Оценка взаимосвязи степени интраабдоминальной гипертензии и выраженности эндогенной интоксикации у больных с распространённым перитонитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.06

Шугаев А.И., Луговой А.Л., Гребцов Ю.В., Ярцева Е.А.

ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ СТЕПЕНИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

И ВЫРАЖЕННОСТИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ

21

С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ21

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им.

И. И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И. И. Грекова, Санкт-

Петербург, Россия, 8гвЪсоу_(1ок.@;тай. ги

Распространённый перитонит (РП) является одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Летальность при РП по оценкам разных авторов колеблется от 11 % до 83 % [1,2].

В большинстве случаев РП сопровождается повышением внутрибрюшного давления (ВБД) за счёт нарушения моторно-эвакуационной функции кишечника, и, как следствие, увеличения количества внутрикишечного содержимого, отёка брюшины и органов, рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Стойкое повышение ВБД называется интраабдоминальной гипертензией (ИАГ). Она является пусковым механизмом нарушения функции различных органов и систем. Несвоевременная коррекция ИАГ может привести к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), клиническими проявлениями которого являются: устойчивое повышение ВБД в сочетании с полиорганной недостаточностью [3].

Основу исследования составили материалы обследования и лечения 94 пациентов с РП, оперированных в СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница» с 2009 г. по 2013 г. Мужчин было 53 (56,4%), женщин - 41 (43,6%). Возраст больных колебался от 20 до 89 лет.

В 27 наблюдениях этиология перитонита была обусловлена перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки (28,7 %); в 17 (18,1 %) -

21

Shugaev A.I., Lugovoy A.L., Grebtcov Y.V., Yarceva E.A., Evaluation of the correlation between the degree of intra-abdominal hypertension and the evidence of endogenous intoxication in patients with widespread peritonitis, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

послеоперационным перитонитом; в 15 (15,9 %) - гангренозно-перфоративным аппендицитом; в 14 (14,9 %) - раком толстой кишки, осложнённым кишечной непроходимостью и перфорацией; в 6 (6,4 %) - дивертикулярной болезнью ободочной кишки, осложнённой перфорацией; в 4 (4,3 %) - острой спаечной кишечной непроходимостью; в 3 (3,2 %) - панкреонекрозом; в 3 (3,2 %) -сегментарным мезентериальным тромбозом с некрозом кишки; в 2 (2,1 %) -ущемлённой грыжей с некрозом тонкой кишки; в 2 (2,1 %) - перфорацией опухоли тонкой кишки; в 1 (1,1 %) - несостоятельностью швов между сформированной колостомой и передней брюшной стенкой.

Измерения ВБД осуществлялись непрямым методом через мочевой пузырь по методике предложенной Kron и соавт. в 1984 году. Стойкое повышение ВБД расценивалось как ИАГ, а наличие признаков полиорганной дисфункции на фоне ИАГ более 20 мм.рт.ст. считалось проявлением СИАГ.

Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и условного индекса катаболизма белка (УИКБ), представляющего собой отношение общего белка в крови к сумме значений мочевины и креатинина. Нормальные значения УИКБ 0,9±0,1 условных единиц (УЕ). Снижение значений УИКБ говорит о нарастании уровня эндогенной интоксикации [4].

По классификации Burch и соавт. (1996) пациенты распределились следующим образом по степени ИАГ: 1 степень - у 22 (23,4%) больных, 2 степень - у 22(23,4%) больных, 3 степень у 33 (35,1%) пациентов, 4 степень -17(18,1%) больных.

Следует отметить, что из 94 пациентов у 12 был диагностирован СИАГ ещё до операции. Установлено, что при ИАГ первой степени ЛИИ равен 3,36±0,47 у.е. У пациентов со второй степенью ИАГ ЛИИ соответствует 5,30±0,50 у.е. (р<0,05). При уровне ВБД соответствующему третьей степени ИАГ, ЛИИ равен 6,63±0,64 у.е. (р<0,05). У больных с четвёртой степенью ИАГ значение ЛИИ соответствует 8,21±1,50 у.е. (р<0,05).

Таким образом, наблюдается прямая корреляционная связь между исходным предоперационным уровнем ИАГ и значениями ЛИИ, которые говорят о степени выраженности эндогенной интоксикации. Чем выше степень ИАГ, тем выше ЛИИ, следовательно, выше эндогенная интоксикация.

При сравнении УИКБ со степенью ИАГ следует, что первой степени ИАГ

соответствует 0,78±0,07 у.е. УИКБ, при второй степени ИАГ УИКБ равен

0,67±0,05 у.е. (р<0,05),при уровне ВБД соответствующему ИАГ 3 степени

772

значения УИКБ равны 0,49±0,06 (р<0,05). У пациентов с четвёртой степенью ИАГ значения УИКБ равны 0,29±0,08 (р<0,05).

Следует выделить группу больных (4 пациента) у которых отмечались достаточно высокие цифры ВБД, а уровень ЭИ был выражен незначительно, что, по-видимому, связано с выраженным болевым синдромом, который и являлся причиной излишнего напряжения передней брюшной стенки и, соответственно, высоких цифр ВБД.

Можно сделать следующие выводы: в предоперационном периоде прослеживается статистически значимая корреляционная связь между уровнем ВБД и значениями УИКБ и ЛИИ, которые характеризуют степень выраженности ЭИ. Чем выше степень ИАГ, тем больше значения ЛИИ и меньше УИКБ, что говорит о более тяжёлой степени эндогенной интоксикации.

Литература:

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антибактериальная терапия: Практическое руководство. / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра. 2006. - 168 с.

2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. [и др.] Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5, №2 . - С. 7-10

3. Ivatury Rao R. Malbrain M.L.N.G., Sugrae M. Abdominal compartment syndrome. - Landes Bioscience. - 2006. - 308 p.

4. Шугаев А. И., Абдулхаликов А. С. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите и методы ее тестирования // Эфферентная терапия. -1998.- Т. 4, №4.- С. 10-14.

Ключевые слова: распространенный перитонит, внутрибрюшное давление, эндогенная интоксикация.

Key words: widespread peritonitis, abdominal pressure, endogenous intoxication.