CC BY
39
Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-102-108
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.127-005.8-036.11-08-039.72
Газарян Г.А., Газарян Г.Г., Евстратова С.Г., Григорьян К.С., Чепкий Д.А., Голиков А.П.
ОТСРОЧЕННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы, 129090, г. Москва
Для корреспонденции: Газарян Георгий Арташесович — д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. отд-нием неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики; e-mail: [email protected]
Целью работы являлась разработка алгоритмов применения реперфузионной терапии (РТ), основанная на оценке исходного риска смерти, определяющего приоритетность больных к отсроченным видам чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при их недоступности в ранние сроки.
Проведена сравнительная оценка эффективности различных стратегий лечения 1245 больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST, поступивших в институт с 2003 по 2007 г.: разных видов ЧКВ в рекомендуемые сроки (n = 88); отсроченных видов ЧКВ (24—72 ч от начала ИМ) при исходно повышенном риске смерти (n = 194); тромболитической терапии без последующих ЧКВ (n = 275) и консервативной терапии (n = 688). В течение 5 лет после выписки у 474 больных с разными стратегиями лечения оценивали общую и сердечно-сосудистую летальность.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при повышенном риске смерти недоступность применения разных видов ЧКВ в рекомендуемые сроки не исключает возможности более позднего их использования. Отсроченные ЧКВ, выполненные через 24—72 ч от начала ИМ, предотвращают развитие осложнений и летальный исход, частота которых при их отсутствии остается высокой, в том числе и в отдаленные сроки. Эффективность отсроченных ЧКВ может быть использована при позднем поступлении больных, включая переводы из учреждений, в которых не применяются рентгенэндоваскулярные методы лечения острого ИМ.
Кл ючевые слова: острый инфаркт миокарда; риск смерти по TIMI; экстренные и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства; тромболитическая терапия без последующих чрескожных коронарных вмешательств; госпитальная и пятилетняя летальность.
Для цитирования: Газарян Г.А., Газарян Г.Г., Евстратова С.Г., Григорьян К.С., Чепкий Д.А., Голиков А.П. Отсроченные коронарные вмешательства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Клин. мед. 2016; 94 (2): 102—108. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-102-108.
Gazaryan G.A., Gazaryan G.G., Evstratova S.G., Grigor'yan K.S., Chepkiy D.A., GolikovA.P. DELAYED CORONARY SURGERY FOR THE TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ELEVATED ST SEGMENT
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care, Moscow Health Department, Moscow, Russia
Aim: to develop algorithms of reperfusion therapy (RT) based on the assessment of the initial risk of death determining the priority use of delayed transdermal coronary surgery (TCS) unavailable in the early period.
We compared effectiveness of different strategies for the treatment of 1245 patients with acute myocardial infarction (MI) and elevated ST segment in 2003—2007 including various TCS modalities at recommended time (n=88), delayed TCS within 24—72 hr after the onset of MI (n=194), thrombolytic therapy without subsequent TCS (n=275), and conservative therapy (N=688). The general and cardiovascular lethality was evaluated among 474 patients 5 years after discharge. The results suggest that unavailability of TCS in recommended time in case of enhanced risk of death does not exclude the possibility of its delayed application. TCS 24—72 hr after the onset of MI prevents complications and the fatal outcome the frequency of which remains high remains high not only in the early but also in the late post-infarction period. Delayed TCS can be effectively used to treat patients in case of their late admission or referral from other hospitals where X-ray endovascular methods for the treatment of acute MI are not used.
Keywords: acute myocardial infarction; risk of TIMI death; urgent and delayed transdermal coronary surgery; thrombolytic therapy without subsequent transdermal coronary surgery; hospital-associated and 5 year lethality.
Citation: Gazaryan G.A., Gazaryan G.G., Evstratova S.G., Grigor'yan K.S., Chepkiy D.A., Golikov A.P. Delayed coronary surgery for the treatment of acute myocardial infarction with elevated ST segment. Klin. med. 2016; 94 (2): 102—108. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-102-108.
Correspondence to: George A. Ghazarian - MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: [email protected]
Received 19.05.15 Accepted 15.09.15
В России, согласно официальной статистике, смертность от острого инфаркта миокарда (ИМ) в 2005 г. составила 39%, госпитальная — 25%. В эти же годы в
США она не превышала 25 и 10% соответственно [1]. Различия обусловлены используемыми в лечении технологиями. В нашей стране основным методом репер-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Original investigations
фузионной терапии (РТ) являлась тромболитическая терапия (ТЛТ), тогда как в США и странах Западной Европы были созданы и непрерывно развивались сети центров, обеспечивающих своевременное применение первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В сравнении с ТЛТ отдается предпочтение даже при задержке в пределах временн0го окна, требующегося для транспортировки. С целью контроля за обеспечением больных РТ и выявления причин невыполнения ЧКВ ведутся национальные регистры. Установлено, что эффективность ТЛТ строго зависит от времени, в связи с чем применение ее в некоторых странах ограничено первыми 2—3 ч острого ИМ. Напротив, получены данные, подтверждающие практическую значимость первичных и спасительных ЧКВ даже через 12—72 ч от начала ИМ [2—5]. Не вызывает сомнения необходимость выполнения ЧКВ и после успешной ТЛТ [6, 7]. В последние годы сроки их применения сокращены до 3—24 ч после фармакологической реперфузии. Все б0льшее внимание придается стратегиям оценки исходного риска смерти (РС), определяющего приоритетность больных к РТ [8, 9]. Из изложенного выше следует, что при ограниченном количестве лечебных учреждений, располагающих возможностью применения первичных ЧКВ, обеспечение доступности различных видов механической реперфузии, в том числе отсроченных, может позволить значительно увеличить количество больных с завершенной реперфузией, а следовательно, повысить эффективность лечения острого ИМ. В отечественной литературе исследования, направленные на оптимизацию доступности РТ, носят единичный характер; встречаются сообщения, имеющие противоречивый характер. Целью настоящей работы являлась разработка алгоритмов применения РТ с учетом исходного РС, направленных на повышение эффективности лечения острого ИМ с элевацией сегмента ST.
Какова практическая ценность оценки исходного РС и, в частности, ее роль в определении показаний к ЧКВ, сохраняется ли целесообразность применения первичных и спасительных вмешательств через 12—72 ч от начала ИМ, какие сроки являются оптимальными для ЧКВ после успешной ТЛТ, каков риск больших осложнений при различных вмешательствах, какова эффективность лечения с учетом реперфузионных стратегий и консервативной терапии — вот те вопросы, которые хотелось бы осветить, исходя из опыта НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Материал и методы
В исследование включены все больные с острым ИМ и элевацией сегмента ST, поступившие в отдел неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г. включительно: 1058 мужчин и 187 женщин в возрасте от 22 до 85 лет. У всех больных при поступлении определяли РС по шкале TIMI и учитывали количество независимых предикторов в баллах; сумму
Таблица 1. Предикторы риска по TIMI у обследованных больных
Предиктор Больные с ЧКВ (n = 282) Больные без ЧКВ (n = 963)
абс. % абс. %
Возраст, годы:
старше 75 7 2,5 126 13
старше 65 23 8 326 34
Артериальная гипертензия/ сахарный диабет/ИБС 248 88 920 96
Подъем вТ У2—6, блокада левой ножки пучка Гиса 172 61 302 31
по Киллипу II—IV 126 45 575 60
Частота сердечных сокращений более 100 в минуту 58 21 301 31
Артериальное давление менее 100 мм рт. ст. 67 24 295 31
Масса тела менее 67 кг 44 16 111 12
Отсутствие РТ более 4 ч 156 55 878 91
сопоставляли со шкалой риска, соответствующей вероятности смерти в процентах [8]. Характеристика предикторов РС с учетом стратегий лечения представлена в табл. 1. У всех больных в динамике оценивали данные ЭКГ, показатели общей и регионарной сократимости левого желудочка (ЛЖ), результаты раннего нагрузочного теста, ограничиваемого критериями прекращения пробы, или суточное мониторирование ЭКГ.
ТЛТ применена у 435 (35%) больных, из них у 117 (9,5%) с догоспитального этапа. Фармакологическую реперфузию выполняли в первые 6 ч. Эффективность оценивали по редукции сегмента БТ, превышающей 50%, в течение первых 90 мин.
Экстренная коронарография выполнена у 403 (32%) больных, из них у 245 (20%) — после ТЛТ. Разные виды ЧКВ в ходе одной процедуры были применены у 282 (22%) больных, из них первичные в первые 12 ч и через 24—72 ч при исходно повышенном РС — у 32 и 90 больных соответственно; спасительные ЧКВ в те же сроки — у 30 и 38 больных соответственно; ЧКВ через 12—24 ч после успешной ТЛТ при исходно повышенном РС и на 2—5-е сутки при рецидивах ишемии — у 26 и 66 больных соответственно. Еще в 10 случаях попытка механической реканализации инфаркт-связанной артерии (ИСА) оказалась безуспешной: при первичных, спасительных ЧКВ и ЧКВ после успешной ТЛТ — в 6, 3 и 1 случаях соответственно.
ЧКВ в виде проводниковой реканализации, баллонной ангиопластики и стентирования ИСА было выполнено у 98 (35%) больных, баллонной ангиопластики и стентирования — у 168 (59,5%) и прямого стентирова-ния — у 16 (5,5%) соответственно. Во всех случаях ЧКВ завершалось стентированием. Всего было имплантировано 346 стентов.
Через 6 мес у 143 больных с ЧКВ повторяли эхокар-диографию, стресс-тест или суточное мониторирова-
ние ЭКГ. Контрольную коронарографию выполняли при возобновлении стенокардии или положительном результате стресс-теста у 48 больных. В течение 5 лет после выписки у 474 больных с различными стратегиями лечения оценивали общую и сердечно-сосудистую летальность: с ЧКВ, ТЛТ и без РТ — у 191, 98 и 185 больных соответственно.
Результаты и обсуждение
При оценке по Т1М1 исходный РС варьировал от 1 до 13 баллов, соответствуя вероятности смерти в течение первых 30 дней от 0,9 до 35,9%. Высокий, средний и низкий РС был определен в 620 (50%), 239 (19%) и 386 (31%) случаев соответственно. Существенные различия были выявлены при сопоставлении исходного РС с учетом локализации и повторного поражения. У больных с передним и нижним ИМ он составил в среднем 11,3 и 4,2% соответственно, с ИМ правого жедудочка и повторным ИМ 18 и 13,7% соответственно.
Суммарная частота окклюзий и субтотальных стенозов независимо от сроков применения первичных и спасительных ЧКВ превышала 90%. В первые 12 ч окклюзии были выявлены в 2 раза чаще, чем субтотальный стеноз. В последующие несколько дней частота их была идентичной. После успешной ТЛТ в первые 12— 24 ч окклюзий не выявлено, частота субтотального стеноза достигала 85%, в более поздние сроки окклюзии были обнаружены в 20% случаев (табл. 2).
Первичные и спасительные ЧКВ, выполненные в ранние сроки, сопровождались ускоренной эволюцией изменений ЭКГ; последняя была отмечена и после отсроченных вмешательств, в том числе у больных с субтотальным стенозом. Во всех случаях, кроме двух завершившихся летально, независимо от сроков дости-
Та б л ица 2. Состояние коронарного русла у обследованных больных
Показатель Первичные и спасительные ЧКВ
в 1-е сутки (п = 62) на 2—3-и сутки (п = 128) через 12—24 ч после успешной ТЛТ (п = 26) через 2—5 сут после успешной ТЛТ (п = 66)
абс. % абс. % абс. % абс. %
ИСА:
ПМЖВ 41 66 75 58 13 50 26 39
ПКА 18 29 42 33 12 46 35 53
ОВ 3 5 11 9 1 4 5 8
Степень стеноза, %: 1 1 2 2 1 4 2 3
50—74 3 5 10 8 3 11 12 18
75—89 19 31 61 48 22 85 39 59
90—99 39 63 55 43 — — 13 20
100
ИПКА 35 56 60 47 11 42 38 58
МПКА (2) 14 23 49 38 14 54 26 39
МПКА (3) 13 21 19 15 1 4 2 3
Примечание. ИПКА — изолированное поражение коронарных артерий, МПКА — множественное поражение коронарных артерий, ОВ — огибающая ветвь.
Оригинальные исследования
жения механической реперфузии, включая восстановление ИСА после успешной ТЛТ, было отмечено разрешение коронарной и острой сердечной недостаточности. При артериальной гипотонии, сохраняющейся на фоне применения симпатомиметиков, последние были отменены в первые часы после восстановления кровотока в ИСА.
Нарушения сократительной функции ЛЖ выявлены у всех больных. Выраженность их зависела от клинической значимости ИСА и уровня поражения в ней. В 4 (20%) из 20 случаев с первичными и в 5 (24%) из 21 случая со спасительными ЧКВ передний ИМ осложнился развитием аневризмы 4 верхушечных сегментов. В случаях с ЧКВ, выполненными через 12—24 ч после успешной ТЛТ (13 больных), аневризм не выявлено. Частота аневризм при вмешательствах, выполненных в рекомендуемые сроки, составила в среднем 16,5%. При отсроченных вмешательствах у 6 из 60 (10%) больных с первичными, у 6 (23%) из 26 больных со спасительными ЧКВ и у 17 (65%) из 26 больных после успешной ТЛТ восстановлению ИСА и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) предшествовал дискинез 1—3 верхушечных сегментов. Частота формирования аневризм составила в среднем 26%. Применение отсроченных ЧКВ позволило предотвратить увеличение полости ЛЖ и ограничить площадь аневризмы. После отсроченных первичных и спасительных ЧКВ аневризма 4 верхушечных сегментов была определена в 1 (2%) и 6 (23%) случаях соответственно, после успешной ТЛТ — в 7 (27%) случаях. Частота аневризм с вовлечением 4 верхушечных сегментов составила в среднем 12,5%. Формирование их было отмечено преимущественно при окклюзии, в том числе на уровне средней трети при изолированном поражении ПМЖВ.
Ранний нагрузочный тест в 230 (92%) случаях был отрицательным, в 10 (4%) — положительным, в 9 (4%) — неадекватным. Толерантность к физической нагрузке была высокой, средней и низкой в 23 (10%), 136 (59%) и 72 (31%) случаях соответственно. При суточном мониторирова-нии ЭКГ эпизодов ишемии не выявлено.
В период стационарного лечения умерли 4 (1,2%) больных. Во всех случаях кровоток в ИСА был восстановлен без осложнений. При первичных вмешательствах причиной ранней смерти явился кардиогенный шок, осложнивший дебют повторного ИМ, прогрессирование сердечной недостаточности после отсроченного ЧКВ при переднем ИМ и фибрилляция желудочков через 5 дней после ЧКВ при повторном ИМ. Еще в одном случае со своевременным ЧКВ после успешной ТЛТ причиной смерти явился разрыв миокарда на 7-е сутки, осложнивший течение переднего ИМ.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2)
Original investigations
В течение первых 6 мес прирост фракции выброса (ФВ) ЛЖ был отмечен вне зависимости от локализации поражения. В среднем он составил 18%. Повторный нагрузочный тест оказался положительным только у 5 (4%) больных. При контрольной коронарографии в 6 (2%) случаях был выявлен рестеноз: выполнено ЧКВ ПМЖВ и правой коронарной артерии (ПКА) в 5 и 1 случае соответственно. Еще в 21 (7%) случае отмечено прогрессирование атеросклероза не в ИСА и выполнено ЧКВ ПМЖВ и ПКА в 16 и 5 случаях соответственно.
За 5 лет после выписки общая и сердечно-сосудистая летальность у пациентов с различными видами ЧКВ (191 больной) составила 9,4 и 3,7% соответственно, из них у 102 больных с первичными ЧКВ — 14,7 и 4,9% соответственно и у 52 больных со спасительными ЧКВ — 5,8 и 3,8% соответственно; у 37 пациентов с ЧКВ после успешной ТЛТ летальных исходов не было.
Совершенно иные результаты были получены у больных без ЧКВ, хотя исходный РС у них и у больных с ЧКВ был идентичен таковому: 8,5 и 9,7% соответственно. У 89 (27%) больных из 332 передний ИМ осложнился развитием аневризмы ЛЖ. Среди больных без какой-либо РТ частота их составляла 25%, с безуспешной и успешной ТЛТ — 39 и 27% соответственно. Показатели сократительной функции у них при поступлении не отличались от таковых у больных, леченных инвазивно. В динамике отмечено прогрессивное увеличение полости со снижением ФВ ЛЖ.
Ранний нагрузочный тест был проведен только у 213 (22%) больных, преимущественно с исходно низким РС. В 190 (89%) случаях проба была доведена до субмаксимальной частоты без признаков ишемии, в 7 (3%) случаях результат теста расценен как положительный и в 16 (8%) — как неадекватный. Еще у 50 (21%) из 214 больных были выявлены эпизоды ишемии при суточном мониторировании ЭКГ.
В период стационарного лечения умерли 107 (11%) больных без ЧКВ. Практически во всех случаях РС по Т1М1 был высоким. У 24 (14,4%) больных был передний ИМ, у 12 (4,1%) — нижний, у 18 (32%) — нижний с вовлечением правого желудочка и у 53 (18,9%) — повторный. В первые сутки умерли 57 (53%) больных, в последующие несколько суток — 30 (28%), после 10 сут — еще 20 (19%). Наиболее частой причиной смерти являлись кардиогенный шок, отек легких и наружный разрыв миокарда.
За 5 лет после выписки общая и сердечно-сосудистая летальность у 309 больных без ЧКВ составила 36,4 и 30% соответственно, из них у 185 больных без какой-либо РТ — 41,6 и 34,6% соответственно, у 35 больных после безуспешной ТЛТ —25,7 и 20% соответственно, у 63 больных после успешной ТЛТ — 27 и 22,2% соответственно. Среди умерших больных у 29 (33%) был передний ИМ, у 25 (18,1%) — нижний и у 31 (60,8%) — повторный.
С 2003 по 2007 г. включительно количество больных, получивших РТ, увеличилось с 38 до 63%. Изменилось соотношение пациентов с ТЛТ и различными видами ЧКВ. Количество последних возросло с 14 до 39%. Госпитальная летальность снизилась с 12,6% в 2002 г. до 6,8% в 2007 г.
Приводим собственные клинические наблюдения.
Б о л ь н о й Е., 59 лет, поступил 12.09.2006 с диагнозом: «ишемическая болезнь сердца (ИБС): острый коронарный синдром с элевацией сегмента БТ». На ЭКГ отмечена элевация сегмента БТ в отведениях У2—6 до 6 мм, депрессия сегмента БТ в отведениях II, III, аУЕ РС по ТШ! средний (4 балла), обусловлен артериальной гипертензией в анамнезе, передней локализацией ИМ, острой сердечной недостаточностью II степени по Киллипу. Догоспитальный тромболизис через 1,5 ч от начала болевого синдрома расценен как безуспешный. При эхокардиографии отмечен акинез переднеперего-родочного и переднего сегментов на базальном и среднем уровне и всех верхушечных сегментов, ФВ ЛЖ 43%. Через 2 сут после ТЛТ при коронарографии отмечена изолированная окклюзия в проксимальной трети ПМЖВ (рис. 1, а). В ходе одной процедуры выполнена проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием ИСА без осложнений (рис. 1, б). Проявления острой сердечной недостаточности разрешились. На ЭКГ ускоренная эволюция трансму-рального ИМ. При эхокардиографии отмечено повышение ФВ ЛЖ до 48%, признаков формирования аневризмы не выявлено. Ранний нагрузочный тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке средняя.
Приведенное наблюдение свидетельствует об эффективности отсроченного спасительного восстановления ПМЖВ через 2 сут после сохраняющейся окклюзии в проксимальной ее трети. Вмешательство позволило предотвратить формирование аневризмы ЛЖ, развитие хронической сердечной недостаточности и сохранить трудоспособность. ЭКГ-признаки окклюзии в проксимальной трети ПМЖВ и высокий РС по TIMI дополненные безуспешностью ТЛТ, явились ключевыми в определении показаний для отсроченного ЧКВ в связи с отсутствием возможности выполнения в более ранние сроки.
Б о л ь н о й С., 59 лет, поступил 07.11.2005 с диагнозом: «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента БТ». На ЭКГ при поступлении отмечена эле-
Рис. 1. Коронарография больного Е.
а — окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети; б — ПМЖВ после проводниковой реканализации, баллонной ангиопластики и стентирования.
Рис. 2. Коронарография больного С.
а — субтотальный стеноз в проксимальной трети ПМЖВ; б -лонной ангиопластики и стентирования.
■ ПМЖВ после бал-
вация сегмента БТ в отведениях У2—6 до 7 мм, в отведениях II, III, аУБ до 2 мм. РС по Т1М1 низкий (2 балла), обусловлен артериальной гипертензией в анамнезе и передней локализацией ИМ. ТЛТ через 2 ч от начала болевого синдрома расценена как успешная. При эхо-кардиографии выявлен акинез переднеперегородочно-го и переднего сегментов на среднем уровне, переднего, перегородочного и бокового — на уровне верхушки, ФВ ЛЖ 45%. Коронарография через сутки после успешной ТЛТ: изолированная субокклюзия средней трети ПМЖВ (рис. 2, а). В ходе одной процедуры выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 2, б). При ЭКГ отмечена закономерная эволюция ИМ, при эхокардиографии — гипокинез только двух верхушечных сегментов, повышение ФВ ЛЖ до 57%. Ранний нагрузочный тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке высокая.
Приведенное наблюдение является примером своевременного ЧКВ после успешной ТЛТ, позволившего у больного с передним ИМ предотвратить рецидивы ишемии, сохранить сократительную функцию ЛЖ, высокую толерантность к физической нагрузке.
За период с 2003 по 2007 г. включительно в отделении неотложной кардиологии института больные с острым ИМ ежегодно составляли всего 16% от общего количества пролеченных пациентов. В связи со столь ограниченным поступлением профильных больных ангиографический кабинет клиники функционировал не круглосуточно. Как ни парадоксально, но до начала 2010-х годов скоропомощная служба города не предусматривала госпитализации больных в учреждения, располагающие возможностью применения первичных ЧКВ, направляя их в ближайшие больницы. Не использовалась стратегия перевода больных для альтернативной реперфузии, носящей спасительный характер. Вместе с тем хорошо известно, что только своевременное обеспечение доступности всех видов ЧКВ для большего количества больных может повысить эффективность лечения при остром ИМ.
По нашим данным, наиболее предпочтительные первичные вмешательства, выполненные в первые 12 ч, составили только 11%, спасительные — 10%, тогда как количество летальных исходов при их отсутствии пре-
Оригинальные исследования
вышало треть от общего числа умерших. С целью расширения показаний к первичным ЧКВ мы воспользовались возможностью их применения и в более поздние сроки при сохраняющихся признаках ишемии, нестабильной гемодинамике и у больных с исходно повышенным РС. На наш взгляд, последний признак имеет более универсальный характер. Считают, что высокий РС определяет приоритетность больных к применению механической ре-перфузии, что приобретает особую ценность при отстроченных вмешательствах.
Понятие «поздние сроки» при остром ИМ ассоциируется с упущенной возможностью сохранения жизнеспособного миокарда. В этой связи применение первичных ЧКВ, по аналогии со сроками, приемлемыми в эксперименте и при ТЛТ, ограничивают первыми 6—12 ч. Согласно накопившимся в настоящее время данным, эти сроки для зависимой от времени фармакологической реперфузии преувеличены, а для первичных ЧКВ, напротив, уменьшены. Выделяют несколько механизмов, которые у больных с острым ИМ в отличие от экспериментальной модели, достигаемой наложением лигатуры на коронарные артерии, могут повысить уровень резидуального кровотока в зоне ишемии и уменьшить скорость развития и площадь некроза. Неустойчивость острой окклюзии ИСА, наличие развитой сети коллатералей, предшествующая ишемия миокарда, способствующая его адаптации, обеспечивают сохранность все еще жизнеспособного миокарда в сроки, значительно превышающие установленные в эксперименте. Имеются и клинические данные, свидетельствующие о наличии жизнеспособного миокарда через часы и сутки после окклюзии. Работы с использованием позитронной эмиссионной томографии, выполненной в течение 3 дней от начала симптомов у пациентов с острым передним ИМ, выявили поддержание жизнеспособности миокарда в половине остро ишеми-зированных сегментов [10].
По нашим данным, у больных с острым ИМ исходный РС в среднем оказался существенно выше, чем в исследовании ТШ1, по результатам которого был предложен используемый метод. В отличие от этого мы не исключали больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком; среди обследованных наряду с больными с передним и нижним ИМ оказались больные с ИМ правого желудочка и повторным ИМ; повышенный РС превалировал не только при переднем ИМ, но и еще в большей мере при ИМ правого желудочка и повторном ИМ. Различия РС с учетом локализации поражения и повторного ИМ получили отражение в частоте летальных исходов в период стационарного лечения и в последующие 5 лет после выписки больных. Эта закономерность имела место только у больных без РТ, а также с ТЛТ и отсутствовала при применении ЧКВ, в том числе отсроченных. Послед-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Original investigations
ние при исходно повышенном РС предупреждали про-грессирование процессов ремоделирования ЛЖ, ограничивали площадь аневризмы от распространения на соседние сегменты, позволили существенно снизить госпитальную и отдаленную летальность. Применение отсроченных ЧКВ дало возможность увеличить количество первичных вмешательств в 4 раза. Применение этого вида вмешательств может быть использовано не только при позднем поступлении больных, но и при переводах из других лечебных учреждений, в которых не применяются рентгенэндоваскулярные методы лечения.
Помимо первичных ЧКВ, в странах, в которых ТЛТ все еще остается применяемым методом реперфузии, большое практическое значение имеют спасительные ЧКВ и вмешательства после успешной ТЛТ. Оптимальные сроки их применения определяются эффективностью ТЛТ. Первоначально золотым стандартом оценки реперфузии считали коронарографию. В дальнейшем было установлено, что восстановление эпикардиально-го кровотока не всегда распространяется на микрососудистую часть русла, обусловливая отсутствие репер-фузии. В связи с этим исследователи пришли к выводу, что маркерами должны быть критерии, отражающие восстановление кровотока не только в ИСА, но и в мио-кардиальной ее части. В начале 90-х годов была установлена высокая прогностическая значимость ЭКГ-признаков реперфузии в виде 50% редукции сегмента ST в течение первых 90 мин, устойчивой элевации и редукции с последующей реэлевацией [11]. Эти критерии легли в основу своевременного определения эффективности фармакологической реперфузии.
Согласно рекомендациям, безуспешная ТЛТ является показанием для альтернативной реперфузии. По нашим данным, спасительные ЧКВ, в том числе отсроченные, позволили на порядок снизить госпитальную и отдаленную летальность, тогда как при их отсутствии она продолжала оставаться высокой. Применение отсроченных спасительных ЧКВ при их недоступности в рекомендуемые сроки позволило в 2 раза увеличить количество больных с достижением альтернативной реперфузии и существенно повысить эффективность лечения при остром ИМ.
У больных с успешной ТЛТ применение ЧКВ направлено на предотвращение рецидивов ишемии. Последние развиваются у 30% больных уже через 6—24 ч от начала ТЛТ [4]. В большинстве случаев рецидивы не ассоциируются с очевидными клиническими проявлениями. Они чаще встречаются у пациентов пожилого возраста, с передним ИМ, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Указанные факторы легли в основу количественной оценки РС по TIMI [8]. В этой связи высокий риск может быть использован для уточнения оптимальных сроков применения ЧКВ после успешной ТЛТ. По нашим данным, у больных с повышенным РС ЧКВ в первые сутки после успешной ТЛТ предотвращало развитие аневризм ЛЖ, при применении же в бо-
лее поздние сроки частота их не отличалась от таковой у больных без ЧКВ, хотя еще у части больных отсроченные вмешательства позволили предотвратить распространение локальной аневризмы на соседние сегменты ЛЖ. Госпитальная летальность среди больных с успешной ТЛТ была в несколько раз ниже, чем при безуспешной ТЛТ, однако в отдаленные сроки эти различия полностью нивелировались.
В течение 5 лет ежегодное увеличение количества больных с достижением завершенной реперфузии посредством различных видов ЧКВ, в том числе отсроченных, при исходно повышенном РС позволило снизить госпитальную летальность в 2 раза. Применение отсроченных ЧКВ дало возможность шире использовать их у больных из других лечебных учреждений, в которых не применяются рентгенэндоваскулярные методы лечения при остром ИМ. Переводы больных могут быть важным звеном в обеспечении доступности РТ и целенаправленном использовании специализированных учреждений.
Из представленных данных следует, что основным компонентом лечения при остром ИМ с элевацией сегмента ST является РТ, обеспечиваемая посредством применения различных видов ЧКВ. Наиболее предпочтительными являются первичные вмешательства, выполняемые в первые 12 ч, когда в отсутствие РТ частота летальных исходов наиболее высока. При их недоступности у больных с исходно повышенным РС практическую значимость приобретают первичные вмешательства, используемые через 12—72 ч от начала ИМ. В эти сроки у больных без РТ частота летальных исходов остается высокой. Такие же показатели летальности сохраняются и в отдаленные сроки. ТЛТ без последующих ЧКВ не обеспечивает завершенной реперфузии. Оптимальные сроки их применения определяются ЭКГ-признаками эффективности ТЛТ, оцениваемыми через 90 мин после ее начала. Безуспешный тромбо-лизис является показанием для безотлагательных спасительных вмешательств, однако и в последующие 24—72 ч отсроченные ЧКВ позволяют существенно снизить частоту осложнений и летальных исходов. Без их применения госпитальная и отдаленная летальность остается высокой. Успешная ТЛТ без своевременного механического восстановления ИСА сопровождается высокой частотой рецидивов ишемии. Сокращение сроков применения ЧКВ после успешной ТЛТ с учетом повышенного РС позволяет предупредить ранние их проявления, чреватые угрожающими жизни осложнениями. Пролонгирование сроков применения ЧКВ при их недоступности в первые 12—24 ч у больных с повышенным РС дает возможность успешно использовать их при позднем поступлении больных, включая переводы из других лечебных учреждений. Алгоритмы применения различных видов ЧКВ в остром периоде ИМ позволяют расширить обеспечение завершенной реперфузии, значительно снизить частоту осложнений и летальных исходов, существенно повысить эффективность лечения.
Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-108-113
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А., ред. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. М.: Медиа Медика; 2007.
2. Busk M., Kaltoft A., Nielsen S.S. et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for < 12 h vs. 12—72 h. Eur. Heart J. 2009; 30 (11): 1322—30.
3. Gershlick A.H., Fairbrother K., Carver A. et al. The REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative treatment or repeat thrombolysis) trial: longer term follow-up. Heart. 2007; 93 (Suppl. 1): A5, Abstr. 001.
4. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Ранние и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда. Кардиология. 2011; 11: 10—5.
5. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после безуспешного тромболизиса. Кардиология. 2011; 1: 50—4.
6. Gibson C.M., Kahra J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 7—16.
7. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после успешного тромболизиса. Кардиология. 2010; 5: 4—8.
8. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031—7.
9. Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2010: 154—60.
10. Schwaiger M., Brunken R., Grover-McKay M., Krivokapich J., Child J., Tillisch J.H. et al. Regional myocardial metabolism in patients with acute myocardial infarction assessed by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 8: 800—8.
11. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12—lead ST segment recovery analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
REFERENCES
1.
Chazov E.I., Kukharchuk V.V., Boytsov S.A. Guidelines for Atherosclerosis and Coronary Heart Disease. Moscow: Media Medika; 2007. (in Russian)
2. Busk M., Kaltoft A., Nielsen S.S. et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for < 12 h vs. 12—72 h. Eur. Heart J. 2009; 30 (11): 1322—30.
3. Gershlick A.H., Fairbrother K., Carver A. et al. The REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative treatment or repeat thrombolysis) trial: longer term follow-up. Heart. 2007; 93 (Suppl. 1): A5, Abstr. 001.
4. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Early and delayed percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Kar-diologiya. 2011; 11: 10—5. (in Russian)
5. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after unsuccessful thrombolysis. Kardiologiya. 2011; 1: 50—4. (in Russian)
6. Gibson C.M., Kahra J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the thrombolysis in myocardial infarction trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 7—16.
7. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after successful thrombolysis. Kardiologiya. 2010; 5: 4—8. (in Russian)
8. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031—7.
9. Khubutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 154—60. (in Russian)
10. Schwaiger M., Brunken R., Grover-McKay M., Krivokapich J., Child J., Tillisch J.H. et al. Regional myocardial metabolism in patients with acute myocardial infarction assessed by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 8: 800—8.
11. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12—lead ST segment recovery analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
Поступила 19.05.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831/.833-02:616.71-018.3-002-031.14
Черняк В.И.,
Савельев А.И.
, Меньшикова И.В., Погромов А.П.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПОЛИХОНДРИТЕ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119992, г. Москва
Для корреспонденции: Черняк Вера Иосифовна — канд. мед. наук, врач-ревматолог ревматологического отд-ния УКБ № 1; e-mail: [email protected]
Описано три клинических наблюдения: 2 больных рецидивирующим полихондритом с поражением центральной и периферической нервной системы — в первом случае — длительно текущий асептический лимфоцитарный менингит, во втором — краниальная невропатия (2, 5, 7 и 8 пар), в третьем — поражение зрительного нерва с развитием ам-блиопии. В первых двух случаях отмечена эффективность высоких доз кортикостероидов, в последнем — умеренной дозы. В обсуждении приводятся данные современной литературы о частоте, вариантах клинических проявлений, методах диагностики и лечения неврологических проявлений рецидивирующего полихондрита.
Ключевые слова: рецидивирующий полихондрит; неврологические проявления; менингит; краниальная невропатия.
Для цитирования: Черняк В.И., Савельев А.И. , Меньшикова И.В., Погромов А.П. Поражение нервной системы при рецидивирующем полихондрите Клин. мед. 2015; 94 (2): 108—113.001 10.18821/0023-2149-2016-94-2-108-113.
Chernyak V.I., Savel'ev A.I., Men'shikova I.V., Pogromov A.P.
NERVOUS SYSTEM LESIONS ASSOCIATED WITH RELAPSING POLYCHONDRITIS:
ANALYSIS OF ORIGINAL OBSERVATIONS
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow. Russia
Three clinical cases are described including two of relapsing polychondritis with lesions in the central and peripheral nervous system (one of long-standing aseptic lymphocytic meningitis and one of cranial neuropathy of 2, 5, 7, and 8pairs) and the third
