CC BY
722 East European Scientific Journal # 7(71), 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Gomon M.L.
MD, Dr Sci, Professor of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Vinnytsya National Pirogov Memorial Medical University,
Vinnytsya, Ukraine Goncharuk O.S. Post-graduate Student of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Vinnytsya National Pirogov Memorial Medical University,
Vinnytsya, Ukraine
PAIN AND HEMODYNAMIC STATUS ASSESSMENT IN CHILDREN UNDERGOING ORTHOPAEDIC TRAUMA SURGERIES AMID PERIOPERATIVE MULTIMODAL ANALGESIA
Гомон М.Л.
доктор медицинских наук, професор кафедри анестезюлоги, ттенсивно'1 терапИ та медицини невгдкладних статв Вгнницького нацюналъного медичного утверситету 1мет М. I. Пирогова,
Втниця, Украта Гончарук О.С. астрант кафедри анестезюлоги, 1нтенсивно'1 терапИ та медицини нев1дкладних статв Вгнницького нацюналъного медичного унгверситету 1мет М. I. Пирогова,
Втниця, Украта
ОЦ1НКА Р1ВНЯ БОЛЮ ТА СТАН ГЕМОДИНАМ1ЧНИХ ПОКАЗНИК1В У ПАЩСНТ1В ДИТЯЧОГО В1КУ ПРИ ТРАВМАТОЛОГ1ЧНИХ ОПЕРАЦ1ЯХ В УМОВАХ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО ЩДХОДУ В ПЕРЮПЕРАЦ1ЙНОМУ ЗНЕБОЛЕНН1
DOI: 10.31618/ESSA.2782-1994.2021.1.71.78
Introduction. Stable hemodynamic parameters are used as one of the criteria for adequacy of analgesia during the surgery. In order to provide reliable antinociceptive protection, it is necessary to reduce the flow of nociceptive stimuli from the peripheral to central receptors.
Hence, pain and hemodynamic assessment is crucial for adequate perioperative analgesia and the choice of anesthetic technique in children undergoing orthopaedic trauma surgeries.
Purpose. This study aims to assess pain intensity and changes of hemodynamic parameters in orthopaedic trauma pediatric patients under perioperative multimodal analgesia.
Materials and methods. A total of 61 patients with orthopaedic trauma were included in this study. Mean age was 9.3±4.5 years (range: 8-17). Open reduction was performed in 43 cases (70.5%), and 18 children (29.5%) underwent closed reduction. Mean duration of the surgery was 102.1±20.4 min. All patients have the premedication (atropine sulfate, diazepam, acetaminophen, intravenously) done 30-40 min. before the surgery in the surgical ward. Surgical procedures were performed under general anesthesia. Postoperative pain intensity was assessed by Individualized Numeric Rating Scale - NRS. Perioperative monitoring included peripheral pulse oximetry (SpO2), non-invasive blood pressure measurement (SBP, DBP, MAP), vital signs and blood glucose level control. Postoperative analgesia was maintained by IV acetaminophen, if necessary - by administration of divided dose of morphine.
Results and conclusions. Mean pain intensity was 2.32±0.28 (6 hrs postop.), 12.06±0.16 (12 hrs postop.), 2.78±0.24 (24 hrs postop.), 2.04±0.6 (48 hrs postop.) based on NRS, respectively (p<0.05). 26% patients required single dose administration of morphine during the first 24 hrs after the surgery.
Significant decrease in blood glucose 12 hrs (4.3 mmol/l) and 24 hrs (4.6 mmol/l) after the surgery in comparison to the preoperative level (6.2 mmol/l) suggests of the severe stress resolution in the majority of the patients and adequate pain management. Preoperative stress is mainly caused by underlying disease and the surgical procedure itself.
Heart rate (HR) monitoring shows that the vast majority of the patients (n=55, 86.5%) had mean pulse less than 110 bpm after IV Acetaminophen administration (20 mg/kg).
Minimal mean HR throughout the study was 87.3±5.3 bpm, maximal mean HR was 120±5.3 bpm. Mean SBP throughout the study was 100.2±5.3 mm Hg and mean DBP - 66.4±1.8 mm Hg, respectively. Oxygen saturation was within normal limits in all children. Hemodynamic parameters were within physiological surgical stress-related limits, which suggests of the fluctuant course of postoperative pain syndrome.
____!
~East European Scientific Journal #7(71), 2021 23 A traditional approach to perioperative pain management in children is associated with a moderate pain syndrome according to the results obtained with pain scales, hyperkinetic type of hemodynamics 6.24 hrs after the surgery, and the fluctuant course of postoperative pain.
Анотащя. У данш статп проведена оцшка ефективносп i безпечшсть ноцицептивного захисту у дтгей, яким було застосовано мультимодальний пiдхiд в перюперацшному i раньому пiсляоперацiйному знеболеннi при великих травмвтичних операцiя . Вивчений стан гемодинашчних показникiв та проведена оцшка рiвня болю у пащенпв дитячого вiку.
Key words: perioperative pain management, intravenous anesthesia, multimodal anesthesia, orthopaedic trauma surgery, children, pain, hemodynamic parameters.
Ключовi слова: перiоперацiйне знеболення, внутршньовенна анестезiя, мультимодальна анестезiя, травматологiчнi операцп, nediampu4Hi пащенти, бшь, показники гемодинамки.
У перюперацшному перiодi часто спостерпаються сути змши показнишв гемодинашки, що може бути спричинено впливом на органiзм основного захворювання, больового синдрому (травматологiчна патолопя) та стресового чинника [1]. Повноцшють монiторування показникiв гемодинамiки, оцiнка рiвня больового синдрому е обов'язковою умовою шд час проведения знеболення [2]. Одним iз критерiiв адекватностi ноцицептивного захисту тд час оперативного втручання е стабiльнi показники гемодинамiки i для того щоб забезпечити цей захист необхвдно знизити до безпечного рiвня iнтенсивнiсть ноцицептивного потоку ввд периферичних рецепторiв до центральних [1, 3-5].
При проведет оперативних втручань у травматологiчних пацiентiв золотим стандартом вибору е репонарш методи анестези, але у випадках, коли можливостей iх застосування вiдсутне або небажане з будь-яких причин, використовують внутршньовенну або поеднану аиестезiю [6, 7]. Саме оцiнка рiвия бол1, показнишв гемодинашки е необхiдною для проведення адекватного перiоперацiйного знеболення та вибору методу анестезюлопчного забезпечення при травматолопчних операцiях у дiтей.
Мета до^дження - ощнити рiвень болю, вивчити стан гемодинамiчних показникiв у пащенпв, яким було застосовано мультимодальний щдхщ щодо iнтраоперацiйного та раннього шсляоперацшного знеболення у травматологiчних хворих.
Матерiали i методи. У дослiджения увiйшли хворi дiти вiком вiд 8 рошв до 17 рокiв з травматичним ушкодженням кiнцiвок (середнiй вiк - 9,3±4,5 рокiв), проопероваиi вiдкрим шляхом (п=43) або закритим (п=18), що склало вiдповiдно 70,5% та 29,5%. Середня тривалiсть оперативного втручання становила 102,1±20,4 хвилин. Усiм хворим виконували премедикацш в палатi за 30-40 хв до операцп з введенням атротну сульфату, дiазепаму у стандартних дозуваннях та ацетамiнофену (парацетамолу) 15 мг/кг внутрiшньовенно. Необхiдну для iндукцii' дозу пропофолу розраховували за формулою:
ÎH^Knrnra доза (мг/кг) = 4,3 - (0,152 х bîk хворого (роки) i повiльно (протягом 30-40 с) вводили в одну з великих периферичних вен верхньо1' шнщвки. Шдтримку анестезiï здiйснювали шляхом безперервно1' iнфузiï пропофолу за "step-down" схемою: 12 мг/кг/год протягом 10 хв тсля введения iндукцiйноï дози препарату, 9 мг/кг/год протягом наступних 10 хв i далi по 6 мг/кг/год до завершення оперативного втручання [8]. Анестезш забезпечували за допомогою фенташлу 8-12 мкг/кг, iз штучною вентиляцie легень апаратом "Leon", Drager у режимi PCV. Мiорелаксацiя проводилася сукцинiлхолiном дозою 0,5 - 1 мг/кг.
1нтенсившсть пiсляоперацiйного больового синдрому ощнювали за числовою рейтинговою шкалою (Individualized Numeric Rating Scale -NRS).
Перiоперацiйний монiторинг включав пульсоксиметрш (SpO2), контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолiчного (АТсист), дiастолiчного (А^аст), середнього (САТ) артерiального тиску, рiвеня глюкози в кровi. Реeстрацiя даних параметрiв ввдбувалася в автоматичному i ручному режимi за допомогою монтера Life Scope (NIHON KOHDEN). Дослвдження проводилось на таких етапах: до операцп, тсля премедикацп, 1-й - 1-а год пiсля операцiï, 2-й - 6-а год, 3-й - 12-а год, 4-й - 24-а год та 5-й - 48-а год пiсля оперативного втручання. У шсляоперацшному перiодi знеболення
забезпечувалося внутршньовенним введенням ацетамiнофену (парацетамолу) 15 мг/кг кожш 8 год, при потребi - фракцiйним введенням 1% розчину морфiну дозою 0,1-0,2 мг/кг. Схема перюперацшного мультимодального знеболення представлена в таблиц 1. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми Microsoft Excel. Данi наведено у виглядi середньо1 арифметичноï (М) i стандартно1 похибки середнього значення (m). Достовiрнiсть вiдмiнностей мгж показниками визначали за допомогою t-критергя Стьюдента. Ввдмшносп вважали статистично значущими при р<0,05 (95%-й рiвень значущостi).
24 Еа$1 Еигореап ЗсгеМг/гс Journal # 7(71), 2021
Таблиця 1
Перед операщею 1нтраоперацшно Пiсляоперацiйна аналгезiя
в/в ацетамшофен (парацетамол) 15 мг/кг за 30 хв до початку операци 1цдукщя - в/в пропофол 3 мг/кг. Базис-наркоз: пропофол 1% - 12 мг/кг/год протягом 10 хв тсля введення щдукщйно1 дози препарату; 9 мг/кг/год протягом наступних 10 хв, дат по 6 мг/кг/год до завершення оперативного втручання. Аиестезiю забезпечували за допомогою фентаншу 8-12 мкг/кг. ТТТВЛ апаратом "Leon", Drager у режимi PCV. Фракцiйне введення 1% розчину морфту 0,1-0,2 мг/кг в/м + ацетамшофен (парацетамол) в/в 15 мг/кг кожт 6 годин
Результати та обговорення. Середня штенсивнють больового синдрому через 6 годин тсля оперативного втручання становила 2,32±0,28 бали за NRS, через 12 годин - 2,06±0,16 бали, через 24 годин - 2,78±0,24 бали, через 48 годин -2,04±0,60 бали ( р < 0,05). 26% хворим було потрiбно одноразове введення морф^ протягом 24 годин. Достовiрне зниження значень рiвня глюкози в кровi через 12 годин тсля оперативних втручань (4,3 ммоль/л, р<0,05) i через 24 год (4,6 ммоль/л, р<0,05) порiвняно з дооперацшним рiвнем (6,2 ммоль/л) сввдчить про лiквiдацiю у бiльшостi хворих протягом перших 12-24 годин тсля операци важкого стресу, виникнення якого пов'язано з основним захворюванням або оперативним втручанням, i про достатню аналгезiю пiсля операци.
Таблиця 2
Динамика показникт гемодинамiки на етапах дослiдження (М±ш)_
Показники Етапи дослгдження
До операцii Через 1 год Через 6 год Через 12 год Через 24 год Через 48 год
ЧСС, уд/хв 114,4±7,3 104,3±6,2 118,0±7,1 108,2±7,1 100,2±7,1 108±7,1
АТсист., мм рт. ст. 110,4±1,4 117,2±1,2 121,3±1,4 108,1±1,4 118,3±1,4 101±1,4
АТдаст., мм рт. ст. 68,2±1,4 69,3±1,3 89,4±1,4 70,4±1,4 89,4±1,4 69,0±1,4
SpO2, % 96,1 ±0,1 92,2±0,1 94,4±0,2 92,4±0,2 94,4±0,2 97,4±0,2
Аналiз ЧСС у дггей засвiдчив, що у бшьшосп хворих (п=55, 86,5%) середне значения ЧСС тсля внутршньовенного введення ацетамшофену (парацетамолу) дозою 20 мг/кг було меншим за 110 уд/хв (табл. 2) . Мшмальне значення середнього значення ЧСС за весь промгжок дослвдження становило (87,3±5,3) уд/хв, максимальне пiдвищення - 120±5,3 уд/хв. Середне значення АТсист за весь перюд становило 100,2±5,3 мм рт. ст., а АТдiаст - 66,4±1,8 мм рт. ст. Показники SpO2 за весь перюд дослвдження в уах дiтей залишалися стабiльними. Показники гемодинамiки знаходились у межах стрес-норми, що сввдчить про хвилеподiбний перебiг тсляоперацшного больового синдрому.
У дiтей, яш отримували ацетамiнофен (парацетамол) у склащ премедикаци та для подальшого тсляоперацшного знеболення, не вiдзначалося м'язового тремору, а пробудження було без психомоторного збудження, нудоти та блювоти. Ентеральне харчування було розпочато в середньому через 4,3±1,8 годин.
Висновки
1. Проведення мультимодально! анестези е ефективним i вiдносно безпечним методом перюперацшного знеболення.
2. Мультимодальний пiдхiд iз використанням внутрiшньовенноl анестези (пропофол, фенташл) забезпечуе бiльш виражений атистресовий захист, сприяе швидкому пробудженню та екстубаци, запобiгае небажаним ефектам що пов'язаш з використання ошощв.
3. Проведення традицшного пiсляоперацiйного знеболювання у дней асоцшеться iз збереженням середньо1 штенсивносп больового синдрому згiдно з показниками шкал оцшки болю, гiперкiнетичнiстю
гемодинамiки через 6, 24 години тсля втручання, хвилеподiбним характером пiсляоперацiйного болю.
Отримаш результати вимагають полiпшення методик корекцп больового синдрому шляхом створення бшьш керованих методик пiсляоперацiйного знеболювання.
Список л^ератури
1. Голуб ИЕ, Сорокина ЛВ. Хирургический стресс и обезболивание. Иркутск: ИГМУ, 2005: 201 с.
2. Балыкова ЕВ, Хачатурова ЭА. Состояния центральной гемодинамики при различных видах анестезии при лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки у пожилых больных. Анестезиология и реаниматология. 2012;2:19-22.
3. Гельфанд БР. Анестезиология и реаниматология. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Т.Ф. Гриненко и др. Практическое руководство под ред. проф. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литера, 2006: 251 с.
ив
паям
4. Грегори ДжА. Анестезия в педиатрии / Дж.А. Грегори; пер. с англ. М.А. Карачунского. -М.: Медицина, 2003: 1192 с.
5. Лебединский КМ. Анестезия и системная гемодинамика. СПБ: Человек, 2000:151-4.
6. Морган ДжЭ, Мэгид СМ. Клиническая анестезиология: кн.1-я ; пер.с англ. М.; СПб: Бином - Невский Диалект, 2001: 396 с.
7. Рафмелл ДП, Нил ДМ, Вискоуми КМ. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии; пер. с англ.; под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. М. : МЕДпресс- информ, 2007: 82-99, 113-32.
8. Лекманов АУ, Разанов ЕМ. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола в
East European Scientific Journal # 7(71), 2021 25 педиатрической анестезиологии. Вестн. интенс. тер., 1999;4:44-8.
9. Грегори ДжА. Анестезия в педиатрии. Дж.А. Грегори; пер. с англ. М.А. Карачунского. -М.: Медицина, 2003: 1192 с.
10. Михельсон ВА. Детская анестезиология и интенсивная терапия: Учебник для студентов мед. вузов. В.А. Михельсон, В.А. Гребенников. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009: 512 с.
11. Овечкин АМ, Свиридов СВ. Послеоперационная боль и обезболивание: Современное состояние проблемы. Медицина неотложных состояний. 2011;6(37):20-31.
Olesia Zavoloka
Department of Ophthalmology, Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
The address of the author: 4 Nauki av., Kharkiv, Ukraine Corresponding author is Olesia Zavoloka, telephone number: +380679174658, fax number: +380577004132
CLINICAL PECULIARITIES OF BACTERIAL KERATITIS IN TYPE 1 DIABETIC PATIENTS
Key messages:
Diabetes mellitus is a systemic risk factor for bacterial keratitis.
There are clinical peculiarities of bacterial keratitis in patients with type 1 diabetes mellitus at visit 1.
Compared to nondiabetic, diabetic patients with bacterial keratitis show higher degree of inflammatory reaction in the anterior chamber of the eye at visit 1 as well as 28.8% lower mean corneal sensitivity threshold.
DOI: 10.31618/ESSA.2782-1994.2021.1.71.81
Abstract. The purpose was to define the clinical peculiarities of bacterial keratitis in patients with type 1 diabetes mellitus (DM1) at visit 1.
Methods. We retrospectively reviewed the results of 62 DM1 patients (62 eyes) with bacterial keratitis and 43 nondiabetic patients (43 eyes) with bacterial keratitis of the control group who were referred for visit 1 (before administering the treatment). Research methods were as follows: visual acuity, tonometry, slit-lamp biomicroscopy of anterior and posterior eye segments, bacteriological studies, fluorescein dye test, anterior eye OCT and non-contact corneal esthesiometry.
Results. Compared to nondiabetic, DM1 patients with bacterial keratitis showed higher degree of inflammatory reaction in the anterior chamber of the eye at visit 1 (p<0.05) as well as 28.8% lower mean corneal sensitivity threshold (p<0.05). At visit 1, the degree of decreasing of corneal sensitivity in DM1 patients with bacterial keratitis was higher than in control group (p<0.05). Localization of bacterial keratitis, the degree of pericorneal injection, corneal ulcer defect size and depth, corneal infiltration as well as edema of the corneal tissue surrounding the ulcer did not depend on the presence of diabetes mellitus (p>0,05) at visit 1.
Conclusions. There are clinical peculiarities of bacterial keratitis in patients with type 1 diabetes mellitus at visit 1.
Keywords: diabetes mellitus, bacterial keratitis, corneal sensitivity, corneal sensitivity threshold, inflammatory reaction in the anterior chamber of the eye.
Introduction
A lot of authors suggested that diabetes mellitus (DM) is a systemic risk factor for inflammatory diseases of the cornea [1-14], which are characterized by a more severe course and more often lead to blindness [10-14]. Several studies have reported the occurrence of DM in patients with infectious keratitis.
Retrospective, nationwide, matched cohort study in Taiwan included 239 854 patients with DM showed that patients with DM were 1.35 times (95% CI, 1.24 to 1.48) more likely to develop recurrent corneal erosion than the total sample cohort. In total, during for 8-10
years 1236 patients with DM and 884 controls developed recurrent corneal erosion, resulting in an incidence rate of recurrent corneal erosion in patients with DM (5.87/10 000 person-years) higher than that in the controls (4.23/10 000 person-years) [1].
Badawi et al. have reported that the prevalence of DM was 15.1% out of 245 patients with infective keratitis, attended Mansoura Ophthalmic Center, Egypt from Mar. 2013 to Feb. 2015, and suggested that DM was the predominant systemic predisposing factor [2].
Inoue et al. found that the occurrence of DM was 23.8% in 30 cases of corneal ulcer due to Moraxella
