CC BY
70
Том 12 I Vol. 12
Оценка возможностей цитологического метода диагностики аденокарциномы по материалу с шейки матки
О.Г. Григорук1-3, Т.М. Черданцева3, Т.А. Москвина2, Л.М. Базулина2, К.В. Шульц3, А.Ф. Лазарев1-3
1 Алтайский филиал ФГБУ«РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 656049, Барнаул, ул. Никитина, 77; 2КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»; Россия, 656049, Барнаул, ул. Никитина, 77; 3ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 656038, Барнаул, проспект Ленина, 40
Контакты: Ольга Григорьевна Григорук [email protected]
Проведен анализ результатов цитологической диагностики 138 пациенток с аденокарциномой шейки матки. Цитологическая верификация аденокарциномы в материале, полученном с шейки матки, позволила установить как первичные аденокарциномы, так и метастатические поражения. Диагноз по материалу, взятому с шейки матки, соответствовал: 1) аденокарциноме эндометрия в 87 (63,0%) наблюдений; 2) аденокарциноме шейки матки — в 21 (15,2%); 3) метастазу рака яичника — в 18 (13,0%); 4) другим метастазам: аденокарциномы толстого кишечника у 6 (4,4%) пациенток, прямой кишки — у 2 (1,4%), аденогенного и перстневидно-клеточного рака желудка — у 3 (2,3%), а также муцинозной аденокарциномы неустановленного органа — у 1 (0,7%). Специфических характеристик для аденокарциномы шейки матки, эндометрия и яичника по результатам дискриминантного анализа не обнаружено. Метастатические аденокарциномы кишечного типа имеют характерное палисадообразноерасположение клеток в комплексах, что позволяет верифицировать опухоль. Наличие перстневидных клеток позволяет диагностировать перстневидно-клеточный рак из желудка.
Ключевые слова: аденокарцинома, шейка матки, цитологическая диагностика, метастазы
DOI: 10.17 650/1994-4098-2016-12-2-52-59
Evaluated possibility of adenocarcinoma diagnostics under the cytological method by the uterine cervix material
O.G. Grigoruk1-3, T.M. Cherdantseva3, T.A. Moskvina2, L.M. Bazulina2, K.V. Shul'ts3, A.F. Lazarev1-3
1Altay Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 77Nikitina St., Barnaul, 656049, Russia; 2Altay Regional Oncology Dispensary; 77Nikitina St., Barnaul, 656049, Russia; 3Altay State Medical University, Ministry of Health of Russia; 40 Lenina Prospect, Barnaul, 656038, Russia
The results of cytological diagnostics of 138patients with adenocarcinoma of the uterine cervix were analyzed. Cytological verification of adenocarcinoma in specimens by the uterine cervix material allowed diagnosing as primary adenocarcinoma of the uterine cervix as well as metastatic lesions. The diagnose adenocarcinoma by the uterine cervix material was occurred in cases of 1) endometrioid carcinoma of87(63.0 %) patients; 2) endocervical carcinoma of 21 (15.2 %) patients; 3) metastases of serous ovarian carcinoma in 18 (13.0 %) cases; 4) other metastases-colon carcinoma of 6 (4.4 %) patients, rectal carcinoma 2 (1.4 %), glandular carcinoma including gastric signet ring cell carcinoma 3 (2.3 %), and mucinous carcinoma of unknown organs of 1 (0.7 %) patient. Particular features of the uterine cervix adenocarcinoma, endometrioid carcinoma and ovarian carcinoma due to data of discriminate analysis were not noticed. Metastatic intestinal adenocarcinoma has specific palisade-like cells located in complexes that allowed to verify carcinoma. Also, presence signet ring tumour cells allowed to diagnose the metastasis of gastric signet ring cell carcinoma.
Key words: the uterine cervix adenocarcinoma, cytological diagnostics, metastases
Введение
Среди злокачественных опухолей шейки матки преобладающими формами опухоли являются плоскоклеточные раки, аденокарциномы отмечаются значительно реже. По данным литературы, за последние 50 лет аденокарциномы шейки матки (АШМ) стали диагностироваться чаще: в 1950—1960 гг. они составляли около 6 % карцином, в 1990 г. — около 12 %, в настоящее время — до 26 % [1—3]. Результаты лечения аденокарциномы хуже, чем при плоскоклеточном ра-
ке шейки матки, поэтому указание морфологического типа рака шейки матки на дооперационном этапе является обязательным. Возникновение и рост АШМ отличаются от морфогенеза плоскоклеточного рака, который достаточно хорошо изучен и успешно используется на практике. Аденокарцинома прорастает в строму шейки матки и по криптам распространяется вверх по стенке цервикального канала, что затрудняет забор материала на исследование и постановку диагноза. АШМ часто распространяется на тело матки
Том 12 / Vol. 12
без поражения эктоцервикса. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику аденокарциномы in situ и инвазивной АШМ [4—7]. АШМ in situ является предшественником инвазивной аденокарциномы, интервал времени между ними составляет 7—13 лет [4, 5, 8—10]. Клинические симптомы при аденокарциноме in situ у большинства больных отсутствуют. Гинекологическое исследование, коль -поскопия, биопсия, а также эндоцервикальный кюре-таж обычно недостаточно информативны в связи с локализацией в цервикальном канале, небольшими размерами поражения и трудностью получения достаточного для исследования количества материала, а также недооценкой исследователем гистологических и цитологических изменений [4, 5, 10, 11].
Исследователи из Японии T. Umezawa и соавт. (2015) проанализировали 74 случая аденокарциномы in situ за 20-летний период для уточнения частоты ее выявления при скрининге рака шейки матки, оценки диагностических ошибок, оценки клеточных изменений, характеризующих аденокарциному in situ, и диагностической точности цитологического метода. Все препараты с цитологическим диагнозом аденокарци-номы in situ, окрашенные по Папаниколау, были вслепую пересмотрены 6 цитотехнологами, включая авторов, не знающими окончательного гистологического диагноза. Диагностические ошибки были расценены как случаи гиподиагностики аденокарциномы in situ, определенные как неизмененные клетки эндоцервик-са, атипия железистых клеток и интраэпителиальные клеточные изменения, а также гипердиагностики — инвазивной аденокарциномы и плоскоклеточного не-ороговевающего рака. В данном исследовании установлено, что основной причиной диагностических ошибок является недооценка клеточного состава ми-кробиопсийного материала. Авторы считают, что цитологический метод имеет важное значение для диагностики АШМ in situ ввиду того, что материал более доступен для исследования [11]. Цитотехнологи и патологи должны знать цитологические особенности клеток при аденокарциноме in situ [11]. Она классифицируется на 3 подтипа: 1) типичный эндоцервикаль-ный (пораженные клетки имеют умеренное количество цитоплазмы вблизи просвета железы с различным содержанием муцина); 2) интестинальный (богатые муцином бокаловидные и другие клетки); 3) эндоме-триоидный (отсутствие клеточного муцина).
По данным российских исследователей А. А. Си-дорук и соавт. (2009), основное значение в выявлении аденокарциномы in situ также придается цитологическому методу исследования, гистологическое подтверждение АШМ in situ (n = 25) зафиксировано у каждой 4-й больной с позитивным цитологическим заключением. Пересмотр гистологических препаратов и выполнение достаточного числа серийно-ступенча-
тых срезов, а также применение компьютерной мор-фоденситометрии ДНК ядер атипических эндоцерви-кальных клеток позволили подтвердить малигнизацию клеток [5].
Биопсия шейки матки при кольпоскопии необходима во всех случаях, поскольку гистологическому исследованию экзоцервикса в диагностике предраковых процессов принадлежит решающее значение. Для получения достоверных результатов рекомендуется проводить прицельную биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков шейки матки. Существует биопсия 2 видов: точечная (прицельная, punch biopsy) и эксцизионная (расширенная, excisional biopsy). Чувствительность прицельной биопсии ниже на 50 % по сравнению с петлевой элек-троэксцизией [12].
При исключении первичных АШМ в цитологических препаратах возможна диагностика «вторичных» аденокарцином. Чаще всего аденокарциномы в цер-викальном канале развиваются в связи с распространением аденокарциномы эндометрия. Также крайне затруднительна диагностика метастазов аденокарци-ном различных органов в шейку матки. Метастазы опухоли из других органов довольно-таки редки, но не исключена возможность метастазирования из яичников, желудочно-кишечного тракта и молочной железы [13]. Метастазирование различных опухолей в органы, происходящие из одного первоисточника — метаплазированного мюллерова эпителия, происходит чаще всего в яичники. В другие органы мюллеровой системы (тело матки, маточные трубы, шейка матки и влагалище) метастазирование опухолей отмечают редко. При отсутствии данных анамнеза о развитии первичных опухолей предположить метастаз в шейку матки из другого органа весьма затруднительно.
В доступной научной литературе отмечены немногочисленные сообщения о метастазах рака в шейку матки. В исследовательской работе G.J. Godfrey » и соавт. (2010) сообщается о четвертом случае мета- ™ стаза светлоклеточного почечно-клеточного рака — в шейку матки, который был подобен полипу шейки ® матки у женщины в постменопаузе [13]. S. Proenga as и соавт. (2016) приводят данные о метастазах рака мо- = лочной железы в шейку матки: в одном случае пред- и ставлен изолированный метастаз в шейку матки, в другом — диссеминированный метастатический процесс с вовлечением шейки матки. В обоих случа- и ях клиническое обследование вызывало сомнения ™ в развитии вторичной опухоли на шейке матки, од- е нако дальнейшие исследования и неблагоприятный 4
о
исход позволили утвердительно характеризовать про- ж цесс [14]. Я. В. Вишневская и соавт. (2006) описывают » наблюдения 3 женщин в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, у которых выявлено довольно редкое метастатическое
Том 12 / Vol. 12
поражение дольковым инфильтративным раком молочной железы матки, цервикального канала и шейки матки [15].
Таким образом, в доступных источниках научной литературы недостаточно освещены возможности цитологического метода при диагностике первичных и метастатических АШМ. Сведений о результатах цитологического исследования метастазов аденокарци-номы различных органов в шейку матки в научной литературе нами не обнаружено.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты обследования 138 женщин с диагнозом аденокарциномы, установленным цитологическим методом по материалу, полученному с шейки матки при гинекологическом осмотре. Пациентки проходили лечение в Алтайском краевом онкологическом диспансере в 2012—2015 гг. Материал с шейки матки окрашивали по методу Пап-пенгейма. Результаты цитологических исследований ретроспективно сопоставили с данными канцер-регистра Алтайского краевого онкологического диспансера и гистологического изучения биопсийного и операционного материала.
Статистический анализ проводили с использованием программ Microsoft® Office Excel 2007 и Statistica Microsoft Windows, версия 10.0 (StatSoft Inc., США). С помощью многофакторного анализа отбирали наиболее значимые цитологические показатели, оценивали влияние отобранных признаков для решения дифференциально-диагностических задач при установлении цитологического диагноза. С применением дискрими-нантного анализа статистически определяли признаки, позволяющие установить максимальные различия в группах пациенток с установленным цитологически диагнозом АШМ [16]. Значимость особенностей клеток опухоли, включенных в модель для выполнения дис-криминантного анализа, оценивали с использованием » статистического F-критерия Фишера, для которого ™ уровень значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Установленный цитологически диагноз соответст-= вовал: 1) аденокарциноме эндометрия — 87 (63,0 %) и наблюдений; 2) АШМ — 21 (15,2 %); 3) метастазу рака яичника — 18 (13,0 %); 4) метастазам рака других органов: толстого кишечника — у 6 (4,4 %) пациенток, и прямой кишки — у 2 (1,4 %), аденогенного и перстне™ видно-клеточного рака желудка — у 3 (2,3 %), а также е муцинозной аденокарциномы неустановленного ор-4 гана — у 1 (0,7 %) больной (табл. 1).
Средний возраст пациенток с диагнозом адено-» карциномы эндометрия и метастаза серозного рака яичника составил 60,68 ± 6,21 и 60,08 ± 13,67 года I- соответственно, при метастазе из других органов —
Таблица 1. Диагноз, установленный по материалу, взятому с шейки матки
Число больных
Диагноз
n %
Аденокарцинома шейки матки 21 15,2
Аденокарцинома эндометрия 87 63,0
Аденокарцинома яичника 18 13,0
Аденокарцинома, метастазирующая:
из толстого кишечника 6 4,4
из прямой кишки 2 1,4
из желудка (в том числе метастаз перстневид- 3 2,3
но-клеточного рака — 1)
из неустановленного органа (муцинозная) 1 0,7
Всего 138 100
62,25 ± 13,86 года. Больные с первичной АШМ отличались более молодым возрастом — 48,13 ± 14,35 года (рис. 1).
Чаще всего диагноз аденокарциномы при цитологическом исследовании материала, полученного с шейки матки, устанавливали при прорастании в эн-доцервикс рака эндометрия (табл. 2).
Материал для цитологического исследования из цервикального канала в настоящее время забирается с помощью щетки «Цервекс-Браш» и является весьма информативным для исследования. Показатель заболеваемости раком эндометрия на 100 тыс. женского населения в Алтайском крае в 2015 г. составил 37,3. Учитывая возросшее число пациенток с диагнозом рака эндометрия, показатель «грубого» прироста которого за 10 лет составил 53,5 %, в клинической практике значительно чаще стали диагностировать адено-карциному эндометрия по материалу с эндоцервикса. В группе рака шейки матки и яичника онкологическая заболеваемость ниже и составляет 24,2 и 18,8 на 100 тыс. женского населения, а показатель «грубого» прироста за 10 лет при этих формах рака составляет 13,1 и 13,3 % соответственно.
При изучении клеточного состава цитологических препаратов пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой, происходящей из клеток эндоме-
Возраст, лет
10
0 -I--"-■■-"--"-—
Аденокарцинома Аденокарцинома Метастаз рака Метастаз рака шейки матки эндометрия яичника из других органов
Рис. 1. Средний возраст изучаемых пациенток
Диагностика
ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Том 12 / Vol. 12
Таблица 2. Число женщин с установленным диагнозом аденокарциномы за изучаемый период
Год Аденокарцинома Всего
шейки матки тела матки метастаз рака яичника метастазы рака других органов
2012 2 8 4 1 15
2013 5 18 3 2 28
2014 7 29 5 5 46
2015 7 32 6 4 49
Всего 21 87 18 12 138
трия, отмечены скопления однородных клеток с ядрами небольших размеров, округлой или продолговатой формы, мелкозернистым или мелкоглыбчатым хроматином. Клетки опухоли расположены среди клеток плоского эпителия в виде мелких и крупных железисто-альвеолярных комплексов, гроздевидных структур с нерезко выраженными признаками злокачественности (рис. 2). Специфическим признаком, по нашим наблюдениям, при микроскопии препаратов можно было считать переход одного комплекса клеток опухоли в другой (см. рис. 2, рис. 3).
При умеренно- и низкодифференцированной формах аденокарциномы, происходящей из клеток эндометрия, признаки злокачественности в клетках выражены в полной мере. При умеренно-дифференцированной аденокарциноме наблюдали скопления опухолевых клеток в виде пластов, без четких клеточных границ, местами — наслоения клеток друг на друга, по периферии пластов клетки располагаются рядами. В части наблюдений отмечали комплексы клеток, пронизанные нейтрофилами. Ядра опухоли округлые и ровные, с четкими контурами. Хроматин ядер зачастую мелкозернистый или тонконитчатый.
Отмечен выраженный сдвиг ядерно-цитоплазматиче-ского соотношения в сторону ядра. Цитоплазма клеток нежнобазофильная, нередко видна слабая розовая зернистость, слизь. При низкодифференцированных аденокарциномах теряется способность образовывать железистые структуры. Клеточный состав отличается выраженным полиморфизмом. Ядра клеток более » крупные, местами гигантских размеров. Контуры ядер ™ неровные. Структура хроматина в основном гипер- — хромная, грубозернистая, местами петлистая. Ядра ® содержат гипертрофированные нуклеолы. Ядерно- as цитоплазматическое соотношение резко изменено = в сторону ядра. Цитоплазма клеток базофильной и окраски. Имеются митозы и амитозы. Фон мазка имеет некротические признаки опухолевого диатеза, содержит кровь и гистиоциты. Присутствие гистиоцитов и является косвенным признаком рака эндометрия. ™ Высоко-, умеренно- и низкодифференцированные <= формы аденокарциномы эндометрия, диагностиро-
о
ванной по цитологическому материалу с шейки мат- ж ки, в окончательном диагнозе составили 34 (39,1 %), » 46 (52,9 %) и 7 (8,0 %) наблюдений соответственно. I и II стадии заболевания у этих женщин установлены
Том 12 / Vol. 12
ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Диагностика
Рис. 4. Эндоцервикальный тип аденокарциномы шейки матки. Окрашивание по Паппенгейму. х 400
Рис. 5. Клеточные структуры аденокарциномы шейки матки in situ. Окрашивание по Паппенгейму. х 1000
в 30 и 22 наблюдениях, III и IV стадии — в 23 и 12 соответственно.
Первичная АШМ исходит из эпителия, выстилающего цервикальный канал. АШМ, диагностированная по цитологическому материалу с шейки матки, отмечена у женщин с I и II стадиями заболевания в 5 и 8 наблюдениях соответственно, с III стадией — у 3. Эндоцервикальный тип аденокарциномы установлен в 14 (87,5 %) случаях. В цитологических препаратах клетки образовывали железистоподобные гроздевидные структуры (рис. 4). Клеточные комплексы состояли из однородных мелких опухолевых клеток со скудной базофильной цитоплазмой. Присутствовали комплексы опухолевых клеток с выбивающимися по краю отдельными клетками в виде перьев. При понижении дифференцировки эндоцервикальной аденокарци-номы в цитологических препаратах клетки располагались изолированно, отмечались голоядерные элементы и некротические признаки опухолевого диатеза. Специфических признаков, характерных для эндоцерви-кальной аденокарциномы, нами обнаружено не было. » В 2 (12,5 %) наблюдениях первичной АШМ уста™ новлен эндометриоидный подтип аденокарциномы.
О
— В цитологических препаратах отмечали железистопо-° добные структуры, идентичные по строению раку эн-99 дометрия.
Дифференциальную диагностику первичной и АШМ проводили с плоскоклеточным неороговеваю-щим раком шейки матки, эндоцервикальной железистой гиперплазией и клетками эндометриального эпи-и телия, которые наблюдали в цитологических ™ препаратах с 1-го по 5-й день менструального цикла.
Цитологические признаки аденокарциномы in situ (5 наблюдений) от инвазивных форм АШМ в цитоло-
е
ж гических препаратах отличались менее выраженными » признаками анаплазии и характеризовались следующими особенностями: комплексы опухолевых клеток I- в виде железистоподобных, папиллярных и палисадо-
образных структур; клетки округлой и цилиндрической формы с четкими границами. Клеточные скопления характеризовались гиперхромией ядер, в отличие от неизмененного цилиндрического эпителия. Ядра были округлой, овальной формы с глыбчатым хроматином (рис. 5). Фон препаратов был «чистым», в отличие от инвазивных форм АШМ, отсутствовали некротические признаки опухолевого диатеза.
После комплексного лечения рака яичника клетки серозной аденокарциномы в мазках с шейки матки обнаружены через 6 и 10 лет у 2 женщин, в остальных случаях присутствие клеточных комплексов аденокар-циномы диагностировали параллельно с диагностикой серозного рака яичника. Наличие элементов рака яичников в мазках с шейки матки связано с инвазией в эндометрий или прохождением клеток опухоли через фаллопиевы трубы в полость матки и влагалище. Во всех случаях наблюдали серозную карциному яичника, других форм рака яичника не отмечали. Высо-кодифференцированная форма констатирована у 3 (16,7 %) женщин, умеренно-дифференцированная — также у 3 (16,7 %), в остальных наблюдениях клеточные комплексы были дегенеративно изменены, более характерны для низкодифференцированного варианта (66,6 %). При раке яичника в цитологических препаратах обнаруживали железистые и папиллярные структуры клеток опухоли. Фон препаратов был представлен эритроцитами, нейтрофильными гранулоци-тами, признаки опухолевого диатеза отмечены лишь в 1 (5,6 %) наблюдении, псаммомные тельца не обнаружены. Признаков выраженной вакуолизации не было, только в 1 наблюдении присутствовало небольшое количество клеточных комплексов с признаками вакуолизации. Клеточные комплексы у 3 (16,7 %) пациенток имели вид, аналогичный эндометриальным аде-нокарциномам.
Цитологически диагностированные метастатические поражения шейки матки из других органов вклю-
Диагностика
ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Том 12 / Vol. 12
Рис. 6. Клеточные комплексы аденокарциномы из кишечника в цитологическом материале с шейки матки. Окрашивание по Паппенгейму. х 400
Рис. 7. Клетки перстневидно-клеточной карциномы желудка в препарате с шейки матки среди клеток плоского эпителия. Окрашивание по Паппенгейму. х 1000
чали метастазы аденокарциномы из желудочно-кишечного тракта: при раке слепой, восходящей, двенадцатиперстной (по 1 наблюдению), ободочной и прямой кишки (2 и 3 случая), а также аденокарци-номе желудка — 3 наблюдения, 1 из которых — перстневидно-клеточный рак. Метастазы аденокарциномы в шейку матки отмечали одномоментно с диагностикой основного заболевания, только при аденокарци-номе ободочной кишки метастаз возник через 2 и 3 года и при раке восходящей кишки через 6 лет после лечения. При изучении препаратов метастаза адено-карциномы кишечного типа установлено, что комплексы представлены высокими опухолевыми клетками с палисадообразным расположением ядер, подобно расположению клеток в кишечном эпителии (рис. 6).
В 2 препаратах метастаза аденокарциномы желудка в шейку матки в большом количестве отмечали неспецифические клеточные железистоподобные комплексы и обильные оксифильные слизистые массы, а также наблюдали единичные перстневидные клетки. При метастазе перстневидно-клеточной карциномы желудка в препарате с шейки матки присутствовали перстневидные клетки опухоли среди клеток плоского и цилиндрического эпителия (рис. 7). Клинические данные о пациентках способствовали точному диагнозу, так как исключали редко встречающиеся первичные АШМ кишечного типа и перстневидно-клеточный рак из желудка, цитологические признаки которых идентичны аналогичным местастатическим формам рака других органов.
В 1 наблюдении при метастазе муцинозной адено-карциномы первичный орган не установлен (рис. 8). В цитологических препаратах присутствовали клеточные комплексы высокодифференцированной адено-карциномы, однако слизистых масс не обнаружено.
Учитывая однотипность клеточных изменений при аденокарциномах различных органов, в которых
больше общих черт, чем различий, нами предпринята попытка найти более значимые клеточные признаки для диагностики того или иного вида аденокарцином, а также найти различия между первичными и метастатическими аденокарциномами (табл. 3).
При проведении многофакторного анализа нами установлено (см. табл. 3), что в фактор 1 с максимальным значением факторного веса можно отнести пали-садообразное расположение опухолевых клеток; в фактор 2 — присутствие изолированных опухолевых клеток округлой и перстневидной формы; в фактор 3 — комплексы клеток, пронизанные нейтрофилами (низкий факторный вес признака).
При выполнении дискриминантного анализа для отнесения пациенток к 1 из 2 групп — с АШМ и аденокар-циномой эндометрия, затем с АШМ и аденокарциномой из яичника, а также АШМ и метастазами аденокарци-
Рис. 8. Клеточные комплексы аденокарциномы при метастазе муци-нозной аденокарциномы из неустановленного органа. Окрашивание по Паппенгейму. х 400
Том 12 / Vol. 12
Таблица 3. Распределение клеточных признаков (вариантов) аденокарциномы по факторам
Клеточный признак (вариант) Факторный вес
фактор 1 фактор 2 фактор 3
1. Железистоподобные, железисто-альвеолярные, папиллярные, гроздевидные структуры
2. Комплексы опухолевых клеток, переходящие один в другой 0,39
3. Ядра овальной и округлой формы с неровным контуром
4. Бесформенные пласты опухолевых клеток -0,19
5. Комплексы клеток, пронизанные нейтрофилами 0,37
6. Присутствие изолированных опухолевых клеток округлой и перстневидной формы 0,73
7. Палисадообразное расположение опухолевых клеток 0,64
8. Обильная цитоплазма
9. Крупные, оптически пустые, различные по размеру вакуоли
10. Слизистые массы секрета по препарату
11. Признаки опухолевого диатеза -0,19
Примечания: 1. Признаки приведены в порядке уменьшения частоты выявления (значимости) согласно собственным данным. 2. Не приводятся показатели с незначительным факторным весом (пустые клетки).
Таблица 4. Значение ¥-критерия дискриминантньх функций для построения классификации аденокарцином
Клеточный признак (переменная)
Значение Р-критерия
1. Железистоподобные, железисто-альвеолярные, папиллярные, гроздевидные структуры 0,018 0,892939
2. Комплексы опухолевых клеток, переходящие один в другой 3,14 0,083206
3. Ядра овальной и округлой формы с неровным контуром 8,39 0,115671
4. Бесформенные пласты опухолевых клеток 1,22 0,275901
5. Комплексы клеток, пронизанные нейтрофилами 6,79 0,012371
6. Присутствие изолированных опухолевых клеток округлой и перстневидной формы 74,18 0,000489
7. Палисадообразное расположение опухолевых клеток 45,69 0,000000
8. Обильная цитоплазма 2,27 0,126016
9. Крупные, оптически пустые, различные по размеру вакуоли 1,76 0,295901
10. Слизистые массы секрета по препарату 1,12 0,175901
11. Признаки опухолевого диатеза 14,18 0,000489
Примечание. Признаки приведены в порядке уменьшения частоты выявления (значимости) согласно собственным данным.
номы из различных органов — при использовании 11 исходных наиболее информативных показателей клеток опухоли коэффициенты полученных дискриминантных функций достоверны лишь при метастазировании аде-нокарцином в шейку матки (табл. 4).
Таким образом, из 11 переменных (клеточных признаков) с помощью дискриминантного анализа статистически достоверными определены только 4, которые
вносят максимальные различия между клеточным составом в данных группах больных (табл. 5).
Заключение
Традиционная цитологическая диагностика позво -ляет достоверно устанавливать диагноз аденокарци-номы в материале, полученном с шейки матки, является высокоинформативным методом для оценки
Том 12 / Vol. 12
Таблица 5. Результаты дискриминантного анализа
Клетки опухоли
Доля правильной классификации, %
Аденокарцинома шейки матки 67,63
Аденокарцинома тела матки 89,43
Метастаз рака яичника 58,56
Метастаз рака других органов 99,01
Всего 86,03
как первичных АШМ, так и метастатических поражений. Первичные АШМ, по нашим данным, при цитологическом исследовании составили 15,2 % всех аде-нокарцином, диагностированных в мазках с шейки матки. Наиболее часто (63,0 %) при адекватном заборе материала с помощью щетки «Цервекс-Браш» в цитологических препаратах диагностируется аденокарци-нома эндометрия. Однако при различных видах адено-карцином: шейки матки, эндометрия и яичника специфических характеристик для каждого вида не от-
мечено. Диагностировать метастатические аденокарциномы кишечного типа и перстневидно-клеточный рак из желудка с учетом клинических данных, при исключении первичных опухолей шейки матки, возможно с вероятностью 99 % (по результатам дискриминантного анализа). Данные типы опухолей имеют специфические цитологические признаки: характерное палисадообразное расположение клеток в комплексах позволяет верифицировать аденокарциному из кишечника, а наличие перстневидных клеток — диагностировать перстневидно-клеточный рак из желудка.
Пациентки с первичной АШМ отличались более молодым возрастом — 48,13 ± 14,35 года. Препараты с цитологически установленным диагнозом аденокар-циномы in situ отличались от препаратов инвазивных форм менее выраженными признаками анаплазии, отсутствием некротических признаков опухолевого диатеза. Дифференциальную диагностику первичной АШМ проводили с плоскоклеточным неороговеваю-щим раком шейки матки, эндоцервикальной железистой гиперплазией и клетками эндометриального эпителия, которые наблюдали в цитологических препаратах с 1-го по 5-й день менструального цикла.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Vesterinen E., Forss M., Nieminen U. Increase of cervical adenocarcinoma: a report of 520 cases of cervical carcinoma including 112 tumors with glandular elements. Gynecol Oncol 1989;33(1):49-53.
2. Leminen A., Paavonen J., Forss M. et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix. Cancer 1990;65(1):53—9.
3. Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика: Руководство. Под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. М.: Практическая медицина, 2012.
C. 40—68. [Cervical tumors. Morphological diagnosis and genetics: Manual. Ed. by Yu.Yu Andreeva, G.A. Frank. M.: Practical medicine, 2012. Pp. 40-68. (In Russ.)].
4. Саргсян СА., Кузнецов МА., Шабанов А.И. и др. Аденокарцинома шейки матки. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2006;17(3):43-8. [Sargsyan SA., Kuznetsov M.A., Shabanov A.I. et al. Cervical adenocarcinoma. Vestnik RONC im. N.N. Blohina RAMN = Bulletin of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Russian Academy of Medical Sciences 2006;17(3):43-8. (In Russ.)].
5. Сидорук А.А., Ульрих Е.А., Новик В.И., Урманчеева А.Ф. Трудности диагностики аденокарциномы in situ шейки матки. Сибирский онкологический журнал 2009;(Приложение 1):177-8. [Sidoruk A.A., Ulrich E.A., Novik V.I., Urmancheeva A.F. Difficulties of diagnosis of cervical
adenocarcinoma in situ. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2009; (Appendix 1):177-8. (In Russ.)].
6. Ostör A.G., Duncan A., Quinn M., Rome R. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: an experience with 100 cases. Gynecol Oncol 2000;79(2):207-10.
7. Renshaw A.A., Mody D.R., Lozano R.L. et al. Detection of adenocarcinoma in situ
of the cervix in Papanicolaou tests: comparison of diagnostic accuracy with other high-grade lesions. Arch Pathol Lab Med 2004;128(2):153-7.
8. Krane J.F., Granter S.R., Trask C.E. et al. Papanicolaou smear sensitivity for the detection of adenocarcinoma of the cervix. A study of 49 cases. Cancer Cytopathol 2001;93(1):8-15.
9. Schoolland M., Segal A., Allpress S. et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix. Cancer 2002;96(6):330-7.
10. Ruba S., Schoolland M., Allpress S., Sterrett G. Adenocarcinoma in situ
of the uterine cervix. Screening and diagnostic errors in Papanicolaou smears. Cancer 2004;102(5):280-7.
11. Umezawa T., Umemori M., Horiguchi A. et al. Cytological variations and typical diagnostic features of endocervical adenocarcinoma in situ: a retrospective study of 74 cases. Cytojournal 2015;12:8.
DOI: 10.4103/1742-6413.156081.
12. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control.
A guide to essential practice. Geneva: WHO, 2006. URL: http:// www.who.int/reproductive-health/publications/cervical-cancer-gep/text.pdf.
13. Godfrey G.J., Moore G., Alatassi H. Presentation of renal cell carcinoma as cervical polyp metastasis. J Low Genit Tract Dis 2010;14(4):387-9. DOI: 10.1097/LGT.0b013e3181d734d8.
14. Proenja S., Reis M., Cominho J. et al. Metastatic breast cancer in uterine cervix: a rare presentation. J Low Genit Tract Dis 2016;20(1):e1-3. doi: 10.1097/ LGT.0000000000000154.
15. Вишневская Я.В., Ермилова В.Д., Савелов НА. и др. Особенности метастази-рования долькового инфильтративного рака молочной железы, гистологическая и имму-ногистохимическая характеристика. Маммология 2006;(1):71—6. [Vishnevskaya Ya.V., Ermilova V.D., Savelov N.A., et al. Features
of metastatic lobular infiltrative breast cancer, histological and immunohistochemical characteristics. Mammologiya = Mammology 2006;(1):71—6. (In Russ.)].
16. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резван-цев М.В. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб., 2011. С. 318. [Junkerov VI., Grigor'ev S.G., Rezvantsev M.V. Mathematical and statistical processing of medical studies. SPb.,2011. P. 318. (In Russ.)].
