 10 тис. дитячого населення.
Аналопчна динам¡ка поширеност¡ ожирЫня серед дитячого населення спостер¡гаeться ¡ в Укра'Ты. Так, протягом 2002-2012 роюв майже вдв¡ч¡ зросла юльюсть д¡тей ¡з ц¡eю недугою (рис. 1), надто - дтей тдл^кового в¡ку (рис. 2). На початку 2013 року в краТн було зареестровано 114 839 дтей вком 0-17 роюв включно з ожи-р¡нням (14,41 на 1 тис. дитячого населення). Протягом року патолопю виявлено вперше у 25 600 дтей (3,21 на 1 тис.). Серед загальноТ юлькост дтей з ожирнням найб¡льша частка припадае на пщл™в 15-17 рок¡в (51%) (рис. 3). Поширенють ожир¡ння е вищою серед дтей, як¡ мешкають у стьсьюй м¡сцевост¡ (15,96 на
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рис. 1. Поширен1сть ожир1ння серед д'1тей 0-17 рок1в включно (на 1 тис. дитячого населення) в Укра)'н'1 2002-2012 роками.
1 000 дитячого населения 0-17 рок\в включно), пор\вняно з м\ськими мешканцями (13,56 на 1 000 д\тей 0-17 рок\в).
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рис. 2. Поширенють ожир1ння серед д/тей 0-14 / 15-17 роюв включно (на 1 тис. дитячого населення) в Укра/н/ 2002-2012 роками.
Рис. 3. Частота ожир1ння серед д/тей р/зного в/ку (Укра/на, 2012 р/'к).
Проте п\д час анал\зу статистичних даних сл\д зважити на те, що показники поширеност\ та захворюваност\ на ожир\ння у д\тей безпосе-редньо пов'язано з активн\стю та як\стю вияв-лення патологи на первинному р\вн\ надання медичноТ допомоги. Саме це обумовлюе пом\т-н\ коливання показника в рег\онах \ м\стах, що не мають суттевих кл\матичних, географ\чних \ соц\ально-економ\чних в\дм\нностей (наприклад, у м. Севастополь \ АР Крим, у м. Киев\ та КиТв-ськ\й област\, у В\нницьк\й \ Житомирськ\й областях тощо, рис. 4). Зг\дно з\ статистичними зв\тами, найвища поширен\сть ожир\ння спо-стер\гаеться у центральних рег\онах УкраТни та найнижча - на сход\ краТни (рис. 5).
Д1АГНОСТИКА ОЖИР1ННЯ
П\д час збирання анамнезу сл\д з'ясувати, з якими ф\зичними параметрами народилася ди-тина, з огляду на те, що народжених \з масою т\ла понад 4 кг \ менше в\д 2,5 кг в\днесено до групи високого ризику розвитку у подальшому ожир\ння, г\пер\нсул\н\зму, порушень вуглевод-
Вшницька Кш'вська Черкаська «¡ровоградська Тернотльська Житомирська Чершпвська Харкшська Авт Республта Крим Чершвецька МиколаТвська Хмельницька Херсонська Донецька У К Р А I Н А Р1вненська 1вано-Франювська м. КиУв Сумська Закарпатська Полтавська Запор1зька Льв1вська Одеська Днтропетровська Волинська Луганська м. Севастополь
я
|
14,41
/М/////Л
3
27,24
0
Рис. 4. Поширен1сть ожир1ння серед д/тей 0-17 роюв включно (на 1 тис. дитячого населення) у р1зних рег/онах Укра/ни (2012 р/к).
ГН вдень Схщ Центр Захщ У кража
12,31
17,93
14,41
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00
О захворювашсть У поширежсть
Рис. 5. Поширен1сть / захворюван/сть на ожир1ння серед дитячого населення 0-17 роюв включно (на 1 тис. дитячого населення) у р1зних репонах Укра/ни (2012 р/'к).
ного обм\ну та нав\ть ЦД 2-го типу \ метабол\ч-ного синдрому. Сл\д також з'ясувати особли-вост\ годування дитини протягом першого року життя, оск\льки ранне переведення на штучне годування (надто висококалор\йними сум\шами) п\двищуе ризик формування ожир\ння в май-бутньому.
Необх\дно визначити можливу причину прибавки маси т\ла, динам\ку ТТ зб\льшення з наро-дження до моменту обстеження. У родинному анамнез\ важливими для д\агностики е факти спад-ковост\ щодо ожир\ння, цукрового д\абету 2-го типу, артер\альноТ г\пертенз\Т, порушень л\п\д-ного обм\ну, подагри, жовчнокам'яноТ хвороби.
Безперечно важливим е вивчення особли-востей харчування дитини у ciM'i, регулярысть приймань íжi та и об'ем, харчовi уподобання, переважання певних продуючв. Також cлiд з'ясу-вати 4^зичну активнicть дитини, час, що вона проводить за комп'ютером, перед телевiзором, кратнicть, iнтенcивнicть i тривалють фiзичного навантаження.
Обстеження дитини починають iз вимiрюван-ня антропометричних параметрiв: зросту, маси тiла з розрахунком Ыдексу маси тiла (1МТ, кг/м2), окружной тали та стегон. На вщмшу вiд доро-слих, 1МТ у дтей оцiнюють за перцентильними кривими окремо для дiвчинок i хлопчиюв, зпд-но з додатками до Наказу МОЗ Украíни вiд 03.02.09 №55 "Про затвердження протоколiв лкування дiтей з ендокринними захворювання-ми". Дiагноcтують ожирiння у дитини, якщо ii 1МТ перевищуе 97-у перцентиль для вщповщ-них cтатi та в^. Ризик ожирiння, або надмiрну масу тiла, дiагноcтують у дитини з 1МТ у межах вщ 85-i до 97-i перцентилi (рис. 6).
Пщ час огляду дитини звертають увагу на характер розподшу жировоí тканини - рiвномiр-ний або диспропорцмний iз переважним вд кладенням у дiлянцi передньоí черевно'( cтiнки (абдомiнальне, андроíдне ожирiння) або у ни-жнiй чаcтинi тулуба (пнощне, стегнове). Вими рюють окружшсть тали (ОТ), збiльшення яко'( свщчить про наявнicть абдомiнального ожирн-ня та е одним iз дiагноcтичних критерив мета-болiчного синдрому. Показник ОТ оцЫюють за cпецiальними таблицями, розробленими експер-тами IDF для дтей рiзного вiку (рис. 7).
Важливою клiнiчною ознакою патологiчного ожирння е аcantosis nigricans - локальна ппер-
пiгментацiя шкiри на шш, пiд пахвами, на зги-нах cуглобiв кистей, на лiктях тощо (рис. 8). Acantosis nigricans асоцюеться з цукровим дiа-бетом 2-го типу, нсулнорезистентыстю та не-рщко е провiдним симптомом синдрому поли кicтозу яeчникiв (СПКЯ).
Проводять вимiрювання артерiального тис-ку (АТ). Нормальн межi показникiв АТ залежать вщ cтатi, вiку i зросту конкретно'( дитини. Тому з метою коректно'( оцiнки наявноcтi гiпертензií перш за все необхщно оцiнити зрicт дитини у стандартних вщхиленнях (SD) i перекласти у перцентилi: 5-та перцентиль = -1,645 SD; 10-та = -1,28 SD; 25-та = -0,68 SD; 50-та = 0 SD; 75-та = +0,68 SD; 90-та = +1,28 SD; 95-та = = +1,645 SD; 99-та = +2,326 SD. Далi у таблицi нормативiв АТ для дитини вщповщно'( cтатi ви-значити верхню межу нормального АТ для пев-ного вку. Про артерiальну гiпертензiю говорять у разi стмкого збiльшення середнього показни-ка cиcтолiчного та/або дiаcтолiчного АТ понад 95-ту перцентиль для дитини вiдповiдного вку, ста^ та перцентилi ü зросту. Пограничною вва-жають артерiальну ппертензю, якщо cереднiй показник АТ стмко перебувае у межах мiж 90-ю та 95-ю перцентилями. Наприклад, у хлопчика 12 роюв, зi зростом, що вщповщае 90-й пер-центил^ cиcтолiчний АТ 125 мм рт. ст. вщпови дае пограничнiй ппертензп, як i дiаcтолiчний 80 мм рт. ст. (табл. 1).
З числа лабораторних обстежень обов'яз-ковими е дослщження лiпiдного спектра кров^ рiвнiв С-пептиду, iнcулiну, iндекcу ЫсулЫорезис-тентноcтi НОМА, вмicту глюкози в кровi з про-веденням тесту толерантной до глюкози (iз розрахунку 1,75 г/кг маси тiла дитини, але не
Рис. 6. /ндекс маси т'та (кг/м2) у д'1тей pi3HOi crari та BiKy (ВООЗ, 2007).
. а ~............................ ..........................................................■ ,
Перцентил! для хлопчиюв Перцентил1 для дючаток
10«ь 25th 50th 75th 90th 10th 25th 50th 75th 90th
Середне 39.3 43.2 42.9 43.3 43.8 39.9 41.8 43.6 45.0 46.8
В1дхилення 1.8 1.9 2.1 2.6 3.4 1.6 1.7 1.9 2.3 2.9
BiK (роки) iniaiifc
2 42.9 46.9 47.1 48.6 50.6 43.1 45.1 47.4 49.6 52.5
3 44.7 48.8 49.2 51.2 54.0 44.7 46.8 49.3 51.9 55.4
4 46.5 50.6 51.3 53.8 57.4 46.3 48.5 51.2 54.2 58.2
5 48.3 52.5 53.3 56.5 60.8 47.9 50.2 53.1 56.5 61.1
6 50.1 54.3 55.4 59.1 64.2 49.5 51.8 55.0 58.8 64.0
7 51.9 56.2 57.5 61.7 67.6 51.1 53.5 56,9 61.1 66.8
8 53.7 58.1 59.6 64.3 71.0 52.7 55.2 58.8 63.4 69.7
9 55.5 59.9 61.7 67.0 74.3 54.3 56.9 ■кшшиянмн 60.7 65.7 72.6
10 57.3 61.8 63.7 69.6 77.7 55.9 58.6 62.5 68.0 75.5
11 59.1 63.6 65.8 72.2 81.1 57.5 60.2 64.4 70.3 78.3
12 60.9 65.5 67.9 74.9 84.5 59.1 61.9 66.3 72.6 81.2
13 62.7 67.4 70.0 77.5 87.9 60.7 63.6 68.2 74.9 84.1
14 64.5 69.2 72.1 80.1 91.3 62.3 65.3 63.9 67.0 70.1 77.2 86.9
15 66.3 71.1 74.1 82.8 94.7 72.0 79.5 89.8
16 68.1 72.9 76.2 85.4 98.1 65.5 68.6 73.9 81.8 92.7
17 69.9 74.8 • ij 78.3 88.0 101.5 67.1 70.3 75.8 84.1 шш . 95.5
18 71.7 76.7 80.4 90.6 104.9 68.7 72.0 77.7 86.4 98.4
Рис. 7. Норми окружноеri талп для европейських д'!тей р1зного в'!ку (IDF, 2007).
Рис. 8. Acantosis nigricans.
бшьше, ыж 75 г), тиреотропного гормону (ТТГ), за можливост - лептину в кровк
1нше специфнне обстеження проводиться залежно вщ наявност ознак певного захворю-вання, наприклад, генетичного (синдрома Пра-дера-Втл^ Шерешевського-Тернера, Лоуренса-Муна-Барде-Бщля, ¡нших), синдрому Кушинга, дисфункцп г¡поталамо-г¡фпоф¡зарноí системи тощо.
ПРИЧИНИ ОЖИР1ННЯ
Протягом життя дитини жиров¡ депо (пщшюр-на жирова кл^ковина, сальник, навколониркова кл¡тковина тощо) накопичуються нер^ном^но. Так, жир ¡нтенсивно утворюеться протягом перших 9 мюящв життя, дал¡ в¡дбуваeться певна стабшюацю процесу з наступною його актива-ц¡eю у 5-7 рок¡в та у пщл^ковий пер¡од. Тому видшяють три критичн¡ в¡ков¡ пер¡оди для фор-
Таблиця 1
Ршень артертльного тиску для хлопчимв залежно вщ в1ку та зросту (фрагмент)
Вiк, роки АТ, перцентиль Систолiчний АТ мм рт. ст. Дiастолiчний АТ, мм рт. ст.
перцентилi зросту перцентилi зросту
5 10 1 25 50 75 90 95 5 1 10 25 50 75 90 | 95
10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 11 1 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
мування ожир\ння у дитини: ранн\й дитячий в\к (в\д народження до 3 рок\в), 5-7 рок\в \ пер\од пубертату (в\д 12-14 до 16-17 рок\в).
Як уже згадувалося вище, характер годуван-ня малят до 1 року справляе неабиякий вплив на подальше формування ожир\ння. Насампе-ред це пов'язано з тим, що у раз\ годування груддю ризик перегодовування е набагато мен-шим, оск\льки дитина сама регулюе необх\дний Уй об'ем Уж!, що у подальшому сприяе скорочен-ню ризику дитячого ожир\ння на третину. Тобто, батьки можуть "запрограмувати" майбутне ожи-р\ння своУх д\тей, починаючи з Ух грудного в\ку.
Досл\дження, проведене Kerkhof G.F. \ сп\в-авт., продемонструвало, що виражений прир\ст \ндексу маси т\ла протягом перших трьох м\ся-ц\в життя асоц\юеться з високою ймов\рн\стю розвитку метабол\чного синдрому (МС) у 21-р\чному в\ц\, на в\дм\ну в\д низькоУ маси т\ла у новонародженого та низького р\вня \нсул\но-под\бного чинника росту 1 (IGF-1) у дорослих.
Добре в\домо, що кур\ння тютюну мат\р'ю перед настанням \, надто, п\д час ваг\тност\ п\д-вищуе ризик розвитку ожир\ння у дитини. Так,
за результатами обстеження 378 п\дл\тк\в в\ком в\д 13 до 19 рок\в Pausova Z. \з колегами вста-новили, що у д\тей, як\ народилися в\д матер\в, як\ викурювали б\льше, н\ж одну цигарку на день протягом другого триместру ваг\тност\, значно б\льшою виявилися маса т\ла та, в\дпов\дно, 1МТ, незалежно в\д в\ку, стат\ та зросту цих д\тей. Досл\дники пов'язали цей факт \з в\рог\дно змен-шеним об'емом мигдалик\в - системи мозку, яка контролюе й обмежуе споживання жирноУ Уж\, що, ймов\рно, й обумовлюе особлив\сть хар-човоУ повед\нки з наданням переваги жирн\й Уж\.
Р\зниця у метабол\чному проф\л\ у людей худих \ з ожир\нням визначаеться генетичними та еп\генетичними чинниками. Майже кожен другий випадок пов'язано з\ спадковою мута-ц\ею гена ENPP1, що блокуе \нсул\нов\ рецепто-ри (головним чином у мозку та у п\дшлунков\й залоз\) \ перешкоджае зв'язуванню \нсул\ну, що призводить до г\пер\нсул\н\зму. Визначено, що за ожир\ння втрич\ вищим е р\вень експрес\У гена, що кодуе фермент SCD 1 (stearoyl-CoA desaturase 1), який катал\зуе синтез жир\в. Вод-ночас ослабленою е активн\сть експрес\У ген\в,
вщповщальних за спалювання жир1в. Рухлив1 ¡гри у ранньому дитячому вц активн¡ заняття фи зичною культурою та спортом школяр^ ¡ студенев здатн¡ п¡дтримувати м'язи людини в ре-жим¡ стаб¡льноí експреси ген¡в, в¡дпов¡дальних за спалювання жирю. В ¡ншому випадку така експрест може бути ст¡йко пригн¡ченою, а м'язи будуть лише накопичувати жири та посилювати ожирЫня.
Ожирння як ключовий розлад мае неабияке значення у патогенез¡ розвитку МС, насампе-ред завдяки його здатност¡ знижувати чутлив¡сть до ¡нсул¡ну. Проте важливе не само по соб¡ ожи-р¡ння, а в першу чергу переважання накопичен-ня жиру у вюцеральних жирових депо над вщ-кладанням п¡дшк¡рного жиру. Р¡зн¡ жиров¡ депо мають певн¡ метабол¡чн¡ характеристики. Так, адипоцитам, надто вюцерально)' жирово'( ткани-ни, притаманн¡ ендокринна та паракринна фун-кц¡í, ¡ за умов ¿х г¡пертроф¡í у надм^шй кшькос-т¡ утворюються адипоциток¡ни (вюфатин, TNF-a (чинник некрозу пухлин а, що блокуе транспор-тери глюкози у м'язовм ¡ жиров¡й тканинах, чим порушуе зв'язок ¡нсул¡ну з рецептором), ¡нпби тор активатора плазмногену 1 (РА1-1) тощо), а також лептин ¡ прозапальн¡ циток¡ни, безпосе-редньо пов'язан¡ з ¡нсул¡норезистентн¡стю.
Лептин е гормоном, що виробляеться жи-ровими кл¡тинами, циркулюе в кров¡ та мае спе-циф¡чн¡ рецептори в ппоталамус (рис. 9). Вн зм¡нюe експрес¡ю низки нейропептид¡в, як ре-гулюють споживання та витрати енерги, в¡д¡граe важливу роль у розвитку розлад^ апетиту й ожирЫня. Kр¡м того, лептин пригн¡чуe дю ¡нсу-
ф Термогенез Ф Приймання
ф Статевий розвиток
Рис. 9. Головн1 ефекти лептину: СНС - симпатична нервова система, НПУ - нейропептид-У, МСГ - меланоцитстимулюючий гормон, ЛГ-РГ - рил1зинг-гормон ЛГ.
лЫу в печшщ, гальмуе транспорт глюкози в ади-поцитах, стимульований ¡нсулном. Вщзначено мутаци гена лептину за генетично зумовленого ожирння та ЦД 2-го типу, а також мутаци ппо-талам¡чних рецептор¡в лептину у хворих ¡з ЦД, ожир¡нням та ¡нсулЫорезистентнютю. У б¡льшост¡ випадк¡в ожирЫня супроводжуеться резистен-тн¡стю до лептину.
Ще одним гормоном, який виробляеться адипоцитами, е адипонектин. Вважають, що чим вищий рюень гормону в кров^ тим краща чут-ливють до ¡нсул¡ну ¡ тим бшьше виживання хворих ¡з захворюваннями коронарних артерм. У раз¡ збшьшення маси в¡сцерального жиру вм¡ст адипонектину в плазм¡ зменшуеться.
Окружн¡сть тали е опосередкованим свщчен-ням вюцерального ожир¡ння, и зб¡льшення вважають незалежним предиктором ¡нсулнорезис-тентност¡, що е т¡сно асоц¡йованою з високим систолнним ¡ д¡астол¡чним АТ, пщвищеним р^-нем ТГ ¡ зниженим - ХСЛПВЩ. 3 ц¡eí причини саме ОТ було обрано робочою групою IDF як важливий показник для верифкаци ожир¡ння як компонента МС у дтей.
Отже, саме вюцеральне (абдом¡нальне) ожи-р¡ння пов'язано з несприятливим метаболнним проф¡лем у дтей пор¡вняно з особами з великими пщшюрними жировими вщкладеннями, нав¡ть якщо останн¡ мають бтьои 1МТ ¡ в¡дсоток жиру в оргашзмк
КРИТЕР11 МЕТАБ0Л1ЧН0Г0 СИНДРОМУ У Д1ТЕЙ
Сьогодн¡ в¡дсутн¡ eдин¡ критер¡í визначення МС у д¡тей. Ргёы м¡жнародн¡ медичн¡ товарист-ва надають сво'( рекомендац¡í щодо оц¡нки синдрому, та вс вони мютять ключов¡ симптоми -наявн¡сть ожирЫня (загального АБО абдомЫаль-ного), пперлтщемп, артер¡альноí г¡пертенз¡í та порушення вуглеводного обмЫу.
В¡дом¡ серцево-судинн¡ чинники ризику, розвиток яких обумовлено дисфункцюю адипоци-т¡в ¡з наступним субклннним запаленням ¡ пе-риферичною резистентыстю до ¡нсул¡ну (рис. 10), виявляють не лише у дорослих, але й у ди тей. Само по соб¡ ожирння у дитини не обов'яз-ково означае, що вона мае також ¡ МС. Особли-вост¡ розпод¡лу л¡п¡д¡в, профшь певних тип¡в адипоциток¡н¡в, а також наявшсть генетично детерм¡нованих чинник¡в (таких як етннна на-лежн¡сть, родинний анамнез щодо ЦД 2-го типу тощо) мають виршальне значення для розвит-
Дагп mm^:
Сшяйлнй шшшкя СХЗ ЦД 1 авшшаав re—zztiaaoco 1Щ Кероджвянж 9G-A. -оглай окна страбоос
Осибшюсп ктог'втпг Садагай гз5 аогггх
Бурит
OKSV и®, -i -
;ып}»ггьэосо асару зм-. I птаюсо эоюу ядау в згазцз эдау вай лггх
трцмрд
ФЛкэоэвжгаи фЦроежшвьа цитозояи /СРБГIL-6) фФигтс-рн (РАН,
ф£рф№Ряв) ФДПНЦ
U J
[ +ТТ 1 I +.-ШВ1Г 1
Описка рнзнкл
т
Прогноз ЦЕШЕУ
Невпшгоаши жкрок joKrpooii пвгаюас Атаки ун сн!
ожя'
Рис. 10. Схема розвитку метабол!чного синдрому [ 12]. ТИворуч наведено деяю чинники (генетичн1, еколопчн1, розлад'!в л1пщ1в, 6ioxiMi4Hi), що сприяють розвитку субкл1н1чного запалення та резистентнoстi до нсулну, як можуть посилювати один одного. U,i змiни запускають меxанiзм, що призводить до розвитку класичних компоненлв метабoлiчнoгo синдрому (праворуч): СРБ - С-реактивний б'ток, ССЗ - серцево-судиннi захворювання,; IL-6 - нтерлейюн-б; PAI-1 - iнгiбiтoр активатора плазм'!ногену 1, СПКЯ - синдром пол'1юстозних яечниюв, SGA - д'!ти, як народились замалими для гестацйного в'!ку, ЛПВЩ - лiпoпрoтеíни
високо! щiльнoстi;TГ - триглцериди.
ку несприятливого метабол1чного фенотипу, який трансформуеться в МС. Важливо вщзна-чити, що компоненти, що використовуються для д1агностики синдрому, е виключно категор1ею ризику, i нав^ь у раз1 Тх подальшоТ нормал1заци все одно залишаються такими, що вимагають моыторингу. Критерп дiагностики МС у дiтей наведено у табл. 2.
Згщно з критерiями ATP III (Adult Treatment Panel), МС дiагностують у дтей за наявностi трьох iз таких патолопчних вiдxилень:
- триглiцериди >1,1 ммоль/л (100 мг/дл);
- ХСЛПВЩ <1,3 ммоль/л (50 мг/дл), за винятком хлопчимв 15-19 рокiв: <1,17 ммоль/л (45 мг/дл);
- глюкоза натще >6,1 ммоль/л;
- окружысть тали >75-Т перцентилi для вку та статi;
- САТ >90-Т перцентилi для вiдповiдного вiку, стат та перцентилi зросту.
За крилями PAS/ASPN/IPHA/LWPES (2005) МС, який раыше мав назву "синдром Ысулно-
резистентностГ, дiагностують за наявностi трьох з означених симптомiв: артерiальноТ ппертен-зп, порушення обмiну глюкози, дислiпiдемiТ та ожирЫня.
За рекомендацiями бвропейського товарис-тва дитячих ендокринологiв (ESPE, 2007), кри-терiями МС у дтей е:
- 1МТ >85-Т перцентилi вiдповiдноТ для статi та в^ (вiд 2 до 20 роюв);
- ОТ >90-Т перцентилi вщповщноТ для статi та вiку;
- АТ >90-Т перцентилi вiдповiдноТ для стат^ вiку та перцентилi зросту;
- глiкемiя натще >6,1 ммоль/л, або порушення толерантной до глюкози, або ЦД 2-го типу;
- ТГ >1,2 ммоль/л;
- ХСЛПВЩ <0,9 ммоль/л.
Частота МС у дтей за даними рiзниx авто-рiв i за використання певних критерпв його дiагностики мае вiдмiнностi, iнодi - досить сут-тeвi (рис. 11), але найчастше коливаеться в ме-
Таблиця 2
Критерп метабол1чного синдрому у д1тей (IDF, 2007)
Ожирiння
BiK (за показником ТГ ЛПВЩ АТ
ОТ)
Глiкемiя (або попередньо дiагностований
ЦД)
6-10 роюв
10-16 pOKiE
16 pOKiB i
стаpшi
>90-i
пеpцентилi
>90-i
пеpцентилi
Центральне/абдо ожиpiння* (ОТ у чоповЫв ^94 см, у жшок ^80 см) + один i3 2 iнших чинникiв
>1,7 ммоль/л <1,03 ммоль/л
МС не дiагностують, але спщ проводити подальшi вимipювання, якщо у родинному анамнезi е МС або ЦД 2-го типу, диспiпiдемiя, сеpцево-судиннi захворювання, аpтеpiапьна гiпеpтензiя та/або ожиpiння
> 5,6 ммопь/п або е ЦД 2-го типу (якщо
> 5,6 ммопь/п -рекомендовано ОГТТ)
> 5,6 ммопь/п чи е ЦД 2-го типу (якщо
> 5,6 ммопь/п -рекомендовано ОГТТ)
>1,7 ммопь/п або
проводиться
гiпопiпiдемiчна
теpапiя
1,03 ммопь/п у чоповтв i <1,29 ммопь/п у жшок, або проводиться тератя
САТ >130 мм рт. ст., ДАТ >85 мм рт. ст.
САТ>130 або ДАТ >85 мм рт. ст., або проводитьс я тератя АГ
Примака: ОГТТ - оральний глюкозо-толерантний тест; вимфювання ОТ не обов 'язково.
1МТ>30 кг/м2 свщчить про центральне ожир1ння, i
жах 6-7%, частое спостер^аеться у хлопчиюв (6,1% проти 2,1% у д1вчинок), i зростае 3i збть-шенням ступеня ожирiння. У дослщжены NHA-NES III (2003 piK) i3 використанням критерив ATP III було виявлено MC у 4,2% дтей 12-19 роюв, а Bogalusa Heart Study (2002) визначило наявнють MC у 3,6% дтей 8-12 pокiв. Серед дiтей 420 pокiв з ожиpiнням (IMT >97-1 пеpцентилi) MC реестрували у 89% випадюв, у т.ч. у 38,7% за ITM = +2-2,5 SD i у 49,7% - за ITM >2,5 SD, rnrni дослщники MC визначали у 6,8% дтей 8-19 ро-кiв з IMT у межах 85-95-Т перцет^ та у 28,7% -з IMT >95-Т пеpцентилi.
Добре вщомо, що надмipна маса тiла та ri-пеpiнсулiнiзм е ключовими компонентами MC, i тривале популяцiйне дослщження Bogalusa He-
40% -I
35%
30%
25% -20% -15% -10%
5% -0% -
/ А-/ Л
Cruz et al. WHO NCEP IDF
Рис. 11. Частота метабол'иного синдрому у д '!тей за даними р1зних досл'1джень.
art Study (1996), у межах якого протягом 8 роюв проводили динамiчне спостереження понад 1500 дтей вком 5-23 роюв, як мали ппернсул^зм, показало, що наприюнщ дослщження у цих ди тей у 36 pазiв частiше дiагностували MC, у 2,5 разу - аpтеpiальну ппертензю i у 3 рази частое - дислiпiдемiю, нiж за низького piвня iнсулiну.
Kpiм того, у дтей ожиpiння асоцiюeться з низкою коморбщних станiв. Tак, серед у^х ди тей 10-19 роюв iз цукровим дiабетом, який розвинувся на ™i попередньо iснуючого ожи-piння, майже у 20% рееструють ЦД 2-го типу. Oжиpiння та надмipна маса тiла збiльшують ризик дислодеми (ТТ визначають у 12-17%), най-частiше у виглядi зниження piвня Х^ПВШ,. Acanthosis nigricans також мае тюний зв'язок iз ЦД 2-го типу, ЫсулЫорезистентыстю, але най-бiльше - з ожиpiнням. У дiвчинок у пре- та пу-бертатний пеpiоди ожиpiння часто поеднуеться з гiпеpандpогенieю (piвень тестостерону у них вищий, ыж у дiвчинок iз нормальною масою тiла) та ппернсул^змом, що провокують розвиток у них CnKß, який, у свою чергу, погipшуe пеpебiг ожиpiння. У дтей i пiдлiткiв piвень AT корелюе з IMT, товщиною шюрноТ складки та стввщношен-ням окружной талiТ до окpужностi стегон. Tак, аpтеpiальну гiпеpтензiю (AT, що перевищуе 95-у перцентиль для статi, в^ та зросту) реес-
трують у 6,6% хлопчиюв ¡ 4,4% дичинок вком 2-5 роюв ¡з надм1рною масою тша (1МТ у межах 85-94-1 перцентилей) та у 13,3% хлопчиюв ¡ 16,3% дючинок в¡ком 16-19 рок¡в.
У таблиц 3 наведено характеристику критерий ризику розвитку МС у тдл™в.
Л1КУВАННЯ
Pозум¡ння рол¡ складових МС обумовлюе необх¡дн¡сть комплексного пщходу до л¡кування таких д¡тей. Метою лкування хворих ¡з МС е максимальне зниження ризику виникнення/про-гресування у першу чергу цукрового дебету 2-го типу ¡ серцево-судинних захворювань.
Лкування дтей ¡з МС е необх¡дним, якщо п¡дтверджено ожир¡ння (1МТ >95-1 перцентил¡), коли ожир¡ння сприймаеться як проблема та якщо см'я готова внести необх¡дн¡ зм¡ни у спо-с¡б життя, аби допомогти дитин з МС.
IDF рекомендуе хворим ¡з МС проводити вщповщне л¡кування та дотримувати здорового способу життя для профшактики та пер-винноТ корекц¡í метабол¡чного синдрому, що охоплюють:
- помине обмеження калорм (для досягнен-ня 5-10% втрати маси тша протягом пер-шого року),
- пом¡рне збшьшення ф¡зичноí активност¡,
- зм¡ни складу рацюну.
Фармаколог¡чн¡ препарати можна призначати
у раз¡ доведено)' Тх безпечност для дитини.
За рекомендац¡ями ESPE (2007) л¡кування МС включае дютотератю, достатню ф¡зичну актив-н¡сть, препарати метформЫу та за необх¡дност¡ -антиппертензивы та г¡пол¡п¡дем¡чн¡ засоби.
Заходами профшактики ожирння та МС у дтей е:
- нормал¡зац¡я 1МТ у матер¡ перед настан-ням ваптносе;
- пом¡рн¡ ф¡зичн¡ вправи пщ час ваг¡тност¡;
- годування немовляти груддю принаймн¡ до шести мюяцщ;
- харчування разом ¡з с¡м'eю у ф¡ксованому м¡сц¡ та у певний час, без пропусюв прий-мання Тж надто снщанку;
- видалення з оточуючих школу територм точок продажу солодощ¡в, забезпечення нормального режиму пиття (встановлен-ня у школах питних фонтаыв ¡з водою);
- ознайомлення дтей з оч¡куваною для них "дорослою" масою т¡ла;
- для дтей ¡дентиф¡кац¡я ожир¡ння як хво-роби, що вимагае л¡кування;
- регулярнють ф¡зичноí активност¡ - щонай-
Таблиця 3
Характеристика компоненте метаболтного синдрому у шдл1тмв
Компоненти
Показник
Категорiя ризику
1МТ
ХЛПВП
<85-1 перцентилi >85-Т - <95-1 перцентилi ^ 95-1 перцентилi >35 мг/дл ^35 мг/дл
Немае ризику Ризик ожиршня Ожирiння Низький Високий
Триглiцериди
1нсулш
Глюкоза в кровi
Систолiчний АТ
Дiастолiчний АТ
<110 мг/дл
>110 мг/дл
<15 мОД/л
15-20 мОД/л
>20 мОД/л
<5,6 ммоль/л
5,6-6,9 ммоль/л
^7,0 ммоль/л
<90-1 перцентилi
>90-Т - <95-1 перцентилi
> 95-1 перцентилi
<90-1 перцентилi
>90-1 - <95-1 перцентилi
^ 95-1 перцентилi
Низький Високий Норма
Гранично високий
Високий
Норма
Порушена глiкемiя натще ЦД
Норма
Предгiпертензiя
Гiпертензiя
Норма
Предгiпертензiя Гiпертензiя
менше 60 хв. на день (вщ легкого до знач-ного навантаження пщ час занять), загаль-на доступнiсть простору для прогулянок, велосипедiв, активних iгор; - обмеження часу знаходження перед теле-
вiзором i комп'ютером. Полiпшення чутливостi до ЫсулЫу та змен-шення хроычного гiперiнсулiнiзму в осiб ще без кл^чних проявiв МС може запобкти клiнiчнiй його манiфестацiТ, а за наявност ознак МС -знизити стутнь патологiчного впливу його компонент. Оскiльки абдомiнальне ожирiння (внас-лiдок надмiрного накопичення жировоТ тканини у вюцеральнм дiлянцi) е одним iз основних па-тогенетичних чинниюв формування синдрому iнсулiнорезистентностi, першочерговi заходи л^вання мають бути спрямованими на змен-шення маси абдомiнально-вiсцерального жиру. Це насамперед рацюнальне харчування з об-меженням споживання жирiв, вуглеводiв, якi швидко засвоюються, введення у рацюн вели-коТ кiлькостi харчових волокон, а також збтьшен-ня фiзичноТ активностi. Зниження маси тта на 10-15% супроводжуеться суттевим зменшенням маси вiсцеральноТ жировоТ тканини, що полп шуе чутливiсть до ЫсулЫу та зменшуе ппершсу-лiнiзм, позитивно впливае на показники лтщно-го та вуглеводного обм^в, сприяе зниженню АТ.
Разом iз тим, лише немедикаментозн ме-тоди лiкування (нав^ь якщо вони привели до зниження маси тша та кiлькостi вюцерального жиру) не завжди нормалiзують лтщний, вугле-водний обмiн, зменшують ЫсулЫорезистентнють i гiперiнсулiнiзм. Це обумовлюе необхщнють комплексного пiдxiду до лiкування хворих iз МС iз використанням медикаментозних препара^в, здатних впливати на шсулшорезистентнють. Hайбiльш дослiдженим та ефективним за дани-ми численних дослщжень виявився метформн. Препарат з успixом використовуеться у терапiТ хворих на МС iз наявностю та без порушення толерантностi до вуглеводiв i ЦД 2-го типу. Метформн полiпшуe чутливють периферичних тканин до iнсулiну, сприяе гальмуванню проце-сiв глюконеогенезу та глiкогенолiзу в печiнцi, сприяе зниженню системноТ гiперiнсулiнемiТ. Препарат справляе також опосередковану по-мiрну гiполiпiдемiчну, ппотензивну дiю та впливае на фiбринолiтичну активнiсть кровi.
Лiкування ожиршня у дiтей препаратами метформiну рекомендують проводити щонай-менше впродовж 6 мюящв.
До заxодiв первинноТ профшактики МС вщ-носять:
- постмний монiторинг зросту та маси тша:
• у дтей iз прогресуючою прибавкою маси тша,
• у дтей зi швидким вiдновленням ожи-рiння;
- спостереження хворих груп високого ри-зику:
• дтей вiд батькiв з ожирiнням,
• дтей iз сiмей iз низькими доходами та низьким рiвнем освiти,
• xронiчно хворих дiтей з обмеженням фiзичноТ активностi.
Hаприкiнцi слщ зазначити, що ранне вияв-лення МС у дитинствi та застосування на цьому етап певних профтактичних i лiкувальниx захо-дiв може допомогти у полтшены прогнозу асо-цiйованиx серцево-судинних захворювань i ЦД 2-го типу в зршому вц а також у зменшеннi смертности обумовленоТ наслiдками МС.
Л1ТЕРАТУРА
1. Наказ МОЗ УкраТни вщ 03.02.09 №55 "Про за-твердження протокол1в л1кування дгей з ендок-ринними захворюваннями". Додатки.
2. Наказ МОЗ УкраТни вщ 27.04.2006 №254 "Про затвердження протокол1в надання медичноТ допомоги д1тям за спец1альнютю "Дитяча ен-докринолопя"". Протокол надання медичноТ допомоги д1тям хворим на ожиршня.
3. Fernandez J.R., Redden D.T., Pietrobelli A., Allison D.B. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents // J. Pediatr. - 2004. -Vol. 145(4). - P. 439-444.
4. Ferranti S.D., Gauvreau K., Ludwig D.S. et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in American Adolescents Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 2494-2497.
5. Haghighi A. et al. Prenatal exposure to maternal cigarette smoking, amygdala volume, and fat intake in adolescence // Arch. Gen. Psychiatry. -2012. - Vol. 69(5). - P. 1-8.
6. Kerkhof G.F., Leunissen Ralph W.J., Hokken-Ko-elega A.C.S. Early origins of the metabolic syndrome: role of small size at birth, early postnatal weight gain, and adult IGF-I / JCEM. -2012. -Vol. 97, - P. 2637-2643.
7. Lee S., Bacha F., Arslanian S.A. Waist circumference, blood pressure, and lipid components of the metabolic syndrome // J. Pediatr. - 2006. -Vol. 149. P. 809-816.
8. Lobstein T., Jackson-Leach R. Estimated burden
of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 2. Numbers of children with indicators of obesity-related disease // Int. J. Pediatr. Obes. -2006. - Vol. 1(1). - P. 33-41.
9. McCarthy H.D. Jarrett K. V., Crawley H.F. The development of waist circumference percentiles in British children aged 5.0-16.9 y. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 55. - P. 902-907.
10. Nature Genetics. - 2004 (DOI: 10.1038/ng1604)/ http://elementy.ru.
11. Petrov M., Piskunova N., Anosov A. Randomized placebo-controlled trial of metformin in pediatric patients with obesity // Horm. Res. - 2007. -Vol. 68 (suppl. 1). - P. 31.
12. Ram Weiss. Childhood Metabolic Syndrome Must we define it to deal with it? // Diabetes Care. -2011. - Vol. 34 (suppl. 2). - P. S171-S176.
13. Rudigervon K., Toschke A.M., Koletzko B., Slik-ker W.Jr. Maternal Smoking during Pregnancy and Childhood Obesity // Am. J. Epidemiol. - 2002. -Vol. 156. - P. 954-961.
14. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. №2. - P. 555576.
15. Hassink S.G. Evidence for effective obesity treatment: pediatricians on the right track! // Pediatrics. - 2010. - Vol. 125(2). - P. 387-388.
16. Kerkhof G.F., Hokken-Koelega A.C. Rate of neonatal weight gain and effects on adult metabolic
health // Nat. Rev. Endocrinol. - 2012, - Vol. 8(11). -P. 689-692.
17. Pausova Z., Mahboubi A., Abrahamowicz M., Leonard G.T., Perron M., Richer L., Veillette S., Ga-udet D., Paus T. Sex differences in the contributions of visceral and total body fat to blood pressure in adolescence // Hypertension. - 2012. -Vol. 59. - P. 572-579.
18. Cruz M.L., Goran M.I. The metabolic syndrome in children and adolescents // Curr. Diab. Rep. -2004. - Vol. 4(1). - P. 53-62.
РЕЗЮМЕ
Ожирение и метаболический синдром у детей Н.Б. Зелинская
В лекции описаны причины ожирения, принципы его диагностики, современные данные о роли ожирения в развитии метаболического синдрома у детей. Также описаны компоненты метаболического синдрома у детей и подростков, его критерии, лечение.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, дети.
SUMMARY
Obesity and metabolic syndrome in children N. Zielinska
The article presents the causes of obesity, its principles of diagnosis, current data of the role of obesity in the development of metabolic syndrome in children. Also it describes the components of the metabolic syndrome in children and adolescents, its criteria and treatment.
Key words: obesity, metabolic syndrome, children.
Дата надходження до редакцИ' 17.09.2013 p.
