CC BY
33
УДК 612.34:616.37-089.87
Валиев Р.К., Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Нурбердыев М.Б.
ОЦЕНКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва
Valiev, R.K, Feinstein I.A, M.I Nechushkin, Nurberdyev M.B EVALUATION EXOCRINE PANCREATIC FUNCTION AFTER PANCREATODUODENECTOMY
Clinical Oncology Research Institute N.N. Blokhin RCRC, Moscow
Адрес для переписки: РФ, 115448 Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБУ НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Валиев Рамиз Камратдинович; врач-онколог отделения радиохирургии;
Введение
Панкреатодуоденальная резекция является одним из наиболее сложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и характеризуется высокой частотой послеоперационных осложнений (60-75%) и летальностью 3-15% [2; 3; 19]. Наиболее тяжелым осложнением ПДР является несостоятельность (в 10-30% наблюдений) пан-креатодигестивного анастомоза [4; 19]. С целью предотвращения несостоятельности предложены различные методы обработки культи поджелудочной железы, от окклюзии протока и наружного дренирования, до панкреатэктомии [4; 9; 12].
В отдаленные сроки после операции у части пациентов отмечается снижение качества жизни за счет угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушений процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте и развития жирового гепатоза.
Для оценки внешнесекреторной функции культи поджелудочной железы после ПДР может быть использован ряд тестов, начиная от определения уровня стеатореи, креатореи, амилореи до биопсии паренхимы и определения пропорциональности степени фиброза и секреторной функции. В последние годы получил распространение имму-ноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале. Снижение его содержания в кале ниже 200 мкг/г свидетельствует о нарушении экзокринной функции. Чувствительность этого теста выше, чем теста с химотрипсином, и примерно равна по чувствительности с секретин-панкрео-зиминовым тестом. Специфичность и чувствительность методов составляют 96 и 98% соответственно [1; 5; 15].
Материалы и методы
В отделении радиохирургии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина в 20002012 гг. выполнены 106 ПДР по поводу злокачественных/доброкачественных заболеваний головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Оперированы 52 женщины (49,1%) и 54 мужчины (50,9%) в возрасте 28-77 лет (средний возраст -57,6±8,6 лет).
Реконструктивный этап заключался в последовательном формировании на одной кишечной петле панкреатоеюноанастомоза способом «конец-в-конец» (у 44 пациентов), «конец-в-бок» (у 62); гепатикоеюноанастомоза («конец-в-бок»); гастро-энтероанастомоза («конец-в- бок»). Приводящая к желудку и отводящая кишечные петли анастомози-рованы по Брауну у 51 больного, без межкишечного анастомоза - у 54.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде (в стационаре) умерли 7 больных, что составило 6,6%. За последние 5 лет летальность уменьшилась до 3,8%.
Осложнения (хирургические и нехирургические) отмечены у 58 из 106 оперированных больных (54,7%). Отметим самые грозные.
Бессимптоманая гиперамилаземия имела место у 34 пациентов (32,1%), послеоперационный панкреатит - у 8 (7,6%), панкреонекроз - у 1 (0,95%), несостоятельность панекреатоеюноана-стомоза - у 4 (3,8%), несостоятельность БДА - у 2 (1,9%), гастростаз - у 22 (20,8%) больных.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы выполнено 27 пациентам в сроки 3^24 мес. после операции и заключалось в определении эластазы-1 в кале иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (Elastase 1 stool test®, ScheBo Tech, Германия). В случаях, когда проводилась заместительная ферментативная терапия, прием препаратов прекращали за 5 суток до исследования. У 15 больных была выявлена выраженная недостаточность внешнесек-реторной функции поджелудочной железы, умеренная недостаточность - у 4; и нормальная функциональная активность - у 8 (табл.).
4 из 15 пациентов с выраженной недостаточностью функции поджелудочной железы исследование выполнено через 3 и 12 мес после операции, однако повышения уровня эластазы-1 не отмечено.
В контрольную группу были включены 11 здоровых лиц в возрасте 45^68 лет. У всех выявлена нормальная активность поджелудочной железы, среднее содержание эластазы-1 в кале составило 419,1 мкг/г.
Таблица
Уровень эластазы-1 в кале и степень внешнесекреторной недостаточности у пациентов после панкреатодуоде-нальной резекции._
Степень экзокринной функции культи ПЖ Абсолютное число(%) Среднее значение Мкг/г Контрольная группа Среднее значение Мкг/г
Нормальная функция (200-400 мкг/г) 8 (29.6%) 336,8 11 (100%) 419,1
Умеренное снижение (100-200мкг/г) 4 (14.8%) 138,7 0 (0%) -
Выраженное снижение (0-100мкг/г) 15 (55.6%) 27,6 0 (0%) -
Обсуждение
По данным многих авторов у подавляющего числа больных, перенесших ПДР, в позднем послеоперационном периоде происходит прогрессирующее угнетение (в 65-88% случаев) экзокринной функции поджелудочной железы [4; 6; 7; 12; 18]. Также показано, что после ПДР атрофия железы развивается чаще, чем регенерация [11; 14; 16]. Атрофия ПЖ сопровождается снижением эндокринной и экзокринной функций [11; 17], что связано с рубцеванием панкреатодигестивного анастомоза, потерей объема желудка и удалением ДПК, которые являются источниками холецистокинина и га-стрина [10; 11].
Uchida Е. й а1. (2002) опубликовали данные о 28 ПДР с оставлением наружного дренажа вир-сунгова протока для исследования количества панкреатического секрета. В дальнейшем было сопоставлено развитие фиброза в железе с объемом секреции. Установлено, что степень фиброза в культе обратно пропорционально внешнесекреторной активности [6].
Панкреатогастростомия была предложена с целью уменьшения формирования панкреатических свищей, однако некоторые исследования не показали различий в частоте несостоятельности культи по сравнению с последствиями панкреато-энтеростомии.
Кроме того, после панкреатогастростомии происходит полное угнетение внешнесекреторной функции железы в результате инактивации панкреатических ферментов соляной кислотой [18]. Это подтверждают результаты исследования группы Jang J.Y. (2003), в которых ученые выявили более высокое содержание эластазы-1 в кале у пациентов после панкреатоэнтеростомии в сравнении с панкреатогастростомией, однако его концентрация не превышала 100 мкг/г [9; 10], тогда как Morera-Ocon F.J. et al. в 2014 выявили более высокое содержание эластазы-1 в группе больных после пан-креатогастостомии по сравнению с таковыми после панкреатоэнтеростомии, что составило 61,1±116,4 мкг/г и 50,2±68,5 мкг/г соответственно [13].
Таким образом, по мнению ряда авторов глухое ушивание культи поджелудочной железы, пломбировка панкреатического протока, наружняя вирсунгостомия или тотальная панкреатэктомия с целью уменьшения риска несостоятельности пан-креатодигестивного анастомоза приводят к полной потере внешнесекреторной функции поджелудочной железы, алиментарному истощению и значительному ухудшению качества жизни [4; 8; 12; 19].
С другой стороны, по нашему мнению, двухрядный инвагинационный панкреато-энтероанасто-моз является более безопасным: ниже риск несостоятельности, выше уровень ферментов культи поджелудочной железы.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале в диагностике хронического панкреатита - Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2002 - 2 - 8-14.
2. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы М., Медпрактика-М, 2003.
3. Шалимов С.А., Осинский Д.С., Черный В.А. и др. Рак поджелудочной железы. Современное состояние проблемы - Киев, «Основа», 2007 - 114-35.
4. Suc B. et al. Temporary Fibrin Glue Occlusion of the Main Pancreatic Duct in the Prevention of IntraAbdominal Complications After Pancreatic Resection - Ann. of Surg. - 2003; 237: 57-65.
5. Dominguez-Munoz J.E., Hieronymus C., Sauerbruch T., Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test - Amer. J. Gastroenterol. - 1995 - Vol. 90, №10. 1834-7.
6. Eiji Uchida, Takashi Tajiri, Y.Nakamura et al. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postoperative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenectomy: with special reference to insufficiency of pancreaticointestinal anastomosis - J. Nippon Med. Sch. - 2002 - 69 - 549-56.
7. Hashimoto N., Yasuda T., Haji S. et al. Comparison of the functional and morphological changes in the pancreatic remnant between pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and pancreatoduodenectomy - Hepa-togastroenterology - 2003 - 50(54) -2229-32.
8. Hiraoka T., Kanemitsu K., Tsuji T. et al. A method for safe pancreaticojejunostomy - Am. J. Surg. - 1993 -165 - 270-2.
9. Jang J.Y., Kim S.W., Park S.J. et al. Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy between pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy - World J. Surg. - 2002 -26: 366-71.
10. Jang J.Y., Sun-Whe Kim, Joon-Koo Han et al. Randomized Prospective Trial of the Effect of Induced Hy-pergasrinemia on the Prevention of Pancreatic Atrophy in Humans - Ann. Surg. - 2003 - 237(4) - 522-9.
11. Kim S.W., Kim K.W., Han J.K. et al. Pylorus-preservation decreases the extent of atrophy of the remnant pancreas after pancreatoduodenectomy - HPB - 1999 - 1 - 65-70.
12. Matsumoto J., Traverso L.W. Exocrine function following the whipple operation as assessed by stool elas-tase - J. Gastrointest. Surg. - 2006 - 10 - 1225-9.
13. Morera-Ocon F.J., Sabater-Orti L., Munoz-Forner E. et al.
1. Considerations on pancreatic exocrine function after pancreaticoduodenectomy -
2. World J. Gastrointest. Oncol. - 2014 - Sep 15 - 6(9) - 325-9.
14. Sato N., Yamaguchi K., Yokohata K. et al. Long-term morphological changes of remnant pancreas and biliary tree after pancreatoduodenectomy on CT - Int. Surg., 1998 - 83 - 136-40.
15. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specifity of quantitative determination of pancreatic elas-tase 1 in feces of children - J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1997 - Vol.24, №1. 53-5.
16. Sumi S., Tamura K. Frontiers of pancreas regeneration. - J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2000 - 7: 28694.
17. Tangoku A., Nishikawa M., Adachi A. et al. Plasma gastrin and cholecystokinin response after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with Billroth-1 type of reconstruction - Ann. Surg. - 1991 - 214 - 5660.
18. Tsiotos G.G., Barry M.K., Johnson C.D. et al. Pancreas regeneration after resection: does it occur in humans? - Pancreas - 1999 - 19 - 310-3.
19. Yin-Mo Yang, Xiao-Dong Tian, Yan Zhuang et al. Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy - World J. Gastroenterol. - 2005 - 11(16) - 2456-61.
По тексту нужно дать ссылки на все таблицы и рисунки (например, табл. 1, рис. 1). Они должны быть размещены в соответствующих по смыслу абзацах и последовательно пронумерованы. Рисунки и таблицы нумеруются отдельно.
Таблицы должны быть компактными, иметь название, не повторять графики. Размерность величин следует указывать через запятую. Таблица не должна содержать пустых ячеек (отсутствие данных должно отмечаться тире, «нет данных» или специальным примечанием). Все уточнения и локальные сокращения выносятся в подтабличные примечания. Каждое примечание нужно располагать с новой строки, помечать надстрочной буквой (а, б, в и.т.д.).
Размер каждого рисунка должен быть не менее 10 х 10 см при разрешении не менее 300 dpi. Если под одной подписью планируется несколько рисунков (фотографий, рентгенограмм), каждый должен быть прислан отдельно и соответствовать указанным выше требованиям, подпись к рисунку должна быть лаконичной, точно соответствовать его содержанию. Если несколько рисунков идут под общей подписью, то сначала приводят ее, а затем названия отдельных рисунков. В подписях к микрофотографиям следует указать методику микроскопии, увеличение, метод окраски материала.
Все формулы должны быть тщательно выверены автором, набраны или встроены в формат текстового редактора. В формулах необходимо размечать строчные и прописные, латинские и греческие, подстрочные и надстрочные буквы и символы. Использованные автором сокращения должны быть разъяснены под формулой,
Список литературы должен быть кратким и содержать не более 20 ссылок для статей из разделов «Экспериментальные исследования», «Клинические исследования», «Клинические лекции», «Случай из практики» и не более 100 ссылок для обзорных статей. Литературные источники перечисляют в списке литературы в порядке цитирования, В тексте статьи ссылки на номер источника представляют в квадратных скобках. Ссылки должны быть пронумерованы в соответствии с их положением в списке литературы.
Все литературные источники, перечисленные в списке литературы, должны иметь соответствующую ссылку в тексте. Фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции. В список литературы не включают ссылки на неопубликованные работы. Ссылки должны быть тщательно выверены авторами, которые несут ответственность за правильность приведенных данных. В каждой ссылке должны быть указаны все авторы. Если авторов не более трех, их фамилии и инициалы пишут в начале ссылки, затем следуют название работы и выходные данные издания, если авторов четыре и более, то сначала пишут название работы, затем фамилии и инициалы всех авторов, затем выходные данные издания. Это касается ссылок на любые издания: книги, журналы, сборники и т. д.
Иванов И. И. Хронические гастриты. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1986. - 148 с.
Хронические гастриты / Иванов И. И., Петров П. П., Сидоров С. С, Федоров Ф. Ф. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1986.- 148 с.
При ссылке на книгу следует указывать авторов, название книги, номер издания (может отсутствовать), место издания, издательство (может отсутствовать), год и страницы (если автор ссылается на всю книгу, то пишется 150 с, если - на ее часть, то указывается С. 145-150), например:
Баадер В. Ю. Биогаз: теория и практика. - 3-е изд.- - М.: Колос, 1986.- 148 с.
Schrier R. Manual of nephrology. - 4th ed. - New York: Little, Brown and company, 1995.- P. 170-187.
При ссылке на главу из книги, написанной коллективом авторов, указывают авторов главы и ее название, затем название книги, ее редакторов, номер издания (может отсутствовать), место издания, издательство (может отсутствовать), годы страницы, например:
Кэйн Д. Этические и правовые основы медицинской помощи // Гинекология по Эмилю Новаку: Пер. с англ. / Под ред. Д. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М.: Практика, 2002. - С. 14-18.
