CC BY
82
Ожидаемая пандемия гриппа
Д.Б. Голубев1, О.К. Кузнецов2
1 BioVirus Research Incorporated, Nevada - California, USA ([email protected])
2 ГУ «НИИ гриппа» СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия ([email protected])
Резюме
Более чем десятилетние (1997 - 2008 гг.) «ожидания» возникновения пандемии птичьего гриппа А(H5N1) не оправдались. В течение всех этих лет вирус А(H5N1) индуцировал обширную панзоотию среди пернатых и вызывал спорадическую заболеваемость у людей (около 500 случаев с высоким уровнем летальности - более 50%) при прямом контакте человека с больной птицей или ее экскрементами. Вирус А(H5N1) от человека к человеку не передается.
Оставаясь на третьей ступени опасности возникновения пандемии птичьего гриппа, мир в конце апреля 2009 года неожиданно сразу оказался на четвертой ступени риска возникновения пандемии «свиного» гриппа, а через несколько дней ВОЗ повысила эту степень до пятой - предпоследней, за которой следует сама пандемия.
Специалисты вынуждены признать, что, сосредоточившись на опасности птичьего гриппа, они упустили из внимания вирус «свиного» гриппа как возможный родоначальник пандемии, дав новому вирусу время закрепиться в человеческой популяции.
Вирусы «свиного» гриппа близкородственны «птичьим» вирусам, которые все еще активно циркулируют в диких птицах. Сегодня мировая угроза таится в структуре и свойствах вируса A(H1N1)/2009. Этот класс вирусов постоянно мутирует, что крайне затрудняет процесс быстрого приготовления вакцин. Свиньи могут инфицироваться «птичьими» вирусами, а также «человеческими» «сезонными» штаммами вируса гриппа, создавая условия для возникновения реассортантов. Такие реассортанты, как это и произошло в случае с вирусом A(H1N1)/2009, распространяются от человека к человеку, что может привести к катастрофическим последствиям, подобно тому, что произошло в 1918 -1920 годах при возникновении пандемии «испанки». Именно этим вызвана обеспокоенность ВОЗ, объявившей предпоследнюю степень опасности возникновения новой пандемии. Необходимы многообразные международные усилия, включая производство новых вакцин, наряду с обычными «сезонными», для предотвращения угрозы новой пандемии.
Ключевые слова: «свиной» грипп, пандемия гриппа
Abstraot
The Expectation of Influenza Pandemic
D.B. Golubev1, O.K. Kuznetsov2
1 BioVirus Research Incorporated, Nevada - California, USA ([email protected])
2 Institute of Influenza, Saint-Petersburg, Russia ([email protected])
More than 10 last years (1997 - 2008) expectations of origin new Influenza Pandemic origin induced by Avian Influenza Virus A(H5N1) origin are not justify oneself. During the whole this time Virus A(H5N1) had induced spacious Panzootic among different poultry and only sporadic infections among people (near 500 cases) with high level of mortality (more than 50%), as a result of direct contact men with infected birds or its excrements. Virus A(H5N1) has not ability to transmit from one man to another. The expectations of majority of sciences that Avian Virus A(H5N1) during its circulation will transform in pandemic variant for people have not been confirmed.
Instead of the Third level dangerous (according to WHO’ classification) of Avian A(H5N1) Pandemic origin, the mankind in the end of April 2009 found oneself on the Forth level and after some days -on the Five level of «Swine» Pandemic origin. With the bird Flu cloud still hovering over the globe, new flu virus - A(H1N1)/2009 (virus A/HSwine1N1 - according to WHO' Classification of 1971) has struck in Mexico and parts of the US, claiming some dozens over lives in a weeks, and throwing the world into a panic.
Health authorities have confessed that focus on bird flu distracted their attention from swine flu as the potential source of an influenza pandemic, giving the virus ample time to establish itself in human populations. Swine flu is endemic in pig stock with very high infection rates, but very low mortality rate, a stark contrast in human populations where it has a relatively high infection and fatality rates. The virus that causes swine flu is a very close cousin of the bird flu virus, which scientists’ believe is still making its rounds in wild birds. The current global fears are based on the characteristic of the causative viral agent - Influenza type A virus H1N1. This class of viruses mutate constantly, posing a major challenge to the timely production of a vaccine. The pig can host swine flu, bird flu and human seasonal flu viruses providing a biological mixing vessel for genetic reassortments that can potentially yield a new strain whose virulence and ease of spread between human beings can be catastrophic. Very weak or no linkages have been found between pigs and the human victims of swine flu, strongly suggesting that the virus must have undergone change in human beings, leading to transmission between humans. This presents a major control challenge considering the great mobility of human beings. In Mexico and parts of the US, the disease has already bypassed the first four phases of pandemic classification to the fifth called the pandemic phase, which is characterised by large numbers of human to human transmissions. The greatest worry posed by swine flu is that the H1N1 subtype of Influenza
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
A/virus/2009 is closely linked to variant that caused the infamous Spanish flu pandemic that killed many millions people worldwide between 1918 and 1920. However, with technological advances, research and effective communication strategies, the world shouldn’t panic, because the disease will be brought under control very soon.
Key words: «swine» flu, flu pandemic
1. О прогнозе пандемии птичьего гриппа А(H5N1)
Прогноз крупнейших мировых авторитетов в области вирусологии и эпидемиологии вирусных инфекций Р. Вебстера, Д.К. Львова [11, 15] и многих других авторов [см., в частности, 5], неоднократно высказываемый на протяжении последних 10 лет, о неминуемом возникновении «в ближайшие годы» пандемии, вызванной вирусами гриппа птиц (ВГП), не оправдался. Так, в 2006 году ожидали гигантскую пандемию, возбудителем которой должен был стать высокопатогенный ВГП А(H5N1), ответственный за панзоотию среди пернатых и спорадические тяжелые случаи зоонозного гриппа у людей с летальностью более 50%.
Заболевание и смерть от птичьего гриппа человека любого возраста совершенно справедливо рассматриваются как чрезвычайное событие в связи с опасениями, что высокопатогенный ВГП, адаптировавшись к организму человека, начнет распространяться и вызовет пандемию, жертвами которой станут десятки миллионов человек. Появится опасность дестабилизации общества. Такой прогноз стал господствующим в ВОЗ и ООН [12]. Соответствующие планы по подготовке к пандемии приняли «на вооружение» многие страны, включая Россию и США [3]. Были выделены огромные средства на изучение эволюционной изменчивости и мониторинг ВГП, создание на основе вирусных изолятов новых вакцин для защиты людей от птичьего гриппа. Эти средства были успешно освоены. Сейчас в мире создано более трех десятков гриппозных вакцин против разных вирусов гриппа птиц с гемагглютининами сероподтипов Н5, Н7 и Н9, которые в настоящей эпидемиологической обстановке совершенно бесполезны для людей.
По данным ВОЗ, с 2003 года по 23 апреля 2009 во всем мире заболело зоонозным птичьим гриппом 422 человека, то есть за этот сравнительно длительный период времени заболеваемость людей птичьим гриппом А(H5N1) оставалась крайне низкой. И это на фоне гибели от инфекции и забоя в целях профилактики пандемии несчетного количества пернатых. Не появилось каких-либо дополнительных факторов, чтобы считать неизбежной пандемию птичьего происхождения в ближайшие годы. Тревожные ожидания ученых, что ВГП вот-вот «домутирует» до такого состояния, чтобы стать способным передаваться от человека к человеку и вызвать пандемию, не подтвердились.
Это обстоятельство стало совершенно очевидным и официально признанным 22 мая 2009 года, когда министр здравоохранения и социального обеспечения США К. Сибелиус объявила, что правительство выделяет миллиард долларов на разработку вакцины против «свиного» гриппа Н^1. Она подчеркнула, что «подготовка производственных мощностей для создания запасов вакцины против «свиного» гриппа проводится по той же схеме, которая была принята при подготовке к возможной пандемии птичьего гриппа H5N1, о высокой вероятности которой Всемирная организация здравоохранения предупреждала на протяжении нескольких предыдущих лет. За последние четыре года американские власти потратили на подготовку к пандемии птичьего гриппа около 3-х миллиардов долларов. Но она так и не началась, поскольку вирус H5N1, в отличие от вируса гриппа Н^1, не приобрел способности передаваться от человека к человеку, и прогноз о возникновении пандемии птичьего гриппа оказался ошибочным».
Авторы этой статьи, будучи специалистами-вирусологами, никогда не были согласны с мрачными прогнозами, согласно которым пандемия птичьего гриппа А(H5N1) вот-вот (в 2002, 2003, 2006 гг. и вплоть до 2008 г.) начнется и станет причиной гибели миллионов людей. А ведь под влиянием таких пророчеств, озвучивавшихся и научными работниками, и руководителями международных организаций, и главами государств и правительств, уровень тревоги в обществе подчас буквально «зашкаливал». Одна американская организация военных ветеранов в 2004, а затем вновь в 2005 году энергично запрашивала дополнительное финансирование на кладбищенские расходы, и в частности на постройку обширных холодильников для хранения трупов, поскольку, дескать, во время «испанки» 1918 - 1920 годов в Америке не хватало гробов. Этот пример, конечно, эксквизитный, но он в известной степени отражает общественную реакцию на прогнозы.
Свое несогласие с идеей неотвратимости скорого возникновения пандемии птичьего гриппа авторы выражали и на страницах научной периодики [4, 6 - 8, 10], и в научно-популярных комментариях или интервью в радиоэфире («Свобода», «Би-би-си», 2003 - 2009). Аналогичные взгляды высказывали и ряд ученых-эпидемиологов [1, 2].
Один из авторов данной статьи [7], проанализировав молекулярные механизмы возможной трансформации ВГП А(H5N1) в трансмиссибель-
ный пандемически опасный вариант, способный передаваться от человека к человеку воздушнокапельным путем, пришел к выводу, что ничего подобного за последние годы бурной циркуляции ВГП среди птиц и кратковременной репродукции ВГП в организме человека не происходило и маловероятно, что произойдет в будущем. Были сформулированы основные положения о возникновении вируса гриппа с пандемическими потенциями, в которых учтены доводы сторонников и антропонозной, и зооантропонозной концепции происхождения пандемических вирусов [9]. В положениях обосновывалось, что в организме птиц эпидемически опасный для людей вирус гриппа в принципе не может появиться. Был сделан вывод о непригодности прототипов пандемических вакцин, создаваемых на основе изолятов ВГП, для профилактики пандемии и о том, что эти вакцины не могут рассматриваться как препараты резерва [8].
Согласно классификации ВОЗ 2005 года о фазах (ступенях) и периодах развития гриппозных пандемий, мир с 1997 года по-прежнему находится в третьей фазе периода угрозы развития пандемии птичьего гриппа [3]. Еще 21 апреля 2009 года самой тревожной новостью с гриппозного «фронта» было сообщение о том, что в Египте скончался от птичьего гриппа шестилетний мальчик. Это была 24-я человеческая жертва вируса А(H5N1) в Египте, а всего за эти шесть лет от птичьего гриппа во всем мире погибли 257 человек. Оставаясь на третьей ступени опасности возникновения пандемии птичьего гриппа, мир в конце апреля 2009 года неожиданно сразу оказался на четвертой ступени риска возникновения пандемии «свиного» гриппа. А спустя еще несколько дней эта ступень была повышена ВОЗ до пятой - предпоследней, после которой следует последняя - шестая, то есть сама пандемия.
2. Тревога по поводу пандемии «свиного» гриппа А(Н^1)
2.1. Эпидемиологическая ситуация
Эпидемиологическая обстановка в мире последней недели апреля и первой трети мая 2009 года резко отличается от всего того, что было связано с вирусами птичьего гриппа в течение целого ряда лет. Возникшая в Мексике вспышка «свиного» гриппа буквально за несколько дней поразила многие сотни человек, при этом было немало смертельных случаев. Практически одновременно начали регистрироваться заболевания в США и Канаде.
26 апреля правительство США ввело режим чрезвычайного положения в службе здравоохранения по гриппу во всей стране со всеми вытекающими из этого организационными и противоэпидемическими мероприятиями, а президент Б. Обама в своем телевизионном обращении призвал население страны к настороженности, но без излишней тревоги. Он подчеркнул, что правительство делает все необходимое для борьбы с инфекцией,
вызванной вирусом гриппа А(Н^1), не употребив при этом никаких прилагательных («свиной», «мексиканский», «калифорнийский»). Отсутствие прилагательных в речи президента в значительной степени продиктовано различными мотивами политкорректности, но научное обозначение возбудителя как вируса А(Н^1) требует специальных пояснений, связанных с историей гриппозных эпидемий и номенклатурой их возбудителей. Без этих пояснений невозможно понять природы нынешней эпидемии, степени озабоченности мировой общественности возможностью ее перерастания в пандемию и обоснованности проведения тех или иных лечебно-профилактических мероприятий для ее обуздания.
По данным ВОЗ на 8 июня 2009, года общее число заболевших «свиным» гриппом на трех континентах (в 73 странах) составило 25 288 человек, из них 139 погибли. Власти Мексики подтверждают 5717 случаев заболевания и 106 летальных исходов. В США зафиксировано 13 217 случаев заболевания и 27 летальных исходов. Канада сообщает о 2115 заболевших и трех умерших, Австралия -о 1051 случае заболевания без летальных исходов. Отмечаются небольшие очаги: Великобритания-557, Чили - 411, Япония - 410, Испания - 291, Аргентина - 202, Панама - 179, Китай - 108, Сальвадор - 69, Коста-Рика - 68, Германия - 63, Перу - 61, Эквадор - 60, Франция - 58, Израиль
- 54, Италия - 50, Южная Корея - 47, Доминиканская Республика - 44, Бразилия - 35, Гондурас
- 34, Филлиппины - 33, Гватемала - 30, Колумбия
- 25 заболевших. В других странах, составляющих большинство, зафиксированы только спорадические заносные случаи заболевания (от 1 до 20), Россия сообщает о трех таких случаях.
ВОЗ предполагает: если эта эпидемия в течение нескольких месяцев или даже лет перерастет в пандемию, то общее число инфицированных достигнет 2-х миллиардов человек. Но главный специалист ВОЗ по гриппу доктор К. Фукуда считает, что сейчас еще рано судить о размахе и перспективах развития эпидемического процесса.
Президент США Б. Обама запланировал в бюджете 2010 года 584 миллиона долларов на производство лечебно-профилактических препаратов против «свиного» гриппа, и это только часть полуторамиллиардного пакета, выделенного Конгрессом США по представлению президента для этих целей.
Российские санитарные власти будут поддерживать все начатые «барьерные» мероприятия по предотвращению проникновения гриппа Н^1 на территорию страны, несмотря на несколько преувеличенную, по мнению многих специалистов, опасность этого заболевания. «Хотя в России не было ни одного случая опасной инфекции, все предложенные ранее меры должны сохраняться, так как сохраняется опасность ее заноса», - повторил 6 мая основной тезис российской антивирусной концепции Главный санитарный врач страны Г. Онищенко.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
В России, невзирая на заявление ВОЗ о том, что свинина никак не может быть переносчиком инфекции и употребление ее в пищу после термической обработки совершенно безопасно, в канун майских праздников было подтверждено очередное запретительное распоряжение по этому поводу. В соответствии с ним с 1 мая полностью остановлен ввоз мясной продукции из Южной Каролины - этот американский штат отнесен к первой зоне риска, а со 2 мая - из трех провинций Канады (Британская Колумбия, Новая Шотландия, Онтарио), а также из Испании. Эти территории отнесены ко второй зоне риска. Ветеринарный запрет продлится до особого указания. Ранее Россельхознадзор уже запретил оптовый ввоз мясной продукции из Мексики, а также из американских штатов Калифорния, Канзас, Нью-Йорк и Огайо. Частным лицам не разрешается иметь в своем багаже мясные продукты, не прошедшие термическую обработку, если люди прилетают из Мексики, Гватемалы, Гондураса, Доминиканской Республики, Колумбии, Коста-Рики, Кубы, Никарагуа, Панамы, Сальвадора. Те же правила распространяются на прибывающих из североамериканских штатов Алабама, Аризона, Арканзас, Джорджия, Канзас, Луизиана, Нью-Мексико, Оклахома, Флорида.
Но, несмотря на все перечисленные меры предосторожности, полностью уберечься от инфекции вряд ли получится. В этом едины как представители отечественных санитарных служб, так и эксперты ВОЗ. «Эксперты считают, что завоз вируса этого гриппа в Москву возможен в ближайшие недели», - заявил 6 мая представитель Московского территориального управления Роспотребнадзора Николай Филатов. «Действительно, риск заноса инфекции сохраняется. Мы должны быть готовы к тому, что случаи заболевания могут появиться на территории России и любого другого государства», - подтвердил и координатор программы по международным медико-санитарным правилам Российского представительства ВОЗ Сергей Еремин. Именно скорость, с которой новый вид вируса распространяется по планете, и вовлеченность в эпидемический процесс детей (переносящих грипп тяжелее взрослых) вошли в число причин, по которым ВОЗ приняла решение повысить уровень пандемической опасности нового вируса.
2.2. История и теория проблемы
Вслед за первыми вирусами гриппа, выделенными от человека в 1933 году и названными А0, в 1947 и 1957 годах во время начала новых эпидемий гриппа были изолированы вирусы, названные соответственно А1 и А2. Принцип дифференциации этих подтипов основывался на выявлении антигенных различий их гемагглютининов по результатам их взаимодействия с антисыворотками в реакции торможения гемагглютинации (РТГА). Эти результаты были положены в основу первой классифи-
кации вирусов гриппа А, принятой Комитетом экспертов ВОЗ в 1958 году и разделяющей известные к тому времени вирусы на сероподтипы А0, А1 и А2. В качестве самого первого серопод-типа эта классификация предусмотрела включение вируса, выделенного вирусологом Р. Шоу-пом от свиней в 1931 году и обозначенного как вирус А/Swinel. Необходимо подчеркнуть, что именно в это время возникла новая для свиней пневмотропная инфекция, вызванная, по имеющимся в то время и считавшимся неоспоримыми эпизоотологическим и эпидемиологическим данным, вирусом, вызвавшим в 1918 - 1920 годах пандемию «испанки» среди людей. Вирус Шоупа по антигенным и биологическим свойствам оказался очень близким к вирусу А0, а потому был включен в классификацию как «человеческий» вирус гриппа - этиологический фактор первой пандемии гриппа ХХ века. Эта концепция никем не опровергнута.
Стремительное развитие исследований по этиологии гриппозных инфекций привело к выявлению второго поверхностного антигена - ней-раминидазы по результатам другого иммунологического теста - реакции подавления нейра-минидазной активности (РПНА). В связи с этим в 1971 году была принята новая классификация вирусов гриппа А, учитывающая антигенную характеристику и гемагглютинина (Н), и нейрами-нидазы (N). При этом обозначались дата и место выделения штамма.
Таким образом, возбудитель «испанки» обозначался как А/31 (HSwine1N1); один из первых вирусов АО - A/Porto-Rico/8/34/H0N1/; первый вирус А1 - A/FM/1/47 (H1N1); возбудитель «сингапурской» пандемии - A/Singapore/1/57 (H2N2); возбудитель «гонконгской» пандемии - A/Hong Kong/1/68 (H3N2). У вирусов гриппа свиней, птиц, лошадей были выделены и идентифицированы свои подтипы гемагглютининов и нейрамини-даз, имевшие соответствующие дополнительные обозначения: sw, av, eq. В отдельных изолятах вирусов гриппа птиц и млекопитающих гемагглю-тинины сочетаются с нейраминидазами вирусов гриппа человека или млекопитающих. Особенно эпизоотологически и эпидемически актуальными оказались антигенные реассортанты гемагглютининов Hav1и Hav5 с нейраминидазой N1. Именно таков знаменитый вирус Hav5N1 (по нынешней классификации - H5N1 - возбудитель панзоотии 2003 - 2009 гг., кандидат в пандемические вирусы и по сей день).
В 1980 году Комитетом экспертов ВОЗ была принята новая классификация и номенклатура вирусов гриппа А со сквозной нумерацией всех известных подтипов гемагглютининов (от Н1 до Н12, а в настоящее время от - Н1 до Н16) и ней-раминидаз (от N1 до N9) всех известных вирусов гриппа человека, животных и птиц. При этом было проведено объединение некоторых подти-
пов гемагглютининов и нейраминидаз по сравнению с классификацией 1971 года:
• подтипы гемагглютининов вирусов гриппа человека Нsw1, Н0 и Н1 объединены в единый подтип Н1;
• подтипы гемагглютининов Н3, Нeq2 и Нav7 -в единый подтип Н3;
• подтипы гемагглютининов Нeq1 и Нav1 - в единый подтип Н7;
• подтипы нейраминидаз Nav2, Nav3 и Nav6 -в единый подтип N3.
Эта классификация в 1981 году подверглась резкой критике со стороны ведущих научных сотрудников ВНИИ гриппа МЗ СССР А.А. Смородинце-ва, Д.Б. Голубева, Т.Я. Лузяниной и Г.И. Карпухина [13, 14]. Прежде всего вызвала возражение сама тенденция к формальному укрупнению бесспорно различающихся таксономических единиц по мере накопления новой информации об их свойствах. Прогресс в изучении вирусов гриппа должен был неизбежно привести к обратному результату - детализации, подразделению ранее неизвестных вариантов на дополнительные классификационные единицы. Объединение подтипов гемагглютинина разных вирусов было расценено этими ленинградскими учеными как глубоко ошибочное, поскольку оно основано на неправильном выборе критериев дифференцировки вирусов гриппа различного происхождения. В основу новой классификации было положено сопоставление результатов одной серологической реакции - двойной иммунодиффузии (ДИД), в которой участвуют оба поверхностных антигена - гемагглютинин и нейраминидаза. Хотя эта реакция является ценным методическим приемом для выявления родства между поверхностными антигенами сравниваемых вирусов, ее господствующее положение совершенно не оправдано для обнаружения различий в антигенной структуре гемагглютининов и нейраминидаз, кодируемых разными генами и имеющих самостоятельные пути и сроки эволюционного развития.
Особенно спорным, а по существу - глубоко ошибочным, уже тогда, в начале 80-х годов, представлялось А.А. Смородинцеву и его коллегам объединение трех подтипов гемагглютининов вирусов гриппа человека - Нsw1, Н0 и Н1 в единый подтип Н1 на основе только реакции ДИД и без всякого учета результатов РТГА. Получилось, что пандемия «испанки» 1918 - 1920 годов, нанесшая чудовищный урон человечеству, и значительно более умеренные эпидемиологические события - эпидемия А0 в 30 - 40-е годы и «малая пандемия» А1, начавшаяся в 1947 году, были вызваны одним и тем же возбудителем - вирусом гриппа Н^1. Только с помощью РТГА (а отнюдь не ДИД) в 1976 году было установлено, что в Форт-Диксе в Нью-Джерси была локальная вспышка «свиного» гриппа среди военнослужащих, вызванная вирусом с гемагглютини-ном Нsw1, а не Н0 или Н1. В 1977 году вернулись в циркуляцию и продолжают до сего времени социр-
кулировать с вирусами Н3N2 вирусы с гемагглюти-нином Н1, а не Нsw1 или А0. И именно такой компонент Н1, с учетом дрейфовых изменений 1977 -
2008 годов, входит в состав современных вакцин для ежегодных вакцинаций от сезонного гриппа.
Сохранявшаяся в течение 28 лет система классификации вирусов гриппа А показала свою полнейшую непригодность в настоящих условиях применительно к эпидемиологическим событиям апреля - мая этого года. Если обозначение «вирус Н5N1» дает достаточно четкое представление о природе возбудителя эпизоотий 2003 -
2009 годов и кандидате в пандемические штаммы даже без добавления слова «птичий», потому что Н5 является гемагглютинином только «птичьих» вирусов, то оглашенное президентом Б. Обамой сообщение об опасности заболеваний вирусом Н^1 без всяких прилагательных, хотя и ублажило производителей свиного мяса и успокоило правоверных иудеев Израиля, избегающих произносить название некошерного животного, ни в коей степени не прояснило природу заболевания. Если бы была применена классификация Комитета экспертов ВОЗ 1971 года, все было бы намного яснее. «Возмутитель спокойствия» был бы тогда обозначен как вирус гриппа А/место первичного выделения/порядковый номер изолята - скорее всего - 1/2009 (Нsw1/N1). При этом нет необходимости употреблять раздражающее многих слово «свиной». Что касается места первичного выделения возбудителя, то это чисто географический ориентир, не имеющий никакого национальнополитического «привкуса». К сожалению, этот «привкус» привнесен в наше и без того тревожное время. Мексика заявила протест Израилю в ответ на решение Минздрава этой страны называть новый вирус не «свиным», а «мексиканским». Израиль этот протест отклонил, заявив, что не будет тиражировать слово «свинья». Кстати, точное место первичного выделения нового возбудителя еще окончательно не определено. Поэтому название этого вируса в средствах массовой информации как «калифорнийского» явно преждевременно.
2.3. Возбудитель инфекции,
вакцинопрофилактика, ожидания
В этом разделе статьи частично использованы материалы докладов (А.Б. Комиссаров, Н.А. Власов), заслушанных на заседании Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппоподобные инфекции...» в мае 2009 года.
Первые выделенные от людей штаммы «свиного» гриппа обозначили как А/Калифорния/04/09 (Н^1) и А/Техас/05/09 (Н^1). Новый вирус А(Н^1)/2009 хорошо размножается в организме свиней и людей. Свиньи переносят заболевание довольно легко и от этой инфекции не погибают. Гомология указанных выше штаммов по последовательности гена НА со штаммом вируса «свиного» гриппа А/Нью-Джерси/11/76 (Н^1)
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
составляет 90%. Эти вирусы различаются по 34 позициям НА, из которых 14 находятся в антигенных сайтах. Гомология с вакцинным штаммом А/Брисбен/59/2007 (Н^1), входящим в состав тривалентных сезонных гриппозных вакцин 2009
- 2010 годов, о последовательности гена НА составляет 79%. Это значит, что изготовляемая сейчас сезонная вакцина, по всей вероятности, не будет защищать привитое население от нового вируса А(Н^1)/2009.
По анализу последовательности геномных сегментов и предсказанных аминокислотных последовательностей ученые сделали заключение об устойчивости выделенных штаммов к препаратам ряда амантадина, в частности к ремантадину. В то же время новые штаммы должны оказаться чувствительными к препаратам из группы ингибиторов нейраминидазы, таким как занамивир и озель-тамивир (тамифлю).
Наиболее продвинутыми в вопросе раскрытия полного генетического кода вируса оказались на сегодня исследования ученых из Национальной микробиологической лаборатории Канады под руководством доктора Ф. Пламмера. По сообщению агентства «Ассошиэйтед Пресс» от 6 мая, они завершили секвенирова-ние образцов вируса А(Н^1), доставленных из Мексики, а также из канадских провинций Новая Шотландия и Онтарио. Минздрав Канады в коммюнике, посвященном этому открытию, отметил, что работа ученых Национальной лаборатории - «большой шаг на пути к пониманию механизмов происхождения и эволюции нового вируса и созданию новой вакцины для профилактики инфекции».
Откуда вирус А(Н^1)/2009 появился вначале - остается неясным. ВОЗ совершенно обоснованно назвала его кандидатом в пандемические штаммы, поскольку он относится к категории «человеческих» вирусов гриппа, передается от человека к человеку, вызывая заболевания и даже смерть (то есть обладает трансмиссибельностью и вирулентностью), и является новым по своим поверхностным антигенам для большого количества ныне живущих поколений. Именно поэтому большинство заболевших - молодые люди.
Прилагательное «свиной» применительно к данному возбудителю действительно вводит в заблуждение, создавая иллюзию, что источником инфицирования могут быть только свиньи, по аналогии с птичьим гриппом. Аналогии же здесь никакой нет: птичьим гриппом H5N1 человек может заразиться только при прямом контакте с больной птицей или с ее экскрементами и при этом никого другого заразить не может, ВГП от человека к человеку не передается. Вирус гриппа А(Н^1)/2009 передается от человека к человеку и является типичным «человеческим» эпидемическим вирусом.
Единичные случаи заражения людей от свиней собственно «свиными» вирусами гриппа периодически происходят в природе, но завершаются либо единичными заболеваниями, либо возникновением небольших очагов инфекции, никогда не приводивших до сих пор к эпидемической ситуации. Наиболее серьезный эпизод такого рода, как уже отмечалось, произошел в США в 1976 году в штате Нью-Джерси, когда от свиней заразились несколько военнослужащих, а один даже умер. Сегодня в Мексике, США, Канаде и других странах ситуация совершенно иного рода: речь идет об ограниченных эпидемиях и многочисленных очагах заболевания, грозящих по указанным выше причинам перерасти в пандемию.
Употребление в пищу свинины не может вызвать заболевания с этиологией А(Н^1)/2009, а забой свиней в целях профилактики гриппа у людей абсолютно не обоснован. Тем не менее палестинцы, проживающие на территории Самарии и Иудеи, начали массовый забой свиней из страха перед вирусом гриппа Н^1, а в Египте, где до июня не было ни одного случая заболевания, решили уничтожить вообще всех свиней - 300 тыс. голов.
Новый вирус, как и возбудители «обычного» гриппа, имеет клинически сходные проявления и передается воздушно-капельным путем. Массовые прививки вакциной на основе того варианта, который вызвал эпидемический процесс, если они будут проведены вовремя и в большом масштабе, являются известной гарантией приостановления развития инфекции.
Однако в американской истории есть печальный опыт, когда в 1976 году в штате Нью-Джерси в аналогичной ситуации - при возникновении очага заболевания гриппом среди военнослужащих, действительно заразившихся от свиней, - сделали на основе этих вирусов десятки миллионов доз вакцины и привили ею 40 миллионов человек. Но эпидемия «свиного» гриппа не возникла, а в 500 случаях имели место тяжелые поствакцинальные осложнения и 25 смертей.
Вакцина против нового вируса гриппа может появиться в медицинской практике в лучшем случае через шесть месяцев от момента выделения нового вируса - то есть в ноябре. Имеется и другое, оптимистичное мнение. Так, директор Института гриппа, академик РАМН О.И. Киселев 30 апреля заявил корреспонденту Российского информационного агентства «Новости», что «российские ученые могут создать вакцину против высокопатогенного «свиного» вируса Калифорния/04/2009 за три месяца, и мы даже берем обязательство это сделать за такое время». В следующем интервью, от 11 мая, корреспонденту телеканала «НТВ», этот срок уже был обозначен как - «за два-три месяца». Конечно, вакцинные штаммы для пандемической вакцины можно приготовить и за три месяца. В России штаммы для живой гриппозной вакцины кон-
струируют в лаборатории Л.Г. Руденко (НИИЭМ СЗО РАМН), а для инактивированных гриппозных вакцин соответствующие штаммы изготавливают за рубежом и официально получают через ВОЗ. Внедрение новых вакцинных штаммов в производство и начало промышленного изготовления вакцины занимает еще три месяца. При этом сроки выпуска препарата полностью зависят от предприятий - изготовителей вакцины.
В настоящее время в разных странах, в том числе в России, продолжается процесс промышленного изготовления сезонных тривалентных гриппозных вакцин, и он, по-видимому, не будет остановлен. Вместе с тем уже начаты работы по изготовлению новых вакцинных штаммов на основе выделенных от людей изолятов вируса А(Н^1)/2009 для производства живых и инактивированных гриппозных вакцин. В зависимости от эпидемиологической ситуации новый вакцинный штамм может быть использован для изготовления моновакцины или может быть включен как компонент в состав поливалентной вакцины. Главные особенности вак-цинопрофилактики в период пандемии и тактика применения гриппозных вакцин в периоды угрозы и развития пандемии охарактеризованы в аналитическом обзоре одного из соавторов данной статьи [8].
Пока новый грипп является низкоконтагиозным заболеванием и количество заболевших в мире невелико по сравнению с обычным сезонным гриппом. Поэтому пандемия, с нашей точки зрения, еще не стала неотвратимой. Тем не менее, по классификации ВОЗ, население Земли находится на самом высоком уровне периода угрозы пандемии, откуда, как полагают, возврата нет. Насколько оправдан этот прогноз ВОЗ, насколько адекватна и полезна максимальная реакция этой организации на развитие событий, мы скоро узнаем. Учитывая, что
особенностями пандемии являются относительно выраженная сезонная независимость распространения и цикличность возникновения заболевания, вполне возможно, что в настоящее время начался весенне-летний подъем заболеваемости и надо ждать второго - осенне-зимнего.
Если же новая пандемия гриппа А(Н^1)/2009 возникнет, то по тяжести заболеваний она должна напоминать эпидемии сезонного гриппа Н^1, в крайнем случае - глобальную эпидемию гриппа А(Н^1) 1977 года. Вполне возможно, что антигенная структура поверхностных белков (НА, NА) нового вируса «знакома» многим категориям пожилых людей по прошлым эпидемическим событиям 40-х и 70-х годов. Кроме того, болезнь может протекать легче у взрослых людей, имеющих активно приобретенную, длительную, частичную устойчивость к гриппу типа А за счет долгоживущих Т-клеток памяти к консервативным внутренним антигенам вируса ^Р, М1). Исходя из общих представлений о противогриппозном иммунитете, следует полагать, что эффекторные цитотоксические Т-клетки, образовавшиеся из указанных выше клеток на реинфекцию человека нового вируса гриппа, не будут препятствовать заражению организма вирусом и развитию заболевания, но помогут в осуществлении более ранней эффективной элиминации из организма зараженных вирусом клеток. В результате чего, как известно, происходит ограничение распространения вирусной инфекции, необходимое для быстрого выздоровления.
Учитывая эти обстоятельства, можно с известным оптимизмом надеяться на то, что вовлеченность в заболеваемость новым гриппом на планете не будет очень значительной. Конечно, при условии, что все медико-санитарные меры борьбы с инфекцией и ее профилактика будут проводиться повсеместно и в полном объеме.
Литература
1. Белов А.В., Огарков П.И. Зоонозный (птичий) грипп. Степень опасности (взгляд эпидемиолога) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.
2007. № 5. С. 43 - 46.
2. Белов А.В., Огарков П.И. Зоонозный (птичий) грипп. Прогноз пандемии и реальность // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.
2008. № 1. С. 90 - 95.
3. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом (WHO/CDS/ CSR/GIP/2005.5.). - 49 с. (Пер. с англ.)
4. Голубев Д.Б. Вирус птичьего гриппа и будущая пандемия // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 2. С. 9 - 14; № 3. С. 32 - 35.
5. Деева Э.Г., Еропкин М.Ю., Григорьева В.А. и др. Эпизоотии гриппа птиц как манифестация пандемии // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2006. № 1. С. 81 - 87.
6. Кузнецов О.К. Имеются ли условия для появления в ближайшие годы пандемии гриппа? // Матер. международ. конф. «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты». - СПб., 2004. С. 22, 23.
7. Кузнецов О.К. Анализ основных этапов и механизмов возможного появления пандемического вируса из возбудителя гриппа птиц //
Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2006. № 5. С. 8 - 13; № 6. С. 22 - 26.
8. Кузнецов О.К. Применение гриппозных вакцин в периоды угрозы и развития пандемии // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 1. С. 31 - 37; № 2. С. 39 - 43.
9. Кузнецов О.К. Пандемия гриппа: критическая оценка риска ее развития в ближайшие годы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 4. С. 10 - 13.
10. Кузнецов О.К., Голубев Д.Б. Пандемии гриппа пока не будет? // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 6. С. 3 - 5.
11. Львов Д.К., Ямникова С.С., Забережный А.Д., Гребенщикова Т.В. Меж-популяционное взаимодействие в системе вируса гриппа А - животные - человек // Вопр. вирусологии. 2005. № 4. С. 4 - 11.
12. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии. - WHO/CDS/2005.29. - 62 с. (Пер. с англ.)
13. Смородинцев А.А., Голубев Д.Б., Лузянина Т.Я., Карпухин Г.И. Классификация и номенклатура вирусов гриппа // Вопр. вирусологии. 1981. № 4. С. 499 - 504.
14. Смородинцев А.А. Грипп и его профилактика. - Л.: Медицина, 1984. -384 с.
15. Webster R.G., Hulse D.J. Microbial adaptation and change: avian influenza // Rev. Sci. Tech. 2004. V. 23. № 2. P. 453 - 465.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 3 (46)/2009
