CC BY
11
Шупенина Е. Ю., ... Жесткость аорты у больных АГи ожирением...
Оценка жесткости аорты у больных артериальной гипертонией и ожирением
Шупенина Е. Ю., Ющук Е. Н., Хадзегова А. Б., Иванова С. В., Садулаева И. А., Надина Е. В., Хучинаева А. М., Васюк Ю. А.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова. Москва, Россия
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности в большинстве развитых стран мира. Важную роль в патогенезе этих заболеваний играет морфофункциональное состояние крупных артерий. В настоящее время существует два основных метода оценки жесткости аорты: определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), анализ центральной ПВ. С возрастом аорта становится более жесткой, что проявляется увеличением СРПВ, центрального артериального давления, параметров отраженной ПВ. Аналогичные изменения показателей могут
выявляться в молодом возрасте при артериальной гипертонии. Информация о влиянии ожирения на жесткость аорты противоречива и требует дальнейшего уточнения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, ожирение, скорость пульсовой волны, центральное артериальное давление.
Поступила 24/04-2013 Принята к публикации 21/02-2013
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013; 12 (3): 85-88
Aortic stiffness assessment in patients with arterial hypertension and obesity
Shupenina E. Yu., Yushchuk E. N., Khadzegova A. B., Ivanova S. V., Sadulaeva I. A., Nadina E. V., Khuchinaeva A. M., Vasyuk Yu.A. A. I. Evdokimov Moscow State Medico-Stomatological University. Moscow, Russia
Cardiovascular disease (CVD) remains the leading cause of death in most developed countries. Morphological and functional status of large arteries plays an important role in the pathogenesis of CVD. At the moment, there are two main methods of aortic stiffness assessment: pulse wave velocity (PWV) measurement and central PW analysis. In advanced age, aortic stiffness increases, which manifests in increased PWV, elevated central blood pressure, and increased parameters of
reflected PW. Similar changes can be observed in young patients with arterial hypertension. The existing evidence concerning obesity effects on aortic stiffness is contradictory and warrants further clarification. Key words: arterial hypertension, obesity, pulse wave velocity, central blood pressure.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2013; 12 (3): 85-88
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности в большинстве развитых стран мира. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет морфофункциональное состояние крупных артерий [1]. Крупные артерии, такие как аорта, сонные и подвздошные, не только доставляют кровь от сердца к периферическим тканям, но и являются своеобразным «амортизатором», преобразующим пульсирующий кровоток в равномерный. Благодаря пространственно организованной сети волокон эластина, аорта и другие крупные артерии могут расширяться под действием высокого давления и поглощать энергию, возникающую во время сокращения сердца. Волокна коллагена препятствуют чрезмерному растяжению артерий, а слой гладкомышечных клеток (ГМК) поддерживает давление, необходимое для нормального кровоснабжения органов во время диастолы [2].
С возрастом сеть эластиновых волокон разрушается, и даже небольшое растяжение артерии приводит к преждевременной активации волокон коллагена, и как следствие, повышению жесткости артериальной стенки. Этот длитель-
ный процесс вносит «пассивный» вклад в развитие ригидности крупных артерий [3].
При стойком повышении артериального давления (АД), например, при артериальной гипертонии (АГ), нарушается регуляция тонуса ГМК. Длительное стрессовое состояние мышечного слоя артериальной стенки является пусковым механизмом к ее ремоделированию. Волокна эластина заменяются коллагеном, слой ГМК гипертрофируется, что приводит к сужению внутреннего и расширению наружного диаметра сосуда и быстрому повышению жесткости артериальной стенки [4].
Нарушения липидного и углеводного обменов, характерные для ожирения (Ож), приводят к избыточному росту коллагена, отложению конечных продуктов гликирования и свободных жирных кислот (СЖК) в сосудистой стенке, способствуют развитию атеросклеротических и структурно-эластических изменений крупных артерий [5].
В настоящее время существует множество неинвазив-ных способов оценки жесткости артериальной стенки, однако только некоторые из них отвечают основным требованиям: основаны на определении достоверных и прогностически
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Тел.: 8-985-767-85-84 e-mail: [email protected]
[Шупенина Е. Ю. — к.м.н., ассистент кафедры клинической функциональной диагностики, Ющук Е. Н. — д.м.н., профессор кафедры, Хадзегова А. Б. — д.м.н., профессор кафедры, Иванова С. В.— к.м.н., доцент кафедры, Садулаева И. А.— к.м.н., доцент кафедры, Надина Е. В.— аспирант 2-го года обучения на кафедре, Хучинаева А. М.— аспирант 3-гг года обучения на кафедре, Васюк Ю. А.* — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой].
значимых показателей, просты в использовании и проверены на больших группах (гр.) людей. К ним относятся определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), анализ центральной пульсовой волны (ЦПВ) [6].
Сокращение миокарда левого желудочка (ЛЖ) и выброс крови приводит к расширению восходящей дуги аорты и возникновению ПВ, которая распространяется по сосудистому руслу с определенной скоростью. СРПВ в первую очередь зависит от диаметра артерии, толщины и эластических свойств ее стенки. Поэтому для получения информативных данных рекомендуется определять СРПВ в артериях приблизительно одного калибра, со схожими эластическими свойствами [7].
Для расчета скорости необходимо знать время распространения ПВ по ограниченному участку артериального дерева и расстояние между границами этого участка на поверхности тела. В настоящее время наибольшее прогностическое и практическое значение имеет измерение СРПВ в аорте. Для определения времени распространения ПВ по аорте (А^ используется либо одновременная, либо последовательная регистрация ПВ в сонной и бедренной артериях. При одновременной регистрации (система СошрИог) А1 определяется как разница между «начальными» точками каротидной и феморальной ПВ [8]. При последовательной регистрации (система SphygmoCor) сначала измеряется время от «начальной» точки ПВ до зубца Я на электрокардиограмме (ЭКГ) на сонной и бедренной артериях, а затем вычисляется разница между ними. Для получения достоверных и информативных результатов рекомендуется регистрировать не менее 10 последовательных сердечных сокращений и вычислять среднее значение А1 [9].
Существует несколько вариантов измерения длины аорты на поверхности тела. Чаще всего рекомендуется рассчитывать 80% от прямого расстояния между точками регистрации ПВ на сонной и бедренной артериях. Некоторые исследователи предлагают определять расстояние от яремной вырезки грудины до проксимального (каротидного) и дистального (феморального) положения датчика, а затем из большего расстояния вычитать меньшее, т.к. ПВ в сонной артерии распространяется в противоположном направлении от аорты и бедренной артерии. В ряде случаев рекомендуется прибавлять к этому расстоянию 4 см — длину дуги аорты. Согласно экспертному документу по оценке жесткости аорты в ежедневной практике, нормальное значение каротидно-феморальной СПВ не превышает 10 м/с [10—12].
По результатам проводимого в различных исследованиях множественного регрессионного анализа возраст является одним из главных факторов, определяющих значение аортальной СРПВ, наряду с АД и частотой сердечных сокращений (ЧСС). С возрастом СРПВ по аорте увеличивается. Это связано с изменением эластических свойств аортальной стенки, наиболее выраженным в крупных артериях. В многочисленных исследованиях показано, что в возрасте 20—40—50 лет СРПВ увеличивается постепенно, а затем происходит резкий подъем, и к 60—65 годам СРПВ в аорте достигает значений, характерных для артерий мышечного типа [13, 14].
Большинство исследований выявили повышение СРПВ у больных АГ по сравнению с нормотониками. В исследовании [15] среднее значение СРПВ у пациентов с АГ составило 11,8±2,7 м/с, у нормотоников — 8,5±1,5 м/с. Некоторые авторы отмечают наличие достоверной корреляционной взаимосвязи между СПВ и уровнем систолического (САД), диастолического (ДАД) или среднего АД, однако
в некоторых исследованиях такой зависимости выявлено не было [16]. Основной причиной повышения СПВ у больных АГ является изменение эластических свойств артериальной стенки, уменьшение внутреннего диаметра сосуда, связанное с ремоделированием артерий [17]. Недавно выполненные исследования показали, что жесткость крупных артерий также зависит от активности симпатической нервной системы (СНС). Повышение активности СНС при АГ приводит к увеличению периферического сосудистого сопротивления (ПСС), сократимости миокарда и ЧСС [18]. ЧСС является важным регулятором эластичности крупных артерий: сосуд становится более жестким, если время для его растяжения ограничено [19]. Таким образом, увеличение СРПВ при АГ обусловлено не только уровнем АД, но и ремо-делированием артериальной стенки, преобладанием симпатического влияния на сосуды, повышением ЧСС.
Оценка изолированного влияния Ож на аортальную СРПВ затруднена, а данные исследований противоречивы, т. к. Ож часто сопровождается нарушениями углеводного и липидного обменов, а также АГ. В большинстве исследований увеличение веса, индекса массы тела (ИМТ) или окружности талии (ОТ) сопровождалось повышением СРПВ, однако авторы связывали это с тем, что в группе (гр.) больных с более выраженным Ож увеличивалось количество пациентов с АГ, сахарным диабетом (СД), атеросклерозом, повышалась степень (ст) тяжести этих заболеваний [20, 21]. В некоторых работах взаимосвязи между ст Ож и СРПВ не отмечалось. Например, в работе [22] было выявлено достоверное повышение СРПВ у больных с высоким нормальным АД и АГ, по сравнению с нормотониками, тогда как при увеличении ст Ож СРПВ несколько снижалась [22].
Несмотря на то, что определение СРПВ является «золотым стандартом» оценки жесткости крупных артерий, в последнее время особое внимание уделяется дополнительному методу исследования — анализу ЦПВ [23]. Метод основан на анализе кривой ПВ в аорте, получаемой с помощью аппланационной тонометрии или функции переноса (transfer function) с плечевой (BPlab) или лучевой (Sphygmocor) артерий. В ходе аппланационной тонометрии определяется центральное АД (цАД) и анализируется кривая ПВ в общей сонной артерии (ОСА), имеющей схожие эластические свойства с аортой. Ранее было установлено, что давление внутри сосуда равно давлению, оказываемому датчиком на его стенку, поэтому для расчета цАД и построения графика необходимо, чтобы ОСА была расположена поверхностно и имела под собой плотную структуру. У некоторых пациентов, в частности больных с Ож, проведение аппланационной тонометрии затруднено [24]. В рамках второго метода цАД и кривая ПВ в аорте синтезируются с помощью тонометрических данных, полученных на лучевой или плечевой артериях. Основными достоинствами метода служат его простота и возможность использования у разных гр. людей, в т.ч. у больных с Ож. Основным ограничением исследования считается то, что разработанная математиками функция переноса не учитывает индивидуальные особенности пациента, не позволяет точно оценить влияние внешних факторов на результаты индивидуального исследования [25]. Кроме того, ОСА имеет более схожее строение с аортой, чем плечевая или лучевая артерии. По разным данным, амплификация (увеличение) АД в ОСА, по сравнению с аортой, составляет ~2 мм рт.ст. и существенно увеличивается в плечевой и лучевой артериях, что затрудняет вычисление цАД [26]. Некоторые исследователи считают, что использование лучевой артерии
Шупенина Е. Ю, ... Жесткость аорты у больных АГи ожирением.
в анализе (система Sphygmocor) приводит к завышению цАД на ~7 мм рт.ст. [27].
Анализ ЦПВ позволяет не только измерить АД в аорте, но и оценить вклад отраженной ПВ в формирование центрального САД. При выбросе крови из ЛЖ в аорте возникает прямая ПВ, которая распространяется по артериальному руслу от сердца к периферии. В то же время сужение артерий, изменение их эластических свойств и разветвление приводит к формированию отраженной ПВ, которая распространяется в обратном направлении. В нормальных условиях отраженная волна соединяется с прямой в конце систолы, увеличивая тем самым центральное САД. Для количественной оценки влияния отраженной ПВ на АД в аорте рассчитывается время распространения отраженной волны (RWTT) и индекс аугментации (А1х) [28]. Для измерения RWTT на восходящей части кривой ПВ определяется ранний систолический пик (рисунок 1). Он соответствует давлению крови, выбрасываемой в аорту ЛЖ (давление выброса). RWTT — это расстояние от «начальной» точки ПВ до раннего систолического пика [29]. Дальнейший прирост АД и поздний систолический пик обусловлены суммарным влиянием прямой и отраженной ПВ на САД. Область кривой, ограниченная ранним и поздним систолическими пиками, называется давлением аугментации. А1х представляет собой отношение давления аугментации к пульсовому АД (ПАД), выраженное в процентах [30]. Величина А1х зависит от эластических свойств аорты и периферических артерий, которые в свою очередь влияют на скорость распространения прямой и отраженной ПВ, и ЧСС. При колебаниях ЧСС изменяется длительность периода изгнания (ED) — расстояния от «начальной» точки кривой ПВ до инцизуры закрытия аортального клапана, соответствующего систоле сердца. Если эластические свойства артерий не изменены, то связанное с ЧСС увеличение или уменьшение скорости распространения прямой и отраженной ПВ не приводит к существенному повышению А1х и центрального САД [31]. Однако некоторые исследователи рекомендуют рассчитывать корригированный А1х, приведенный к определенной ЧСС, например, 75 уд/мин [32]. Нормальные значения А1х, также как и цАД, до конца не определены. Известно, что у молодого здорового человека значения цСАД, ДАД и ПАД меньше периферического, а А1х не превышает 30% [33]. Возрастные изменения и заболевания, сопровождающиеся увеличением жесткости аорты, приводят к уменьшению разницы между центральным и периферическим АД, поэтому многие исследователи рекомендуют рассчитывать амплификацию ПАД (ПАДп/ПАДаох100%) в качестве дополнительного критерия жесткости артериальной стенки. В исследовании [34] амплификация ПАД у пожилых людей составила 1,29+0,03, у молодых — 1,5±0,04.
С возрастом А1х увеличивается, и может достигать 50% от центрального ПАД. После 60 лет значение А1х практически не меняется. Повышение А1х связано с увеличением скорости распространения прямой и отраженной ПВ, при этом RWTT укорачивается и возврат отраженной ПВ приходится на начало систолы, что приводит к значительному повышению центрального САД и снижению ДАД [35]. По мнению многих исследователей, повышение центрального ПАД способствует развитию гипертрофии и ишемии миокарда ЛЖ, за счет увеличения постнагрузки на сердце и ухудшения коронарного кровотока, нарушает кровоснабжение почек, головного мозга, ускоряет развитие атероскле-ротических изменений крупных артерий. Поэтому величина центрального ПАД, в большей степени, чем периферического, считается независимым фактором риска
Примечание: Р[ — ранний систолический пик; Р2 — поздний систолический пик; I — инцизура закрытия аортального клапана; РР — пульсовое давление; АР — давление аугментации; ЕД — период изгнания; RWTT — время распространения отраженной волны. Рис. 1 Центральная пульсовая волна.
(ФР) сердечно-сосудистых осложнений у людей >55 лет. У молодых людей таким ФР является уровень центрального ДАД [36].
При АГ повышается жесткость не только центральных, но и периферических артерий, поэтому расстояние от точек отражения до восходящей аорты уменьшается. В измененной аорте прямая и отраженная ПВ распространяется с большей скоростью, чем в нормальной, а приближение точек отражения приводит к уменьшению RWTT и повышению амплитуды отраженной ПВ. В результате у гипертоников отмечается существенное повышение А1х, центрального САД и ПАД. Такие изменения показателей ЦПВ характерны для изолированной систолической АГ (ИСАГ). Со временем, значения цАД приближаются к АД, измеренному на плече, поэтому у пожилых пациентов с ИСАГ амплификация ПАД уменьшается [37]. При систоло-диастолической АГ, имеющей более благоприятное течение, аорта дольше сохраняет эластичность, поэтому А1х остается нормальным, а центральное САД увеличивается пропорционально ДАД. У пожилых больных возрастные изменения аорты могут привести к увеличению А1х, быстрому повышению центрального САД и ПАД [38].
Данные о влиянии Ож на цАД и характеристики отраженной ПВ противоречивы. В некоторых исследованиях была выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между антропометрическими характеристиками Ож, такими как ОХ ИМТ и СРПВ, тогда как корреляция с величиной цАД и А1х была незначительной или отрицательной. В исследовании [39] оценивалась взаимосвязь между СРПВ, основными показателями анализа ЦПВ и ИМТ, ОТ у людей с нормальным весом и Ож. Авторами исследования была выявлена невысокая, но статистически достоверная корреляция между СРПВ и ОТ (г=0,34, р<0,001), взаимосвязь между уровнем центрального САД, ДАД, А1х и антропометрическими характеристиками Ож была слабо отрицательной и недостоверной (г=—0,2, р=0,1). В работе [40] проведен сравнительный анализ ЦПВ у людей с нормальным весом и Ож. Авторы не выявили никаких достоверных различий по уровню цАД и А1х между гр. Значение А1х в гр. людей с нормальным весом составило 36,3+11,7%, у больных с Ож — 36,8+10,2%. Возможно, практически одинаковое значение
AIx объясняется средним возрастом набранных в исследование пациентов — 63±7 лет [40].
Таким образом, оценка жесткости аорты имеет большое клиническое и прогностическое значение. Несмотря на то, что измерение каротидно-феморальной СРПВ является «золотым стандартом» оценки жесткости, определение центрального давления и анализ ПВ
Литература
1. O'Rourke M, Adji A. Arterial stiffness, its assessment, prognostic value and implications for treatment. State of art. Am J Hypertens 2011; 24 (1): 5-17.
2. Nichols W, O Rourke M, McDonald S. Blood flow in arteries. 5th ed. London: Arnold; 2005.
3. Safar ME, Lacolley P. Disturbance of macro- and microcirculation: relations with pulse pressure and cardiac organ damage. Am J Physiol Heart Circ 2007; 293: 1-7.
4. Rogoza AN, Balahonova TV, Chihladze NM, et al. Modern methods of vessels assessment in arterial hypertension. Moscow: Atmosphere 2008; 70 p. Russian (Рогоза А. Н., Балахонова Т В., Чихладзе Н. М. Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией. Москва: Атмосфера 2008; 70 с).
5. Hughes TM, Althouse AD, Niemczyk NA, et al. Effects of weight loss and insulin reduction on arterial stiffness in the SAVE study. Cardiovasc Diabetol 2012; 11: 114.
6. Pannier BM, Avolio AF, Hoeks A. Methods and devices for measuring arterial compliance in humans. Am J Hypertens 2002; 15: 743-53.
7. Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. European network for non-invasive investigation of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; (21): 2588-605.
8. Van Bortel LM, Duprez D, Safar ME. Applications of arterial stiffness, Task Force III: recommendations for user procedures. Am J Hypertens 2002; 15: 445-52.
9. Asmar R. Arterial stiffness and pulse wave velocity. Clinical applications. Paris: Elsevier 1999; 167.
10. Weber T Rammer R, Eber B. Determination of travel distance for noninvasive measurement of pulse wave velocity: case closed? Hypertension 2009; 54.
11. Weber T, Ammer M, Rammer M, Adji A. Noninvasive determination of carotid-femoral pulse wave velocity depends critically on assessment of travel distance: a comparison with invasive measurement. J Hypertens 2009; 27: 1624-30.
12. Laurent S, Van Bortel LM. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30 (3): 445-8.
13. Mitchell GF, Parise H, Benjamine EJ. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women. Hypertension 2004; 43: 1239-45.
14. O'Rourke M, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging. JACC 2007; 50: 1-13.
15. Asmar R, Topouchian J, Pannier B, et al. Reversion of arterial abnormalities by long-term antihypertensive therapy in a large population. The Complior study. J Hypertens 1999; 17 Suppl 3: S9.
16. Laurent S, Boutourie P, Asmar R. Aortic stiffness is an independenr predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001; 37:1236.
17. Boutourie P, Tropeano A, Asmar R. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: longitududinal study. Hypertension 2002; 39: 10-5.
18. Giannattasio C, Failla M, Lucchina S, et al. Arterial stiffening influence of sympathetic nerve activity: evidence from hand transplantation in humans. Hypertension 2005; 45: 608-11.
19. Giannattasio C, Vincenti A, Failla M, et al. Effects of heart rate changes on arterial distensibility in humans. Hypertension 2003; 42: 253-6.
в аорте дает дополнительную информацию о состоянии артерий, позволяет уточнить механизм развития АГ. Учитывая возрастные изменения основных показателей, наиболее информативно проведение этих методик у пациентов <50—55 лет. Данные о влиянии Ож на жесткость аорты противоречивы и требуют дальнейшего уточнения.
20. Cruickshank K, Riste L. Aortic pulse wave velocity and Its relationship tomortallty in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascular function? Circulation 2002; 106: 2085-90.
21. Willum-Hansen T, Staessen JA. Prognostic value of ajrtic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006; 113: 664-70.
22. Lurbe E, Torro I, Garcia-Vincent C, et al. Blood pressure and obesity exert independent influences on pulse wave velocity in youth. Hypertens 2012; 60 (2): 550-5.
23. Nichols WW. Clinical measurement of arterial stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. Am J Hypertens 2005; 18 (1 Pt 2): 3-10.
24. Kelly R, Hayward C, Ganis J. Non-invasive registration of the arterial pressure pulse waveform using high fidelity applanation tonometry. J Vasc Med Biol 1999; 3: 142-9.
25. Bos WJ, Verrij E, Vincent HH, et al. How to assess mean blood pressure properly at the brachial artery level. J Hypertens 2007; 25: 751-5.
26. Van Bortel LM, Balkestein EJ. Non-invasive assessment of local arterial pulse pressure: comparison of applanation tonometry and echo-tracking. J Hypertens 2001; 19: 1037-44.
27. Pauca AL, Wallenhaupt SL, Kon ND. Does radial artery pressure accurately reflect aortic pressure? Chest 1992; 102: 1193-8.
28. O'Rourke M, Adji A. Basis for use of central blood measurement in office clinical practice. J Am Soc Hypertens 2008; 2: 28-38.
29. Nichols W, Denardo S, Wilkinson I. Effects of arterial stiffness, pulse wave velocity and wave reflections on the central aortic pressure wave form. J Clin Hypertens 2008; 10: 295-303.
30. O'Rourke M. Wave travel and reflection in the arterial system. J Hypertens 1999; 17 Suppl.: S45-7.
31. O'Rourke M, Pauca AL. Augmentation of the aortic and central arterial pressure waveform. Blood Press. Monit 2004; 9 (4):179-85.
32. Nichols W, Singh B. Augmentation index as a measure of peripheral vascular disease state. Am J Hypertens 2005; 18 (1): 3-10.
33. O'Rourke M, Nichols W. Timing and amplitude of wave reflection. Hypertension 2007; p. 49.
34. Casey DP, Nichols WW, Braith RW. Impact of aging on central pressure wave reflection characteristics during exercise. Am J Hypertens 2008; 21 (4): 419-24.
35. Namasivayam M, Adji A, O'Rourke M. Aortic augmentation index and aging: mathematical resolution of a physiological dilemma? Hypertension 2010; 56
36. Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR, et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2007; 50: 197-203.
37. Agabiti-Rosei E, Mancia G, Safar M. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. Hypertension 2007; 50: 154-60.
38. Wallace S, McEniery C. Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction. Hypertension 2007; 50 (1): 228-33.
39. Recio-Rodriges JI. Abdominal obesity vs general obesity for identifying arterial stiffness, subclinical atherosclerosis and wave reflection in healthy, diabetics and hypertensive. Cardiovasc Disord 2012; 1 (12): 3.
40. Shim CY Yang WI, Park S. Overweight and its association with aortic pressure wave reflection after exercise. Am J Hypertens 2010; 24: 1136-42.
