CC BY
18
2019 MOM 15, 13
OfyuM^eum (jafidnoMiUM) Mwrn — GeurnuKfo
Saratov Journal of Medical Scientific Research
2019 Volume 15, № 3 Supplement (Cardiology) July — September
УЧРЕДИТЕЛЬ ЖУРНАЛА — САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ЖУРНАЛ ЗАРЕГИСТРИРОВАН В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО НАДЗОРУ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ И ОХРАНЕ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ. ПИ № ФС77-19956 от 29 апреля 2005 г.
Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, утвержденный Президиумом Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.
Журнал представлен в Российском индексе научного цитирования, Ulrich's International Periodical Directory, Directory of Open Access Journals, Chemical Abstracts Service, Index Copernicus, EBSCO, Open J-Gate и др. (подробности см. на сайте www.ssmj.ru).
ISSN 1995-0039 (Print) ISSN 2076-2518 (Online)
Подписной индекс
в объединенном каталоге «Пресса России» — 41908
Адрес редакции:
410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.
Тел.: (8452) 66-97-27 Факс: (8452) 51-15-34 E-mail: [email protected] Электронная версия журнала —
на сайте www.ssmj.ru
Сведения обо всех авторах находятся в редакции.
Отпечатано в типографии ИП "Экспресс-тиражирование"
г. Саратов, ул. Рахова, 187/213, оф. 220. Тел.: (8452) 27-26-93.
Подписано в печать
25.09.2019 г. Формат 60х 8478. Бумага офсетная. Гарнитура «Arial». Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,16. Уч.-изд. л. 13,82. Тираж 500 экз. Заказ № 0329. © Саратовский научно-медицинский журнал, 2019
На обложке — фотография IV корпуса Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского.
Саратовский HayiHO-MeduöHHckuL
frpwM
2019. Том 15, № 3
Приложение (Кардиология) Июль — сентябрь
Saratov Journal
of Medical Scientific Research
2019. Volume 15, № 3 Suppl. (Cardiology) July — September
Главный редактор П.В. Глыбочко, академик РАН, В. М. Попков, профессор
Зам. главного редактора
A. С. Федонников, канд. мед. наук
Ответственный секретарь О. А. Фомкина, д-р мед. наук
Редакционный совет:
Н. Х. Амиров, академик РАН (Россия, Казань)
Л. А. Бокерия, академик РАН (Россия, Москва)
B. В. Власов, профессор (Россия, Москва)
Н. Н. Володин, академик РАН (Россия, Москва) П. В. Глыбочко, академик РАН (Россия, Москва) Л.Л. Колесников, академик РАН (Россия, Москва) Г. П. Котельников, академик РАН (Россия, Самара) Д. В. Крысько, PhD, MD (Бельгия, Гент)
C. Л. Кузнецов, чл.-кор. РАН (Россия, Москва) В. А. Куркин, профессор (Россия, Самара) М.А. Курцер, академик РАН (Россия, Москва)
Редакционная коллегия:
В. Г. Абламуниц, доирнт (Россия, Санкт-Петербург)
И.В. Бабаченко, профессор (Россия, Санкт-Петербург)
A.Л. Бакулев, профессор (Россия, Саратов)
B. А. Балязин, профессор (Россия, Ростов-на-Дону) Б. П. Безручко, профессор (Россия, Саратов)
Н. В. Болотова, профессор (Россия, Саратов)
C. Е. Борисов, профессор (Россия, Москва)
С. А. Бугоркова, д-р мед. наук (Россия, Саратов)
A.В. Горелов, чл.-кор. РАН (Россия, Москва)
B.И. Гриднев, д-р мед. наук (Россия, Саратов) М. С. Громов, профессор (Россия, Саратов) А. В. Губин, д-р мед. наук (Россия, Курган)
Д. А. Гуляев, профессор (Россия, Санкт-Петербург) А. Ю. Дробышев, профессор (Россия, Москва) Д В. Дупляков, профессор (Россия, Самара) Ю. Ю. Елисеев, профессор (Россия, Саратов) А.В. Елькин, профессор (Россия, Санкт-Петербург)
A. В. Золотарев, д-р мед. наук (Россия, Самара) Т. Г. Каменских, доцент (Россия, Саратов)
B. В. Кашталап, д-р мед. наук (Россия, Кемерово) В.М. Кенис, д-р мед. наук (Россия, Санкт-Петербург) В. Ф. Киричук, профессор (Россия, Саратов)
А.Р. Киселев, д-р мед. наук (Россия, Саратов) А. И. Кодочигова, профессор (Россия, Саратов) И. В. Козлова, профессор (Россия, Саратов) Д. А. Коновалов, д-р мед. наук (Россия, Пятигорск)
A.В. Концевая, д-р мед. наук (Россия, Москва) М. М. Кохан, профессор (Россия, Екатеринбург)
B.Н. Красножен, профессор (Россия, Казань) А.А. Кубанов, чл.-кор. РАН (Россия, Москва)
Л.А. Кузнецова, д-р биол. наук (Россия, Санкт-Петербург)
A.В. Кузьменко, профессор (Россия, Воронеж)
B. В. Кутырев, академик РАН (Россия, Саратов) В.Р. Кучма, чл.-кор. РАН (Россия, Москва)
А. В. Лепилин, профессор (Россия, Саратов) О. В. Мареев, профессор (Россия, Саратов) Г. Н. Маслякова, профессор (Россия, Саратов)
В. К. Леонтьев, академик РАН (Россия, Москва)
A.Д. Макацария, чл.-кор. РАН (Россия, Москва) Е.Л. Насонов, академик РАН (Россия, Москва)
B. И. Петров, академик РАН (Россия, Волгоград) А. А. Свистунов, чл.-кор. РАН (Россия, Москва)
А. А. Скоромец, академик РАН (Россия, Санкт-Петербург)
A. Тененбаум, профессор (Израиль, Тель-Авив) И. Н. Тюренков, чл.-кор. РАН (Россия, Волгоград) Р. У. Хабриев, академик РАН (Россия, Москва)
B. О. Щепин, чл.-кор. РАН (Россия, Москва)
Т. И. Морозова, профессор (Россия, Саратов) В. В. Моррисон, профессор (Россия, Саратов) В. Н. Николенко, профессор (Россия, Москва) В. Г. Нинель, профессор (Россия, Саратов) В. В. Новочадов, профессор (Россия, Волгоград) И. А. Норкин, профессор (Россия, Саратов)
A.В. Петраевский, профессор (Россия, Волгоград) И.М. Петяев, PhD, MD (Великобритания, Кембридж) И. Е. Повереннова, профессор (Россия, Самара)
B. М. Попков, профессор (Россия, Саратов)
М. Д. Прохоров, д-р физ.-мат. наук (Россия, Саратов) А. П. Ребров, профессор (Россия, Саратов)
A. В. Решетников, академик РАН (Россия, Москва)
B.К. Решетняк, чл.-кор. РАН (Россия, Москва) О. В. Решетько, профессор (Россия, Саратов)
О.П. Ротарь, д-р мед. наук (Россия, Санкт-Петербург)
И. А. Салов, профессор (Россия, Саратов)
В.А. Самарцев, профессор (Россия, Пермь)
Н. Н. Седова, профессор (Россия, Волгоград)
О. В. Семячкина-Глушковская, доцент (Россия, Саратов)
B.Н. Серов, академик РАН (Россия, Москва) Н. П. Сетко, профессор (Россия, Оренбург) А.Н. Стрижаков, академик РАН (Россия, Москва) А. С. Федонников, канд. мед. наук (Россия, Саратов) Т. А. Федорина, профессор (Россия, Самара)
О.А. Фомкина, д-р мед. наук (Россия, Саратов)
C. А. Хотимченко, профессор (Россия, Москва) Е. Ф. Чередников, профессор (Россия, Воронеж) Ю. В. Черненков, профессор (Россия, Саратов) Е. В. Чернышкова, доцент (Россия, Саратов) Ю. Г. Шапкин, профессор (Россия, Саратов)
А. В. Шахов, д-р мед. наук (Россия, Нижний Новгород) А. А. Шульдяков, профессор (Россия, Саратов) А.Д. Эрлих, д-р мед. наук (Россия, Москва) Р. И. Ягудина, профессор (Россия, Москва) А. И. Яременко, профессор (Россия, Санкт-Петербург)
Заведующий отделом по выпуску журнала
О. М. Посненкова, д-р мед. наук
Ответственный выпускающий редактор
Е. В. Феклистова
Компьютерная верстка, дизайн
А. В. Коваль
все права защищены
Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым другим способом без предварительного письменного разрешения редакции.
СОДЕРЖАНИЕ
КАРДИОЛОГИЯ
Кошелева Н. А., Магдеева Н. А., Фронтасьева В. В., Алексеева И. Л., Федоритова М. О.
АМИОДАРОН-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.......741
Кодочигова А. И., Киричук В. Ф., Синькеев М. С., Богданова Т. М., Оленко Е. С., Филоненко Е. В., Слюсаренко Ю. А., Долгов А. А., Ильин А. А.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ
С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА............................744
Кодочигова А. И., Оленко Е. С., Паршина С. С., Юранова Ю. В., Пузаков К. К., Жук А. А., Субботина В. Г., Павлищева И. Д.
ЗДОРОВЬЕ ВРАЧЕЙ БУДУЩИХ И НАСТОЯЩИХ С ПОЗИЦИИ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ: ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПАРАДОКСЫ...................749
Липатова Т. Е., Михайлова Е. А., Дудаева Н. Г.
ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА И АРТЕРИАЛЬНАЯ РИГИДНОСТЬ
У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ..................................................753
Липатова Т. Е., Тюльтяева Л. А., Денисова Т. П., Шульпина Н. Ю.
СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ЛЕКЦИЯ).......................757
Лукьянов В. Ф., Капланова Т. И., Брояка Н. А., Гомпассунон О. М. М., Варежникова О. В., Потапова М. В.
ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И РЕГИОНАРНОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ....................................763
Майорова С. В., Липатова Т. Е., Хайбекова Т. В.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ В РАННЕМ ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ................................................769
Малинова Л. И., Денисова Т. П., Фурман Н. В., Долотовская П. В., Пучиньян Н. Ф., Поварова Т. В.
РАЗРАБОТКА РАБОЧЕЙ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПАНЕЛИ БИОМАРКЕРОВ
ДЕЗАДАПТИВНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР).........773
Малинова Л. И., Долотовская П. В., Фурман Н. В., Пучиньян Н. Ф., Липатова Т. Е.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ
В УСЛОВИЯХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ СУПРЕССИИ ИХ АГРЕГАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ
ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ........779
Миронов С. А., Киселев А. Р., Симонян М. А., Шварц В. А., Караваев А. С., Боровкова Е. И., Ишбулатов Ю. М., Попова Ю. В., Посненкова О. М., Гриднев В. И.
НИЗКОЧАСТОТНЫЕ КОЛЕБАНИЯ МИКРОСОСУДОВ КОЖИ: ДИНАМИКА, СИНХРОНИЗАЦИЯ И СООТВЕТСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯМ
СОСУДИСТОГО ТОНУСА В ХОДЕ ТИЛТ-ТЕСТА.............................................783
Наумова Е. А., Булаева Ю. В., Семенова О. Н.
ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: ВЛИЯНИЕ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ........................791
Оленко Е. С., Фомина Е. В., Киричук В. Ф., Кодочигова А. И., Юпатов В. Д., Коновалова А. А.
ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА
ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У МОЛОДЫХ МУЖЧИН НА НАЧАЛЬНЫХ ЭТАПАХ ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ..............................................796
Паршина С. С., Афанасьева Т. Н., Водолагин А. В., Петрова В.Д., Ушаков В. Ю., Капланова Т. И., Потапова М. В., Рамазанова З. Г.
ТЕРАГЕРЦОВАЯ ТЕРАПИЯ НА ЧАСТОТАХ МОЛЕКУЛЯРНОГО СПЕКТРА ОКСИДА АЗОТА:
ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ..............................800
Паршина С. С., Кодочигова А. И., Самсонов С. Н., Афанасьева Т. Н., Петрова В. Д., Петрова П. Г., Стрекаловская А. А., Маныкина В. И., Касимов О. В., Токаева Л. К., Комзин К. В., Рамазанова З. Г.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ МИОКАРДА НА ГЕЛИОГЕОМАГНИТНУЮ ВОЗМУЩЕННОСТЬ
ПРИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКЕ У ДОБРОВОЛЬЦЕВ СРЕДНИХ ШИРОТ...................806
Посненкова О. М., Генкал Е. Н., Попова Ю. В., Киселев А. Р., Гриднев В. И.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СВЕТЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА...........................812
Романова Н. А., Липатова Т. Е., Паршина С. С., Хайбекова Т. В.
ЗАТЯЖНОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО НА ФОНЕ
ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) ......................817
Фурман Н. В., Долотовская П. В., Малинова Л. И., Решетько О. В.
КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В РЕАЛЬНОЙ (ПОВСЕДНЕВНОЙ) КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ................................821
ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИСЯМ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ В «САРАТОВСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ».................826
CONTENTS
CARDIOLOGY
Kosheleva N. A., Magdeeva N. A., Frontaseva V. V., Alekseeva I. L., Fedoritova M. O.
AMIODARONE-INDUCED SKIN DAMAGE: CLINICAL OBSERVATION ...........................741
Kodochigova A. I., Kirichuk V. F., Sinkeev M. S., Bogdanova T. M., Olenko E. S., Filonenko E. V., Slyusarenko Yu. A., DolgovA. A., Ilyin A. A.
DISTINCTIVE FEATURES OF PSYCHOLOGICAL STATUS FOR PATIENTS
WITH VARIOUS FORMS OF CORONARY HEART DISEASE ...................................744
Kodochigova A. I., Olenko E. S., Parshina S. S., Yuranova Yu. V, Puzakov K. K., Zhuk A. A., Subbotina V. G., Pavlishcheva I. D.
HEALTH OF FUTURE AND PRESENT TIME DOCTORS
FROM THE STANDPOINT OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE: PATTERNS AND PARADOXES.......749
Lipatova T. E., Mihailova E. A., Dudaeva N. G.
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND ARTERIAL STIFFNESS
AT PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS.................................................753
Lipatova T. E., Tyultyaeva L. A., Denisova T. P., Shulpina N. Yu.
FRAILTY AND ARTERIAL HYPERTENSION (LECTURE).......................................757
Lukyanov V. F., Kaplanova T. I., Broyaka N. A., Gompassunon O. M. M., Varezhnikova O. V., Potapova M. V.
FEATURES OF TOTAL PERIPHERAL AND REGIONAL VASCULAR RESISTANCE
IN ARTERIAL HYPERTENSION............................................................763
Mayorova S. V., Lipatova T. E., Haibekova T. V.
CLINICAL AND DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ARTERIAL STIFFNESS
IN THE EARLY POST-STROKE PERIOD....................................................769
Malinova L. I., Denisova T. P., Furman N. V., Dolotovskaya P. V., Puchinyan N. Ph., Povarova T. V.
TENTATIVE ANALYTIC BIOMARKER PANEL OF MALADAPTIVE MYOCARDIAL REMODELING (SYSTEMATIC REVIEW).................................................................773
Malinova L. I., Dolotovskaya P. V., Furman N. V., Puchinyan N. F., Lipatova T. E.
PLATELET FUNCTIONAL POOLS UNDER PHARMACOLOGICAL SUPPRESSION
OF AGGREGATION IN ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION...................779
Mironov S. A., Kiselev A. R., Simonyan M. A., Shvartz V. A., Karavaev A. S., Borovkova E. I., Ishbulatov Yu. M., Popova Yu. V., Posnenkova O. M., Gridnev V. I.
LOW-FREQUENCY SKIN MICROVASCULAR OSCILLATIONS: DYNAMICS, SYNCHRONIZATION AND COMPLIANCE WITH CHANGES IN VASCULAR TONE
DURING THE TILT TEST.................................................................783
Naumova E. A., Bulaeva Yu. V., Semenova O. N.
PROSPECTIVE STUDY OF PATIENTS WITH OLD MYOCARDIAL INFARCTION: INFLUENCE OF PRESENCE OR ABSENCE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS
ON ADHERENCE TO TREATMENT.........................................................791
Olenko E. S., Fomina E. V., Kirichuk V. F., Kodochigova A. I., Yupatov V. D., Konovalova A. A.
ASSESSMENT OF SYSTEM'S ADAPTIVE RESERVES BY INDICATORS OF HEART RATE VARIABILITY IN YOUNG MEN AT THE INITIAL STAGES OF UNIVERSITY EDUCATION............796
Parshina S. S., Afanasyeva T. N., Vodolagin A. V., Petrova V. D., Ushakov V. Yu., Kaplanova T. I., Potapova M. V., Ramazanova Z. G.
TERAHERTZ THERAPY AT FREQUENCIES OF THE MOLECULAR SPECTRUM OF NITRIC
OXIDE: RESULTS AND PROSPECTS OF CLINICAL USE......................................801
Parshina S. S., Kodochigova A. I., Samsonov S. N., Afanasyeva T. N., Petrova V. D., Petrova P. G., Strekalovskaya A. A., Manykina V. I., Kasimov O. V., Tokaeva L. K., Komzin K. V., Ramazanova Z. G.
PECULIARITIES OF PSYCHOEMOTIONAL STATUS AND MYOCARDIUM'S RESPONSE TO HELIOGEOMAGNETIC DISTURBANCES UNDER EMOTIONAL LOAD
IN VOLUNTEERS RESIDING IN THE MIDDLE LATITUDES ....................................807
Posnenkova O. M., Genkal E. N., Popova Yu. V., Kiselev A. R., Gridnev V. I.
DRUG TREATMENT OF STABLE CORONARY ARTERY DISEASE
IN THE CONTEXT OF GUIDELINES ON MYOCARDIUM REVASCULARIZATION..................812
Romanova N. A., Lipatova T. E., Parshina S. S., Haibekova T. V.
PROTRACTED COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION IN A SENIOR PATIENT AGAINST
THE BACKGROUND OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS (CLINICAL CASE)...............817
Furman N. V., Dolotovskaya P. V., Malinova L. I., Reshetko O. V.
COMORBIDITY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
IN REAL (EVERYDAY) CLINICAL PRACTICE................................................821
REQUIREMENTS TO THE MANUSCRIPTS REPRESENTED
IN «SARATOV JOURNAL OF MEDICAL SCIENTIFIC RESEARCH»..............................826
КАРДИОЛОГИЯ
УДК 616-085:616.12-008.313-073.7:617.75:616.5-003.829 (045) Клинический случай
АМИОДАРОН-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Н. А. Кошелева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, доктор медицинских наук; ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, заведующая отделением неотложной кардиологии; Н.А. Магдеева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; В. В. Фронтасьева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; И. Л. Алексеева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; М. О. Федоритова — ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, врач отделения неотложной кардиологии.
AMIODARONE-INDUCED SKIN DAMAGE: CLINICAL OBSERVATION
N. A. Kosheleva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of Department of Hospital Therapy, Faculty of General Medicine, DSc; Saratov Regional Clinical Hospital, Head of Department of Emergency Cardiology; N. A. Magdeeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant Professor of Department of Hospital Therapy, Faculty of General Medicine, PhD; V. V. Frontaseva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Hospital Therapy, Faculty of General Medicine, PhD; I. L. Alekseeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Hospital Therapy, Faculty of General Medicine, PhD; M. O. Fedoritova — Saratov Regional Clinical Hospital, Doctor of Department of Emergency Cardiology.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Hoшелева Н.А., Мaгдеева Н. А., Фрoнтасьева В.В., Алексеева И.Л., Федоритова М. О. Амиодарон-индуцирован-ное поражение кожи: клиническое наблюдение. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 741-744.
Одним из наиболее часто применяющихся в настоящее время антиаритмических препаратов является ами-одарон. Это самый эффективный препарат для сохранения синусового ритма при фибрилляции предсердий и единственное средство с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями. С другой стороны, амиодарон — препарат «резерва», и связано это с развитием побочных эффектов. В рассматриваемом наблюдении пациент в течение пяти лет постоянно принимал амиодарон по поводу пароксизмов фибрилляции предсердий. Через 4 года от начала приема появились очаги серовато-синего цвета на открытых участках тела (лицо, кисти рук). После отмены препарата интенсивность окрашивания кожных покровов уменьшилась. В данном клиническом случае гиперпигментация кожи явилась побочным эффектом приема амиодарона и не требовала специфического лечения.
Ключевые слова: амиодарон, фибрилляция предсердий, гиперпигментация кожи, побочное действие.
Kosheleva NA, Magdeeva NA, Frontaseva VV, Alekseeva IL, Fedoritova MO. Amiodarone-induced skin damage: dinical observation. Saratov Journal of Medical Scientific Research 20l9; 15 (3): 741-744.
Nowadays one of the most often used antiarrhytmic drugs is amiodarone. Amiodarone is the most effective drug for sinoatrial rate preservation at fibrillation of auricles, the only agent with the proved ability to reduce mortality in patients with cardial pathology and ventricular arrhythmias. On the other hand, amiodarone is the "reserve" drug due to its side effects. In this observation the patient was on amiodarone in the course of 5 years due to paroxysms of auricles fibrillation. After 4 years of drug therapy grayish-blue local areas appeared on open body parts (i. e. face, hands). After drug with drawal the intensity of skin staining decreased. In this clinical case skin hyperpigmentation was amiodarone side effect and did not require any special treatment.
Key words: amiodarone, atrial fibrillation, skin hyperpigmentation, side effect.
Введение. Одним из наиболее часто применяющихся в настоящее время антиаритмических препаратов является амиодарон. Амиодарон (корда-рон) впервые был синтезирован в 1960 г в Европе (в Бельгии). Изначально он использовался для коронарной вазодилатации при ишемической болезни
Ответственный автор — Кошелевв Нэталья Анaтoльевна
Тел.: +7 (917) 2127708
E-mail: [email protected]
сердца, стенокардии. В различных клинических исследованиях показано, что для данного препарата типична достаточно высокая антиангинальная активность. Но при длительном использовании кордарона выявлена худшая переносимость препарата по сравнению с Ь-адреноблокаторами и антагонистами кальция, поэтому в качестве антиангинального препарата амиодарон не применяется. В дальнейшем обнаружили в опытах на животных действие кордарона
в качестве антиаритмического средства. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, проведенных в 1970-е гг., обозначены эффекты препарата, которые позволили отнести амиодарон к особому классу антиаритмических препаратов (3-му классу). Оказалось, что кордарон обладает антифибрилляторным и антиаритмическим действием, эффективен при разных формах аритмий. Препарат стал использоваться для профилактики и лечения различных видов нарушений сердечного ритма.
Определенно кордарон является чрезвычайно эффективным антиаритмическим препаратом (ААП), почти идеальным ААП. Им можно заменить практически любые другие ААП. Кордарон применяют для лечения и профилактики суправентрикулярной тахикардии по типу re-entry, особенно обусловленной синдромом WPW, пароксизмов мерцания предсердий, пароксизмов желудочковой тахикардии; для профилактики фибрилляции желудочков и т. д. Согласно Национальным (2012) и Европейским (2016) рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, амиодарон рассматривают в качестве одного из наиболее эффективных препаратов в поддержании синусового ритма при фибрилляции предсердий, особенно у некоторых категорий пациентов (при наличии сердечной недостаточности, ИБС, артериальной гипертензии) [1, 2]. Амиодарон — практически единственный препарат с доказанной способностью снижать летальные исходы у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и желудочковыми аритмиями [3].
Вместе с тем кордарон может приводить к развитию различных неблагоприятных побочных реакций, в том числе серьезных, со стороны многих органов и систем человека, поэтому рассматривается как препарат «резерва» и его рекомендуют назначать для лечения аритмий, рефрактерных к другим ААП. Среди побочных явлений часто встречается поражение легких в виде интерстициальной пневмонии — «кордароновое легкое» (до 3-5% случаев). Как многие другие лекарственные средства, амиодарон может оказывать токсическое влияние на печень, что проявляется преходящим повышением трансаминаз. Известно, что при применении кордарона может развиться дисфункция щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) [4, 5]. Кроме того, наблюдаются изменения слизистых в виде отложения желто-коричневой зернистости (липофусцина) в роговице; кожных покровов (депигментация, фотосенсибилизация с развитием фотодерматитов (эритема, отек) и гиперпигментации открытых участков тела) [6]. Примерно у 1-7% больных при приеме препарата достаточно длительном и в высоких суточных дозах может изменяться пигментации кожи, которая приобретает сероватый или голубоватый оттенок.
L. Harris обобщил результаты 88 сравнительных клинических исследований безопасности и эффективности кордарона у 7834 больных. Согласно его данным, при применении кордарона наиболее частыми побочными эффектами были поражения кожи в виде изменений ее цвета, фотосенсибилизации, высыпаний и кожного зуда (6,8%), легочные инфильтраты (0,9%), желудочно-кишечные расстройства (5,2%), гипотиреоз (1%), выраженная брадикардия (1,1%) и гипертиреоз (0,7%) [7]. Большинство исследователей развитие поражения кожи связывают с накоплением кордарона и его активного метаболита деэтиламиодарона в тканях, где его содержание
во много раз выше его уровня в плазме [8]. Изменения кожи при длительном приеме кордарона описаны в малочисленных наблюдениях [9]. Мы также в своей практике встретились с подобными кожными проявлениями, что дало основание привести данный клинический случай.
Описание клинического случая. Пациент К. 69 лет поступил в отделение кардиологии Областной клинической больницы города Саратова с жалобами на загрудинную боль с иррадиацией в межлопаточное пространство, левое плечо; сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца. Из анамнеза известно, что последние 20 лет повышается артериальное давление (АД) максимально до 190 и 110 мм рт. ст. В течение последних 15 лет стал отмечать приступы сердцебиения, «перебоев» в работе сердца продолжительностью до 10-30 минут, которые купировались самостоятельно. В предыдущие 5 лет нарушения сердечного ритма стали возникать ежедневно, увеличилась их продолжительность, что значительно ограничивало повседневную активность пациента.
Обратился к кардиологу и при проведении холте-ровского мониторирования ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий, в связи с чем был назначен корда-рон 400 мг/сутки 5 дней в неделю. Частота сердечных сокращений (ЧСС) вне приступов составляла 47-50 в минуту. В августе после пребывания на солнце возникла гиперемия кожи лица и кистей с последующим ее побледнением и появлением пятен серовато-синего цвета на коже в области скул, носа, кистей. В последующем осмотрен кардиологом, кордарон был отменен и назначен пропафенон. После этого отметил некоторое уменьшение интенсивности окраски кожных покровов. Несмотря на прием пропафенона, приступы фибрилляции предсердий рецидивировали, для их купирования применял анаприлин. В течение последних двух лет стал отмечать появление при физической нагрузке чувства давления, болей за грудиной, которые проходили в покое. В течение года боли за грудиной участились, стали более продолжительными, начали возникать не только при физической нагрузке, но и при развитии пароксизмов фибрилляции предсердий.
В день поступления на фоне нарушения ритма развился приступ коронарных болей, и пациент был госпитализирован в отделение неотложной кардиологии Областной клинической больницы с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия ША класса. Объективно: состояние средней тяжести. Периферических отеков нет. На лице (скуловые области, нос), кистях имеется гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета, различной конфигурации, не зудящих, не исчезающих при надавливании (рис. 1, 2). Тоны сердца меняющейся громкости, аритмичны (фибрилляция предсердий), ЧСС в среднем составила 110 в 1 минуту, пульс 80 в 1 минуту, определялся акцент 2 тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез не нарушены.
По экстренным показаниям проведена корона-роангиография. Выявлено диффузное поражение коронарных артерий. Результаты дополнительного лабораторно-инструментального исследования: общий анализ мочи, а также общий и биохимический анализы крови: без отклонений от нормы. Маркеры некроза миокарда не изменены. Д-димеры отрицательны, АЧТВ 22 сек, ПТИ 15,0 сек, МНО 2,5, Na 139,6 ммоль/л, К 4,77 ммоль/л. На ЭКГ: фибрилля-
Рис. 1. Гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета на лице при длительном приеме амиодарона
Рис. 2. Гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета на кистях при длительном приеме амиодарона
ция предсердий со средней частотой желудочковых сокращений 115 в минуту. Срединное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При динамическом наблюдении наблюдалось чередование синусового ритма с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий. ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка 110 г/м, конечно-диастолический размер левого желудочка 5,36 см, конечно-систолический размер левого желудочка 3,6 см, фракция выброса 60%, левое предсердие 4,0 см, правое предсердие 3,6 см. Аорта: диаметр на уровне клапана 4,12 см, на уровне восходящего отдела 4,23 см. Аортальная регургитация 2-й степени. Митральная регургитация 2-й степени,
трикуспидальная регургитация 2-й степени. СДЛА 37 мм рт. ст.
Проведенное лечение: прямые антикоагулянты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, верошпирон, блокаторы протонной помпы. После завершения лечения гепарином назначена прадакса 110 мг 2 раза в день. Учитывая рецидивирующее течение фибрилляции предсердий, ангинозные приступы на фоне пароксизма, с целью восстановления ритма использовали кордарон.
Приведенное клиническое наблюдение является иллюстрацией редко встречающегося побочного действия длительного приема амиодарона, появления на лице (скуловые области, нос), кистях гиперпигментации кожи в виде очагов серовато-синего цвета, различной конфигурации, не зудящих, не исчезающих при надавливании [10].
Необходимо проводить дифференциальный диагноз гиперпигментации кожи в виде серовато-синих очагов. В зависимости от причин развития выделяют несколько разновидностей серо-голубых нарушений окрашиваний кожи. Первая группа состояний связана с абсолютным увеличением количества меланоци-тов. К таким диспигментациям относятся невус Ота, невус Ито и монгольское пятно. Невус Ота, как правило, локализуется на лице и представляет собой насыщенно коричневое, фиолетово-коричневое или сине-черное пятно, которое часто распространяется на периорбитальную область, а также на область висков, лба, структур глаза, носа и участки щек. Данный невус чаще встречается у женщин и появляется у детей либо у подростков. Наиболее характерен для азиатов. Невус Ито отличается от невуса Ота лишь местом расположения. Данный вид диспигмен-тации локализуется в области верхнего плечевого пояса. Монгольское пятно можно обнаружить в области крестца и поясницы в виде серо-синей пигментации кожных покровов и наблюдается с рождения. К 4-5 годам данное пятно самостоятельно исчезает. Такое нарушение пигментации распространено среди лиц монголоидной и негроидной расы.
Следующая группа нарушений пигментного обмена — немеланиновая диспигментация, которая связана с метаболическими нарушениями. К таким нарушениям относят охроноз. Эта чрезвычайно редкая патология связана с дефицитом и накоплением в соединительной ткани оксидазы гомогентизиновой кислоты. Такие нарушения приводят к изменению окраски кожи, и она приобретает темно-коричневый или синевато-серый оттенок. Нарушения пигментации можно заметить в области ушных раковин, кончика носа, склер, ногтевых пластинок пальцев рук и тыльных поверхностей кистей. Заболевание сопровождается поражением суставов.
Третья группа нарушений пигментного обмена связана с действием тепла на кожу. Например, тепловая эритема, которая провоцируется частым использованием нагревательных приборов, контактирующих с кожей. Пораженные участки кожных покровов приобретают серо-голубой оттенок, и впоследствии могут возникнуть рубцы и участки гиперпигмента-ций. У больных может появляться жжение в местах диспигментаций. Поражение кожи сопровождается краснотой и шелушением. Также существуют дис-пигментации при фиксированных медикаментозных высыпаниях. Такие нарушения вызываются приемом лекарственных средств и сопровождаются появлением пятен красно-коричневого или серо-голубого цвета, которые возникают при каждом приеме препарата
и локализуются на одном и том же месте. После отмены препаратов диспигментации исчезают. Вначале пятно выглядит отечным и воспаленным. Оно может шелушиться и даже образовывать пузырь. После купирования явлений активного воспаления на коже появляется участок гиперпигментации. Фиксированные медикаментозные высыпания чаще вызываются приемом салицилатов, барбитуратов, тетрациклинов или фенолфталеина.
Последняя группа — диспигментации, обусловленные накоплением тяжелых металлов. Такие нарушения могут вызываться отложениями в коже серебра, золота, ртути, мышьяка или висмута. При токсическом воздействии серебра, ртути или висмута кожа, ногти и слизистые окрашиваются в серо-голубые оттенки. Хризодерма развивается при введении золотосодержащих препаратов и сопровождается окрашиванием кожи в коричневые оттенки. Такие диспигментации могут вызываться приемом следующих различных препаратов (триф-торперазин, хлорохин, клофазимин, блеомицин, амиодарон, хлорпромазин, бусульфан, зидовудин, миноциклин и тиоридазин).
Заключение. Таким образом, в представленном клиническом случае имеется взаимосвязь между появлением гиперпигментации кожи в виде очагов серовато-синего цвета и длительным приемом кор-дарона. Появление этого эффекта мы связали с приемом кордарона, так как при его отмене интенсивность окрашивания кожных покровов уменьшилась. Данное побочное явление описано в литературе. С развитием кардиохирургических методов лечения аритмий сердца в будущем все реже будут встречаться побочные эффекты длительного применения антиаритмических препаратов. Тем не менее необходимо иметь представление о возможности их возникновения, наличии потенциального риска для здоровья, а также их коррекции путем снижения дозы препарата.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: написание статьи — Н. А. Кошелева, Н. А. Магдеева, В. В. Фронтасьева,
И. Л. Алексеева, М. О. Федоритова; утверждение рукописи для публикации — Н. А. Кошелева.
References (Литература)
1. Sulimov VA, Golitsyn SP, Panchenko EP. Diagnostics and treatment of fibrillation of auricles of 2012. Russian cardiological magazine 2013; 4: 100. Russian (Сулимов В. А., Голицын С. П., Панченко Е. П. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 2012. Российский кардиологический журнал 2013; 4: 100).
2. Kirchof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europen Heart Journal 2016; 73 (8): 110.
3. Priori SG, Blomstn^m-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Heart Journal 2015; 65 (4): 208.
4. Ardashev VN, Ardashev АЧ Steklov VI. Treatment of violations of a warm rhythm. Mos^w: Medpractika, 2005; 227 p. Russian (Ардашев В. Н., Ардашев А. В., Стеклов В. И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медпрактика, 2005; 227 с.).
5. Zadionchenko VS, Belyakova TI, Arzhaev VI. A skin hyperpegmentation case at prolonged use of a cordarone. Clinical medicine 1998; 3: 126. Russian (Задионченко В. С., Белякова Т. И., Аржаев В. И. Случай гиперпигментации кожи при длительном применении кордарона. Клиническая медицина 1998; 3: 126).
6. Reyngardene DI. A xanthopathy at prolonged treatment by amiodarone. The Cardiology 1999; 4: 112-3. Russian (Рейн-гардене Д. И. Пигментация кожи при длительном лечении амиодароном. Кардиология 1999; 4: 112-3.
7. Harris L, Roncucci R. Unwanted effects: amiodarone. Paris, 1986; p. 204-69.
8. Minasyan AP, Minasyan RD. An exceptional case of a hyperpegmentation of a skin at long reception of amiodarone. Heart failure 2005; 2: 102-3. Russian (Минасьян А. П., Мина-сьян Р. Д. Редкий случай гиперпигментации кожи при длительном приеме амиодарона. Сердечная недостаточность 2015; 2: 102-3.
9. Usha Rao, Ajit Agarwal. Amiodarone-induced facial pigmentation. British Journal of Hospital Medicine 2012; 73 (8): 473.
10. Gonzalez-Arriagada FWA, Santos-Silva AR, Vargas PA. Facial pigmentation associated with amiodarone. General Dentistry 2018; 61 (4): 15-7.
УДК 616.127-005.8-052:159.923:616.89:316.6 (045) Оригинальная статья
особенности психологического статуса пациентов
С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
А. И. Кодочигова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, профессор, доктор медицинских наук; В. Ф. Киричук — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой нормальной физиологии им. И. А. Чуевского, профессор, доктор медицинских наук; М. С. Синькеев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии; Т. М. Богданова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, кандидат медицинских наук; Е. С. Оленко — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры нормальной физиологии им. И. А. Чуевского, доцент, доктор медицинских наук; Е. В. Филоненко — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; Ю. А. Слю-саренко — ФГБОУ ВО «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; А. А. Долгов — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; А. А. Ильин — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, кандидат медицинских наук.
DISTINCTIVE FEATURES OF PSYCHOLOGICAL STATUS FOR PATIENTS WITH VARIOUS FORMS OF CORONARY HEART DISEASE
A. I. Kodochigova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology, Professor, DSc; V. F. Kirichuk — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Honored Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of Normal Physiology n. a. I. A. Chuevsky, Professor, DSc; M. S. Sin-
keev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology; T. M. Bogdanova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology, PhD; E. S. Olenko — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Normal Physiology n. a. I. A. Chuevsky, Assistant Professor, DSc; E. V. Filonenko — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; Yu.A. Slyusarenko — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; A. A. Dolgov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; A. A. Ilyin — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Кодочигова А. И., Киричук В. Ф., Синькеев М. С., Богданова Т. М., Оленко Е. С., Филоненко Е. В., Слюсаренко Ю. А., Долгов А. А., Ильин А. А. Особенности психологического статуса пациентов с различными формами ишемической болезни сердца. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 744-749.
Цель: проведение сравнительного анализа особенностей личностного реагирования у пациентов со стабильными и нестабильными формами ишемической болезни сердца, в зависимости от наличия или отсутствия у них в анамнезе острой коронарной катастрофы. Материал и методы. Обследовано 94 человека мужского и женского пола, с установленным диагнозом «ишемическая болезнь сердца (ИБС)», в возрасте от 38 до 55 лет. Все наблюдаемые лица поделены на 4 группы: две — со стабильными формами стенокардии, две — с нестабильными, в зависимости от наличия или отсутствия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. Для определения особенностей личностного реагирования больных с ИБС использованы: Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ); Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ); психогеометрический тест. Результаты. Установлено, что больные ИБС отличались повышенным уровнем невротизации, алекситимичности, конформности, пессимистичности, заниженной самооценкой, наряду с коммуникабельностью, доброжелательностью и стремлением избегать конфликтных ситуаций. Наиболее ярко невротические тенденции, алекситимичность и снижение активности выражены у пациентов, имеющих указание в анамнезе на перенесенную острую коронарную катастрофу (p<0,05). Заключение. Полученные результаты обусловливают целесообразность включения методов психологической коррекции выявленных изменений в комплекс мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий у больных различными формами ИБС на основе персонифицированного подхода.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, психологические особенности личности, алекситимия, не-вротизация.
Kodochigova AI, Kirichuk VF, Sinkeev MS, Bogdanova TM, Olenko ES, Filonenko EV, Slyusarenko YuA, Dolgov AA, Ilyin AA. Distinctive features of psychological status for patients with various forms of coronary heart disease. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 744-749.
The purpose of the study is: to conduct comparative analysis of personal response characteristics in patients with stable and unstable forms of coronary heart disease, depending on the presence or absence of acute coronary disaster in their history. Materials and Methods. 94 men and women with an established diagnosis of coronary heart disease (CHD), aged 38 to 55 years were examined. All individuals under study were divided into 4 groups: two groups with stable forms of angina pectoris, and two groups with unstable angina pectoris, depending on the presence or absence of myocardial infarction history. The following tools were used to determine personal response characteristics in CHD patients: abbreviated multifactor personality questionnaire; Toronto alexithymic scale and psycho-geometric test. Results. It was found that patients with coronary artery disease had a high level of neurotization, alexithymicity, conformity, pessimism, and low self-esteem, along with sociability, friendliness and desire to avoid conflict situations. Neurotic tendencies, alexithymicity and decreased activity were most pronounced in patients with history of acute coronary catastrophe (p<0.05). Conclusion. The results of the study determine advisability of including the methods of psychological correction of revealed changes in the complex of measures for secondary prevention of cardiovascular events in patients with various forms of coronary heart disease based on a personalized approach.
Key words: coronary heart disease, myocardial infarction, psychological characteristics of a person, alexithymia, neurotization.
Введение. Кардиоваскулярная патология — ведущая причина смертности на нашей планете [1, 2]. В России половина всех летальных исходов происходит по причине сердечно-сосудистых заболеваний, 80% из которых связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС), т. е. большинство больных погибают от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений [3, 4]. Наиболее актуальной считается проблема высокой смертности трудоспособного населения от ИБС, в том числе от ИМ, в экономически развитых странах мира. К сожалению, по этим показателям Россия опережает США: в 2013 г., например, смертность по причине ИБС в России была в 4 раза выше [5].
Особого внимания требует к себе профилактика повторного ИМ, поскольку он часто протекает крайне тяжело, а летальность при нем достигает 50% [6, 7].
Большой удельный вес среди прочих факторов риска как возникновения, так и осложненного течения ИБС занимают эмоционально-негативные и психосоциальные факторы, такие как депрессия,
Ответственный автор — Кодочигова Анна Ивановна
Тел.: +7 (987) 3668478
E-mail: [email protected]
алекситимия, тревожность и др. Многими исследованиями установлено, что тревожно-депрессивные расстройства существенно увеличивают риск развития внезапной сердечной смерти [9, 10].
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных психологическим особенностям личности больных с ИБС, анализ сочетания повышенных уровней алекситимичности, невротизации, полярных интрапсихических тенденций в личностном радикале с точки зрения наличия в анамнезе перенесенной острой коронарной катастрофы у больных как со стабильными, так и с нестабильными формами заболевания, нацеленный на выработку персонифицированного подхода к психологической коррекции выявленных изменений, в отечественной и зарубежной литературе нам не встречался.
Цель: проведение сравнительного анализа особенностей личностного реагирования у пациентов со стабильными и нестабильными формами ишеми-ческой болезни сердца, в зависимости от наличия или отсутствия у них в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда.
Материал и методы. Проведено когортное сравнительное исследование, в рамках которого обсле-
довано 94 человека мужского (52,6%) и женского (47,4%) пола, с установленным диагнозом ИБС, находящихся на стационарном лечении в областном клиническом кардиологическом диспансере г Саратова, в возрасте от 38 до 55 лет. Все наблюдаемые нами лица были поделены на 4 группы: две — со стабильными формами стенокардии, две — с нестабильными, в зависимости от наличия или отсутствия перенесенного ИМ в анамнезе.
Первую группу (n=25) сформировали больные, страдающие стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов без перенесенного ИМ.
Вторую группу (n=25) составили пациенты со стабильной стенокардией II и III функциональных классов, имеющие указание в анамнезе на перенесенную (не позднее чем за 12 месяцев до настоящего обследования) острую коронарную катастрофу.
В третью группу (n=22) вошли больные с нестабильной (прогрессирующей) стенокардией без ИМ в анамнезе.
Четвертая группа (n=22) состояла из пациентов с прогрессирующей формой стенокардии и перенесенной в прошлом острой коронарной катастрофой (ранее чем за 12 месяцев до настоящего исследования).
Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет, употребление психотропных и психостимулирующих веществ, наличие когнитивных расстройств различного генеза в анамнезе, наблюдение у психотерапевта и психиатра, острые формы и обострение хронических заболеваний, указание в анамнезе на наличие онкологической патологии.
Для определения особенностей личностного реагирования наблюдаемых больных с ИБС использован следующий комплекс психологических методик: Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) [11, 12]; Торонтская алек-ситимическая шкала [16]; проективная методика — психогеометрический тест [14, 15].
Тест СМОЛ — это сокращенный вариант Миннесот-ского многопрофильного личностного теста (MMPI). С высокой степенью достоверности он позволил получить информацию о специфических чертах характера исследуемых, типе реагирования личности на стрессовые ситуации, а также о состоянии механизмов психологической адаптации. Тест состоял из 71 утверждения. Анализ психологического профиля проводился по трем оценочным (лжи, достоверности, коррекции) и восьми клиническим шкалам (ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании).
Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ) — клинический опросник, предназначенный для изучения такой личностной характеристики, как алекси-тимия, заключающейся в снижении или отсутствии способности к распознаванию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений. Первая версия опросника разработана в 1985 г Грэмом Тейлором с соавторами, методика содержит 26 вопросов и одну шкалу. Русскоязычная адаптация сделана в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.
Психогеометрия — уникальная практическая система анализа личности, которая позволила мгновенно определить тип личности, дать подробную характеристику личных качеств и особенностей поведения любого человека на основе последовательного выбора пяти геометрических фигур.
Подобное сочетание двух опросников и одной проективной методики давала возможность, затратив небольшое количество времени и усилий как со стороны исследователя, так и со стороны пациента, получить большое количество информации о больном.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.
При статистическом анализе полученных результатов, путем вычисления критерия Шапиро — Уилка, установлено, что исследуемые показатели не подчинялись закону нормального распределения, поэтому их компарирование осуществлялось методами непараметрической статистики. Использованы: критерий парных сравнений Вилкоксона и U-критерий Манна — Уитни. Полученные данные представлены в виде М±а для средних и в виде медианы (Ме) и значений квартильного диапазона (25%, 75%) для выборок. Достоверность используемых статистических оценок принималась при p<0,05.
Результаты. На основе обследования наблюдаемых лиц с помощью СМОЛ получены данные, проиллюстрированные на рис. 1.
Так, все четыре усредненных психологических профиля были условно линейными, т. е. их показатели не выходили за пределы 40-60 Т-баллов, за исключением профиля шкал СМОЛ пациентов II группы, где максимальные значения по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) и шкале шизоидности (8) СМОЛ достигали 62 Т-баллов, а сам профиль этой группы был расположен несколько выше, чем остальные (p<0,05).
На психологических профилях пациентов I, III, IV групп отчетливо сформирована «конверсионная пятерка», т. е. значение Т-баллов по шкалам ипохондрии (1) СМОЛ и истерии (3) СМОЛ были выше, чем по шкале депрессии (2) СМОЛ, что и придавало шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) сходство с римской цифрой «пять» (V). У больных II группы конфигурация шкал ипохондрии (1), депрессии (2) и истерии (3) СМОЛ отличалась от таковой в остальных группах (p<0,05).
В группах у пациентов со стабильными формами стенокардии и с нестабильной стенокардией без перенесенного ИМ в анамнезе самыми низкими точками профиля оказались значения Т-баллов по шкале психопатии (4) СМОЛ (p<0,05).
Обращало на себя внимание то, что в группах лиц с указанием в анамнезе на перенесенную острую коронарную катастрофу (как со стабильными, так и с нестабильными формами ИБС) выявлено относительное снижение значений Т-баллов по шкале гипомании (9) СМОЛ, в отличие от больных без ИМ в анамнезе (p<0,05).
Результаты обследований по ТАШ представлены на рис. 2.
Во всех четырех группах уровень алекситимичности был относительно повышен: у больных со стабильной ИБС без ИМ в анамнезе (I группа) — на границе с «зоной риска»; у пациентов с нестабильными формами ИБС (III, IV группы) — на границе с «алекситимичным типом личности»; у больных стабильной стенокардией напряжения с перенесенным ИМ в анамнезе (II группа) можно констатировать наличие алекситимии.
При работе со стимульным материалом психогеометрического теста показаны результаты, приведенные на рис. 3 и 4.
Рис. 1. Усредненные профили шкалы СМОЛ наблюдаемых
лиц (в Т-баллах): I группа — пациенты со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе; II группа — пациенты со стабильной стенокардией с ИМ в анамнезе; III группа — пациенты с нестабильной стенокардией без ИМ в анамнезе; IV группа — пациенты с нестабильной стенокардией с ИМ в анамнезе. Обозначение шкал СМОЛ: L — лжи; Г — достоверности; К — коррекции; 1 — ипохондрии; 2 — депрессии; 3 — истерии; 4 — психопатии; 6 — паранойяльности; 7 — психастении; 8 — шизоидности; 9 — гипомании
333%
II I Круг
Квадрат 4 Треугольник Прямоугольник Зигзаг
Рис. 3. Результаты психогеометрического тестирования в группах — фигура выбора (в %)
Рис.
2. Показатели уровней алекситимичности наблюдаемых лиц (в баллах)
Пациенты со стабильными формами стенокардии, а также с нестабильными формами ИБС, не имеющие указания в анамнезе на перенесенный ИМ (I, II, III группы), чаще всего выбирали круг, а наблюдаемые нами лица с нестабильной стенокардией и перенесенным ИМ в анамнезе (IV группа) предпочитали круг, треугольник и квадрат, при этом представители всех четырех групп отрицали зигзаг (p<0,05).
Обсуждение. Полученные данные психологического обследования наблюдаемых нами больных ИБС позволили выявить у них общие психологические черты: 1) повышенные уровни невротизации (относительное повышение значений Т-баллов по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) СМОЛ и алекситимичности (по ТАШ); 2) конформность, озабоченность социальной атрибутикой, консерватизм и законопослушность (относительное снижение показателей по шкале психопатии (4) СМОЛ во всех четырех группах).
Пациенты как с нестабильными формами ИБС, так и со стабильными, но без ИМ в анамнезе (III, IV группы) использовали в качестве механизмов психологической защиты для вытеснения тревоги в подсознание такие формы, как интеллектуализация, рационализация с элементами демонстративности (конфигурация шкал «невротической триады» в виде «конверсионной пятерки» на профилях шкал СМОЛ).
Кроме того, больные, перенесшие ИМ, характеризовались низкой активностью, пессимистичной
Рис. 4. Результаты психогеометрического тестирования в группах — фигура отрицания (в %)
оценкой как собственных возможностей, так и исхода текущих событий (относительное снижение значений Т-баллов по шкале гипомании (9) СМОЛ).
Обращает на себя внимание относительное повышение показателей алекситимичности личности в группах больных ИБС, особенно у тех пациентов, которые перенесли острую коронарную катастрофу.
Большинству наблюдаемых нами лиц (представителям первых трех групп) свойственны доброжелательность, коммуникабельность и стремление избегать конфликтов, консервативность (преимущественный выбор круга и отрицание зигзага в психогеометрическом тесте). Пациенты IV группы имели
полярные интрапсихические тенденции в своем личностном радикале. Они отличались целеустремленностью, готовностью идти «напролом» для достижения поставленной цели (что может приводить к возникновению споров и конфликтов), уверенностью в себе и своей правоте, лидерскими качествами, но в то же время характеризовались стремлением всех помирить, пожалеть, объединить, при этом «оставаясь в тени». Эпизоды гиперобщительности и доброжелательности, неорганизованности чередовались у них с периодами рациональности и желания избегать общения («сосуществование» среди фигур выбора треугольника, круга и квадрата в психогеометрическом тесте) (р<0,05).
Наряду с впервые выявленными в данном исследовании особенностями личностного реагирования больных как со стабильными, так и нестабильными формами ИБС, часть полученных нами результатов подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы. Так, М. Ю. Кувшинова (2011) отмечает наличие пессимистических тенденций и повышенной невротизации у больных с различными формами ИБС [8]. Т. П. Чапала (2012) подчеркивает депрессивные оттенки эмоциональной сферы личности у больных с ИБС, тем более выраженные, чем тяжелее протекало заболевание [9]. Учитывая значимые для повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий (как первичных, так и вторичных) выявленные нами психологические изменения у больных ИБС, считаем оправданным введение в комплекс мер по вторичной профилактике методов психологической коррекции, эффект которых неоднократно доказан в работах отечественных и зарубежных авторов [16, 17].
Заключение. У наблюдаемых нами лиц с различными формами ИБС выявлены как общие черты, так и различия. С нашей точки зрения, часть из них можно связать с механизмами психологической защиты в ситуации стресса — болезни («конверсионная пятерка» на профилях шкал СМОЛ), часть — расценить как реакцию на тяжелое соматическое заболевание, особенно перенесенную острую коронарную катастрофу (относительное снижение значений Т-баллов по шкалам гипомании (9) СМОЛ и относительное повышение значений Т-баллов по шкалам «невротической триады» СМОЛ), часть — к личностным особенностям, которые наблюдались в преморбиде (относительное снижение показателей по шкале психопатии (4) СМОЛ).
На наш взгляд, принципиальное значение в качестве негативного фактора, влияющего на психологические особенности личности у наблюдаемых нами лиц, имеет в первую очередь перенесенный ИМ в анамнезе, поскольку именно в этих группах отмечается самый высокий уровень невротизации, депрессии и алекситимии. То же самое можно отнести и к возникновению нестабильного состояния у больных ИБС: так, в группах больных с прогрессирующей стенокардией и перенесенным ИМ обнаружилось, наряду с перечисленными качествами, наличие полярных интрапсихических тенденций.
Полученные результаты обусловливают целесообразность включения методов психологической коррекции выявленных изменений в комплекс мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий у больных различными формами ИБС на основе персонифицированного подхода.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — А. И. Кодочигова; получение и обработка данных — Т. М. Богданова, М. С. Синькеев, Е. В. Филонен-ко, А. А. Долгов, Ю. А. Слюсаренко, А. А. Ильин; анализ и интерпретация результатов, написание статьи — А. И. Кодочигова, Ю. А. Слюсаренко, Е. В. Филоненко, А. А. Долгов, М. С. Синькеев, Е. С. Оленко; утверждение рукописи для публикации — В. Ф. Киричук.
References (Литература)
1. Garganeeva AA. Drug therapy for patients after myocardial infarction, as the most important component of the outpatient stage of cardiac rehabilitation. Cardiosomatics 2015; 3: 22-6. Russian (Гарганеева А. А. Медикаментозная терапия пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как важнейшая составляющая поликлинического этапа кардиореабилитации. Кардиосоматика 2015; 3: 22-6).
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics — 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013; 127 (1): 6-245.
3. Gafarov VV. The World Health Organization Program "Register of acute myocardial infarction" as an audit of the assessment of public health. Bulletin of NSUU 2015; (4): 200-22. Russian (Гафаров В. В. Программа Всемирной Организации Здравоохранения «Регистр острого инфаркта миокарда» как аудит оценки здоровья населения. Вестник НГУЭУ 2015; (4): 200-22).
4. Ishihara M. Clinical Presentation. Management and Outcome of Japanese Patients with Acute Myocardial Infarction in the Troponin Era — Japanese Registry of Acute Myocardial Infarction Diagnosed by Universal Definition (JMINUET). Circulation Journal 2015; 79 (6): 1255-62.
5. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD. Deaths: Final Data for 2013 National Vital Statistics Reports 2016; 64 (2): 1-119.
6. Kryuchkov DV, Artamonova GV. Primary and recurrent myocardial infarction: differences in long-term patient survival. Complex problems of cardiovascular disease 2015; 3: 47-52. Russian (Крючков Д. В., Артамонова Г. В. Первичный и повторный инфаркт миокарда: различия в отдаленной выживаемости пациентов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2015; 3: 47-52).
7. Tian L, Yang Y, Zhu J, et al. Impact of Previous Stroke on Short-Term Myocardial Reinfarction in Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction: An Observational Multicenter Study. Medicine 2016; 95 (6): 27-42.
8. Kuvshinova NYu. Psychocorrectional work with patients with ischemic disease heart taking into account the parameters of quality of life: PhD abstract. 2011; 29 p. Russian (Кувшинова Н. Ю. Психокоррекционная работа с больными ишемиче-ской болезнью сердца с учетом параметров качества жизни: автореф. дис. ... канд. психол. наук. 2011; 29 с.).
9. Chapala TV. Psychological risk factors in the clinical dynamics of ischemic heart diseases: PhD abstract. 2012; 25 p. Russian (Чапала Т. В. Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... канд. психол. наук. 2012; 25 с.).
10. Dyuzheva EV. Modern ideas about the role of anxiety disorders in the formation, course and prognosis of cardiovascular diseases. Young scientist 2017; 2: 257-9. Russian (Дюже-ва Е. В. Современные представления о роли тревожных расстройств в формировании, течении и прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний. Молодой ученый 2017; 2: 257-9).
11. Zaitsev VP. Variant of the psychological test Mini-Mult. Psychological journal 2007; 3: 118-23. Russian (Зайцев В. П. Вариант психологического теста Мini-Mult. Психологический журнал 2007; 3: 118-23).
12. Zaitsev VP, Ayvazyan TA. Psychological resin test: use in clinical medicine (analytical review). Therapeutic Archive 2008; 4: 89-92. Russian (Зайцев В. П., Айвазян Т. А. Психологический тест СМОЛ: применение в клинической медицине (аналитический обзор). Терапевтический архив 2008; 4: 89-92).
13. Taylor GJ, Ryan DP, Bagby Rm. Toward the development of a new self-report alexithymia scale. Psychotherapy and Psychosomatics1985; 44: 191-9.
14. Dellinger S. Psychogeometric: How to use geometric psychology to influence people. New Jersey: Prentice-Hall, 1989; 199 p.
15. Garber EI, Kozacha VV. Psycho-Geometric Testing. Saratov: Nauchnaya kniga, 1999; 72 p. Russian (Гарбер Е. И., Козача В. В. Психогеометрическое тестирование. Саратов: Научная книга, 1999; 72 с.).
16. Velikanov AA. The structure and dynamics of emotional states in patients with coronary heart disease during treatment in a hospital: PhD diss. 2009; 190 p. Russian (Великанов А. А. Структура и динамика эмоциональных состояний у больных ишемической болезни сердца в период лечения в стационаре: дис. ... канд. психол. наук. 2009; 190 с.).
17. Trifonova EA. Alatonic potential of personality and psychosomatic risk: the problem of coping competence. Izvestia: Herzen State University Journal of Humanities and Science 2013; 155: 71-83. Russian (Трифонова Е. А. Алатационный потенциал личности и психосоматический риск: проблема копинг-компетентности. Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена 2013; 155: 71-83).
УДК 159.9.072.43 (045) Оригинальная статья
ЗДОРОВЬЕ ВРАЧЕЙ БУДУЩИХ И НАСТОЯЩИХ С ПОЗИЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ: ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПАРАДОКСЫ
А. И. Кодочигова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, профессор, доктор медицинских наук; Е. С. Оленко — ФГбОу вО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры нормальной физиологии им. И. А. Чу-евского, доцент, доктор медицинских наук; С. С. Паршина — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доцент, доктор медицинских наук; Ю. В. Юранова — ФГБОУ вО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; К. К. Пузаков — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; А. А. Жук — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент; В. Г. Субботина — ФГБОУ ВО «(Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, доцент, кандидат медицинских наук; И.Д. Павлищева — ГУЗ «(Саратовская городская клиническая больница № 9», заведующая терапевтическим отделением, заслуженный врач РФ, врач-терапевт высшей категории, почетный гражданин Саратова.
HEALTH OF FUTURE AND PRESENT TIME DOCTORS FROM THE STANDPOINT OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE: PATTERNS AND PARADOXES
A. I. Kodochigova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology, Professor, DSc; E. S. Olenko — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Normal Physiology n. a. I. A. Chuevsky, Associate professor, DSc; S. S. Parshina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Рrofessor of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Associate professor, DSc; Yu. V. Yuranova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; K. K. Puzakov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; A. A. Zhuk — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, student; V. G. Subbotina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology, PhD; I. D. Pavlishcheva — Saratov City Clinical Hospital No. 9, Head of the Therapeutic Department, physician of superior expert category, Honored Doctor of the Russian Federation, Honorary Citizen of Saratov.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Кодочигова А. И., Оленко Е. С., Паршина С. С., Юранова Ю. В., Пузаков К. К., Жук А. А., Субботина В. Г., Павлищева И.Д. Здоровье врачей будущих и настоящих с позиции психосоматической медицины: закономерности и парадоксы. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 749-753.
Цель: сравнительный анализ психологических особенностей личности студентов лечебного факультета медицинского вуза и врачей терапевтического профиля для определения у них возможного риска развития психосоматических заболеваний с последующими рекомендациями проведения персонифицированной психологической коррекции выявленных изменений. Материал и методы. Для достижения поставленной цели, опираясь на шкалу самооценки тревоги Ч. Спилбергера — Ю. Ханина, методику Э. Хайма построения стресс-преодолевающего поведения и психогеометрический тест С. Деллингер, обследовали 44 студента медицинского вуза (I группа) и 36 врачей терапевтического профиля, работающих в стационарах города (II группа). Результаты. Выявлено, что лица обеих групп имели высокие показатели уровней личностной тревожности и были адаптивны в эмоциональной копинг-сфере. Представители I группы отличались наличием преимущественно неадаптивных реакций в когнитивной сфере, но были конструктивны при построении собственно стресс-преодолевающего поведения, в отличие от лиц II группы. Студенты медицинского вуза характеризовались противоречивостью внутриличностных черт. Заключение. Целесообразно рекомендовать проведение психологической коррекции выявленных изменений: снизить высокий уровень тревожности как у студентов, так и у врачей; повысить адаптивность у студентов в когнитивной сфере, а у врачей в поведенческой; добиваться разрешения интрапсихических конфликтов у студентов для повышения эффективности профилактики психосоматической патологии.
Ключевые слова: врачи, студенты медицинского университета, тревожность, адаптивность, стресс-преодолевающее поведение.
Kodochigova AI, Olenko ES, Parshina SS, Yuranova YuV, Puzakov KK, Zhuk AA, Subbotina VG, Pavlishcheva ID. Health of future and present time doctors from the standpoint of psychosomatic medicine: patterns and paradoxes. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 749-753.
The purpose of the study is to conduct comparative analysis of personal psychological characteristics of medical university students and doctors of a therapeutic profile to determine possible risks of developing psychosomatic diseases with subsequent recommendations for conducting personalized psychological correction of the revealed changes. Material and Methods. To achieve this goal 44 medical students (group I) and 36 doctors working in hospitals of the city (group II) were examined using the self-assessment C. Spielberger — Y. Khanin' anxiety scale, E. Heim's method of stress-coping behavior, and S. Dellinger's psychogeometric test. Results. It was revealed that the members of both
groups had high levels of personal anxiety and were adaptive in the emotional coping sphere. Representatives of group I were distinguished by the presence of predominantly non-adaptive reactions in the cognitive sphere, however, they were constructive in designing stress-overcoming behavior proper, in contrast to representatives of group II. Medical university students were characterized by inconsistency of intrapersonal traits. Conclusion. Thus, it is advisable to recommend psychological correction of the revealed changes, i. e. to reduce high level of anxiety in both students and doctors; to increase adaptability among students in the cognitive sphere and among doctors in the behavioral sphere; to resolve intrapsychic conflicts in students to improve psychosomatic pathology prevention.
Key words: doctors, medical university students, anxiety, adaptability, stress coping behavior.
Введение. Трудовая деятельность врача характеризуется высокой эмоциональной насыщенностью, когнитивной сложностью, необходимостью быстрого реагирования на изменение состояния здоровья пациентов и предполагает принятие ответственных решений в ситуациях, связанных с неотложной помощью [1]. В силу особенностей данной профессии личность врача в реальных условиях подвергается постоянному психологическому давлению. С возрастом у ряда врачей появляется синдром профессионального выгорания, который может сопровождаться психосоматическими нарушениями, невротическими расстройствами и аффективной патологией [2-5]. Путь врача в медицине всегда начинается обучением в высшем учебном медицинском заведении с получением соответствующего образования, но во время учебного процесса студенты медицинских вузов также подвергаются большой стрессовой нагрузке, что, в свою очередь, может способствовать развитию психосоматической патологии в дальнейшем. По этой причине важным аспектом является определение предпосылок к развитию психосоматических заболеваний и верификация нарушения стрессоу-стойчивости будущих врачей уже на этапе обучения.
Вопрос о развитии психосоматической патологии у врачей весьма актуален и в настоящий момент широко освещен в литературе [1, 2, 4, 5]. Однако проблема сравнительного анализа риска развития психосоматических заболеваний среди врачей и студентов медицинских вузов остается недостаточно изученной.
Цель: сравнительный анализ психологических особенностей личности студентов лечебного факультета медицинского вуза и врачей терапевтического профиля для определения у них возможного риска развития психосоматических заболеваний с последующими рекомендациями проведения персонифицированной психологической коррекции выявленных изменений.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели обследованы 44 студента медицинского вуза, средний возраст которых составил 20,5 (18,3; 21,5) года (I группа), и 36 врачей терапевтического профиля, работающих в стационарах города, средний возраст 42,8 (36,2; 44,6) года (II группа). Критерии исключения из исследования: возраст старше 50 лет; наличие острой патологии или стадии обострения хронических заболеваний; наблюдение у психиатра и/или психотерапевта; употребление психоактивных веществ. Определение уровней реактивной и личностной тревожности добровольцев проводилось с помощью теста Ч. Спилбергера — Ю. Ханина [6, 7]. С целью выявления особенностей построения стресс-преодолевающего поведения использована методика Э. Хайма с дифференциацией по сферам: когнитивной, эмоциональной и поведенческой [8]. В качестве проективной методики применялся пси-
Ответственный автор — Кодочигова Анна Ивановна
Тел.: +7 (903) 0222198
E-mail: [email protected]
хогеометрический тест С. Деллингер, позволяющий практически мгновенно определить тип личности и описать поведение наблюдаемых лиц [9].
Исследование проводилось с соблюдением норм и правил Хельсинкской декларации от 2013 г. Всеми участниками подписано добровольное информированное согласие.
Для статистической обработки данных использовался пакет прикладных программ Statistica 10.0 и Microsoft Office Excel 7.0 for Windows с последующей проверкой нулевой гипотезы на основании вычисления критерия Стьюдента. При сопоставлении среднего арифметического значения и медианы ряда исследуемых показателей выявлено расхождение >20%, поэтому для дальнейшего анализа использовались непараметрические методы математической статистики. Сравнение групп проводилось с использованием U-критерия Манна — Уитни. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95% (p<0,05).
Результаты. У студентов и у врачей показатели как личностной, так и реактивной тревожности оказались на высоком уровне (рис. 1). Примечательно, что разница между значениями уровней тревожности в группах была статистически не значимой.
Результаты тестирования по Э. Хайму представлены на рис. 2-4.
Как показано на рис. 2, лица из I группы выбирали в основном неадаптивные копинг-когниции, в отличие от представителей II группы, которые отдавали предпочтение адаптивным копинг-реакциям. При детализации полученных сведений выявлено, что в I группе чаще всего среди неадаптивных ко-пинг-когниций студенты выбирали диссимуляцию (50%), в меньшей степени — игнорирование (25%), а среди адаптивных стилей доминировал проблемный анализ (82%). Врачи терапевтического профиля в когнитивной копинг-сфере среди адаптивных стилей в равной степени выбирали проблемный анализ и сохранение самообладания (по 37%), из неадаптивных реакций — растерянность (42%, p<0,05).
Представители обеих групп адаптивны в эмоциональной копинг-сфере, и, как показала детализация полученных сведений, все наблюдаемые лица среди адаптивных эмоциональных реакций приоритет отдавали оптимизму (в I группе 7l %, во II группе 100%) (см. рис. 3). Среди неадаптивных эмоциональных копинг-стилей и в I и во II группе превалировало подавление эмоций (66 и 58% соответственно, p<0,05).
В группе студентов медицинского вуза при построении собственно стресс-преодолевающего поведения предпочтение отдавалось адаптивным ко-пинг-реакциям, в то время как в группе, состоявшей из врачей терапевтического профиля, — неадаптивным (см. рис. 4). Детальный анализ позволил установить, что среди адаптивных моделей поведения в I группе преобладал альтруизм (66%), в меньшей степени — сотрудничество (27%), а из неадаптивных реакций превалировало активное избегание (60%). Как и в I группе, во II из неадаптивных видов стресс-
Рис. 1. Распределение значений реактивной и личностной тревожности в группах (в баллах): I группа — студенты медицинского университета; II группа — врачи терапевтического профиля
Рис. 2. Распределение когнитивных копинг-реакций в группах (%):
I группа — студенты медицинского университета; II группа — врачи терапевтического профиля; Н — неадаптивные копинг-реакции; А — адаптивные копинг-реакции; О — относительно адаптивные копинг-реакции
Рис. 3. Распределение эмоциональных копинг-реакций в группах (%):
I группа — студенты медицинского университета; II группа — врачи терапевтического профиля; Н — неадаптивные копинг-реакции; А — адаптивные копинг-реакции; О — относительно адаптивные копинг-реакции
преодолевающего поведения добровольцы выбирали активное избегание (60%), а среди адаптивных копинг-стилей — обращение (67%, р<0,05).
Результаты работы со стимульным материалом психогеометрического теста С. Деллингер продемонстрированы на рис. 5 и 6.
В I группе студенты отдают предпочтение треугольнику, а затем — зигзагу, отвергая все те же зигзаг и треугольник. В группе врачей среди геометрических фигур их больше всего привлекал круг, в меньшей степени квадрат, зигзаг они отвергали (р<0,05).
Обсуждение. Изучение закономерностей в особенностях личностного реагирования наблюдаемых нами лиц позволило выявить повышенные уровни личностной и реактивной тревожности как у студентов, так и у врачей, поскольку работа в медицине часто сопряжена с высокой ответственностью, обусловленной ситуациями, которые могут представлять угрозу не только здоровью, но и самой жизни человека. Преобладание неадаптивных когниций у лиц молодого возраста, с нашей точки зрения, закономерно, так как они не имеют достаточных профессиональных навыков и жизненного опыта, в отличие от дипломированных специалистов со стажем, которые более конструктивны в когнитивной сфере. Законо-
Рис. 4. Распределение поведенческих копинг-реакций в группах (%):
I группа — студенты медицинского университета; II группа — врачи терапевтического профиля; Н — неадаптивные копинг-реакции; А — адаптивные копинг-реакции; О — относительно адаптивные копинг-реакции
мерно и то, что студентам, в силу молодого возраста, в отличие от врачей свойственны: креативность, любознательность, целеустремленность, протест-ные формы поведения, отсутствие страха перед воз-
Рис. 5. Результаты работы с психогеометрическим тестом в I группе (%)
Рис. 6. Результаты работы с психогеометрическим тестом во II группе (%)
можными конфликтными ситуациями и стремления сохранять в них самообладание. Врачи же, как люди более опытные, конфликтов стараются избегать, доброжелательны, коммуникабельны, консервативны и, наряду с поиском причин возникающих проблем, озадачены тем, чтобы «сохранить свое лицо».
Главным парадоксом, по нашему мнению, является преобладание выбора неадаптивных поведенческих копинг-стратегий у врачей. Вопреки ожиданиям, ни опыт, ни стаж работы не помогают им в стрессовых ситуациях быть продуктивными в поведении. Причин, объясняющих данное явление, может быть несколько, в том числе синдром профессионального выгорания [5], поэтому представляется интересным проведение дальнейших исследований для их детализации. Выявленный повышенный уровень тревожности как у будущих врачей, так и у дипломированных специалистов с высшим медицинским образованием увеличивает риск развития у них психосоматической патологии, что согласуется с данными многих исследователей [10-11]. У лиц I группы высокий уровень тревожности может
быть спровоцирован наличием противоречивых психологических тенденций в их личностном радикале (одновременно выбор и отрицание одних и тех же фигур в психогеометрическом тесте), а у лиц обеих групп может быть обусловлен подавляемыми ими эмоциями (по результатам анализа эмоциональной сферы стресс-преодолевающего поведения). Указанные факторы риска возникновения психосомато-зов как у врачей, так и у студентов медицинского вуза доказывают необходимость включения в комплекс профилактики данной патологии методов психологической коррекции.
Заключение. Таким образом, целесообразно рекомендовать проведение психологической коррекции выявленных изменений для повышения эффективности профилактики психосоматической патологии у врачей будущих и настоящих, а именно: снизить высокий уровень тревожности как у студентов, так и у врачей; повысить адаптивность у студентов в когнитивной сфере, а у врачей в поведенческой; добиваться разрешения интрапсихических конфликтов у студентов.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, утверждение рукописи для публикации — А. И. Кодочигова; получение и обработка данных — С. С. Паршина, В. Г. Субботина, И. Д. Павлищева, Ю. В. Юранова, К. К. Пузаков, А. А. Жук; анализ и интерпретация результатов — А. И. Кодочигова, Ю. В. Юранова, К. К. Пузаков, А. А. Жук, С. С. Паршина, Е. С. Оленко; написание статьи — А. И. Кодочигова, Ю. В. Юранова, К. К. Пузаков, А. А. Жук, Е. С. Оленко.
References (Литература)
1. Gunasingam N, Burns K, Edwards J, et al. Reducing stress and burnout in junior doctors: the impact of debriefing sessions. Postgraduate Medical Journal 2015; 91 (1074): 182187. DOI: 10.1136/postgradmedj-2014-132847. Epub 2015 Mar 9.
2. Parola V, Coelho A, Cardoso D, et al. Prevalence of burnout in health professionals working in palliative care: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2017; 15 (7): 1905-33. DOI: 10.11124/JBISRIR-2016-003309.
3. Belov VG, Parfenov YuA, Parfenov SA, Kolesnikov SD. Pathogenetic determinants of psychosomatic disorders in arterial hypertension with burnout syndrome. Bulletin of the Russian Military Medical Academy 2010; 2 (23): 129-134. Russian (Белов В. Г., Парфенов Ю. А., Парфенов С. А., Колесников С. Д. Патогенетические детерминанты психосоматических расстройств при артериальной гипертензии с синдромом профессионального выгорания. Вестник Российской военно-медицинской академии 2010; 2 (23): 129-34).
4. Yakovleva NV, Silina YuV, Arefiev AA, et al. Aggression and alexithymia in elderly doctors with various types of behavioral activity. Scientific notes of the University named after P. F. Lesgaft 2012; 1 (83): 167-72. Russian (Яковлева Н. В., Силина Ю. В., Арефьев А. А. и др. Агрессивность и алекситимия у врачей пожилого возраста с различными типами поведенческой ак-
тивности. Ученые записки Университета имени П. Ф. Лесгаф-та 2012; 1 (83): 167-72).
5. Yakovleva NV, Arefiev AA, Silina YuV, Kushtan TYu. Psychological predictors of psychosomatic disorders in dentists. Scientific notes of the University named after P. F. Lesgaft 2011; 12 (82): 215-21. Russian (Яковлева Н. В., Арефьев А. А., Силина Ю. В., Куштан Т. Ю. Психологические предикторы психосоматических расстройств у врачей-стоматологов. Ученые записки Университета имени П. Ф. Лесгафта 2011; 12 (82): 215-21).
6. Khanin YuL. Cross-cultural prospects for the diagnosis of individual differences: methodological and conceptual problems. Psychology issues 1989; 4: 118-25. Russian (Ха-нин Ю. Л. Кросс-культурные перспективы диагностики индивидуальных различий: методологические и концептуальные проблемы. Вопросы психологии 1989; 4: 118-25).
7. Karandashev VN, Lebedeva MS, Spilberger ChD. The study of evaluative anxiety: a guide for use. St. Petersburg, 2004; 80 p. Russian (Карандашев В. Н., Лебедева М. С., Спил-бергер Ч. Д. Изучение оценочной тревожности: руководство по использованию. СПб., 2004; 80 с.).
8. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? Psychoter Psychosom Med Psychol 1988; 1: 8-17.
9. Dellinger S. Psychogeometrics: How to use geometric psychology to influence people. New Jersey: Prentice Hall, 1989; 199 p.
10. Pogosova GV. Depression is a risk factor for coronary heart disease and a predictor of coronary death: 10 years of scientific research. Cardiology 2012; 12 (52): 4-11. Russian (По-госова Г. В. Депрессия — фактор риска развития ишемиче-ской болезни сердца и предиктор коронарной смерти: 10 лет научного поиска. Кардиология 2012; 12 (52): 4-11).
11. Smulevich AB, Dubnitskaya EB, Voronova EI. To the problem of recognition of psychosomatic disorders in general medical practice. Mental disorders in general medecine 2017; 3-4: 4-10. Russian (Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Воронова Е. И. К проблеме распознавания психосоматических расстройства в общемедицинской практике. Психические расстройства в общей медицине 2017; 3-4: 4-10).
УДК 616.348-002-616.13 (045) Оригинальная статья
ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА И АРТЕРИАЛЬНАЯ РИГИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Т. Е. Липатова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доктор медицинских наук; Е. А. Михайлова — ФГБОУ ВО «¡Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, Н. Г. Дудаева — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доцент, кандидат медицинских наук.
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND ARTERIAL STIFFNESS AT PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS
T. E. Lipatova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, DSc; E. A. Mihailova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Postgraduate of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics; N. G. Dudaeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Липатова Т. Е., Михайлова Е. А., Дудаева Н. Г. Факторы кардиоваскулярного риска и артериальная ригидность у пациентов с язвенным колитом. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 753-757.
Цель: оценка факторов кардиоваскулярного риска и артериальной жесткости у пациентов с язвенным колитом без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Материал и методы. Обследованы 76 пациентов с язвенным колитом (ЯК) в фазе ремиссии, 40 пациентов с синдромом раздраженного кишечника и 25 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Рассчитывали 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE. Выполняли суточное мониторирование артериальной ригидности, исследование функционального состояния эндотелия с оценкой его вазодилатирующей, вазоконстрик-торной и адгезивной функций. Результаты. Для пациентов с ЯК не характерны такие традиционные факторы сердечно-сосудистого риска, как гиперхолестеринемия, ожирение или артериальная гипертония. По шкале
SCORE большинство пациентов с ЯК имеют низкий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с ЯК характеризуются увеличением толщины интима-медиа, повышением уровня С-реактивного белка и снижением показателей холестерина ЛПВП. У пациентов с ЯК выявлено повышение показателей артериальной ригидности, нарушение функций эндотелия: статистически значимое снижение эндотелий-зависимой вазодилатации до 11,48%, рост эндотелина-1, повышение уровня в плазме крови сосудистых молекул адгезии VCAM-1 и ICAM-1. Заключение. Пациенты с язвенным колитом нуждаются в мультидисциплинарном подходе с изучением у них артериальной ригидности и маркеров дисфункции эндотелия.
Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, артериальная ригидность, язвенный колит.
Lipatova TE, Mihailova EA, Dudaeva NG. Cardiovascular risk factors and arterial stiffness in patients with ulcerative colitis. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 753-757.
Purpose: to assess cardiovascular risk factors and arterial stiffness in patients with ulcerative colitis (UC) without clinical manifestations of cardiovascular diseases. Material and Methods. 76 patients with remission of UC, 40 patients with irritable bowel syndrome and 25 healthy volunteers of comparable age and gender were examined. The 10-year risk of fatal cardiovascular events (SCORE) was calculated. Daily monitoring of arterial stiffness, endothelium function together with its vasodilative, vasoconstrictive and adhesive functions were evaluated in all examinees. Results. Traditional cardiovascular risk factors such as hypercholesterolemia, obesity or hypertension were not typical for patients with UC. Risk SCORE was low in the majority of UC patients. Patients with UC were characterized by the increase of intima-media complex thickness, C-reactive protein level, and by the decrease of HDL cholesterol. UC patients demonstrated the increase of arterial rigidity and endothelial dysfunction which reflected in statistically significant decrease of endothelium-dependent vasodilation to 11.48%, and increase of plasma levels of endothelin-1, vascular adhesion molecules VCAM-1 and ICAM-1. Conclusion. UC patients need multidisciplinary approach to study their arterial rigidity and markers of endothelial dysfunction.
Key words: endothelial dysfunction, arterial stiffens, ulcerative colitis.
Введение. Язвенный колит (ЯК) — воспалительное заболевание кишечника, часто ассоциированное с венозной патологией, как тромбоз глубоких вен или тромбоз воротной вены [1]. Принципиальными отличиями неспецифического иммунного воспаления стенки кишки при ЯК от аналогичного процесса в любом другом органе являются прогрессирующее снижение перфузии слизистой оболочки кишки с развитием ишемии и ремоделирования сосудистого русла и, как следствие, дисфункция эндотелия, а также феномен гиперкоагуляции [2]. Риск венозных тром-боэмболий у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника достаточно изучен [2], тогда как вопрос о риске ишемических сосудистых событий остается открытым. В мета-анализах последних лет продемонстрировано, что пациенты с ЯК имеют более высокий риск развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с контролем, данная связь более характерна для женщин [3, 4].
В настоящее время убедительно доказано, что системное хроническое воспаление сопряжено с повышением риска острых артериальных событий [5], однако непосредственная связь сердечно-сосудистых событий с ЯК не определена. Высокий уровень цитокинов, С-реактивного белка и провоспали-тельных цитокинов при ЯК может способствовать эндотелиальной дисфункции (ЭД) [6]. Нарушения функционирования эндотелия — один из важнейших этапов развития атеросклеротического процесса [7], что позволяет рассматривать ЭД в качестве одного из важнейших факторов, приводящих к развитию и прогрессированию кардиоваскулярной патологии среди пациентов с ЯК.
Кроме того, сам кишечник может оказывать влияние на атерогенез через микробиоту, продукты жизнедеятельности которой проникают из воспаленной слизистой оболочки через нарушенный барьер в циркуляторное русло, способствуя активации иммунных и эндотелиальных клеток, триггеров возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии [8].
Ответственный автор — Липатова Татьяна Евгеньевна Тел.: +7 (903) 3280128 Е-mail: [email protected]
Имеющиеся исследования определения маркеров ЭД при ЯК немногочисленны и требуют дальнейшего изучения для формирования единого алгоритма ведения и обследования больных.
Цель: оценить факторы кардиоваскулярного риска и артериальной жесткости у пациентов с ЯК без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.
Материал и методы. Обследованы 76 пациентов с ЯК в период ремиссии (мужчины 31 человек (40,8%); средний возраст 46,1±4,3 года). Группу сравнения составили 40 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) (мужчин 17 человек (42,5%); средний возраст 46,3±5,2 года). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц (мужчин 10 человек (40%); средний возраст 45,2±5,7 года).
Диагноз «язвенный колит» установлен в соответствии с Клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых больных ЯК (2013) на основании клинических данных, характерной эндоскопической картины, результатов гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, выполненных во время пребывания пациентов в период обострения в стационаре. Диагноз «синдром раздраженного кишечника» установлен в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016).
Критерии включения пациентов в исследование: наличие установленного диагноза ЯК; возраст пациентов от 40 до 60 лет; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: осложненное, непрерывное течение ЯК; применение системных глюкокор-тикостероидов в течение месяца до обследования; прием иммуносупрессоров и биологических препаратов; онкологические заболевания; сахарный диабет и верифицированные заболевания сердечно-сосудистой системы; острые или активные хронические заболевания инфекционного генеза; беременность; отказ пациента от участия в исследовании.
Преимущественное число больных ЯК (56 пациентов, или 73,7%) в качестве базисного препарата получали салазопрепараты, 20 пациентов (26,3%) — топические глюкокортикостероиды.
У всех обследованных проводили детальное изучение жалоб и анамнеза (длительность заболе-
Таблица 1
Факторы кардиоваскулярного риска пациентов с язвенным колитом и синдромом раздраженного кишечника
Группы обследованных лиц
Показатель практически здоровые, n=25 пациенты с СРК, n=40 пациенты с ЯК, n=76
Возраст (годы), M±SD 45,2±5,7 46,3±5,2 46,1±4,3
Мужчины, n (%) 10 (40) 17 (42,5) 31 (40,8)
ИМТ (кг/м2), M±SD 23,7±2,8 24,0±3,3 22,6±2,9
ОТ (см), M±SD 77,4±6,5 84,2 ±8,6 80,4±9,5
Наличие АГ, n (%) 0 10 (25) 22 (28,9)
Курение, n (%) 2 (8,0) 12 (30) * 26 (34,2) *
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, n (%) 7 (28,0) 13 (32,5) 27 (35,5)
ОХ (ммоль/л), M±SD 4,8±0,5 5,0±0,9 5,3±0,8
ХС ЛПНП (ммоль/л), M±SD 2,3±0,4 2,8±0,7 3,2±0,4*
ХС ЛПВП (ммоль/л), M±SD 1,6±0,2 1,5±0,3 1,4±0,2*#
ТГ (ммоль/л), M±SD 1,3±0,2 1,5±0,4 1,4±0,2
СРБ (мг/л), M±SD 2,6±0,4 3,0±0,7 5,3±1,6*#
Индекс SCORE (%), Me [25%; 75%] 0,2 [0,05; 1,65] 0,4 [0,05; 2,05] 0,6 [0,05; 2,15] *
Высокий риск (>5%) фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет, n (%) 2 (8,0) 4 (10,0) 9 (11,8)
Примечание: данные представлены в виде M±SD и Ме (25%; 75%); * — статистически значимые различия показателей в группах пациентов с СРК и ЯК с показателями у практически здоровых лиц; # — статистически значимые различия показателей в группе пациентов
с СРК с показателями у пациентов с ЯК; ИМТ — индекс массы тела; ОТ--окружность талии; АГ — артериальная гипертония; ОХ — общий
холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ — три-глицериды; СРБ — С-реактивный белок.
вания, предшествующая лекарственная терапия), оценивали показатели общеклинических параметров крови, уровень С-реактивного белка высокочувствительным методом, липиды крови. Рассчитывали 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE (Systemic CorOnary Risk Evaluation). Риск фатальных осложнений по шкале SCORE считали низким, если он был меньше 5%, высоким — при значении индекса от 5 до 10%, очень высоким при значениях более 10% [9]. Расчеты производили с применением электронных калькуляторов, предоставленных на сайте Российского общества кардиологов.
Выполняли комплексное исследование функционального состояния эндотелия с оценкой его вазо-дилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функций. Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии определяли с использованием пробы с реактивной гиперемией. Если увеличение ее диаметра плечевой артерии было близким к 10% и более от исходных значений, то пробу считали положительной. О вазоконстрикторной функции эндотелия судили по концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1), об адгезивной — по содержанию молекул межклеточной адгезии (sICAM-1, sVCAM-1) в плазме крови, полученной натощак. Исследование выполняли иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы Bender Medsystems (Австрия).
Всем больным проводили суточное монитори-рование артериальной ригидности осциллографи-ческим методом с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия) с программным обеспечением Vasotens. Определяли следующие показатели: скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте, время распространения отраженной волны (RWTT),
индекс аугментации (ИА), индекс ригидности сосудов (ASI), амбулаторный индекс жесткости артерий (AASI), максимальную скорость нарастания артериального давления (dP/dt) max.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistic 17. При нормальном распределении изучаемые количественные признаки представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), при ненормальном распределении — в виде медианы и интерквартильного интервала [Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль)]. Нормальный характер распределения числовых данных подтверждали с помощью критерия Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Для независимых групп достоверность различий при нормальном распределении оценивалась по t-критерию Стьюдента. В случае неравномерности распределения данных, а также в малочисленных выборках при сравнении средних значений использовали непараметрический U-критерий Манн — Уитни, для сравнения зависимых переменных — критерий Уилкоксона. Для выявления существующих различий по качественным признакам применяли точный критерий Фишера, критерий х2.
Результаты. В исследовании проведен анализ встречаемости традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных ЯК (табл. 1).
В целом сравниваемые группы пациентов с СРК и язвенным колитом были сравнимы по встречаемости основных факторов кардиоваскулярного риска. Пациенты с ЯК и СРК не различались по частоте встречаемости гиперхолестеринемии, ожирения или артериальной гипертонии. У пациентов с ЯК
Таблица 2
Особенности суточной артериальной ригидности у пациентов с язвенным колитом и синдромом раздраженного кишечника (M±sD или Ме [25%; 75%]
Параметры Группы обследованных лиц
контроль, n=25 СРК, n=40 ЯК, n=76
RWTT, мс 142,0±10,7 126,2±8,0 118,1±10,2*
СРПВ, м/с 8,1±1,3 10,4±1,4 12,9±1,8*
ИА, % -31,8±21,6 -11,9±17,9 -5,5±15,3
(dP/dt) max, мм рт. ст./с 378,7 416,0 487,9
[332,0; 487,0] [392,0; 509,4] [420,7; 573,8] *
ASI, мм рт. ст 108,5 124,0 139,0
[97,5; 119,0] [117,0; 135,0] [126,5; 167,0] *
AASI, мм рт. ст 0,3±0,2 0,3±0,2 0,3±0,2
Примечание: * — показатели имеют статистически значимые различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); RWTT — время распространения отраженной волны; СРПВ — скорость распространения пульсовой волны в аорте; ИА — индекс аугментации; (dP/dt) max — максимальная скорость нарастания артериального давления; ASI — индекс ригидности сосудов; AASI — амбулаторный индекс жесткости артерий.
Таблица 3
Показатели эндотелиальной функции у пациентов с язвенным колитом и синдромом раздраженного кишечника (M±SD)
Показатель Группы обследованных лиц
практически здоровые, n=25 пациенты с СРК, n=40 пациенты с ЯК, n=76
ЭТ-1, нг/мл 1,5±1,4 2,4±2,6 4,5±3,5*
sICAM-1, нг/мл 235,8±110,0 274,7±114,4 363,3±110,4*
sVCAM-1, нг/мл 765,6±106,2 812,1±175,4 986,7±111,1*
ЭЗВД, % 15,4±6,5 13,3±5,6 11,5±4,9*
Примечание: * — показатели имеют статистически значимые различия со значениями у практически здоровых лиц (р<0,05); ЭТ-1 — эндотелин-1; sICAM-1 — межклеточная молекула адгезии-1; sVCAM-1 — сосудистая молекула адгезии-1; ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазо-дилатация.
отмечено повышение уровня С-реактивного белка и снижение показателей холестерина ЛПВП. По шкале SCORE большинство пациентов с ЯК имели низкий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Оценивали толщину интима-медиа общей сонной артерии: у пациентов с ЯК она составила 0,86 [0,75; 1,00], что достоверно (p<0,05) больше, чем у пациентов с СРК (0,78 [0,75; 0,84]) и практически здоровых лиц (0,70 [0,65; 0,75]).
При исследовании среднесуточных значений мо-ниторирования жесткости артерий отмечено их повышение у пациентов с ЯК по сравнению с показателями у пациентов с СРК и практически здоровых лиц (табл. 2).
У пациентов с ЯК выявлено значимое снижение суточного RWTT; повышение суточных показателей СРПВ в аорте; ИА; ASI; откуда следует вывод о повышении артериальной ригидности у больных ЯК в течение суток, что свидетельствует о дополнительных субклинических признаках поражения сосудистой стенки и увеличении суммарного сосудистого риска.
СРПВ в аорте у пациентов с ЯК коррелировала с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска: возрастом (r=0,53), САД (r=0,58), интенсивностью курения (r=0,60) и ДАД (r=0,56), с частотой обострений за последние 3 года (r=0,58), длительностью течения ЯК (r=0,56).
У пациентов с СРК уровни ЭТ-1, молекул адгезии находились в пределах контрольных значений (табл. 3).
При ЯК регистрировали нарушение функций эндотелия: статистически значимое снижение ЭЗВД до 11,48% (p<0,05), рост показателя вазоконстрик-ции ЭТ-1. Для пациентов с ЯК характерно статически значимое повышение уровня в плазме крови сосудистых молекул адгезии VCAM-1 и ICAM-1.
Обсуждение. Таким образом, использования шкал кардиоваскулярного риска и учета традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ЯК недостаточно, так как при этом недооценивается реальный риск фатальных сосудистых событий в данной группе больных. Полученные нами результаты подтверждают гипотезу о том, что в основе воспалительных и атеросклеротических изменений сосудистого русла лежит ремоделирова-ние сосудов [5], а повышенная жесткость артерий у пациентов с ЯК свидетельствует о раннем риске развития атеросклеротического процесса [7, 9]. Этот факт подтверждается тем, что у больных с ЯК даже вне зависимости от наличия артериальной гипертонии наблюдали достоверное патологическое изменение параметров суточной артериальной ригидности в сравнении с контрольной группой.
Следовательно, для выявления пациентов с ЯК, подверженных высокому кардиоваскулярному риску, рекомендуется изучение у них артериальной ригидности и оценка функций эндотелия.
Заключение:
1. Для пациентов с ЯК характерно повышение артериальной ригидности с существенным повышением суточной СРПВ в аорте; суточного ИА; ASI; AASI.
2. Суточная артериальная ригидность у пациентов с ЯК взаимосвязана как с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска (возраст, САД и ДАД, интенсивность курения), так и с частотой обострения ЯК за последние три года и длительностью течения ЯК.
3. Пациенты с язвенным колитом нуждаются в мультидисциплинарном подходе с изучением у них артериальной ригидности и маркеров дисфункции эндотелия.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, написание статьи — Т. Е. Липатова, Е. А. Михайлова; получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов — Т. Е. Липатова, Е. А. Михайлова, Н. Г. Дудаева; утверждение рукописи для публикации — Т. Е. Липатова.
References (Литература)
1. Khalif IL, Loranskaya ID. Inflammatory bowel diseases (nonspecific ulcerative colitis and Crohn's disease): clinic, diagnosis and treatment. Moscow: Miklos, 2004; 88 p. Russian (Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004; 88 с.).
2. Belousova EA. Ulcerative colitis and Crohn's disease. Tver: Triada, 2002; 128 p. Russian (Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002; 128 с.).
3. Rungoe C, Basit S, Ranthe MF, et al. Risk of ischemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide Danish cohort study. Gut 2013; 62: 689-94.
4. Singh S, Singh H, Loftus EV, et al. Risk of Cerebrovascular Accidents and Ischemic Heart Disease in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 382-93.
5. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352 (16): 1685-95.
6. Yarur AJ, Deshpande AR, Pechman DM, et al. Inflammatory bowel disease is associated with an increased incidence of cardiovascular events. Am J Gastroenterol 2011; 106: 741-7.
7. Podzolkov VI, Bragina AE, Druzhinina NA. Prognostic significance of markers of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Russian cardiological journal 2018; 23 (4): 7-13. Russian (Подзолков В. И., Брагина А. Е., Дружинина Н. А. Прогностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (4): 7-13).
8. Li DY, Tang WHW. Gut Microbiota and Atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep 2017; 19 (10): 39.
9. Akchurin RS, Alekseeva YuA, Alekyan BG, et al. Cardiology: National leadership/academician Shlyakhto EV, ed.; Russian cardiological society; Association of medical societies for quality. Moscow: GEOTAR-Media, 2019; 796 p. Russian (Акчурин Р. С., Алексеева Ю. А., Алекян Б. Г. и др. Кардиология: национальное руководство/под ред. академика РАН Е. В. Шляхто; Российское кардиологическое общество; Ассоциация медицинских обществ по качеству. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 796 с.).
УДК 616.8-009.17:616.12-008.331.1] -053.9 (045) Лекция
СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ЛЕКЦИЯ)
Т. Е. Липатова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, профессор, доктор медицинских наук; Л. А. Тюльтяева — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доктор медицинских наук; Т. П. Денисова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, профессор, доктор медицинских наук; Н. Ю. Шульпина — ГУЗ «(Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», заведующая стационаром № 2, кандидат медицинских наук.
FRAILTY AND ARTERIAL HYPERTENSION (LECTURE)
T. E. Lipatova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Professor, DSc; L.A. Tyultyaeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, DSc; T. P. Denisova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Professor, DSc; N. Yu. Shulpina — State Institution of Healthcare "Saratov Regional Clinical Hospital for Veterans of Wars», Hospital Manager, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Липатова Т. Е., Тюльтяева Л.А., Денисова Т. П., Шульпина Н. Ю. Старческая астения и артериальная гипертен-зия (лекция). Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 757-763.
В лекции проанализированы данные литературы по проблеме сочетания старческой астении и артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста. Освещены современные взгляды на возможности и проблемы диагностики и лечения пациентов с сочетанием старческой астении и артериальной гипер-тензии.
Ключевые слова: старческая астения, артериальная гипертензия.
Lipatova, TE, Tyultyaeva LA, Denisova TP, Shulpina NYu. Frailty and arterial hypertension (lecture). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 757-763.
The lecture analyses reference data on the problem of combination of senile asthenia and hypertension in elderly and senile patients. It discusses modern views on the possibilities and problems of diagnosis and treatment of patients with a combination of senile asthenia and hypertension.
Key words: frailty, arterial hypertension
Актуальность проблемы. Общее старение населения нашей планеты прогрессирует быстрыми темпами: в ближайшие годы во всем мире прогнозируется особенно быстрый рост доли людей, чей возраст превышает 80 лет, что является стимулом для активного развития гериатрии [1-3]. Концепция врачебной помощи людям старше 60 лет в последнее время трансформировалась. От традиционных диагностики и лечения заболеваний с учетом возрастных особенностей пациента гериатрия перешла прежде всего к улучшению качества жизни старого человека, независимо от наличия у него хронических заболеваний, полиморбидности, каких-либо ограничений жизнедеятельности [4-6]. Появилось понятие «гериатрические синдромы» — интегрирующий термин, характеризующий состояние пожилого/старого человека с учетом влияния на него заболеваний и наличия у него тех или иных социальных ограничений. В отличие от традиционного клинического синдрома гериатрический синдром не следует расценивать как проявление патологии одного органа или какой-то системы организма. Гериатрические синдромы отражают комплекс изменений в нескольких системах. Ведущим гериатрическим синдромом является синдром старческой астении (СА), т. е. немощность, дряхлость, свидетельствующая о потребности в уходе [7-9].
Часто старческая астения наблюдается у человека, страдающего артериальной гипертензией (АГ). У людей в возрасте старше 75 лет АГ встречается почти в 80% случаев [1, 3, 5]. Сама по себе АГ может ускорить время появления старческой астении, а также является бесспорным независимым фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности [10, 11].
Цель лекции: рассмотрение особенностей клинических проявлений, диагностики и лечения АГ в сочетании с СА.
Старческая астения. Старческая астения (СА) (англ. frailty) является финальным проявлением возрастных изменений в сочетании с морбидными изменениями и приводит к неуклонному снижению параметров, характеризующих функционирование организма. Распространенность старческой астении составляет 12,9%. Развитие СА повышает риск развития неблагоприятных исходов, в том числе смерти, в 1,8-2,3 раза, падений и переломов в 1,2-2,8 раза, физических ограничений в 1,5-2,6 раза [5, 7, 8].
К факторам риска развития СА относят старческий возраст, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования), а также низкий уровень физической активности, депрессию, недостаточное и некачественное питание, полипрагмазию [8].
В настоящее время выделено около 65 гериатрических синдромов, которые могут привести к развитию старческой астении. Наиболее часто в гериатрической практике встречаются следующие гериатрические синдромы: саркопения, нарушения слуха и зрения, падения, нарушения памяти, запор, недержание мочи и/или кала, нарушение аппетита, сна, хронические болевые синдромы, пролежни, гипотермия, депрессия, а также синдром насилия над стариками.
Ответственный автор — Тюльтяева Лариса Анатольевна Тел.: +7 (905) 3691086 E-mail: [email protected]
Существуют две модели, описывающие возникновение СА: фенотипическая и модель накопления дефицитов. Фенотипическая модель включает пять критериев: значительное снижение физической активности, снижение скорости передвижения, потерю веса из-за саркопении, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение силы кисти. Модель накопления дефицитов включает в себя оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса СА [5, 8, 9].
Алгоритм диагностики старческой астении [12, 13].
Вопросы:
1. Наблюдаете ли Вы снижение веса тела на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Да/Нет)
2. Снижение зрения и/или слуха приводят Вас к каким-либо ограничениям в повседневной жизни? (Да/Нет)
3. Отмечались ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? (Да/Нет)
4. Имеется ли у Вас в течение последних недель ощущение подавленности, тревоги или грусти? (Да/Нет)
5. Испытываете ли Вы сложности с запоминанием, способностью планировать, пониманием, ориентацией? (Да/Нет)
6. Имеется ли у Вас недержание мочи? (Да/Нет)
7. Возникают ли у Вас затруднения при перемещении на улице или по дому (ходьба до 100 м/подъ-ем на один лестничный пролет)? (Да/Нет)
Результаты:
>3 положительных ответов: «хрупкие пациенты». Обязательны: комплексная гериатрическая оценка, консультация врача-гериатра, составление индивидуального плана ведения пациента;
1-2 положительных ответа: «прехрупкие пациенты». Целесообразна консультация врача-гериатра;
0 положительных ответов: «крепкие пациенты».
Сочетание старческой астении и артериальной гипертензии. Время появления СА может ускорить имеющаяся у пациента артериальная гипер-тензия (АГ) [10], которая встречается у большинства людей старше 75 лет. АГ является состоянием, характеризующимся устойчивым повышением уровней артериального давления (АД): систолического АД (СаД) 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическо-го АД (ДАД) 90 мм рт. ст. и выше. 70% всех случаев гипертонии пожилых составляет изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ): САД>140 мм рт. ст., ДАД<90 мм рт. ст. С увеличением возраста организма человека наблюдается повышение САД по меньшей мере до 80 лет. По мере старения организма увеличивается ригидность сосудистой стенки, в том числе аорты, соответственно увеличивается скорость пульсовых волн, движение прямой и обратной волны навстречу друг другу, что приводит к повышению САД в аорте [2; 5]. В то же время ДАД имеет тенденцию к повышению только до 50-60 лет, а затем остается на прежнем уровне или же несколько снижается. Чем старше возраст пациента, тем чаще у него встречается ИСАГ. Особенно велика вероятность ИСАГ в группе «хрупких» пациентов, т. е. пациентов, имеющих признаки старческой астении. Если в возрасте до 40 лет распространенность ИСАГ составляет 0,1%, то в 70-80-летнем возрасте ее распространенность достигает 23,6% [1, 2, 5, 10]. Различают два типа ИСАГ: I тип (первичная систолическая гипертония) и II тип (трансформация систолодиасто-лической АГ в ИСАГ) [14].
Высокое пульсовое АД при ИСАГ за счет высокого САД приводит к повышению нагрузки на левый желудочек и повышению потребности миокарда в кислороде. Снижение ДАД при высоком САД способствует снижению коронарной перфузии и также влияет на кровоснабжение миокарда. Имеются данные о том, что уровень ДАД ниже 70 мм рт. ст. взаимосвязан с повышенным риском смерти [5, 10].
Важные механизмы формирования АГ в старших возрастных группах [14]:
а) снижение растяжимости аорты — основной механизм развития ИСАГ;
б) формирование нефросклероза — возникновение объемзависимых подъемов АД;
в) повышение чувствительности к поваренной соли сосудистой стенки — увеличение вазоконстрикции;
г) повышение порога вкусовых восприятий поваренной соли — увеличение употребления поваренной соли.
Клинические особенности АГ в сочетании со СА у пациентов старших возрастных групп [14]: (часто) ИСАГ; высокое пульсовое давление; значительная вариабельность артериального давления; (часто) ортостатическая гипотония; (часто) пост-прандиальная гипотензия; (часто) феномен Ослера (повышенная ригидность стенки плечевой артерии); (часто) «гипертония белого халата»; (часто) метаболические нарушения (сахарный диабет, дислипиде-мия, подагра); течение на фоне полиморбидности; частое применение НПВС; утренний подъем артериального давления.
Многие пациенты старших возрастных групп отмечают высокую вариабельность Ад в течение дня: часто утренний подъем цифр АД и вечерний их спад.
У многих пациентов пожилого и старческого возраста после приема пищи отмечается снижение АД более чем на 20 мм рт. ст., т. е. постпрандиальная гипотензия.
При перемене положения тела с горизонтального на вертикальное у людей старше 60 лет нередко отмечается снижение АД более чем на 20 мм рт. ст., что называют ортостатической гипотензией [15]. Она является доказанным независимым фактором риска сердечно-сосудистых катастроф и смерти у людей старше 60 лет. В некоторых исследованиях показано, что ортостатическая гипотензия чаще встречается при применении р-адреноблокаторов, гидрохлорти-азина, ингибиторов аПф, а-адреноблокаторов. Риск появления ортостатической гипотонии повышается в случае падения объема циркулирующей крови или при развитии острых заболеваний. Развитию ортостатической и постпрандиальной гипотонии способствует снижение чувствительности барорефлек-са, которое отмечается в пожилом возрасте. Более выраженный утренний подъем АД и недостаточное ночное снижение АД у пожилых людей также могут быть связаны со снижением чувствительности баро-рефлекса.
Псевдогипертония при старении возникает из-за «несдавливаемости» периферических сосудов вследствие их кальцификации (феномен Ослера). Это приводит к получению более высоких показателей АД при аускультативном измерении, чем при вну-триартериальной регистрации. Для обнаружения феномена Ослера следует нагнетать воздух в манжету тонометра выше САД и одновременно пальпировать плечевую или лучевую артерию. Проба считается положительной при сохранении на одной из артерий пульсации [5].
Исследование National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) показало, что СА ассоциирована с АД и смертностью в большей мере, чем хронологический возраст Аналогичная тенденция получена и для риска возникновения инсульта [5, 11].
В возрасте 70-80 лет без СА высокое АД имеет связь с замедлением ходьбы и зависимостью. Но у людей старше 80 лет со СА, наоборот, низкое АД имеет связь с уменьшением силы кисти при динамометрии и снижением функционирования, а также способствует ускорению формирования когнитивных нарушений и деменции. Характер взаимосвязи между Ад и нарушениями когнитивных функций меняется в возрасте примерно 75 лет [5].
Согласно современным представлениям, повышенное АД в возрасте до 60 лет, бесспорно, способствует развитию когнитивных и физических нарушений в более старшем возрасте, но эта ассоциация с возрастом меняется на противоположную. У пациентов со СА ассоциация между АД и риском смерти может быть обратной. Высокое АД, вероятно, является хорошим признаком у пациентов 80 лет и старше. При низком уровне АД у человека 75 лет и старше регуляторные механизмы сохранения перфузии жизненно важных органов при наличии ригидности стенки артерий могут не работать. У очень пожилых людей в течение трех лет перед смертью АД начинает постепенно снижаться [2, 5, 11]. Следовательно, повышенное АД у людей старших возрастов, возможно, является компенсаторным механизмом сохранения перфузии органов, способствует снижению заболеваемости и функциональных нарушений.
Диагностика АГ. Диагностика АГ у пожилого пациента имеет особенности. Следует помнить, что начало АГ в молодом возрасте повышает вероятность ее вторичного генеза. В то же время впервые появившаяся АГ в возрасте старше 60 лет возможна при почечном паренхиматозном происхождении гипертонии и при ишемической болезни почек [14]. АГ в сочетании с дневной сонливостью или жалобы на появление храпа могут свидетельствовать о синдроме обструктивно-го апноэ во сне. Высокий уровень АД и внезапное начало болезни встречаются при тромбозе или сужении почечных артерий иной природы. Неэффективность проводимого ранее гипотензивного лечения требует исключения вазоренального механизма АГ. Кризовое течение АГ у пожилых возможно как при гипертонической болезни, так и при феохромоцитоме, случаи выявления которой впервые в пожилом возрасте иногда встречаются [14]. Гипертонические кризы у пациентов старше 60 лет обычно клинически менее яркие, чем у молодых пациентов.
При обследовании пожилого и/или старого пациента с АГ во время выполнения комплексной гериатрической оценки рекомендовано [5, 9]:
1) проводить аускультацию сонных артерий и сердца и обращать внимание на наличие систолического шума над сонными артериями (признак стеноза сонных артерий) и над аортальным клапаном (признак стеноза аортального клапана);
2) во время первой комплексной гериатрической оценки измерять АД на обеих руках, для дальнейших измерений использовать руку с более высоким уровнем САД;
3) измерять АД не менее трех раз в положении лежа и рассчитывать среднее значение двух последних измерений;
4) проводить ортостатическую пробу для выявления ортостатической гипотонии (после не менее
чем 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД 3 раза с интервалом в 1 минуту) и ЧСС, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности — сидячее) положении и измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов;
5) измерять ЧСС, обращать внимание на наличие брадикардии и нарушений ритма сердца;
6) оценивать пульсацию артерий нижних конечностей (признак атеросклероза артерий нижних конечностей).
Лечение АГ. Лечение АГ у людей пожилого и старческого возраста без СА предотвращает сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность), потенциально ведущие к зависимости и развитию СА [5]. Однако эффективность антигипертензивного лечения пациентов со СА в отношении функционального статуса изучена в меньшей степени.
Немедикаментозные методы коррекции артериального давления [14] следующие: снижение избыточной массы тела (возможно уменьшение АД на 5-20 мм рт. ст. на 10 кг веса тела); низкокалорийная диета (с достаточным содержанием белка) приводит к снижению АД на 8-14 мм рт. ст.); ограничение поваренной соли может снизить АД на 5-16 мм рт. ст.; дозированная физическая нагрузка позволяет уменьшить АД на 4-9 мм рт. ст.; ограничение употребления алкоголя уменьшает АД на 2-4 мм рт. ст.
Медикаментозная терапия АГ. В Рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. значение САД >160 мм рт. ст. оценено как уровень АД для пациентов 80 лет и старше, при котором следует начинать антигипертензивную терапию. В США (Объединенный национальный комитет США (ОНК) — 8, Американское общество по АГ (АОАГ)) предложен более низкий уровень САД (150 мм рт. ст и выше) для начала лечения пациентов старших возрастов с АГ. Однако у людей в возрасте
80 лет и старше такой подход к лечению АГ не изучался, поэтому рекомендации по назначению анти-гипертензивной терапии при САД меньше 160 мм рт. ст. пациентам в возрасте 80 лет и старше не имеют должной доказательной базы [5; 10; 11].
Европейские эксперты устанавливают цифры АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов как >140/90 мм рт. ст., для очень пожилых >160/90 мм рт. ст.; целевые значения для пожилых и очень пожилых людей составляют >130-139/70-
79 мм рт. ст. [10]. Показано, что среди пациентов в возрасте 80 лет и старше низкие значения АД чаще связаны с повышением смертности [5]. Российские эксперты не выделяют в отдельную группу население старше 80 лет, поэтому целевое САД у всех больных АГ пожилого и старческого возраста составляет менее 140 мм рт. ст., но при этом подчеркивается, что важно избегать резкого снижения АД. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии и целевым уровням АД у людей старших возрастов представлены в табл. 1 [5].
При лечении АГ у пациентов старшего возраста желательна монотерапия [10, 11, 15]. У очень пожилых пациентов назначение всего двух антигипертензивных препаратов в низких дозах может способствовать развитию гипотонии, так как все механизмы поддержания нормального кровотока у людей с увеличением возраста нарушаются. Назначение двух и более лекарственных препаратов может значительно увеличить вероятность появления нежелательных лекарственных взаимодействий и развития негативных эффектов у людей старших возрастных групп вследствие сочетания сердечно-сосудистых проблем с заболеваниями других органов и систем. Важно и то, что увеличение количества назначаемых препаратов не способствует приверженности к лечению, особенно у пациентов
80 лет и старше, у которых вследствие когнитиных нарушений и деменции нередко встречаются ошибки
Таблица 1
Рекомендации по началу антигипертензивной терапии и целевым уровням АД у людей пожилого
и очень пожилого возраста [5]
Категория пациентов
Начало антигипертензивной терапии и целевые значения
Примечания
60-79 лет без СА
>80 лет без СА
>80 лет со СА
Начинать антигипертензивную терапию в зависимости
от категории риска сердечно-сосудистых событий. Антигипертензивная терапия показана всем пациентам с САД >160 мм рт. ст. Целевой уровень САД 140-150 мм рт. ст. Начало антигипертензивной терапии может быть рассмотрено при САД >140 мм рт. ст. с достижением целевого уровня <140 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения
Начинать антигипертензивную терапию при САД >160 мм рт. ст. либо продолжать ранее хорошо переносимую антигипертензивную терапию. Целевое САД 140-150 мм рт. ст. При достижении уровня САД <130 мм рт. ст. дозы препаратов должны быть уменьшены вплоть до отмены. Начинать антигипертензивную терапию с низкой дозы и монотерапии. Комбинированную антигипертензивную терапию начинать только при неэффективной полнодо-
зовой монотерапии. Тщательно мониторировать состояние в отношении появления признаков СА
Индивидуальный подход на основе результатов комплексной гериатрической оценки с определением целевых значений АГ и тактики антигипертензивной терапии. Систолическое АД >180 мм рт. ст. есть во всех случаях показание к началу антигипертензивной терапии. Начинать антигипертензивную терапию с низких доз и монотерапии
При развитии СА у пациентов в возрасте 60-79 лет применяются рекомендации для пациентов 80 лет и старше со СА
Обязательно проведение ортостати-ческой пробы до и на фоне проведения антигипертензивной терапии.
При выявлении ортостатической гипотонии следует оценивать способствующие ей факторы (сопутствующее лечение, недоедание,обезвоживание).
Начало антигипертензивной терапии или смена лекарственных препаратов и их доз увеличивает риск падений. Не рекомендовано снижение веса и ограничение соли
в соблюдении режима приема и доз назначенных лекарственных препаратов. [1]. При отсутствии эффекта монотерапии следует рассматривать лечение комбинацией двух лекарственных препаратов, но только если польза от назначения второго препарата больше, чем вероятный риск. У пациентов 80 лет и старше следует избегать лечения более чем тремя лекарственными средствами. Но если до возраста 80 лет пациент принимал более трех лекарственных препаратов и по-прежнему хорошо их переносит или если АД продолжает быть неконтролируемым, возможно использование трех и более препаратов для лечения АГ [5, 10, 11]. Следует особенно внимательно наблюдать за такими пациентами, поскольку вероятность ятрогенных эффектов резко возрастает с увеличением количества назначенных лекарственных препаратов, особенно у пациентов со СА.
В гериатрической практике рекомендуются к применению те же антигипертензивные препараты, что и в терапевтической практике [1, 5]. Все эксперты едины во мнении, что антигипертензивную терапию людям старших возрастных групп можно начинать с назначения тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, однако возможность применения р-адреноблокаторов в качестве стартовой терапии прописана исключительно в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК. Тиазидовые диуретики и антагонисты кальция являются препаратами выбора при изолированной систолической АГ [5, 10, 11].
Тактика применения ингибиторов АПФ при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]: назначать при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов коррекции АГ и назначения диуретиков; первую дозу оценивать по «эффекту первой дозы» в первые 3 часа; начинать с минимальных доз; при недостаточном антигипертензивном эффекте проводить титрование дозы до терапевтически эффективной (каждые 2 недели); обязателен мониторинг калия и креатинина сыворотки крови.
Тактика применения блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) при АГ у пациентов пожилого
и старческого возраста [14]. Эти препараты можно назначать «впереди ингибиторов АПФ» в следующих случаях: при неосложненной АГ, АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии диабетической нефропатии. Они могут применяться «при непереносимости ингибиторов АПФ» в следующих случаях: при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете 2-го типа без поражения почек, сахарном диабете 1-го типа независимо от наличия поражения почек.
Тактика применения диуретиков при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]: препараты выбора на начальном этапе антигипер-тензивной терапии; использование препаратов в минимальных дозах; обязательно уменьшение потребления поваренной соли до 2,5 г/сут.; при отсутствии эффекта использовать комбинацию с ингибиторами АПФ; повышение дозы диуретика не приводит к значительному увеличению эффективности, но увеличивает риск побочных эффектов; возможен синдром ускользания эффекта (активация РААС); необходим контроль уровня электролитов, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы.
Тактика применения в-адреноблокаторов при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]. При исходно нестабильном состоянии больного нельзя начинать терапию р-адреноблокаторами. Наиболее опасным периодом лечения р-адреноблокаторами является стартовый период: от 2 до 6 недель. Лечение р-адреноблокаторами следует начинать с назначения минимальных доз, составляющих % терапевтической. Дозу р-адреноблокаторов должна постепенно титроваться до максимально возможной. Конечной дозой должна быть либо максимальная терапевтическая доза, либо доза, меньшая той, при которой невозможно преодолеть стойкий побочный эффект. Терапию р-адреноблокаторами следует проводить, как правило, пожизненно. р-адреноблокаторы не могут считаться идеальными антигипертензивными препаратами у лиц старшей возрастной группы из-за снижения с возрастом эффективности их применения (табл. 2).
Таблица 2
Причины снижения эффективности в-адреноблокаторов при АГ у пожилых [14]
Патофизиологические механизмы Специфические возрастные изменения Эффект р-блокады
Системная гемодинамика 4 сердечного выброса 4 ЧСС | системного сосудистого сопротивления Дальнейшее 4 сердечного выброса, 4 ЧСС | системного сосудистого сопротивления
Тип повышения АД Преобладание ИСАГ Невыраженный эффект на САД
Сердце ГЛЖ Невыраженный эффект в отношении уменьшения ГЛЖ
Почки 4 почечного кровотока 4 клубочковой фильтрации | микроальбуминурии Дальнейшее 4 почечного кровотока и клубочковой фильтрации | микроальбуминурии
Периферические сосуды | жесткости артерий, гипертрофия сосудистой стенки Нет эффекта
Метаболические эффекты Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемии | риска развития сахарного диабета | триглицеридов в 4-6 раз 4 холестерина ЛПВП
Р-адренергические ответы Снижены 4 эффективности
Переносимость физических нагрузок Снижена Дальнейшее снижение
Сопутствующие заболевания ХОБЛ, болезни периферических сосудов, сахарный диабет, депрессии Негативные эффекты на все перечисленные заболевания
Применение ß-адреноблокаторов в лечении АГ возможно у людей старшего возраста, если необходима «вторичная профилактика» сердечнососудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Место ß-адреноблокаторов в качестве препаратов для «первичной профилактики» у людей старше 60 лет менее ясно [11].
Для пациентов с сахарным диабетом, которым показано применение ß-адреноблокаторов, в качестве препаратов выбора могут использоваться карведилол и небиволол, поскольку они обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями ß-адреноблокаторов.
Тактика применения блокаторов медленных кальциевых каналов при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]:
1. Преимущества антагонистов кальция (АК): в отношении липидного, углеводного обмена и метаболизма мочевой кислоты метаболически нейтральны; отсутствие бронхокостриктивного эффекта; несомненный антиангинальный эффект; уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление; способствуют обратному развитию гипертрофии левого желудочка; производные фенилалкиламина обладают нефропротективным эффектом.
2. Показания для назначения АК при лечении артериальной гипертонии:
а) дигидропиридиновые АК: ИСАГ; АГ пожилых лиц; сочетание Аг и атеросклероза нижних конечностей;
б) недигидропиридиновые АК: сочетание АГ и стенокардии; наджелудочковая тахикардия.
3. Побочные эффекты дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов:
а) верапамил: запор, тошнота, рвота, брадикар-дия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гиперплазия десен, гинекомастия;
б) нифедипин: покраснение лица, тахикардия, отеки лодыжек.
4. В качестве базисной терапии блокаторы медленных кальциевых каналов II и III поколения особенно показаны в следующих случаях:
а) ИСАГ у пожилых при неэффектиности или противопоказаниях диуретиков;
б) после перенесенного инфаркта миокарда при противопоказаниях к ß-адреноблокаторам (пролонгированные формы верапамила и дилтиазема);
в) при сопутствующей стенокардии при противопоказаниях к ß-адреноблокаторам;
г) при диабетической нефропатии, когда иАПФ противопоказаны или вызывают побочные реакции.
Тактика применения антигипертензивных препаратов «второй линии» при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]. К препаратам «второй линии» относятся: агонисты центральных а2-адренорецепторов и И-имидазолиновых рецепторов, а-адреноблокаторы, агонисты а-рецепторов центрального действия (клонидин, метилдопа), прямые ингибиторы ренина (алискирен).
Антигипертензивный эффект достаточен по выраженности у препаратов «второй линии». Некоторым из них свойственны дополнительные благоприятные эффекты (метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты в отношении липидного и гли-кемического профиля). Однако, поскольку данные представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз этих препаратов отсутствуют, они обыч-
но занимают вспомогательную позицию в терапии АГ (могут применяться в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов) [1, 5, 10, 11].
Альфа1-адреноблокаторы обычно используют лишь у людей с АГ, имеющих аденому предстательной железы.
Применение клофелина возможно при купировании гипертонического криза.
Моксонидин может использоваться в комбинированном антигипертензивном лечении у пациентов с АГ и сахарным диабетом, метаболическим синдромом, при сниженной функции почек.
Алискирен применяется обычно только в терапии неосложненной АГ. Его не назначают одновременно с ингибиторами АПФ и сартанами.
В настоящее время в лечении резистентной АГ начинают использоваться инвазивные лечебные процедуры [14]: катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы; создание артериовенозной фистулы; хирургическая нейроваскулярная декомпрессия. Применение этих методов в гериатрической практике недостаточно изучено.
Основные положения лекции.
1. Эффективность лечения, тактика терапии АГ, долгосрочные результаты лечения у пациентов с сочетанием СА и АГ мало изучены.
2. Антигипертензивная терапия небезопасна для пациентов со СА, а снижение риска сердечно-сосудистых катастроф при использовании антигипертензивной терапии у людей со СА не доказано.
3. В случае достижения САД <130 мм или ДАД <60-70 мм рт. ст. либо развития ортостатической гипотонии у пациентов 80 лет и старше со СА антигипертензивная терапия должна быть пересмотрена или ослаблена вплоть до отмены препаратов.
4. У пациентов со СА рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии. Не рекомендуется применение более трех антигипертензивных препаратов.
5. Для лечения АГ у данной категории пациентов предпочтительно использование дигидропи-ридиновых антагонистов кальция, тиазидных/тиази-доподобных диуретиков в низких дозах, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. ß-адреноблокаторы следует назначать только при наличии установленных показаний (например, сердечная недостаточность).
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: написание статьи — Т. Е. Липатова, Л. А. Тюльтяева, Т. П. Денисова, Н. Ю. Шуль-пина; утверждение рукописи для публикации — Т. Е. Липатова.
References (Литература)
1. Lazebnik LB, Vertkin AL, Konev YuV, et al. Aging: a professional médical approach: National leadership. Moscow: Eksmo, 2014; 320 p. Russian (Лазебник Л. Б., Верткин А. Л., Конев Ю. В. и др. Старение: профессиональный врачебный подход: национальное руководство. М.: Эксмо, 2014; 320 с.).
2. Kotovskaya YuV, Tkacheva ON, Runikhina NK, Ostapenko VS. Hypertension in the very elderly: the importance of biological age hypertension in the very elderly: the importance of biological age. Cardiovascular Therapy and Prevention 2017; 16 (3): 87-96 Russian (Котовская Ю. В., Ткачева О. Н., Руни-хина Н. К., Остапенко В. С. Артериальная гипертония у очень пожилых: значение биологического возраста. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика 2017; 16 (3): 87-96).
3. Benetos A, Bulpitt C J, Petrovic M, et al. An Expert opinion from the European society of hypertension — European union geriatric medicine society working group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension 2016; 65 (5): 820-5.
4. Order of the Ministry of health of the Russian Federation from January 29, 2016 No. 38n "On approval of the Procedure of rendering medical aid in the field of "geriatrics". URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71251832/ #ixzz4NEXZfU43 (accessed 23.08.2019). Russian (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 января 2016 г. №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия"». URL: http://www.garant.ru/products /ipo/prime/doc/71251832/#ixzz4NEXZfU43 (дата обращения: 23.08.2019)).
5. Tkacheva ON, Frolova EV, Yakhno NN. Geriatrics: national leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2019; 608 p. Russian (Ткачева О. Н., Фролова Е. В., Яхно Н. Н. Гериатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 608 с.).
6. Denisova TP, Lipatova TE, Malinova LI, et al. Clinical diagnosis in terms of insurance medicine. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2018; 14 (2): 327-30. Russian (Денисова Т. П., Липатова Т. Е., Малинова Л. И. и др. Клинический диагноз в условиях страховой медицины. Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (2): 327-30).
7. Gorelik SG, Ilnitsky AN, Zhuravlev YaV, et al. Main clinical syndromes in geriatric practice. Scientific statements. Series: Medicine. Pharmacy 2011; 22 (117): 100-4. Russian (Горелик С. Г., Ильницкий А. Н., Журавлева Я. В. и др. Основные клинические синдромы в гериатрической практике. Научные ведомости. Серия: Медицина. Фармация 2011; 22 (117): 100-4).
8. Ilnitsky AN, Proshchayev KI. Senile asthenia (Frailty) as the concept of modern gerontology. Gerontology 2013; 1 (1): 408-12. Russian (Ильницкий А. Н., Прощаев К. И. Старческая астения (Frailty) как концепция современной геронтологии. Геронтология 2013; 1 (1): 408-12).
9. Melekhin AI. Algorithm of complex geriatric assessment of health in the elderly and senile age. Clinical and medical psychology: research, training, practice 2016; 3 (13) [Electronic resource]. URL: http://medpsy.ru/climp (date accessed: 16.10.2016. Russian (Мелёхин А. И. Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте. Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика 2016; 3 (13)
[Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 16.10.2016)).
10. Ostroumova OD, Kochetkov AI, Chernyaeva MS. Arterial hypertension in elderly and senile patients in the light of the new European recommendations of 2018. Rational pharmacotherapy in cardiology 2018; 14 (5): 774-84. Russian (Остроумова О. Д., Кочетков А. И., Черняева М. С. Артериальная гипертензия у пациентов пожилого и старческого возраста в свете новых Европейских рекомендаций 2018 года. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2018; 14 (5): 774-84).
11. Tkacheva ON, Runikhina NK, Kotovskaya YuV, et al. Arterial hypertension management in patients aged older than 80 years and patients with the senile asthenia. Cardiovascular Therapy and Prevention 2017; 16 (1): 8-21 Russian (Ткачева О. Н., Рунихина Н. К., Котовская Ю. В. и др. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16 (1): 8-21).
12. Ostapenko VS, Runikhina NK, Tkacheva ON, et al. Syndrome screening tools of the elderly frailty in outpatient practice. Advances in gerontology 2016; 2 (29): 306-12 Russian (Остапенко В. С., Рунихина Н. К., Ткачева О. Н. и др. Инструменты скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии 2016; 2 (29): 306-12).
13. Runikhina NK, Ostapenko VS, Sharashkina NV, et al. Guidelines for the management of patients with senile asthenia for primary care physicians. Moscow, 2016; 14 p. Russian (Рунихина Н. К., Остапенко В. С., Шарашкина Н. В. и др. Методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения. M., 2016; 14 с.).
14. Denisova TP, Malinova LI. Clinical gerontology: selected lectures. Moscow: MIA, 2008; 256 p. Russian (Денисова Т. П., Малинова Л. И. Клиническая геронтология: избранные лекции. М.: Мед. информ. агентство, 2008; 256 с.).
15. Sharashkina NV, Runikhina NK, Tkacheva ON. The effects of orthostatic hypotension on functional status parameters in elderly and very elderly people. Doctor. Ru 2019; 157 (2): 27-30. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-157-2-27-30. Russian (Шарашкина Н. В., Рунихина Н. К., Ткачева О. Н. Влияние ор-тостатической артериальной гипотензии на показатели функционального статуса у лиц пожилого и старческого возраста. Доктор. Ру 2019; 157 (2): 27-30. DOI: 10.31550/1727-2378-20 19-157-2-27-30).
УДК 616-005.2: 616.13-004.6 (045) Оригинальная статья
ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И РЕГИОНАРНОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
В. Ф. Лукьянов — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доцент, кандидат медицинских наук; Т. И. Капла-нова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доцент, кандидат медицинских наук; Н. А. Брояка — ФГБОУ ВО «¡Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, кандидат медицинских наук; О. М. М. Гомпассунон — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии; О. В. Варежникова — ФГБОУ Во «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии; М. В. Потапова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, кандидат медицинских наук.
FEATURES OF TOTAL PERIPHERAL AND REGIONAL VASCULAR RESISTANCE IN ARTERIAL HYPERTENSION
V. F. Lukyanov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Associate Professor, PhD; T. I. Kaplanova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Associate Professor, PhD; N. A. Broyaka — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, PhD; O. M. M. Gompassunon — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Graduate student of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics; O. V. Varezhnikova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Graduate student of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics; M. V. Potapova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Лукьянов В. Ф., Капланова Т. И., Брояка Н. А., Гомпассунон О. М. М., Варежникова О. В., Потапова М. В. Особенности общего периферического и регионарного сосудистого сопротивления при гипертонической болезни. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 763-769.
Цель: сравнительный анализ общего периферического сопротивления и сосудистого сопротивления плечевой артерии у больных артериальной гипертонией (АГ). Материал и методы. Обследовано 128 больных с АГ, у которых определялись: общее периферическое сопротивление по общепринятой методике и параметры кровотока в плечевой артерии по известным расчетным показателям. Результаты. По показателям, характеризующим состояние периферического кровотока, включая кинетическую энергию выброса крови ^кин), объемный кровоток ^пл) и радиус плечевой артерии (Рпл), сосудистое сопротивление: общее (ОПС) и периферическое на плечевой артерии (РПС), больные распределяются на три группы, соответствующие трем известным клини-ко-патогенетическим вариантам гипертонической болезни. Заключение. Определение состояния периферического кровотока по предложенным критериям позволяет верифицировать патогенетические механизмы гипер-тензии, что открывает возможность для персонификации лечения при АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, состояние гемодинамики, патогенетические варианты.
Lukyanov VF, Kaplanova TI, Broyaka NA, Gompassunon O.M. M., Varezhnikova OV, Potapova MV. Features of total peripheral resistance and regional vascular resistance in arterial hypertension. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 763-769.
The purpose of the study is to conduct comparative analysis of brachial artery's total peripheral resistance and vascular resistance in patients with arterial hypertension. Material and Methods. We applied standard measurement techniques for total peripheral resistance and blood flow parameters of the brachial artery in 128 patients suffering from the arterial hypertension. Results. The peripheral blood flow condition depends on the following indicators: kinetic energy of blood release (Wkin), brachial artery volumetric bloodstream (Vbr) and radius (Rbr), total peripheral resistance (TPR) and peripheral resistance (PRbr) of the brachial artery. Based on these indicators the patients were split into three groups according to pathogenetic variants of the hypertonic disease. Conclusion. The proposed criteria of the bloodstream status allows to verify arterial hypertension pathogenetic mechanisms. It implies personalized approaches to treatment of patients with arterial hypertension.
Kew words: arterial hypertension, hemodynamic status, pathogenetic variants.
Введение. Увеличение эффективности и персонификацию следует признать ключевыми задачами лечения артериальной гипертонии (АГ). В основе современных подходов увеличения эффективности лечения лежит принцип раннего назначения комбинированной терапии, желательно в одной таблетке [1]. Персонификация лечения базируется на выделении ведущих механизмов АГ. Этот подход может быть реализован через оценку показателей гемодинамики, характеризующих клинико-патогенетический механизм АГ. Одним из основных показателей такой характеристики традиционно считается общее периферическое сопротивление (ОПС). Математический аппарат для определения ОПС разработан в середине прошлого века Хагеном и Пуазейлем при изучении течения воды через латунные трубки и имеет следующее выражение:
Щ
Движение крови в сосудистом русле значительно сложнее по сравнению с течением воды в латунных трубках. Однако еще более простая модель предложена Отто Франком (1885) при моделировании движения крови в сердечно-сосудистой системе. Он ввел ряд допущений, с упрощением формулы по аналогии с законом Ома, о соотношении между электрическим током, напряжением и сопротивлением. Уравнение при этом приняло следующий вид:
О. '
р-Р Q= 1 2 или R =
Я
где R (ОПС) — сопротивление; Q — расход жидкости в единицу времени (объем сердечного выброса); Р1-Р2 — разность давления (для упрощения разность давления заменена давлением на плечевой артерии).
Ответственный автор — Лукьянов Владимир Федорович Тел.: +7 (906) 3078098 E-mail: [email protected]
Использование таких упрощенных подходов к оценке гемодинамики не отвечает современным представлениям о сосудистой резистентности и соответственно не дает возможности оценить патогенетические механизмы формирования АГ. Состояние кровотока в сосудах является доминирующим фактором патогенеза гипертензии и соответственно дает возможность реализовать персонифицированный подход к лечению [2, 3]. С появлением новых неинва-зивных методов обследования представляется целесообразным оценить регионарное периферическое сосудистое сопротивление (РПС) с использованием гидродинамических законов на основе уравнения Бернулли и сопоставить его с ОПС, рассчитанным традиционным способом.
Цель: сравнительный анализ общего периферического сопротивления и сосудистого сопротивления плечевой артерии у больных артериальной гипертонией.
Материал и методы. Обследовано 128 больных гипертонической болезнью, не получавших медикаментозное лечение, среди которых было 66 мужчин и 62 женщины (средний возраст обследованных больных составлял 45,4±10,9 года, средняя длительность заболевания 14,5±10,1 года). У 12 больных диагностирована гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии, у 109 пациентов ГБ II стадии и у 7 пациентов ГБ III стадии. В контрольную группу включены 20 практически здоровых лиц в среднем возрасте 40,3±9,4 года, среди которых было 13 мужчин и 7 женщин.
Показатели гемодинамики регистрировались методом ультразвукового допплер-сканирования на аппарате Apogee CX (Англия) в утренние часы, после 20-минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Выполнялось исследование сердца и аорты (датчик 3,5 Мгц), допплерография плечевой артерии (датчик 7,5 Мгц) по стандартным методикам в постоянно-волновом и импульсном режимах. Определялись размеры полостей сердца во время систолы и диастолы, максимальный и минимальный диаметр сосудов при пульсаторных колебаниях и скоростные показатели движения крови на аорте
(V1) и на плечевой артерии (V2), с последующим расчетом гемодинамических показателей. Рассчитывались ударный (УО1) и минутный (МО1) объемы левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС), ударный (УО2) и минутный (МО2) объемы плечевой артерии по общепринятым формулам [4]. Оценивалась кинетическая энергия движения крови ^кин) [5]: кинетическая энергия выброса крови из левого желудочка на уровне аорты ^1кин), кинетическая энергия движения крови в плечевой артерии ^2кин), а также потеря энергии отрезке «аорта — плечевая артерия» (DW) как соотношение W1кин/W2кин. Пристеночное сосудистое сопротивление определялось по скорости сдвига на аорте (y1) и плечевой артерии (g2) по формуле [6]:
Y = 4 Vcp/R,
где y — скорость сдвига, с-1; Уср — средняя скорость движения крови, м/сек; R — радиус сосуда, м.
Состояние регионарного кровотока оценивалось с использованием уравнения Бернулли [7]:
gV2
Zpg + Р + -— = const.
2
Так как кровообращение происходит в замкнутой системе, изучаемые параметры соотносятся между собой следующим образом:
_ PI VI2 Р2 V22
Z1 + — +-= Z2 + — +-= const.
2 g pg 2 g
Pg
Из уравнения можно рассчитать разность давления между аортой и плечевой артерией:
api =
рП2 рК22
= 0,5р(У12 -У22)(кг/с2/м).
По соотношению разности давления и объемного кровотока на плечевой артерии определялось регионарное периферическое сосудистое сопротивление (РПС) на плечевой артерии по формуле:
РПС = DP/Q2, где РПС — регионарное сосудистое сопротивление на плечевой артерии (Мн*с/м5); ЭР — разность давления на отрезке «аорта — плечевая артерия» (Па); Q2 — ударный объем на плечевой артерии (м3).
Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных методов биостатистики с использованием программ Statistica для Windows. Распределение было близким к нормальному, в связи с этим вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (m). Значимость межгрупповых отличий средних величин оценивали с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Значимость различий распределений признаков оценивали с помощью критерия согласия, различия считались достоверными при р<0,05. Графическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы Excel.
Результаты. Все обследованные больные разделены на три группы в соответствии с состоянием кровотока на плечевой артерии: 1-я группа — 98 больных (76,5%) с малым регионарным периферическим сосудистым сопротивлением (РПС) и большим диаметром плечевой артерии, что соответствуют известному клинико-патогенетическому варианту объемной гипертензии (группа «объемной гипертензии», ОГ); 2-я группа — 13 больных (10,2%) с нормальным РПС и малым диаметром плечевой артерии, что соответствует известному клинико-патогенетическому варианту вазоконстрикторной гипертензии (группа «вазоконстрикторной гипертензии», ВГ); 3-я группа — 17 больных (13,3%) с высоким РПС и малым диаметром плечевой артерии, при высокой скорости кровотока и кинетической энергии выброса крови, что соответствует известному клинико-патогенетиче-скому варианту стресс-индуцированной или гиперкинетической гипертензии (группа «гиперкинетической гипертензии», гГ).
Самой многочисленной была 1-я группа: больные с малым РПС и большим объемным кровотоком плечевой артерии («объемная гипертензия», ОГ). По уровню АД больные были распределены следующим образом: группа «А» — I степень АД (АД диа-столическое от 90 до 99 мм рт. ст., АД систолическое от 140 до 159 мм рт. ст.); группа «Б» — II степень АД (АД диастолическое 100-109 мм рт. ст., АД систолическое 160-179 мм рт ст.); группа «В» — III степень АД с выраженной гипертензией (АД диастолическое 110-119 мм рт. ст., АД систолическое 180-209 мм рт. ст.); группа «Г» — III степень АД с резко выраженной артериальной гипертензией (АД диастолическое более 120 мм рт. ст., АД систолическое более 210 мм рт. ст.) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели гемодинамики у больных с малым РПС и большим объемным кровотоком плечевой артерии (M±SD)
Показатель Контроль, n=20 Группа «А», n=31 Группа «Б», n=29 Группа «В», n=26 Группа «Г», n=12
САД, мм рт. ст. 119,8±5,4 146,9±13,0** 165,3±13,8** 185±8,7** 210±9,4**
ДАД, мм рт. ст. 69,5±7,4 90,9±1,9** 102,9±4,4** 113,3±4,9** 118,8±9,2**
Ср. АД, мм рт. ст 86,3±6,1 109,7±3,7** 121,4±4,0** 132,5±5,1** 147,5±5,4**
R аорты, мм 11,0±0,8 13,3±1,2** 13,1 ±1,0** 13,3±1,1** 13,1 ±0,7**
УО1, мл 78,8±8,6 87,0±17,7 82,8±25,6 83,1 ±19,4 80,8±21,6
МО1, л/мин 5,3±0,7 5,7±1,2 5,4±1,8 5,6±1,4 5,1 ±1,6
Wl^hi, мДж 25,4±7,1 16,2±6,3** 15,0±8,0** 15,0±6,8** 14,2±8,0**
РПС, Мнхс/м5 751±204 183±113** 167±135** 126±105** 110±91**
ОПС, Мнхс/м5 132±22 162±34** 196±73** 201 ±49** 248±60**
V1, м/сек 0,77±0,08 0,58±0,11** 0,56±0,1** 0,56±0,09** 0,54±0,1**
Окончание табл. 1
Показатель Контроль, n=20 Группа «А», n=31 Группа «Б», n=29 Группа «В», n=26 Группа «Г», n=12
Y1, с-1 284±44 176±46** 172±37** 174±37** 168±31**
R плеч арт., мм 1,50±0,01 1,88±0,22** 2,03±0,3** 2,04±0,33** 2,1 ±0,4**
УО2, мл 0,33±0,05 0,78±0,34** 0,82±0,34** 0,95±0,39** 1,14±0,51**
дР, Па 273±60 128,5±65** 112+71** 111+63** 100±66**
V2, м/сек 0,29±0,04 0,31±0,08 0,31 ±0,12 0,33±0,09* 0,34±0,06*
aW, мДж 7,4±1,7 4,1 ±2,0** 4,8±3,9* 3,6±2,8** 3,1 ±2,0**
Примечание: САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; Ср. АД — среднее АД; R аорты — радиус аорты; УО1 — ударный объем левого желудочка; МО1 — минутный объем левого желудочка; W1кин — кинетическая энергия выброса крови из левого желудочка на аорте; РПС — регионарное сосудистое сопротивление на плечевой артерии; ОПС — общее периферическое сопротивление; V1 — скорость движения крови в аорте; g1 — скорость сдвига в аорте; R плеч арт — радиус плечевой артерии; УО2 — ударный объем в плечевой артерии; DP1 — разность давления между аортой и плечевой артерией; V2 — скорость движения крови в плечевой артерии; DW — потеря энергии отрезке «аорта — плечевая артерия»; достоверность различий между показателями исследуемой и контрольной групп: * — р<0,05, ** — p<0,001; группа «А» — I степень АГ; группа «Б» — II степень АГ; группа «В» — III степень АГ, выраженная; группа «Г» — III степень АГ, резко выраженная.
При сравнении с контрольной группой у всех больных установлено значимое отличие по всем показателям, кроме сердечного ударного и минутного объемов. Внутри подгрупп больных статистически значимо отличались только значения АД. По мере повышения АД происходило снижение кинетической энергии выброса крови из левого желудочка, увеличивался диаметр плечевой артерии и объемный кровоток и соответственно уменьшалось РПС при одновременном росте ОПС. Таким образом, у больных выделенной группы («объемная гипертензия») рост АД сопровождался однотипным недостоверным изменением состояния гемодинамики в плечевой артерии.
Дальнейший анализ проводился в группах, отличавшихся по состоянию объемного кровотока на плечевой артерии и РПС. Учитывая сходство гемоди-намических показателей у больных 1-й группы (ОГ) и их независимость от уровня АД, для сравнительного анализа были отобраны больные с выраженной гипертензией (группа «В», см. табл. 1), которые по полу, возрасту, стажу заболевания и по цифрам АД были сопоставимы с больными 2-й группы («ва-зоконстрикторная гипертензия», ВГ) (табл. 2).
Гемодинамически 1-я группа больных (ОГ) характеризовалась малой кинетической энергией выброса крови из левого желудочка, большим диаметром плечевой артерии при средней скорости кровотока, сопоставимой со здоровыми лицами, что обеспечивало резкое увеличение ударного объема в плечевой артерии (Р<0,001). Большой объемный кровоток сопровождался низким РПС и малой скоростью сдвига, в то время как ОПС более чем в 2 раза превышало значения контрольной группы (рисунок).
Таким образом, для данной группы больных можно выделить следующие характерные особенности: на фоне низкой кинетической энергии выброса крови из сердца плечевая артерия дилятирована, через нее осуществляется транспорт большого объема крови при низком РПС, а при расчете ОПС этот показатель значительно увеличен. Рост АД не сопровождается достоверным изменением показателей гемодинамики (прирост уровня АД прямо пропорционален стажу заболевания, от 9,8±2,5 года при мягкой гипертензии до 20,5±6,7 года при резко выраженной гипертензии). Данная группа больных была самой многочисленной (76,5%), течение заболевания отличалось стабильностью, по гемодинамическим и клиническим проявлениям, в соответствии с существующей терминологией, характеризующей патогенетические варианты
гипертензии, может быть отнесена к «объемной гипертензии» (ОГ).
Гемодинамическая картина в 3-й группе («гиперкинетическая гипертензия») существенно отличалась от состояния гемодинамики 1-й группе (ОГ). Кинетическая энергия выброса крови из сердца в 2 раза превышала значения контрольной группы и более чем в 4 раза показатели 1-й группы (ОГ). В плечевой артерии, при высокой скорости кровотока и малом просвете сосуда, объемный кровоток (0,19±0,05 мл) был достоверно меньше контроля, а по сравнению с 1-й группой (ОГ) установлено более чем 5-кратное его снижение. Уменьшение объемного кровотока сопровождалось резким ростом РПС и достоверным увеличением пристеночного сосудистого сопротивления или скорости сдвига ^2=1133±394 с-1). При максимально высоком
Отличия показателей гемодинамики в обследованных группах относительно контроля (в процентах): ВГ — вазокон-стрикторная гипертензия; ГГ — гиперкинетическая гипертензия; ОГ — объемная гипертензия; W кин — кинетическая энергия выброса крови из левого желудочка; R пл. арт — радиус плечевой артерии; V пл. арт — объемный кровоток в плечевой артерии; ОПС — общее периферическое сосудистое сопротивление; РПС — регионарное периферическое сосудистое сопротивление
Таблица 2
Показатели гемодинамики в обследованных группах (M±SD)
Показатель Контроль, n=20 1-я группа (ОГ), n=26 2-я группа (ВГ), n=13 3-я группа (ГГ), n=17
САД, мм рт. ст. 119,8±5,4 185±8,7** 195±22** 158,3±6,8*
л -нд # р<0,05 & р<0,05
ДАД, мм рт. ст. 69,5±7,4 113,3±4,9** 125+11** 75,8±7,5
л р <0,05 # p<0,001 & p<0,001
СрАД, мм рт. ст. 86,3±6,1 132,5±5,1** 141+11** 100,4±5,9**
л — нд # p < 0,001 & p<0,001
Ra, мм 11,0±0,8 13,3+1,1** 12,8+1,1 12,2±0,6
л — нд # — нд & — нд
УО1, мл 78,8±8,6 83,1 ±19,4 76,5±13,0 114 ±16,4**
л — нд # p<0,001 & p<0,001
wikmh, мДж 25,4±7,1 15,0±6,8** 15,2±7,0 ** 53,1 ±1,7**
л — нд # p<0,001 & p<0,001
V1, м/сек 0,77±0,08 0,56±0,09** 0,59±0,12* 0,91 ±0,13**
л — нд # p<0,001 & p<0,001
Y1, с-1 284 ± 44 174±37** 189±55** 300±40
л — нд # p < 0,001 & p<0,001
Rпла, мм 1,5±0,01 2,04±0,33** 1,3±0,3 1,2±0,2
л p<0,001 # — нд & p<0,001
V2, м/сек 0,29±0,04 0,33±0,09* 0,25±0,08 0,31±0,07
л p<0,001 # р <0,05 & -нд
УО2, мл 0,33±0,05 0,95±0,39** 0,20±0,05** 0,19±0,05**
л p<0,001 # — нд & p<0,001
дР, Па 273±60 111+63** 156±76** 398±108**
л — нд # p<0,001 & p<0,001
Y2, с-1 772±113 686±288 862±403 1133±394**
л — нд # р <0,05 & p<0,001
РПС, Мн*с/м5 751±204 126±105** 744±564 1660±560**
л р<0,05 # р<0,05 & p<0,001
ОПС, Мнхс/м5 132±22 201 ±49** 214±39** 87,3±12,3*
л — нд # p<0,001 & p< 0,001
Примечание: САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; Ср. АД — среднее АД; R аорты — радиус аорты; УО1 — ударный объем левого желудочка; \М1кин — кинетическая энергия выброса крови из левого желудочка на аорте; VI — скорость движения крови в аорте; д1 — скорость сдвига в аорте; R плеч арт — радиус плечевой артерии; V2 — скорость движения крови в плечевой артерии; УО2 — ударный объем в плечевой артерии; DР — разность давления между аортой и плечевой артерией; д2 — скорость сдвига в плечевой артерии; РПС — регионарное сосудистое сопротивление на плечевой артерии; оПс — общее периферическое сопротивление; *- различия между показателями исследуемой и контрольной групп р<0,05; ** — различия между показателями исследуемой и контрольной групп р<0,001); л — различия между 1-й и 2-й группами (нд — недостоверно); # — различия между 2-й и 3-й группами, & — различия между 1-й и 3-й группами.
уровне РПС в этой группе зафиксированы самые низкие значения ОПС. Таким образом, для больных данной группу характерны следующие признаки: на фоне высокой кинетической энергии выброса крови из сердца просвет плечевой артерии уменьшен и резко ограничен объемный кровоток, что сопровождается увеличением РПС, а при расчете ОПС этот показатель оказался снижен. Группу составили больные в начальных стадиях заболевания (средний возраст 24,2±5,7 года, длительность заболевания 4,5±2,7 года). По гемодинамическим и клиническим проявлениям данная группа больных может быть отнесена к «гиперкинетической гипертензии» (ГГ).
Во 2-й группе («вазоконстрикторная гипертен-зия») установлено снижение кинетической энергии сердечного выброса, как и у больных 1-й группы (ОГ). Для состояния периферического кровотока характерен малый радиус плечевой артерии и низкий ударный объем, как и в 3-й группе (ГГ). При этом скорость кровотока, скорость сдвига и РПС были близки значениям контрольной группы. ОПС зафиксировано на высоких цифрах, сравнимых с показателями 1-й группы (ОГ). Таким образом, больных, отнесенных в данную группу, характеризовали следующие признаки: при малой кинетической энергии выброса кро-
ви из сердца просвет плечевой артерии и скорость движения крови уменьшены, что сопровождается ограничением объемного кровотока без увеличения РПС при резком увеличении ОПС. Эту группу составили больные (средний возраст 48,7±9,4 года, стаж 13,8±6,1 года) с высоким уровнем АД, течение заболевания у которых характеризовалось частыми кризами. По гемодинамическим и клиническим проявлениям данная группа может быть отнесена к «ва-зоконстрикторной гипертензии» (ВГ).
Обращает на себя внимание разнонаправлен-ность ОПС и РПС в сравниваемых группах. Очевидно, это обусловлено разными подходами к определению сосудистого сопротивления. Расчет РПС проводился с использованием оценки гидродинамики по уравнению Бернулли, в соответствии с чем сопротивление оценивалось с учетом разности давления на протяжении «аорта — плечевая артерия», скорости кровотока и радиуса сосуда. ОПС является расчетной величиной, получаемой при упрощении уравнения Хагена-Пуазейля по аналогии с законом Ома, при котором сопротивление (ОПС) считается зависящим прямо пропорционально от давления (Р) и обратно пропорционально от сердечного выброса
(ОПС=РЮ).
Обсуждение. Из полученных данных видно, что при близких значениях сердечного выброса ОПС увеличивается прямо пропорционально повышению АД, а при росте сердечного выброса происходит резкое снижение ОПС. Соответственно снижение сердечного выброса при высоком АД приводит к росту ОПС, и это является типичной ситуацией для гипертонической болезни. Она описана Н. Н. Савицким, М. С. Кушаковским как гипокинетическая реакция аппарата кровообращения в ответ на длительную и стабильную артериальную гипертензию [2]. Эта реакция рассматривается как компенсаторная, способствующая снижению нагрузки на левый желудочек и обеспечивающая стабильное, относительно благоприятное течение гипертонической болезни. При этом рост ОПС расценивался как проявление вазоконстрикции, что не укладывалось в представления о компенсаторной адаптации системы кровообращения. Кроме того, из классических экспериментальных исследований известно, что увеличение нагрузки на сердце приводит к компенсаторной реакции на уровне периферических сосудов, проявляющейся в снижении сосудистого сопротивления, а не в его увеличении [8].
В настоящем исследовании установлено, что высокие значения ОПС не сопровождались увеличением РПС. Наиболее выраженные различия между ОПС и РПС выявлены у больных со стабильно протекающей ГБ («объемная гипертензия»), и в этой группе зафиксировано расширение плечевой артерии с увеличением объемного кровотока, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию сосудов в ответ на снижение кинетической энергии выброса крови из левого желудочка в соответствии с существующими представлениями [2]. Примененный подход, основанный на гидродинамическом уравнении Бернулли, очевидно, более корректно описывает состояние периферического сосудистого сопротивления (РПС), в то время как ОПС характеризует общее гемодинамическое состояние, связанное с изменением ударного объема и уровня АД.
Обращает на себя внимание большая разница РПС в группах «вазоконстрикторной гипертензии» (ВГ) и «гиперкинетической гипертензии» (ГГ) при практически равном радиусе плечевой артерии. Ключевым отличием в состоянии периферической гемодинамики между группами ВГ и ГГ является скорость кровотока: у больных с ВГ установлена достоверно меньшая скорость кровотока (0,25±0,08 м/сек) по сравнению с ГГ (0,31±0,07 м/сек). Соответственно этому в группе с ГГ при малом просвете сосуда возрастала скорость сдвига или пристеночное сосудистое сопротивление, что сопровождалось резким увеличением РПС (1660±560 Мн*с/м5, Р<0,001), при ВГ этого не происходило. Если рассматривать скорость кровотока у больных с ОГ (0,34±0,06 м/сек), то она достоверно увеличена по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) и группой больных ВГ (Р<0,001), но при этом плечевая артерия дилятирована, что сопровождается большим приростом объемного кровотока при малом сосудистом сопротивлении (РПС=126±105 Мн*с/м5, при 751±204 Мн*с/м5в контрольной группе, Р<0,001).
Полученные данные соответствуют представлениям о роли скорости кровотока в формировании сосудистой резистентности [8, 9]. Следует отметить, что сосудистая резистентность на уровне плечевой артерии не имеет прямой зависимости от состояния скорости движения крови и объема переносимой
крови. В случае ОГ пропорциональное увеличение этих показателей сопровождалось снижением РПС. При ВГ пропорциональное их снижение не привело к повышению периферического сосудистого сопротивления, и оно было сопоставимо со значениями контрольной группы. Влияние скорости кровотока на сосудистое сопротивление связывают с прямой реакцией эндотелия, с опосредованными реакциями сосудистой стенки на изменение объема вну-трисосудистой жидкости (эффект Остроумова-Бей-лиса), с состоянием пристеночного сосудистого сопротивления (эффект Фареуса-Линдквиста) [9]. Периферическая сосудистая резистентность весьма неоднородна, что обеспечивает адекватность массопереноса крови в различных органах и системах, такая неравномерность сосудистой резистентности обеспечивается на протяжении одного сосуда за счет разной плотности нейронов и синаптических окончаний, изменением количества и состава секре-тируемых вазоактивных веществ, а также благодаря существенному изменению скоростных и реологических свойств крови в артериолярном русле, особенно в сосудах диаметром от 100 до 10 микрон [10].
Современные рекомендации при персонификации лечения АГ акцентируют внимание на особенности лечения больных с сочетанной патологией и выделяют особенности терапии в отдельных этнических группах [1]. Так, чернокожее население стран Европы имеет лучший антигипертензивный эффект на диуретики по сравнению с бета-адреноблокатора-ми [11]. В начальную терапию чернокожих пациентов предложено включать диуретик или антагонист кальция в комбинации друг с другом или блокатора-ми РАС [1, 12]. Можно предположить, что у данной группы населения доминирующим механизмом АГ является «объемная гипертензия». Однако подход к лечению по этническому признаку не может обеспечить персонификацию лечения, для этих целей следует использовать выделение клинико-патогене-тических вариантов АГ, предложенных в нашей стране А. Л. Мясниковым, Н. Н. Савицким, М. С. Кушаков-ским и другими исследователями.
Неоднородность периферического сосудистого сопротивления является одной из характерных черт АГ, которая обусловливает патогенетические варианты развития заболевания и формирует патологические изменения в органах-мишенях. Использование такого интегрального показателя, как ОПС, не дает возможность оценить особенности периферического сосудистого сопротивления, что необходимо учитывать при интерпретации результатов резистентности кровотока. Более адекватную оценку состояния периферического кровотока можно получить при использовании подходов, основанных на гидродинамической оценке сопротивления с использованием уравнения Бернулли, учитывающего диаметр сосуда и скорость кровотока.
Заключение. Таким образом, при использовании традиционно определяемого показателя ОПС сосудистая резистентность на плечевой артерии не может быть оценена корректно. По показателям, характеризующим состояние периферического кровотока, включающим кинетическую энергию выброса крови ^кин), периферический объемный кровоток (Упл), сосудистое сопротивление: общее (ОПС) и периферическое на плечевой артерии (РПС), можно выделить три группы больных согласно трем известным клинико-патогенетическим вариантам гипертонической болезни. У больных с «объемной гипертензией»
увеличен объемный кровоток в плечевой артерии, ге-модинамическая нагрузка и регуляция потока крови реализуются на сосудах микроциркуляторного русла. У больных с «гиперкинетической гипертензией» периферическое кровообращение энергозатратно, с высоким сопротивлением потоку крови в плечевой артерии и низким ОПС. Регуляция кровотока в этом случае должна реализоваться через центральные механизмы распределения потоков крови. У больных с «вазоконстрикторной гипертензией» основная роль в регуляции потоков крови приходится на транспортирующий сосуд. Оценка состояния периферического кровотока дает возможность осуществлять персонификацию лечения, воздействуя на ведущий патогенетический механизм АГ.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, утверждение рукописи для публикации — В. Ф. Лукьянов; получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи — Т. И. Капланова, Н. А. Брояка, О. М. М. Гомпас-сунон, О. В. Варежникова, М. В. Потапова.
References (Литература)
1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Russian Journal of Cardiology 2018; 23 (12): 143228. Russian (2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12): 143-228).
2. Kushakovskiy MS. The hypertonic disease (essential arterial hypertension). St. Petersburg, 1995; 311 p. Russian (Ку-шаковский М. С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия): причины, механизмы, клиника, лечение. СПб.: 1995; 311 с.).
3. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50: 238-63.
4. Schiller N, Osipov MA. Clinical echocardiography. Moscow: MEDpress-inform, 2018; 344 p. Russian (Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М.: МЕДпресс-информ, 2018; 344 с.).
5. Merkulova RA, Chruschev SV, Helbin VN. The age cardiohemodynamics of the athlets. Moscow, 1989; 112 p. Russian (Меркулова Р. А., Хрущев С. В., Хельбин В. Н. Возрастная кар-диогемодинамика у спортсменов. М., 1989; 112 c.).
6. Levtov VA, Regirer SA, Shadrina NH. The bloodstream rheology. Moscow, 1982; 273 p. Russian (Левтов В. А., Реги-рер С. А., Шадрина Н. Х. Реология крови. M., 1982; 273 c.).
7. Gurevich MI, Bernshtein SA. The base of hemodynamics. Moscow, 1979; 232 p. Russian (Гуревич М. И., Берн-штейн С. А. Основы гемодинамики. M., 1979; 232 c.).
8. Meerson PhZ, Mikaelyan AL, Markovskaya Gi, Vlasov YuA. The vascular resistance decreasing as a compensation factor in hemodynamics. Bulletin of Experimental Biology and Medicine 1963; 55: 31-5. Russian (Меерсон Ф. З., Микае-лян А. Л., Марковская Г. И., Власов Ю. А. Снижение сопротивления сосудистого русла как фактор экономной компенсации при заболеваниях системы кровообращения. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1963; 55: 31-5).
9. Hayutin VH, Lukoshkova EV, Rogosa AN, Nikolsky VP. The negative feedbacks in the pathogenesis of essential arterial hypertension: endothelial mechanosesitivity. Physiological journal 1993; 8: 1-21. Russian (Хаютин В. Х., Лукошкова Е. В., Рогоза А. Н., Никольский В. П. Отрицательные обратные связи в патогенезе первичной артериальной гипертонии: меха-ночувствительность эндотелия. Физиологический журнал 1993; 8: 1-21).
10. Struijker-Boudier HAJ. Relationship between the Macro- and the Microcirculation. In: Role of Macro- and the Microcirculation in target organ damage in diabetes and hypertension, 2009; p. 1-14.
11. Mehanna M, Gong Y, McDonough CW, et al. Blood pressure response to metoprolol and chlorthalidone in European and African Americans with hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19: 1301-8.
12. Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293: 1595-608.
УДК 616. (045) Оригинальная статья
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ
В РАННЕМ ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ
С. В. Майорова - ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии; Т. Е. Липатова - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доцент, доктор медицинских наук; Т. В. Хайбекова - ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, кандидат медицинских наук.
CLINICAL AND DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ARTERIAL STIFFNESS IN THE EARLY POST-STROKE PERIOD
S. V. Mayorova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Graduate student of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics; T.E. Lipatova - Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, Associate Professor, DSc; T. V. Haibekova - Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Майорова С.В., Липатова Т.Е., Хайбекова Т.В. Клинико-диагностическое значение оценки артериальной ригидности в раннем постинсультном периоде. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 769-773.
Цель: анализ восстановления неврологических функций у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта в зависимости от показателей ригидности сосудистой стенки. Материал и методы. Обследованы 50 пациентов с АГ в острейшем периоде ишемического инсульта. Пациентам проведены общеклиническое, лабораторное, инструментальное исследования. Ригидность сосудистой стенки определялась на основании лодыжечно-плечевого индекса и индекса жесткости, степень инвалидизации и дефицит неврологических функций верифицировались с помощью шкал NIHSS, MRS. Резуль-
таты. Высокие показатели ригидности сосудистой стенки ассоциированы с более выраженным дефицитом неврологических функций у пациентов с АГ в раннем постинсультном периоде. Заключение. Учет показателей сосудистой ригидности может позволить более точно оценить прогноз и выработать индивидуальную тактику лечения у пациентов в раннем периоде ишемического инсульта.
Ключевые слова артериальная гипертензия, жесткость, лодыжечно-плечевой индекс, инсульт.
Mayorova SV, Lipatova TE, Haibekova TV. Clinical and diagnostic significance of arterial stiffness in the early post-stroke period. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 769-773.
The purpose of the study is the analysis of neurological functions' restoration in patients with hypertension in the early post-stroke period after ischemic stroke, depending on the parameters of vascular wall rigidity. Materials and Methods. The study included 50 patients with hypertension in the acute phase of ischemic stroke. Clinical, laboratory and instrumental studies were carried out on patients. Vascular wall rigidity was defined using the ankle-brachial index and stiffness index, as well as deficit neurological functions — using the NIHSS, MRS scales. Results. It is shown that high levels vascular wall rigidity is associated with marked shortage of neurological function in hypertensive patients in the early post-stroke period. Conclusion. Accounting indicators of vascular stiffness allow more accurate assessment of prognosis and help to develop personalized treatment strategy in patients with hypertension in the early post-stroke period after ischemic stroke.
Key words arterial hypertension, stiffness, ankle-brachial index, stroke.
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему занимает лидирующую позицию в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Неконтролируемая АГ является независимым предиктором развития ишемического инсульта [1].
Во всем мире инсульт признается второй по значимости причиной смерти, приводит к сокращению продолжительности жизни и к инвалидизации пациентов [2]. Несмотря на заметное снижение смертности от инсульта, абсолютное число людей, перенесших инсульт и выживших после него, значительно возросло за последние два десятилетия [3].
Представляется важным изучение и внедрение в практическое здравоохранение как новых подходов к профилактике инсульта, так и мероприятий, направленных на полноценное восстановление в постинсультном периоде.
Внимание клиницистов привлекает анализ состояния магистральных сосудов, жесткости артерий у больных с АГ как раннего предиктора сердечнососудистых событий (инфаркта миокарда, ишеми-ческого инсульта). Артериальная жесткость, также известная как потеря артериальной эластичности, представляет собой механическое свойство артерии, устойчивое к деформации [4-7].
Связь между жесткостью артерий и инсультом можно интерпретировать различными механизмами. Выделяют гемодинамические изменения, вторичные к артериальной жесткости. Так, повышенный уровень пульсового артериального давления (ПАД) способствует ремоделированию артерий, увеличению толщины стенок, развитию и прогрессии атеросклероза артерий и в конечном итоге приводит к разрыву или изъязвлению атеросклеротических бляшек. Повышенная пульсация аорты может также проводиться через крупные жесткие сосуды в микро-циркуляторное русло мозга. По мере того как возрастает ригидность центральной артерии, снижается ее способность регулировать пульсирующий поток, что приводит к постепенному согласованию импеданса между аортой и периферическими артериями. Такой импеданс вызывает уменьшение коэффициента отражения и тем самым облегчает проникновение избыточной пульсирующей энергии в периферию [8]. Физиологически сосудистое сопротивление мозга относительно низкое, поэтому пульсация давления и потока хорошо распространяется, повреждая моз-
Ответственный автор — Липатова Татьяна Евгеньевна Тел.: +7 (903) 3280128 E-mail: [email protected]
говую микрососудистую сеть и приводя к нарушению когнитивной функции [8, 9]. Кроме того, более высокая жесткость аорты может отражать параллельные структурные изменения во внутримозговой сосудистой сети, включая разрушение эластических волокон, фиброз, кальцификацию артерий [10].
Следовательно, классические сосудистые факторы риска или сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек, которые связаны с артериальной жесткостью и даже, вероятно, поддерживаются ею, также являются факторами риска ишемического инсульта [4]. Общепризнано, что повышение артериальной жесткости характеризует поражение сосудов как органов-мишеней и может быть использовано для стратификации сердечно-сосудистого риска [1, 11, 12].
В последние годы в практической медицине появились непрямые, неинвазивные, но воспроизводимые методы определения ригидности сосудистой стенки, отражающие скорость распространения пульсовой волны. Исследований взаимосвязи показателей артериальной ригидности с показателями восстановления неврологических функций в раннем постинсультном периоде недостаточно.
Цель: анализ восстановления неврологических функций у пациентов с АГ в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта в зависимости от показателей ригидности сосудистой стенки.
Материал и методы. Обследованы 70 пациентов (из них мужчин 44,2%, женщин 55,7%) в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), страдающих АГ. Диагноз ИИ подтвержден данными компьютерной томографии (КТ). Средний возраст обследованных пациентов 65 [60; 68] лет. Критерии включения в исследование: возраст старше 40 лет, ИИ давностью не более 48 часов, наличие АГ. Критерии исключения: наличие у пациента хронической сердечной недостаточности ИМУ ФК, фибрилляции предсердий, ИИ в анамнезе, лакунарные и большие инсульты по данным КТ, отказ от участия в исследовании. Группу сравнения составили 25 пациентов с АГ II стадии. Средний возраст пациентов 65 лет [59,5; 68,3]; 56% составили женщины, 44% мужчины.
Пациентам проводилось общеклиническое исследование (сбор анамнеза, определение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний); лабораторное исследование с определением уровня липидного спектра, креатинина; инструментальное исследование (ЭКГ, трансторакальная допплерэхо-кардиография).
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов в зависимости от уровня восстановления неврологических функций,
Ме [25%; 75%]
Признак Группа с высоким уровнем восстановления ^RS^), n=36 Группа с низким уровнем восстановления (МRS>3), n=34
Возраст, лет 65 [59,5; 68,3] 65 [60; 68]
Мужчины, П (%) 16 (44,4%) 15 (44,1%)
Индекс массы тела, кг/м2 30 [25; 33] 29,5 [25; 32,8]
Длительность АГ, лет 12,5 [10; 17] 12 [10;15]
Наличие дислипидемии, п (%) 23 (63,9%) 25 (73,5%)
Курение, п (%) 13 (36,1%) 12 (35,3%)
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, п (%) 9 (25%) 7 (20,6%)
Сахарный диабет 2-го типа, п (%) 2 (5,6%) 2 (5,9%)
Пульсовое АД, мм рт. ст. 63 [59,5; 62,2] 72 [65; 80] *
NIHSS при поступлении, баллов 3,5 [2; 5] 7,5 [6; 8] *
NIHSS при выписке, баллов 1,1 [1; 2] 4,25 [3,75; 5] *
МRS при выписке, баллов 2 [1; 2] 4 [3,25; 5] *
ИЖ при поступлении, м/с 11,1 [11,3; 11,5] 13,3 [12,8; 13,7] *
ИА при поступлении, % 38,2 [33,8; 41,8] 45,4 [42,4; 46,8] *
ЛПИ при поступлении (N>1,0) 1,06 [1,05; 1,07] 1,02 [1,01; 1,02]
Примечание: ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; IVIRS — модифицированная шкала Рэнкина; ИЖ — индекс жесткости; ИА — индекс аугментации; * — показатели в группе пациентов с низким уровнем восстановления (WIRS>3) имеют статически значимые различия (p<0,05) с показателями в группе пациентов с высоким уровнем восстановления (W1RS<3).
Определение артериальной ригидности проводили с помощью следующих методов: 1) лодыжеч-но-плечевого индекса (ЛПИ) на правых и левых конечностях с использованием аппаратов высокого класса точности Omron-705-IT; 2) на основе контурного анализа пульсовой волны объема при помощи прибора «Ангиоскан» с программным обеспечением Powergraph-3,3 с определением индекса аугментации (ИА) и индекса жесткости (ИЖ), который отражает среднюю скорость распространения пульсовых волн по крупным резистивным сосудам, таким как аорта и ее ветви. Все пробы проводились в утренние часы для исключения влияния циркадных суточных ритмов.
Оценку тяжести неврологической симптоматики осуществляли с использованием шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Применяли модифицированную шкалу Рэнкина (WIRS) для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего Ии.
Терапия ИИ и антигипертензивная терапия проводились согласно стандартам ведения больных с данными нозологиями и современным клиническим рекомендациям.
Показатели артериальной ригидности, степень неврологического дефицита по шкале NIHSS определяли на момент поступления больного в стационар (не позднее 48 ч от момента развития ИИ), на момент выписки больного (9-21 сутки). Функциональная способность пациента по шкале iRS оценивалась при выписке из стационара и через 2 месяца после выписки больного.
Пациенты были разделены на две группы: 1) с высоким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале HIRS^); 2) с низким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале HIRS^). Затем прово-
дился анализ показателей сосудистой ригидности с уровнем восстановления неврологических функций в данных группах.
При выписке пациентам обеих групп даны рекомендации по АГТ, липидснижающей терапии, физической реабилитации, коррекции образа жизни. Ведение пациентов осуществлялось совместно с врачами-неврологами.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.
Статистический анализ данных проводился с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21.0. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала [Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль)]. Сравнение количественных признаков анализировалось с помощью непараметрических методов для малых выборок, корреляционного анализа по методу ранговой корреляции Спирмена.
Результаты. Ретроспективно пациенты разделены на две группы в зависимости от числа баллов, набранных по шкале !RS. Первую группу составили 36 пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале !RS менее 3); во вторую группу включены 34 пациента с низким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале !RS более или равна 3). Анализируемые группы пациентов с ИИ и группа сравнения пациентов с АГ были сравнимы по полу, возрасту, длительности АГ, уровню АД, наличию дислипидемии (табл. 1).
Степень неврологического дефицита по шкале NIHSS на момент поступления составила 3,5 [2-5] балла у пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций, а у пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций 7,5 [6; 8]. При выписке индекс по шкале NIHSS
Таблица 2
Динамика показателей ригидности сосудистой стенки у пациентов с различным уровнем восстановления неврологических функций через 2 месяца после перенесенного ишемического инсульта, Ме [25%;75%]
Группа с высоким уровнем восстановления (MRS<3), n=36 Группа с низким уровнем восстановления (MRS>3), n=34
ИЖ при поступлении, м/с 11,05 [11,3; 11,5] 13,3 [12,8; 13,7] *
ИЖ при выписке, м/с 10,4 [9,9; 10,6] # 12,2 [11,5; 12,5] *
ИЖ через 2 месяца, м/с 9,1 [8,8; 9,2] ** 10,9 [10,2; 11,5] *#
ИА при поступлении, % 38,2 [33,8; 41,8] 45,4 [42,4; 46,8] *
ИА при выписке, % 32,7 [31,9; 35,7] * 42,8 [40,9; 44,8] *
ИА через 2 месяца, % 29,7 [27,8; 31,2] ** 39,9 [37,8; 41,8] *#
MRS при выписке, баллов 2 [1; 2] 4 [3,3; 5] *
MRS через 2 месяца, баллов 1,1 [1; 1] 3 [2; 3] *
ЛПИ при поступлении (N>1,0) 1,06 [1,05; 1,07] 1,02 [1,01; 1,02]
ЛПИ при выписке (N>1,0) 1,09 [1,08; 1,09] 1,07 [1,06; 1,07]
Примечание: * — показатели в группе пациентов с низким уровнем восстановления (МRS>3) имеют статически значимые различия (р<0,05) с показателями в группе пациентов с высоким уровнем восстановления (МRS<3); * — показатели при выписке пациентов имеют статистически значимые различия (р<0,05) со значениями при поступлении пациентов; ** — показатели у пациентов через 2 месяца лечения имеют статистически значимые различия (р<0,05) со значениями при поступлении пациентов и при выписке.
в первой группе пациентов составил 1,1 [1; 2] балла; во второй группе 4,3 [3,8; 5] балла. Степень функциональной недееспособности после ИИ по шкале MRS в момент выписки пациентов на амбулаторный этап составила в первой группе пациентов 2 [1; 2] балла; во второй группе 4 [3,3; 5] балла (см. табл. 1).
Низкий уровень восстановления неврологических функций у пациентов второй группы ассоциирован с более высокими показателями артериальной ригидности (р<0,05). В группе сравнения ИЖ и ИА были равны 7,8 [6,8; 8,7] м/с и 25,6 [24,4; 31,3] %. ИЖ и ИА при поступлении составляли 11,1 [11,3; 11,5] м/с и 38,2 [33,8; 41,8] % соответственно у пациентов с высокой степенью восстановления и 13,3 [12,8; 13,7] м/с и 45,4 [42,4; 46,8] % соответственно у пациентов с низким уровнем восстановления. При сравнении методик оценки сосудистой ригидности установлено, что более низкие значения ЛПИ коррелируют с более высокими значениями ИЖ при поступлении: r=-0,634 и при выписке: r=-0,626 (табл. 2).
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика по показателям жесткости сосудистой стенки в анализируемых группах. Так, в группе пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций ИЖ снизился с 11,1 [11,3; 11,5] м/с в момент поступления до 10,4 [9,9; 10,6] м/с в момент выписки; ИА снизился с 38,2 [33,8; 41,8] % в момент поступления до 32,7 [31,9; 35,7] % в момент выписки из стационара. В группе пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций Иж снизился с 13,3 [12,8; 13,7] м/с в момент поступления до 12,2 [11,5; 12,5] м/с в момент выписки; Иа снизился с 45,4 [42,4; 46,8] % в момент поступления до 42,8 [40,9; 44,8] % в момент выписки из стационара.
Целевой уровень АД в момент выписки из стационара достигнут у 31 пациента (86,1 %) первой группы и у 28 пациентов (82,3%) второй группы.
При выписке на амбулаторный этап лечения пациентам обеих групп даны рекомендации по модификации образа жизни, физической реабилитации, антигипертензивной терапии, липидснижающей терапии.
Через 2 месяца у пациентов анализируемых групп вновь оценены уровень восстановления неврологи-
ческих функций и показатели ригидности сосудистой стенки (см. табл. 2).
Из данных, представленных в табл. 2, следует, что наибольшее снижение показателей ригидности сосудов достигнуто в группе пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций. Так, ИЖ в первой группе пациентов снизился до 9,1 [8,8; 9,2] м/с, ИА до 29,7 [27,8; 31,2] %. Во второй группе ИЖ находился на уровне 10,9 [10,2; 11,5] м/с, ИА 39,9 [37,8; 41,8] %. Наблюдалась также положительная динамика в восстановлении функциональной способности пациентов.
Необходимо отметить, что у пациентов обеих групп сохранялась высокая приверженность к рекомендованным лечебным и реабилитационным мероприятиям.
Важно, что более существенное снижение показателей сосудистой ригидности в сравниваемых группах происходило во время нахождения пациентов в стационаре, что может быть связано со снижением АД, тогда как за время длительного наблюдения темпы снижения показателей жесткости замедлились, что, вероятно, обусловлено действием препаратов непосредственно на сосудистую стенку и улучшением ее эластических свойств.
Обсуждение. Настоящее исследование демонстрирует, что два месяца комплексной реабилитационной терапии оказывают положительное влияние на функциональные исходы при раннем инсульте и артериальную ригидность. Высокие же показатели жесткости сосудистой стенки ассоциированы с более значительным дефицитом неврологических функций у пациентов с артериальной гипертензией в раннем постинсультном периоде.
Очевидно, что оценка показателей артериальной ригидности, таких как ИА и скорость распространения пульсовой волны, позволяет более точно оценить прогноз и выработать индивидуальную тактику лечения у пациентов в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта.
Представляется важным для функционального восстановления пациентов в постинсультный период использовать возможности лекарственной терапии, не только направленной на снижение АД, но и благоприятно воздействующей на свойства стенки сосуда.
Полученные результаты исследования определяют актуальность дальнейшего наблюдения пациентов с оценкой роли артериальной ригидности в развитии рецидивов инсульта и открывают перспективы анализа влияния терапии, направленной в том числе на снижение артериальной жесткости, для реальной клинической выгоды при лечении инсульта.
Заключение. В настоящем исследовании показано наличие взаимосвязи между показателями сосудистой ригидности и восстановлением неврологических функций в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — С. В. Майорова, Т. Е. Липатова; получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи — С. В. Майорова, Т. Е. Липатова, Т. В. Хайбекова; утверждение рукописи для публикации — Т. Е. Липатова.
References (Литература)
1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Russian Journal of Cardiology 2018; 23 (12): 143-228. Russian (2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12): 143-228).
2. Boytsov SA, Shalnova SA, Deev AD. Mortality from cardiovascular diseases in the Russian Federation and possible mechanisms of its change. S. S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2018; 8: 98-103. Russian (Бойцов С. А., Шаль-нова С. А., Деев А. Д. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможные механизмы ее изменения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2018; 8: 98-103).
3. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010), the GBD Stroke Experts Group. Global and
regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014; 383: 245-54.
4. Cavalcante JL, Lima JA, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic stiffness: current understanding and future directions. J Am Coll Cardiol 2011, 57: 1511-22.
5. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 121: 505-11.
6. Ivanov DV, Fomkina OA. Determination of the mechanical properties of the arteries of the Willis polygon. Russian Journal of Biomechanics 2008; 12 (4): 75-83. Russian (Иванов Д. В., Фомкина О. А. Определение механических свойств артерий виллизиевого многоугольника. Российский журнал биомеханики 2008; 12 (4): 75-83).
7. Fomkina OA, Ivanov DV, Kirillova IV, Nikolenko VN. Biomechanical modeling of cerebral arteries with different design options for intracranial arteries of the vertebrobasilar system. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (2): 118-27. Russian (Фомкина О. А., Иванов Д. В., Кириллова И. В., Николенко В. Н. Биомеханическое моделирование артерий головного мозга при разных вариантах конструкции внутричерепных артерий вертебробазилярной системы. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (2): 118-27).
8. Mitchell GF, van Buchem MA, Sigurdsson S, et al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the age, gene/environment susceptibility — Reykjavik study. Brain 2011; 134 (Pt 11): 3398-407.
9. Wohlfahrt P, Krajcoviechova A, Jozifova M, et al. Large artery stiffness and carotid flow pulsatility in stroke survivors. J Hypertens 2014; 32: 1097-103.
10. Masawa N, Yoshida Y, Yamada T, et al. Morphometry of structural preservation of tunica media in aged and hypertensive human intracerebral arteries. Stroke 1994; 25: 122-7.
11. Nilsson PM. Hemodynamic aging as the consequence of structural changes associated with early vascular aging (EVA). Ag^g Dis 2014, 5 (2), 109-13.
12. Suzuki J, Sakakibara R, Tomaru T, et al. Stroke and cardio-ankle vascular stiffness index. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 171-5.
УДК 616.12-008.46:616-06 (045) Обзор
РАЗРАБОТКА РАБОЧЕЙ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПАНЕЛИ БИОМАРКЕРОВ ДЕЗАДАПТИВНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)
Л. И. Малинова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, заведующая отделом атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца, доктор медицинских наук; Т. П. Денисова — ФГБОУ ВО «(Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доктор медицинских наук; Н. В. Фурман — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры факультетской терапии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; П. В. Долотовская — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры фармакологии, кандидат медицинских наук; Н. Ф. Пучиньян — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, старший научный сотрудник НИИ кардиологии, кандидат медицинских наук; Т. В. Поварова — НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», заведующая кардиологическим отделением.
TENTATIVE ANALYTIC BIOMARKER PANEL OF MALADAPTIVE MYOCARDIAL REMODELING
(SYSTEMATIC REVIEW)
L.I. Malinova — Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Head of the Department of Atherosclerosis and Chronic Coronary Artery Disease, DSc; T. P. Denisova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of the Department of Therapy with Courses of Cardiology, Functional Diagnostics and Geriatrics, DSc; N. V. Furman — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the Department of Faculty Therapy, PhD, P. V. Dolotovskaya — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the Department of Pharmacology, PhD; N. Ph. Puchinyan — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Senior Researcher of the Research Institute of Cardiology, PhD; T. V. Povarova — OAO RZD Clinical Hospital, Head of the Department of Cardiology.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Малинова Л. И., Денисова Т. П., Фурман Н. В., Долотовская П. В., Пучиньян Н. Ф., Поварова Т. В. Разработка рабочей аналитической панели биомаркеров дезадаптивного ремоделирования миокарда (систематический обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 773-779.
Цель: на основании данных литературы сформировать рабочую аналитическую панель биомаркеров (БМ) дезадаптивного ремоделирования миокарда/дисфункции экстрацеллюлярного матрикса миокарда. Для экс-
тракции данных использовали eLibrary.ru и PubMed. Рассчитывали воспроизводимость полученных данных, интрагрупповые корреляционные связи БМ дезадаптивного ремоделирования миокарда/дисфункции экстра-целлюлярного матрикса миокарда с клиническим фенотипом сердечной недостаточности (СН) — т. Формирование рабочей панели БМ проводилось методом ранжирования (R). В анализ включены данные 5085 публикаций. Наиболее высокая воспроизводимость была у наутрийуретических пептидов (в 0,91 и 0,89) и сердечных тропонинов (в 0,84), тогда как наибольшая сила корреляционных отношений БМ и клинического фенотипа СН — у натрийуретических пептидов и ST2 (т 0,81; 0,77 и 0,71). PIIINP и декорин не обнаружили достоверных корреляционных связей с клиническим фенотипом Сн. Ранг 0,5 и выше выявлен относительно галектина-3, GDF-15 и остеопонтина. На основании проведенного анализа сформирована совокупность биомаркеров с доказанным участием в патогенезе сердечной недостаточности, которая потенциально обладает наибольшим диагностическим и прогностическим значением, — рабочая аналитическая панель биомаркеров дезадаптивного ремоделирования миокарда/дисфункции экстрацеллюлярного матрикса миокарда: NT-proBNP, BNP, сердечные вч-тропонины, ST2, GDF-15, галектин-3 и остеопонтин.
Ключевые слова: биомаркер, сердечная недостаточность, дезадаптивное ремоделирование, натрийуретические пептиды, ST2.
Mali nova LI, Denisova TP, Furman NV, Dolotovskaya PV, Puchinyan NPh, Povarova TV. Tentative analytic biomarker panel of maladaptive myocardial remodeling (systematic review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 773-779.
The purpose is to design a tentative analytical panel of biomarkers (BM) of maladaptive myocardial remodeling/extracellular myocardial matrix dysfunction. eLibrary.ru and PubMed were used for data extraction. Reproducibility of the obtained data was calculated, as well as the intragroup correlations of BM maladaptive myocardial remodeling/extracellular myocardial matrix dysfunction with the clinical phenotype of heart failure (HF) — т. The tentative BM panel design was carried out using the ranking method (R). Analysis included data from 5085 publications. The highest reproducibility was traced in nautriuretic peptides (в 0.91 and 0.89) and cardiac troponins (в 0.84), while the highest correlation ratios of BM and the clinical phenotype of CH were detected in natriuretic peptides and ST2 (t 0.81; 0.77 and 0.71). PIIINP and decorin did not reveal any significant correlation with the HF clinical phenotype. A rank of >0.5 was identified in galectin-3, GDF-15, and osteopontin. A set of biomarkers with a proven participation in the pathogenesis of heart failure, which potentially has the greatest diagnostic and prognostic value was designed, i. e. a tentative analytical panel of biomarkers of maladaptive myocardial remodeling/extracellular myocardial matrix dysfunction: NT-proBNP, BNP, cardiac rf-troponins, ST2, GDF-15, galectin-3 and osteopontin.
Key words: biomarker, heart failure, maladaptive remodeling, nautriuretic peptides, ST2.
Введение. Сердечная недостаточность (СН) характеризуется продолжающимся ростом распространенности, обусловленным как общим постарением населения, особенно выраженным в развитых странах мира и Российской Федерации, так и успешным лечением пороков сердца и инфаркта миокарда. При этом СН является одной из самых экономически «затратных» форм сердечно-сосудистой патологии и приводит к значимому повышению риска летального исхода [1].
Несмотря на очевидные достижения как фундаментальной, так и клинической кардиологии, к настоящему времени сохраняются существенные пробелы не только в понимании патофизиологических механизмов дезадаптивного ремоделирования миокарда, но и в оптимизации терапевтических технологий и подходов к лечению сердечной недостаточности [2]. Даже получая оптимальную, по современным представлениям, фармакотерапию, больные СН отнюдь не застрахованы от острой декомпенсации, внезапной сердечной смерти, развития фатального нарушения ритма, фатальных и нефатальных тромботиче-ских или тромбоэмболических осложнений [3]. Очень ярко существующие пробелы и в доказательной базе, и в клиническом использовании разработанных подходов иллюстрирует многоцентровое исследование исследовательской группы Gregg C. Fonarow (2017), где на 115245 больных СН продемонстрировано, что снижение частоты и риска повторных госпитализаций оказалось ассоциированным со значимым ростом смертности.
В отличие от многих сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, для которых определен параметр, по которому врач может ориентироваться относительно правильности избранной тактики (артериальное давление при артериальной гипертен-
Ответственный автор — Малинова Лидия Игоревна
Тел.: +7 (905) 3223534
E-mail: [email protected]
зии, гликозилированный гемоглобин при сахарном диабете и т. п.), СН такого «целевого» параметра сегодня не имеет. Крайне соблазнительной стала выглядеть гипотеза о том, что таким параметром может стать один из многочисленных диагностических и прогностических биомаркеров сердечной недостаточности, что запустило новый виток изучения различных биомаркеров при сердечной недостаточности [4]. Основными мишенями для терапии, основанной на серийном определении уровня биомаркера, стали наиболее изученные к настоящему времени натрийуретические пептиды. Однако результаты крупных исследований оказались неутешительными [5], что еще раз демонстрирует недостатки доказательной базы оптимизации лечения (равно как и предотвращения формирования) сердечной недостаточности.
Изобилие данных диктует новые подходы к их анализу. К настоящему времени опубликованы единичные результаты исследования профиля биомаркеров, но с использованием анализа главных компонент. Проблема использования анализа главных компонент относительно биомаркерных профилей связана с тем, что основной целью метода является снижение размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций нескольких признаков. Однако прямые и плоскости не всегда обеспечивают хорошую аппроксимацию, особенно относительно данных с распределением признака, сильно отличающегося от нормального. Более того, в связи с высокой стоимостью определения большинства биомаркеров планирование исследования их профиля требует тщательного подбора компонентов изучаемой панели.
Цель: на основании анализа данных литературы сформировать рабочую аналитическую панель биомаркеров дезадаптивного ремоделирования миокарда/дисфункции экстрацеллюлярного матрикса миокарда.
Методы, используемые для нахождения, отбора, получения информации и синтеза данных. Экстракция данных для анализа проводилась с использованием библиографических баз данных и информационных ресурсов с открытым доступом: eLibrary.ru (http://elibrary.ru/defaultx. asp) и PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Семантика поискового запроса включала сочетание понятий «сердечная недостаточность» («heart failure»), «биомаркеры» («biomarkers») и «экстрацеллюлярный (внеклеточный) матрикс» («extracellular matrix»). Временные ограничения для отбора публикаций не использовались. К критериям включения относили: русский или английский язык резюме; наличие количества обследованных пациентов/лабораторных животных/серий экспериментов; представление результатов исследования в аналитическом виде, позволяющем проведение дополнительных расчетов. Первичный поиск по базе PubMed выявил 13123 источника, eLibrary — 1219. Дублирующие публикации исключались (n=726). Проводился дополнительный поиск по спискам цитируемой литературы (n=293). На этапе проверки релевантности источников из дальнейшего анализа исключена 2701 работа. Вследствие неполных данных не использовались результаты 6123 публикаций. Для окончательного анализа использованы данные 5085 публикаций. В тексте выборочные ссылки приведены в соответствии с редакционной политикой.
Для оригинальных исследований рассчитывался параметр воспроизводимости полученных данных (ß, доля сходных изменений в группе публикаций по отдельному биомаркеру). Изучались корреляционные связи отдельных биомаркеров с клиническим фенотипом сердечной недостаточности (т, в публикациях, освещающих результаты исследования с участием пациентов).
Под рабочей биомаркерной панелью в данном исследовании нами понималась совокупность биомаркеров с доказанным участием в патогенезе СН, которая, по данным литературы, потенциально обладает наибольшим диагностическим и прогностическим значением. Формирование рабочей биомаркерной панели проводилось методом ранжирования (R). Анализ проводился с использованием стандартных программных пакетов Statistica 9.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Excel 2010.
Общее состояние проблемы биомаркерного подхода при СН. В 5,7% публикаций проблема биомаркерного подхода к диагностике и лечению СН поднималась в связи с эпидемиологическими характеристиками сердечной недостаточности. Еще в 1994 г. R. E. Beamish опубликовал работу, предрекающую рост распространенности хронической СН (ХСН) как ответ на улучшение диагностики и лечения врожденных и ревматических пороков сердца, инфаркта миокарда. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в Европейской части России составила 8,9%, при этом около 65% больных ХСН — лица старше б0 лет, т. е. пациенты пожилого и старческого возраста [6].
58,9% публикаций посвящены фундаментальным аспектам формирования сердечной недостаточности с акцентом на потенциальные биомаркеры. К настоящему времени накоплен большой объем данных, характеризующих внеклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс миокарда (ЭММ) [7], его структурные компоненты [8], изучены глобальные параметры обмена белков ЭММ, расшифрованы основные сигнальные
пути и их нарушения при различных формах патологии [9]. Как на протяжении онтогенеза, так и в сформировавшемся сердце тесное взаимодействие кардиомиоцитов и фибробластов обеспечивает двусторонние паракринные и непосредственные межклеточные взаимодействия, играющие важную роль в регуляции структурного, механического и электрофизиологического профилей миокарда в условиях как физиологической нормы, так и патологии. При этом формируются сложные пути взаимовлияния кардиоваскулярной патологии, опосредованные пересечениями в сигнальных путях фиброзирования [10].
В 33,4% работ субъектом изучения стало фибро-бласт-кардиомиоцитарное взаимодействие в условиях физиологической нормы. К основным регуля-торным факторам фибробласт-кардиомиоцитарного взаимодействия можно отнести трансформирующий ростовой фактор b (ТФР b, TGF), фактор роста фибробластов 2, интерлейкин 6 и 33, основные белки ВММ (коллаген I и III типа) и собственно межклеточные соединения (gap-junctions).
Однако в подавляющем большинстве работ потенциальные биомаркеры дезадаптивного ремоделирования миокарда рассматриваются в контексте формирования сердечно-сосудистой патологии. В условиях формирующейся кардиоваскулярной патологии миокард оказывается под влиянием ряда патологических факторов, таких, как, например, перегрузка объемом, потеря части функционирующих миокардиоцитов вследствие апоптоза, некробиоза или некроза, и ЭММ подвергается существенным функциональным и структурными изменениям, первоначально носящим приспособительный характер (сохранение геометрической целостности миокарда). При сохранении воздействия патологического фактора на миокард происходит активация фибро-бластов миокарда и других клеток-предшественников и дифференцирование их в миофибробласты. Эти «гибридные» клетки становятся в свою очередь источником разнообразных кардиотропных агентов. Механизм активации фибробластов и клеток-предшественников различается в зависимости от вида исходных клеток, однако основными регуляторны-ми факторами считаются антиотензин II (ATII, AngII), ТФР b и механическое напряжение.
64,2% работ от общего числа публикаций посвящены аспектам использования биомаркеров для диагностики и прогноза течения, а также осуществления терапевтического мониторинга при СН [il]: натрий-уретические пептиды, катехоламины, эндотелины, хромографин А и В, копептин, лептин, адипонектин, резистин, маркеры некроза миокарда, матриксные металлопротеиназы, проколлагены, С-реактивный белок, провоспалительные цитокины, остеопонтин, галектин-3, генетические маркеры. Изучены ассоциативные связи тех или иных биомаркеров, ассоциированных с функциональным или структурным состоянием ЭММ и прогнозом или тяжестью состояния при различных формах кардиоваскулярной патологии [12]. Опубликованы единичные результаты исследования профиля биомаркеров [13]. В плане клинической значимости существенным представляется то, что фиброгенез к настоящему времени расценивается как динамичный процесс, способный к регрессу или существенному снижению темпов прогрессирования [14].
Соотношение отечественных и зарубежных публикаций составило ~1:10. Такое превалирова-
Оценка известных биомаркеров по результатам опубликованных исследований
Биомаркер в т R
NT-proBNP 0,91 0,81* 0,86
BNP 0,89 0,77* 0,83
Вч-тропонины 0,84 0,69* 0,77
ST2 0,76 0,71* 0,74
GDF-15 0,69 0,54* 0,62
Галектин-3 0,62 0,46* 0,54
PIIINP 0,72 0,31 0,52
Декорин 0,54 0,46 0,50
Остеопонтин 0,48 0,51* 0,50
Титин 0,74 0,15* 0,45
IL-6 0,54 0,34 0,44
TNF-alpha 0,67 0,21 0,44
MMP-9 0,59 0,24 0,42
Ламинин 0,48 0,33 0,41
Копептин 0,49 0,31* 0,40
Кардиотрофин -1 0,41 0,39* 0,40
Адипонектин 0,38 0,36* 0,37
Ренин 0,38 0,19* 0,29
TGF-beta1 0,25 0,25 0,25
Примечание: * — p<0,05; вч-тропонины — тропонины, определяемые высокочувствительным методом.
ние обеспечено в том числе за счет деятельности мультинационального консорциума Fibro-Targets, объединившего 11 европейских исследовательских групп, сформированных на базе как государственных исследовательских центров, так и коммерческих научных предприятий и объединений, при этом, согласно отчетности свободного доступа, сумма вливаний средств Евросоюза только за 2013 г составила 1 050010 евро.
Разработка рабочей биомаркерной панели. Учитывая хронологию публикаций, широту использования в реальной клинической практике, а также доказанную роль в известных сегодня звеньях патогенеза формирования СН, мы выделили следующие группы биомаркеров (приводятся только биомаркеры с рангом более 0,25). Расчетные параметры приведены в таблице.
1. «Классические» маркеры миокардиальной дисфункции, определяемые в системном кровотоке.
BNP и NT-proBNP (натрийуретический гормон (В-типа) и его N-концевой пропептид) широко используется в клинической практике для верификации диагноза ХСН, в связи с тем что их повышенные значения отражают перегрузку сердца объемом и повышение давления заполнения Лж [15]. Определение обоих обусловлено вероятностью посттрансляционных изменений продукции натрийуретических гормонов при острой декомпенсации сердечной недостаточности [16].
2. «Дополнительные» маркеры миокардиаль-ной дисфункции, определяемые в системном кровотоке.
Галектин-3 (Galectin-3) — представитель семейства галектинов [17]. Известно участие галектина-3
в процессах фиброзирования миокарда, иммунологическом ответе и воспалительных реакциях [18], что позволило рассматривать его как новый независимый биомаркер с перспективой использования для диагностики и прогноза при острой и хронической сердечной недостаточности [19]. Галектин-3 рассматривается как участник фиброзирования миокарда за счет активации минералокортикоидного пути [20].
Сердечный тропонин, определяемый высокочувствительным способом (hs-troponin), т. е. преимущественно цитозольный пул тропонинов, высвобождающийся в системный кровоток под влиянием множества факторов.
GDF-15 — белок из суперсемейства трансформирующего ростового фактора-бета, чья роль относится к участию в регуляции воспаления и апоптоза. Однако в последнее время появляется все больше работ, связывающих его с активацией фиброзирования и предлагающих его использование для диагностики и прогноза сердечной недостаточности [21].
ST2 — стимулирующий фактор роста, экспрес-сируемый геном 2 ^Т2). Он представляет собой рецептор 4 ИЛ-1 и служит рецептором для ИЛ-33, который относят к числу антиатерогенных цитокинов [22]. ST2 существует в виде двух изоформ: растворимой sST2 и связанной с мембраной ST2L [23]. Через взаимодействие с рецептором ST2 ИЛ-33 уменьшает апоптоз тучных клеток и кардиомиоцитов в ишеми-зированных тканях, подавляя активность каспазы-3, что приводит к снижению объема фиброза при экспериментальном ИМ, а также снижает образование пенистых клеток [24]. Действие sST2 заключается в связывании с ИЛ-33 и блокировании его взаимо-
действия с ST2L, что уменьшает защитное действия ИЛ-33 и запускает каскад, приводящий к фиброзу и ремоделированию сердца, а также к активации Т-хелперов-2 и синтезируемых ими цитокинов [25].
3. Прямые маркеры фиброза, определяемые в системном кровотоке.
Матриксная протеиназа 9 (MMP-9) — один из ферментов, участвующих в ремоделировании структур внеклеточного матрикса, в том числе миокарда [2б, 27].
N-терминальный пропептид проколлагена III (PIIINP). PIIINP является показателем как синтеза, так и деградации коллагена типа III [28]. Появились данные, позволяющие связать его с процессами фи-брозирования миокарда [29].
Ламинины (Laminins) — семейство крупных адгезивных гликопротеинов, являются ключевыми компонентами базальных мембран. Структурно представляют собой гетеротримеры из альфа-, бета-, и гамма-цепочек. Значение в кардиальной фиброзе и как биомаркера при дезаптивном ремоделирова-нии миокарда остается неясным [30].
4. Дополнительные маркеры фиброза и воспаления в системном кровотоке.
Декорин (Decorin) — протеогликан, связывающий коллаген I и III типа. К настоящему времени высказываются предположения о повышении его экспрессии при формировании дезаптивного ремоделирования миокарда [31]. Получены первые данные о вариабельности сывороточного уровня декорина в зависимости от клинического фенотипа сердечной недостаточности [32].
Трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-betal) — белок, который контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку и другие функции в большинстве клеток, ключевой регулятор одного из путей фиброгенеза. В ряде работ предпринималась попытка характеризации его роли при сердечной недостаточности [33].
Остеопонтин (Osteopontin) — регуляторный белок, синтезируемый в том числе фибробластами миокарда. Предполагается, что его заслугой является активация синтеза нерастворримых форм коллагена с последующим ремоделированием миокарда левого желудочка [34].
Фактор некроза опухоли альфа (TNF-alpha) и ин-терлейкин 6 (IL-6) — провоспалительные цитокины, широко вовлеченные в регуляторные процессы.
Ренин (Renin) — компонент ренин-ангиотензи-новой системы. Значение ренина в формировании дезадаптивного ремоделирования миокарда и фи-брогенезе достаточно полно описано [35-37]. К настоящему времени уровень ренина рассматривается как одна из детерминант клинического фенотипиро-вания сердечной недостаточности [38].
Копептин (Copeptin) — отражает продукцию ва-зопрессина, являясь его суррогатным маркером [39]. В настоящее время копептин рассматривается в качестве количественного показателя эндогенного стресса [40]. На протяжении последних десяти лет активно изучается его патогенетическая роль в формировании дезадаптивного ремоделирования миокарда. Получены данные о его прогностической значимости при сердечной недостаточности [41, 42].
Адипонектин (Adiponectin) — адипокин, гормон, секретируемый жировой тканью, для которого в том числе описаны прямые эффекты на миокард. Адипонектин способствует прогрессивному ремоделированию миокарда, вызванному аортальным стенозом [43]. В животной модели показано, что степень кон-
центрической гипертрофии миокарда, спровоцированной перегрузкой объемом, была выше у животных с недостаточностью адипонектина, сопровождалась повышением общей смертности, причем оба эффекта снижались на фоне нормализации концентрации адипонектина [44].
5. Маркеры нарушения сократимости или гипертрофии миокарда в системном кровотоке.
Кардиотрофин-1 (Cardiothrophin-1) — представитель суперсемейства интерлейкина (ИЛ) — 6 с ярко выраженными премитотическими и пролифератив-ными качествами, а также способностью индуцировать гипертрофию и гиперплазию кардиомиоцитов как in vivo, так и in vitro [45]. Однако в последнее время стали появляться результаты исследований, связывающих кардиотрофин-1 не только с гипертрофией, но и с фиброзом миокарда [46].
Титин (Titin), также известный как коннектин, играет важную роль в процессе сокращения поперечнополосатых мышц. Существует гипотеза о его роли в определении «жесткости» миокарда [47]. При этом в ряде работ продемонстрирована значимость не только уровня экспрессии титина в тканях, но и как циркулирующего биомаркера [48].
В последнее время появились работы, в которых представлены данные о возможном преобладающем вкладе экстрамиокардиальных источников в плазменной концентрации некоторых биомаркеров (га-лектин-3, GDF-15 и др.) [49, 50]. Это крайне интересный и дискутабельный вопрос. Однако для данного обзора, ввиду немногочисленности таких работ, они не смогли существенно повлиять на ранжирование биомаркеров при составлении рабочей панели.
По результатам анализа данных литературы, следующие биомаркеры имели ранг равный или выше 0,5: NT-proBNP, BNP, вч-тропонины, ST2, GDF-15, галектин-3, PIIINP, декорин и остеопонтин, однако корреляционные отношения PIIINP и декорина с клиническим фенотипом СН не были статистически достоверными, что позволило исключить их из рабочей панели биомаркеров (см. таблицу).
К факторам, лимитирующим ценность результатов проведенного исследования, можно отнести существование своеобразных трендов (своего рода модных тенденций) в изучении биомаркеров, которые легко прослеживаются при хронологическом анализе публикаций.
Заключение. На основании проведенного анализа данных литературы сформирована совокупность биомаркеров с доказанным участием в патогенезе сердечной недостаточности, которая потенциально обладает наибольшим диагностическим и прогностическим значением, — рабочая аналитическая панель биомаркеров дезадаптивного ремоделирования миокарда/дисфункции экстрацеллюлярного матрикса миокарда: NT-proBNP, BNP, сердечные вч-тропонины, ST2, GDF-15, галектин-3 и остеопонтин.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках государственного задания «Разработка технологии персонализированной оценки риска повторных тромботических событий при остром коронарном синдроме на фоне антитромбоцитарной терапии в зависимости от состояния тромбоцитопоэза и интенсивности оборота тромбоцитов», 2019-2021 гг.
Авторский вклад: написание статьи — Л. И. Ма-линова, Т. П. Денисова, Н. В. Фурман, П. В. Долотов-ская, Н. Ф. Пучиньян, Т. В. Поварова; утверждение рукописи для публикации — Л. И. Малинова.
References (Литература)
1. Wan TTH, Terry A, Cobb E, et al. Strategies to Modify the Risk of Heart Failure Readmission: A Systematic Review and Meta-Analysis. Health services research and managerial epidemiology 2017; 4: 2333392817701050.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.
3. Gupta A, Allen LA, Bhatt DL, et al. Association of the Hospital Readmissions Reduction Program Implementation with Readmission and Mortality Outcomes in Heart Failure. JAMA cardiology 2017.
4. Maisel A. Biomonitoring and biomarker-guided therapy: the next step in heart failure and biomarker research. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1890-2.
5. Fonarow GC. Biomarker-Guided vs Guideline-Directed Titration of Medical Therapy for Heart Failure. JAMA 2017; 318: 707-8.
6. Fomin IV, Belenkov YuN, Mareev VYu, et al. Prevalence of CHF in the European part of the Russian Federation: EPOHA-CHF data. Heart Failure 2006; 7: 4-7. Russian (Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. и др. Распространенность ХСН в европейской части Российской Федерации: данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность 2006; 7: 4-7).
7. Rukosuev VS, Nanaev AK, Samko AN, et al. The localization of the components of the extracellular matrix and cytoskeleton in myocardial biopsies in alcoholic cardiomyopathy. Biulleten Vsesoiuznogo kardiologicheskogo nauchnogo tsentra AMN SSSR 1989; 12: 88-94.
8. Sanchez-Quintana D, Garcia-Martinez V, Macias D, Hurle JM. Structural arrangement of the extracellular matrix network during myocardial development in the chick embryo heart. Anatomy and embryology 1991; 184: 451-60.
9. Frangogiannis NG. The extracellular matrix in myocardial injury, repair, and remodeling. J Clin Invest 2017; 127: 1600-12.
10. Ueland T, Laugsand LE, Vatten LJ, et al. Extracellular matrix markers and risk of myocardial infarction: The HUNT Study in Norway. Eur J Prev Cardiol 2017; 24: 1161-7.
11. Emdin M, Vittorini S, Passino C, Clerico A. Old and new biomarkers of heart failure. European Journal of Heart Failure 2009; 11: 331-5.
12. Liu JH, Chen Y, Zhen Z, et al. Relationship of biomarkers of extracellular matrix with myocardial function in Type 2 diabetes mellitus. Biomark Med 2017; 11: 569-78.
13. Tromp J, Khan MA, Klip IT, et al. Biomarker Profiles in Heart Failure Patients with Preserved and Reduced Ejection Fraction. J Am Heart Assoc 2017; 6.
14. Rockey DC, Bell PD, Hill JA. Fibrosis — A Common Pathway to Organ Injury and Failure. N Engl J Med 2015; 373: 96.
15. Belenkov YuN, Privalova EV, Chekneva IS. Brain natriuretic peptide is a modern biomarker of chronic heart failure. Cardiology 2008: 62-9. Russian (Беленков Ю. Н., Привалова Е. В., Чекнева И. С. Мозговой натрийуретический пептид — современный биомаркер хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2008: 62-9).
16. Vodovar N, Seronde MF, Laribi S, et al. Post-translational modifications enhance NT-proBNP and BNP production in acute decompensated heart failure. Eur Heart J 2014; 35: 3434-41.
17. Maisel A. Biomonitoring and biomarker-guided therapy: the next step in heart failure and biomarker research. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1890-2.
18. Sanchez-Mas J, Lax A, Asensio-Lopez MC, et al. Galectin-3 expression in cardiac remodeling after myocardial infarction. Int J Cardiol 2014; 172: e98-e101.
19. Gonzalez GE, Cassaglia P, Noli Truant S, et al. Galectin-3 is essential for early wound healing and ventricular remodeling after myocardial infarction in mice. Int J Cardiol 2014; 176: 1423-5.
20. Fiuzat M, Schulte PJ, Felker M, et al. Relationship between galectin-3 levels and mineralocorticoid receptor antagonist use in heart failure: analysis from HF-ACTION. J Card Fail 2014; 20: 38-44.
21. George M, Jena A, Srivatsan V, et al. GDF 15 — A Novel Biomarker in the Offing for Heart Failure. Current cardiology reviews 2016; 12: 37-46.
22. McLaren JE, Michael DR, Salter RC, et al. IL-33 reduces macrophage foam cell formation. J Immunol 2010; 185: 1222-9.
23. Willems S, Hoefer I, Pasterkamp G. The role of the Interleukin 1 receptor-like 1 (ST2) and Interleukin-33 pathway in cardiovascular disease and cardiovascular risk assessment. Minerva Med 2012; 103: 513-24.
24. Michael DR, Ashlin TG, Davies CS, et al. Differential regulation of macropinocytosis in macrophages by cytokines: implications for foam cell formation and atherosclerosis. Cytokine 2013; 64: 357-61.
25. Januzzi JL, Jr. ST2 as a cardiovascular risk biomarker: from the bench to the bedside. J Cardiovasc Transl Res 2013; 6: 493-500.
26. Medeiros NI, Gomes JAS, Correa-Oliveira R. Synergic and antagonistic relationship between MMP-2 and MMP-9 with fibrosis and inflammation in Chagas cardiomyopathy. Parasite Immunol 2017; 39. DOI: 10.1111 /pim. 12446.
27. Radosinska J, Barancik M, Vrbjar N. Heart failure and role of circulating MMP-2 and MMP-9. Panminerva Med 2017; 59: 241-253.
28. Michalska-Kasiczak M, Bielecka-Dabrowa A, von Haehling S, et al. Biomarkers, myocardial fibrosis and co-morbidities in heart failure with preserved ejection fraction: an overview. Archives of medical science (AMS) 2018; 14: 890-909.
29. Lepojarvi ES, Piira OP, Paakko E, et al. Serum PINP, PIIINP, galectin-3, and ST2 as surrogates of myocardial fibrosis and echocardiographic left venticular diastolic filling properties. Front Physiol 2015; 6: 200.
30. Li G, Yan QB, Wei LM. Serum concentrations of hyaluronic acid, procollagen type III NH2-terminal peptide, and laminin in patients with chronic congestive heart failure. Chin Med Sci J 2006; 21: 175-8.
31. Medeiros DM, Velleman SG, Jarrold BB, et al. Ontogeny of enhanced decorin levels and distribution within myocardium of failing hearts. Connective tissue research 2002; 43: 32-43.
32. Chaggar P, Watkins A, Crtichley W, et al. Serum decorin correlates with the heart failure phenotype. Heart Failure Journal 2017; 19 (S. 1): 165.
33. Zhang F, Dang Y, Li Y, et al. Cardiac Contractility Modulation Attenuate Myocardial Fibrosis by Inhibiting TGF-beta1/Smad3 Signaling Pathway in a Rabbit Model of Chronic Heart Failure. Cellular physiology and biochemistry: international journal of experimental cellular physiology, biochemistry, and pharmacology 2016; 39: 294-302.
34. Lopez B, Gonzalez A, Lindner D, et al. Osteopontin-mediated myocardial fibrosis in heart failure: a role for lysyl oxidase? Cardiovasc Res 2013; 99: 111-20.
35. Brilla CG. Renin-angiotensin-aldosterone system and myocardial fibrosis. Cardiovasc Res 2000; 47: 1-3.
36. Zhi H, Luptak I, Alreja G, et al. Effects of direct Renin inhibition on myocardial fibrosis and cardiac fibroblast function. PLoS One 2013; 8: e81612.
37. Li C, Han R, Kang L, et al. Pirfenidone controls the feedback loop of the AT1R/p38 MAPK/renin-angiotensin system axis by regulating liver X receptor-alpha in myocardial infarction-induced cardiac fibrosis. Sci Rep 2017; 7: 40523.
38. Pavo N, Goliasch G, Wurm R, et al. Low- and High-renin Heart Failure Phenotypes with Clinical Implications. Clin Chem 2017. DOI: 10.1373/clinchem. 2017.278705.
39. Stoiser B, Mortl D, Hulsmann M, et al. Copeptin, a fragment of the vasopressin precursor, as a novel predictor of outcome in heart failure. Eur J Clin Invest 2006; 36: 771-8.
40. Mockel M, Searle J. Copeptin — marker of acute myocardial infarction. Current atherosclerosis reports 2014; 16: 421.
41. Stoiser B, Mortl D, Hulsmann M, et al. Copeptin, a fragment of the vasopressin precursor, as a novel predictor of outcome in heart failure. Eur J Clin Invest 2006; 36: 771-8.
42. Zhong Y, Wang R, Yan L, et al. Copeptin in heart failure: Review and meta-analysis. Clin Chim Acta 2017; 475: 36-43.
43. Liao Y, Takashima S, Maeda N, et al. Exacerbation of heart failure in adiponectin-deficient mice due to impaired regulation of AMPK and glucose metabolism. Cardiovasc Res 2005; 67: 705-13.
44. Shibata R, Ouchi N, Ito M, et al. Adiponectin-mediated modulation of hypertrophic signals in the heart. Nat Med 2004; 10: 1384-9.
45. Bristow MR, Long CS. Cardiotrophin-1 in heart failure. Circulation 2002; 106: 1430-2.
46. Lopez B, Gonzalez A, Querejeta R, et al. Association of cardiotrophin-1 with myocardial fibrosis in hypertensive patients with heart failure. Hypertension 2014; 63: 483-9.
47. Zile MR, Baicu CF, Ikonomidis JS, et al. Myocardial stiffness in patients with heart failure and a preserved ejection fraction: contributions of collagen and titin. Circulation 2015; 131: 1247-59.
48. Franssen C, Gonzalez Miqueo A. The role of titin and extracellular matrix remodelling in heart failure with preserved ejection fraction. Netherlands heart journal: monthly journal of
the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation 2016; 24: 259-67.
49. Lopez B, Gonzalez A, Ravassa S, et al. Circulating Biomarkers of Myocardial Fibrosis: The Need for a Reappraisal. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2449-56.
50. Du W, Piek A, Schouten EM, et al. Plasma levels of heart failure biomarkers are primarily a reflection of extracardiac production. Theranostics 2018; 8: 4155-69.
УДК 616-005.8. 616.411 (045) Оригинальная статья
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ В УСЛОВИЯХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ СУПРЕССИИ ИХ АГРЕГАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Л. И. Малинова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, заведующая отделом атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца, доктор медицинских наук; П. В. Долотов-ская — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры фармакологии, кандидат медицинских наук; Н.В. Фурман — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры факультетской терапии лечебного факультета, кандидат медицинских наук; Н. Ф. Пучиньян — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, старший научный сотрудник НИИ кардиологии, кандидат медицинских наук; Т. Е. Липатова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии с курсами кардиологии, функциональной диагностики и гериатрии, доктор медицинских наук.
PLATELET FUNCTIONAL POOLS UNDER PHARMACOLOGICAL SUPPRESSION OF AGGREGATION IN ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
L. I. Malinova — Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Head of the Department of Atherosclerosis and Chronic Coronary Artery Disease, DSc; P. V. Dolotovskaya — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the Department of Pharmacology, PhD; N. V. Furman — Saratov State Medical University n. a. V. I. Ra-zumovsky, Assistant of the Department of Faculty Therapy, Faculty of Medicine, PhD; N. F. Puchinyan — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Senior Researcher of the Research Institute of Cardiology, PhD; T. E. Lipatova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the Department of Therapy with Courses in Cardiology, Functional Diagnostics, and Geriatrics, DSc.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Малинова Л. И., Долотовская П. В., Фурман Н.В., Пучиньян Н. Ф., Липатова Т.Е. Функциональная гетерогенность тромбоцитов в условиях фармакологической супрессии их агрегационной активности при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: клиническое значение. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 779-783.
Цель: изучить клиническое значение функциональной гетерогенности тромбоцитов периферического пула, оцениваемое с помощью коллагена и АДФ, в условиях фармакологической супрессии агрегационной активности тромбоцитов при остром коронарном синдроме (ОКС). Материал и методы. Исследовали 374 пациента с ОКС. Функциональную активность тромбоцитов (ФАТ) изучали в первые, на 7-е и 30-е сутки с момента манифестации ОКС в цельной крови методами импедансной и люминесцентной агрегатометрии. Функциональную гетерогенность тромбоцитов изучали собственным методом с оценкой ДА|< (агрегация функциональной субпопуляции тромбоцитов (кластер II)), ASk (секреция функциональной субпопуляции тромбоцитов (кластер II)) и ДА (степень функциональной гетерогенности тромбоцитов). Период наблюдения составил 24 месяца с момента манифестации ОКС. Результаты. Статистически значимой динамики как АДФ-, так и коллаген-индуцирован-ной агрегации тромбоцитов не выявлено. На фоне двойной антиагрегантной терапии к 7-му дню наблюдения статистически значимо снижались параметры функциональной гетерогенности тромбоцитов: ДА|< 2 (0; 3) vs 1 (0; 2) Ом, p=0,049; ДSk 0,26 (0,15; 0,47) vs 0,19 (0; 0,26) нмоль, p=0,07. Превышение ДД, степени функциональной гетерогенности тромбоцитов, определяемой на 2-е сутки с момента манифестации ОКС, порога в 2 Ом, ассоциировано со значимым ростом 30-дневного риска повторных тромботических событий (Ор 1,8 ДИ 1,2; 3,1). Заключение. Выявлена динамика функциональной гетерогенности тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом. Высокая степень функциональной гетерогенности тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом ассоциирована со значимым ростом 30-дневного риска повторных тромботических событий.
Ключевые слова: тромбоциты, острый коронарный синдром.
Malinova LI, Dolotovskaya PV, Furman NV, Puchinyan NF, Lipatova TE. Platelet functional pools under pharmacological suppression of aggregation in ST segment elevation myocardial infarction. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 779-783.
The purpose of the study is to investigate clinical significance of peripheral pool platelets functional heterogeneity, assessed with combination of collagen and ADP, under pharmacological suppression of platelet aggregation in acute coronary syndrome. Material and Methods. The study involved 374 patients with acute coronary syndrome (ACS). Functional activity of platelets (FAT) was studied on the first, the 7th and 30th days after ACS manifestation in the whole blood by impedance and luminescent aggregometry. The functional heterogeneity of platelets was studied using our own method with an estimate of ДА|< (functional subpopulation of platelets aggregation (cluster II)), ДSk (the functional subpopulation of platelets secretion (cluster II)) and ДAi (a parameter of platelets functional heterogeneity). The follow-up period was 24 months after ACS manifestation. Results. In the study sample ADP- and collagen-induced platelet aggregation remained almost constant during the whole observation period. It was established that in patients treated with
double antiplatelet therapy parameters of functional platelet heterogeneity statistically significantly decreased by the seventh day of observation: AAk 2 (0; 3) vs 1 (0; 2) Ohm, p=0,049; ASk 0.26 (0.15; 0.47) vs 0.19 (0; 0.26) nmol, p=0.07. The excess of AAi, measured on the second day after ACS manifestation, a threshold of 2 Ohms, was associated with a significant increase in the 30-day risk of rethrombotic events (HR 1.8; CI 1.2; 3.1). Conclusion. The dynamics of platelet functional heterogeneity was revealed in patients with acute coronary syndrome treated with double antiplatelet therapy. A high degree of platelet functional heterogeneity in patients with acute coronary syndrome was associated with a significant increase in the 30-day risk of rethrombotic events.
Key words: platelets, acute coronary syndrome.
Введение. Тромбоциты принимают участие в восстановлении поврежденного эндотелия, начальных этапах тромбообразования при повреждении сосудистой стенки, регуляторных процессах раноза-живления, воспалении и ангиогенезе. При этом, согласно классическим представлениям, при выполнении их физиологических функций тромбоциты себя ведут как гомогенная популяция клеточных элементов крови [1]. Однако в ряде работ установлено, что зависимость характеристик агрегационной способности тромбоцитов не напрямую зависит от их количества, а у пациентов с тромбоцитопенией и низким количеством тромбоцитов в периферической крови не обязательно развивается кровотечение [2]. К настоящему времени доказано, что ответ на антиагрегантную терапию может различаться, а высокая агрегационная активность тромбоцитов у больных с острым коронарным синдром на фоне медикаментозной супрессии рассматривается как фактор риска повторных ише-мических (тромботиче^их) событий [3]. Таким образом, встает вопрос о функциональной гетерогенности тромбоцитов, циркулирующих в системном кровотоке.
Одной из первых работ, посвященных функциональной гетерогенности тромбоцитов, стало исследование O. Behnke с соавт. [4]. Эта же группа предложила объяснение функциональной гетерогенности тромбоцитов, не различающихся морфологически: наличие/отсутствие фосфотирозиназы [5]. Дальнейшие исследования по расшифровке функциональной гетерогенности тромбоцитов выявили наличие кластеризации тромбоцитов по факту экспрессии V фактора [6] и привнесли термин «COAT тромбоциты»
Ответственный автор — Малинова Лидия Игоревна
Тел.: +7 (905) 3223534
E-mail: [email protected]
(тромбоциты, активируемые симультанно коллагеном и тромбином, — COllagen And Thrombin), который впоследствии был «адаптирован» для русского языка как «укутанные тромбоциты». Закономерно был поставлен вопрос о критичности именно сочетания коллагена и тромбина для функциональной кластеризации тромбоцитов, тем более что, по имеющимся данным, непосредственный субстрат для тромбина при кластеризации тромбоцитов, как таковой, отсутствует [7]. Более того, открытие функциональной неоднородности существенно усложнило в принципе понимание процесса активации свертывания крови.
Использование так называемой двойной антитром-боцитарной терапии (ДАТ) при остром коронарном синдроме (ОКС) требует точного баланса эффективности (подавление агрегации тромбоцитов) и безопасности (риск кровотечения), в связи с чем проблема терапевтического мониторинга антитромбоцитарной терапии остается актуальной и, к сожалению, далекой от разрешения, так как существующие методы оценки функциональной активности тромбоцитов не доказали своей эффективности в плане рутинного монито-рирования в клинической практике [8].
Цель: изучить клиническое значение функциональной гетерогенности тромбоцитов периферического пула, оцениваемое с помощью коллагена и АДФ, в условиях фармакологической супрессии агрегационной активности тромбоцитов при остром коронарном синдроме.
Материал и методы. В исследование было вовлечено 374 пациента с острым коронарным синдромом, характеристики которых представлены в табл. 1. Пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию, включающую антиагрегантную, которая проводилась препаратами ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрелем или тикагрелором.
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование, Ме (25%; 75%)
Характеристики n = 374
Возраст, лет 63 (57; 73)
ИМТ, кг/м2 25,8 (23,0; 30,2)
Мужской пол, % 62,3
Отягощенная наследственность по ССЗ, % 25,7
Длительность анамнеза ИБС, лет 6,1 (3,4; 10,8)
Перенесенный ИМ, % 10,9
Чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе, % 5,4
Артериальная гипертензия, % 24,9
Сахарный диабет 2-го типа, % 3,5
Курение,% 28,9
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), % 25,9
Продолжение табл. 1
Характеристики n = 374
Стадия ХСН, Mod (частота, %) 11а (64,9)
Острая сердечная недостаточность (ОСН) при поступлении, % 98,4
Класс ОСН по T. Killip, Mod (частота, %) I (56,3)
Скрининговые гематологические параметры
Гемоглобин, г/л 129 (117; 141)
Гематокрит, % 41 (35; 45)
Эритроциты, *1012/л 4,31 (3,93; 4,72)
Тромбоциты, *109/л 253 (208; 299)
Лейкоциты, *109/л 8,6 (6,8; 10,9)
СОЭ, мм/ч 15 (10; 22)
Скрининговые биохимические и гемостазиологические параметры
Креатинин, мкмоль/л 89 (73; 106)
Глюкоза, ммоль/л 6,4 (5,4; 7,4)
Общий холестерин, ммоль/л 5,21 (4,2; 6,24)
Триглицериды, ммоль/л 1,25 (0,74; 1,76)
Протромбиновое время, сек 17,7 (16,7; 19,4)
Фибриноген, г/л 2,5 (1,8; 4,0)
АЧТВ, сек 25,85 (23,8; 29,15)
Тромбиновое время, сек 20,3 (16,7; 25,3)
Антитромбин, % 96 (78; 108)
Пациенты с известными гематологическими, онкологическими заболеваниями, с уровнем тромбоцитов менее 150 и более 450*109/л исключались из исследования.
Исследование проводилось в соответствии с принципами проведения биомедицинских исследований, изложенных в Хельсинкской декларации. Участие пациентов было добровольным, все больные подписали добровольное информированное согласие, протокол исследования рассмотрен и одобрен локальным этическим комитетом.
Методы изучения функциональной гетерогенности тромбоцитов. Нами разработан способ определения агрегационной активности тромбоцитов, включа-
ющий определение параметров общего электрического сопротивления (импеданса) во времени после формирования монослоя тромбоцитов на открытых частях электрода и стимуляции агрегации тромбоцитов на сформировавшемся монослое при добавлении к одному исследуемому образцу цельной крови двух индукторов агрегации: раствора аденозиндифосфата (АДФ) и суспензии коллагена, а также параметров реакции высвобождения АДФ тромбоцитами во времени путем оценки биолюминесценции АТФ (аденозинтрифосфат, образующийся в ходе транформации АДФ) [9].
Оценивались следующие параметры: ААк — прирост степени агрегации с использованием второго индуктора, характеристика собственно гипореактив-
1 -4-
|
Time [mill: sec)
0
4
1?
16
?П м + АДФ 10
О ■ мМ ->+
24 коллаген 2
мкг/мл
?В
+ коллаген
32 2 мкг/мл
■ внесение
* индуктора
Рис. 1. Оценка функциональной кластеризации тромбоцитов на фоне фармакологической супрессии их агрегации: агрегация субпопуляции тромбоцитов (кластер II). Тест «АДФ ^ коллаген». Пациент М., 56 лет, ИМ без подъема ST, 12 часов с момента манифестации, аспирин+клопидогрел
Рис. 2. Оценка функциональной кластеризации тромбоцитов на фоне фармакологической супрессии их агрегации: степень гетерогенности тромбоцитов (кластер II). Тест «АДФ ^ коллаген». Пациент И., 61 год, ИМ с подъемом ST, 6 часов с момента манифестации, аспирин+тиклопидин
Таблица 2
Динамика параметров агрегационной активности тромбоцитов с использованием одного и двух
индукторов агрегации, Ме (25%;75%)
Индуктор Функция тромбоцитов Параметр, ед. При поступлении На 7-й день Р
АДФ Агрегация Amax, Ом 1 (0; 4) 1 (0; 3) 0,404
Секреция Smax, нмоль 0,32 (0,14; 0,52) 0,3 (0,16; 0,48) 0,451
АДФ ^коллаген Агрегация Секреция ДАк, Ом ASk, нмоль 2 (0;3) 0,26 (0,15; 0,47) 1 (0; 2) 0,19 (0; 0,26) 0,049 0,007
ного кластера тромбоцитов (рис. 1); ЛА: — разность максимальным амплитуд кривых агрегации с использованием одного и двух индукторов — степень гетерогенности тромбоцитов (рис. 2), Amax — максимальная амплитуда кривой агрегации, с использованием двух индукторов и Smax — максимальная амплитуда кривой секреции.
Функциональная активность тромбоцитов изучалась в первые, на 7-е и 30-е сутки с момента манифестации ОКС в цельной крови методами импедансной и люминесцентной агрегатометрии с использованием агрегометра Chronolog 700 (США) и программного пакета Aggrolink 8, версия 1.2.2. Использовались аде-нозиндифосфат (АДФ, 10 мкМ), коллаген (2 мкг/мл).
Проводилось сопоставление полученных данных о функциональной гетерогенности тромбоцитов с клиническим исходом заболевания — смертью, развитием осложнений, рецидивов заболевания, послуживших причиной повторных госпитализаций, в течение 24 месяцев с момента манифестации ОКС.
Статистический анализ осуществлялся с использованием программных пакетов Statistica 9.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Excel 2010. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с использованием критерия Шапиро — Уилка. Проверка статистических гипотез осуществлялась с использованием двустороннего критерия Манна — Уитни. Выполнялся дисперсионный анализ с повторными измерениями Friedman (Friedman ANOVA), корреляционный анализ с использованием ранговой корреляции Спирмена. Проводилось сравнение частот бинарного признака в несвязанных группах, результаты представлены в виде отношения рисков (ОР) и доверительного интервала для ОР. Данные представлены в виде медианы и поквартильного разброса (IQR). Статистическая значимость а принята за 5%.
Результаты. Определение ФАТ в первой точке проводилось после нагрузочной дозы препаратов ацетилсалициловой кислоты и в 84% блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, которые пациент получал при первичном медицинском контакте. В связи с этим, как правило, наблюдались фармакологически обусловленные сниженные параметры агрегации и секреции. Установлено отсутствие статистически значимой динамики параметров АДФ-и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов на протяжении 30 дней наблюдений: Friedman ANOVA p=0,133 и p=0,747 соответственно. Единственным исключением, как и в случае коллаген-индуцирован-ной агрегации, стало время задержки реакции секреции: Friedman ANOVA p=0,016, которое значимо нарастало к 7-м суткам с момента манифестации ОКС и снижалось к 30-м суткам. Как и при коллаген-инду-цированной агрегации, подгруппа пациентов с ОКС с летальным исходом выделялась наибольшими значениями максимальной амплитуды агрегации, и это
различие было статистически достоверным: 8 (6; 12) vs 11 (9; 13) Ом, p=0,031.
У больных ОКС на фоне ДАТ к 7-му дню наблюдения статистически достоверно снижались как AAk, так и ASk, в отличие от степени как АДФ-, так и коллаген-индуцированной агрегации (табл. 2).
При определении значимости изучаемых параметров функциональной активности тромбоцитов в плане прогнозирования наступления неблагоприятного кардиоваскулярного события установлено, что превышение ДА, степени функциональной гетерогенности тромбоцитов, определяемой на 2-е сутки с момента манифестации ОКС, порога в 2 Ом, было ассоциировано с значимым ростом 30-дневного риска повторных тромботических событий (ОР 1,8 ДИ 1,2; 3,1).
Обсуждение. Исторически так сложилось, что невозможно говорить о функциональной гетерогенности тромбоцитов, не касаясь COAT тромбоцитов, хотя, безусловно, терминологический аппарат не отработан. Принципиально важной является именно неоднородность тромбоцитов по их участию в процессах свертывания крови, не связанная с тромбо-цитогенезом или старением, не имеющая морфологических характеристик.
Так, исследованиями G. L. Dale установлено, что в процессе активации тромбоцитов коллагеном и тромбином, у части клеток на поверхности экспрес-сируются многие а-гранулярные белки: фактор V, фибриноген, фактор фон Виллебранта, тромбоспондин, фибронектин и а2-антиплазмин [10]. Однако причина неодинакового ответа на стимуляцию до сих пор неизвестна [11].
Среди уже известных активаторов тромбоцитов для функциональной кластеризации доказано значение коллагена, тромбина, конвульксина, U46619, АДФ, однако их комбинации и роль per se также остаются не вполне ясными [12]. Полученные данные доказывают способность комбинации коллагена и АДФ к функциональной кластеризации тромбоцитов. Мы, конечно, задавались вопросом о влиянии антитром-боцитарной терапии на этот процесс. Для ответа обследовано 10 клинически здоровых добровольцев сопоставимого с основной выборкой исследования возраста, которые соответственно не получали анти-агреганты. Применение комбинации АДФ и коллагена у них сопровождалось аналогичной динамикой агрегации и секреции тромбоцитов, что, в свою очередь, является отражением функциональной кластеризации тромбоцитов.
В реальной клинической практике при проведении ДАТ пациенту с ОКС особенно остро стоит вопрос о ее длительности [13]. С этих позиций особый интерес приобретает выявленная динамика степени функциональной гетерогенности тромбоцитов на фоне ДАТ, как потенциальный маркер соотношения рисков тромбоза и кровотечения, что, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях. Полученные на доста-
точно представительной выборке пациентов данные о прогностической значимости степени функциональной гетерогенности тромбоцитов на фоне фармакологической супрессии их агрегационной активности иллюстрируют возможности совершенствования ан-тиагрегантной терапии при ОКС.
Заключение. Выявлена динамика функциональной гетерогенности тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом. Высокая степень функциональной гетерогенности тромбоцитов ассоциирована с значимым ростом 30-дневного риска повторных тромботических событий.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках государственного задания «Разработка технологии персонализированной оценки риска повторных тромботических событий при остром коронарном синдроме на фоне антитромбоцитарной терапии в зависимости от состояния тромбоцитопоэза и интенсивности оборота тромбоцитов», 2019-2021 гг.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — Л. И. Малинова; получение и анализ данных — Л. И. Малинова, П. В. Долотовская, Н. В. Фурман, Н. Ф. Пучиньян, Т. Е. Липатова; утверждение рукописи для публикации — Л. И. Малинова, Т. Е. Липатова.
References (Литература)
1. Nurden AT. Platelets, inflammation and tissue regeneration. Thromb Haemost 2011; 105 (Suppl 1): S13-33.
2. Szasz R, Dale GL. COAT platelets. Curr Opin Hematol 2003; 10: 351-5.
3. Wurtz M, Grove EL. Interindividual variability in the efficacy of oral antiplatelet drugs: definitions, mechanisms and clinical importance. Curr Pharm Des 2012; 18: 5344-61.
4. Behnke O, Forer A. Blood platelet heterogeneity: evidence for two classes of platelets in man and rat. Br J Haematol 1993; 84: 686-93.
5. Behnke O. Blood platelet heterogeneity: a functional hierarchy in the platelet population. Br J Haematol 1995; 91: 991-9.
6. Alberio L, Safa O, Clemetson KJ, et al. Surface expression and functional characterization of alpha-granule factor V in human platelets: effects of ionophore A23187, thrombin, collagen, and convulxin. Blood 2000; 95: 1694-702.
7. Vu TK, Hung DT, Wheaton VI, et al. Molecular cloning of a functional thrombin receptor reveals a novel proteolytic mechanism of receptor activation. Cell 1991; 64: 1057-68.
8. Alekyan BG, Abugov SA, Andreev DA, et al. The role of platelet functional activity testing in the prevention of cardiovascular complications in patients receiving antiplatelet therapy. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2014; 10: 679-87. Russian (Але-кян Б. Г., Абугов С. А., Андреев Д. А. и др.) Роль тестирования функциональной активности тромбоцитов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих ан-титромбоцитарную терапию. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014; 10: 679-87.
9. A method for determining platelet aggregation activity in patients with acute coronary syndrome: Patent for invention RU 2619858 C1 /Malinova LI, Dolotovskaya PV, Furman NV. In: Inventions. Utility Models: Official Bulletin of the Federal Service for Intellectual Property, Patents and Trademarks. Moscow, 2017. Russian (Способ определения агрегационной активности тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом: патент на изобретение RU 2619858 C1 /Л. И. Малинова, П. В. Долотовская, Н. В. Фурман. В кн.: Изобретения. Полезные модели: официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. М., 2017).
10. Dale GL, Friese P, Batar P, et al. Stimulated platelets use serotonin to enhance their retention of procoagulant proteins on the cell surface. Nature 2002; 415: 175-9.
11. Bertaggia Calderara D, Crettaz D, Aliotta A, et al. Generation of procoagulant collagen- and thrombin-activated platelets in platelet concentrates derived from buffy coat: the role of processing, pathogen inactivation, and storage. Transfusion 2018; 58: 2395-406.
12. Alberio LJ, Clemetson KJ. All platelets are not equal: COAT platelets. Current hematology reports 2004; 3: 338-43.
13. Barbarash OL, Kashtalap VV. Duration of dual antiplatelet therapy: Facts and Assumptions. Russian Journal of Cardiology 2016; 130: 75-83. Russian (Барбараш О. Л, Кашта-лап В. В. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии: факты и предположения. Российский кардиологический журнал 2016; 130: 75-83).
УДК 537.86 Оригинальная статья
НИЗКОЧАСТОТНЫЕ КОЛЕБАНИЯ МИКРОСОСУДОВ КОЖИ: ДИНАМИКА, СИНХРОНИЗАЦИЯ И СООТВЕТСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯМ СОСУДИСТОГО ТОНУСА В ХОДЕ ТИЛТ-ТЕСТА
С. А. Миронов — ФГКУ «(Центральный клинический военный госпиталь» (Москва), врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидат медицинских наук; А. Р. Киселев — ФГБОУ Во «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, заведующий отделом продвижения новых кардиологических информационных технологий, доцент, доктор медицинских наук; М. А. Симонян — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, врач-ординатор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета; В. А. Шварц — ФГБУ «(Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Минздрава России, научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии, кандидат медицинских наук; А. С. Караваев — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, ведущий научный сотрудник отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, доктор физико-математических наук; Е. И. Боровкова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, научный сотрудник отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, кандидат физико-математических наук; Ю. М. Ишбулатов — ФГБОУ Во «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, младший научный сотрудник отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий; Ю. В. Попова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ кардиологии, старший научный сотрудник отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, кандидат медицинских наук; О. М. Посненкова — ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, НИИ кардиологии, ведущий научный сотрудник отдела продвижения новых кардиологических информационных технологий, доктор медицинских наук; В. И. Гриднев — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, директор НИИ кардиологии, доцент, доктор медицинских наук.
LOW-FREQUENCY SKIN MICROVASCULAR OSCILLATIONS: DYNAMICS, SYNCHRONIZATION AND COMPLIANCE WITH CHANGES IN VASCULAR TONE DURING THE TILT TEST
S. A. Mironov — Central Clinical Military Hospital (Moscow), Doctor of X-ray endovascular diagnostics and treatment, PhD; A. R. Kiselev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Head of the Department of New Cardiological Informational Technologies, Associate Professor, DSc; M.A. Simonyan — Saratov State Medical University
n. a. V. I. Razumovsky, Postgraduate of the Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine; V.A. Shvartz — Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Researcher of the Department of Surgical Treatment for Interactive Pathology, PhD; A. S. Karavaev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Leading Researcher of the Department of New Cardiological Information Technologies, DSc; E. I. Borovkova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Researcher of the Department of New Cardiological Information Technologies, PhD; Yu. M. Ishbulatov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Researcher of the Department of New Cardiological Information Technologies; Yu. V. Popova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Senior Researcher of the Department of New Cardiological Information Technologies, PhD; O. M. Posnenkova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Research Institute of Cardiology, Leading Researcher of the Department of New Cardiological Information Technologies, DSc; V. I. Gridnev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Director of Research Institute of Cardiology, Associate Professor, DSc.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Миронов С. А., Киселев А. Р., Симонян М. А., Шварц В. А., Караваев А. С., Боровкова Е. И., Ишбулатов Ю. М., Попова Ю.В., Посненкова О.М., Гриднев В.И. Низкочастотные колебания микрососудов кожи: динамика, синхронизация и соответствие изменениям сосудистого тонуса в ходе тилт-теста. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 783-790.
Цель: изучить динамику низкочастотных колебаний (LF; основная частота около 0,1 Гц) в спектрах пальцевых фотоплетизмограмм (ФПГ), их синхронизацию с подобным LF-ритмом в кардиоинтервалограмме (КИГ) и соответствие изменениям сосудистого тонуса в течение тилт-теста у здоровых добровольцев. Материал и методы. Проанализированы синхронные записи КИГ, дыхания, реовазографии левого плеча и ФПГ с ладонных поверхностей дистальных фаланг безымянных пальцев, а также данные центральной гемодинамики методом импедансной реокардиографии у 30 здоровых добровольцев в течение тилт-теста. Изучена динамика LF-колебаний в сигналах ФПГ, их связь (в т. ч. синхронизация) с аналогичными колебаниями в КИГ и показателями сосудистого тонуса. Результаты. На этапах тилт-теста значения мощности LF-колебаний в спектрах ФПГ не имели статистически значимых отличий. В период ортостаза индекс синхронизации LF-колебаний увеличивался (р<0,01). Не выявлено корреляций между мощностью LF-колебаний в спектрах ФПГ и показателями сосудистого тонуса. Заключение. Отсутствие значимых изменений мощности LF-колебаний в спектрах ФПГ в группе здоровых добровольцев на этапах тилт-теста не соответствует динамике показателей сосудистого тонуса, оцененного по данным реографии. При этом наблюдали усиление взаимодействия подсистем вегетативной регуляции («сердечный ритм — дистальный кровоток») в виде повышения синхронизации LF-колебаний.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, фотоплетизмограмма, вегетативная регуляция, периферический сосудистый тонус.
Mironov SA, Kiselev AR, Simonyan MA, Shvartz VA, Karavaev AS, Borovkova EI, Ishbulatov YuM, Popova YuV, Posnenkova OM, Gridnev VI. Low-frequency skin microvascular oscillations: dynamics, synchronization and compliance with changes in vascular tone during the tilt test. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 783-790.
The purpose is to study the dynamics of low-frequency oscillations (LF; basic frequency of about 0.1 Hz) in the spectra of fingerprint photoplethysmograms (PPG), their synchronization with a similar LF-rhythm in cardiointervalo-gram (CIG) and compliance with changes in vascular tone during the tilt test in healthy volunteers. Material and Methods. Synchronous cardiointerval recording, breathing recording, left shoulder rheovasography and PPG records from the palm surfaces of distal phalanges of anonymous fingers were analyzed, as well as central hemodynamics data by impedance rheocardiography in 30 healthy volunteers during the tilt test. Dynamics of LF-oscillations in PPG signals, their interaction (including synchronization) with similar oscillations in CIG and vascular tone parameters were studied. Results. At the stages of tilt test the values of LF-oscillations power in the spectra of PPG had no statistically significant differences. During the tilt test the index of synchronization of LF-oscillations increased (p<0.01). No correlations were found between the power of LF-oscillations in PPG spectra and vascular tone parameters. Conclusion. Absence of significant changes in LF-oscillations power in PPG spectra in the group of healthy volunteers at the stages of tilt test does not correspond to the dynamics of vascular tone parameters, estimated according to rheography data. At the same time, increased interaction between the autonomic regulation subsystems (heart rhythm — distal blood flow) was observed and resulted in the increase of of LF-oscillations synchronization.
Key words: variability of heart rhythm, photoplethysmogram, autonomic control, peripheral vascular tone.
Введение. Для изучения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) в настоящее время используются различные подходы: анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), анализ вариабельности артериального давления (АД), оценка синхронизации различных колебательных процессов (например, кардиореспиратоная синхронизация, синхронизация низкочастотных колебаний) и др. [1-4]. Изучению синхронизации низкочастотных (low frequency — LF) колебаний (с основной частотой около 0,1 Гц), выявляемых в различных биологических сигналах cCc, посвящен ряд наших предшествующих фундаментальных и клинических работ [4, 5]. Данные колебания выявляются в ВСР [6], колебаниях АД [7], периферическом кровотоке и микроциркуляции [8]. Относительно природы LF-колебаний в ВСР и АД существуют две основные гипотезы: центрогенная [9] и барорефлекторная [10], которые по сути обе верны.
Ответственный автор — Киселев Антон Робертович Тел.: +7 (8452) 669873 E-mail: [email protected]
Однако интерпретация подобных колебаний в периферическом кровотоке, в частности в сигнале фотоплетизмограмм (ФПГ), остается дискуссионным вопросом.
Фотоплетизмография — один из часто используемых методов для оценки периферического кровотока [11]. Регистрация сигнала ФПГ может выполняться на разных участках тела человека, однако наиболее типичным местом регистрации являются пальцы рук. Сигнал ФПГ характеризует кровенаполнение значительного объема тканей пальца с расположенными в них сосудами различного диаметра и физиологического предназначения (пальцевые артерии, арте-риолы, капилляры, венулы и вены) [12]. Колебания тока крови в этих сосудах определяют спектральную плотность компонентов сигнала ФПГ Ранее было показано, что LF-колебания в ритме сердца и в дис-тальном сосудистом русле, оцениваемом по сигналу ФПГ, периодически синхронизируются друг с другом, обеспечивая функциональное взаимодействие между механизмами вегетативной регуляции в этих отделах ССС [4, 5]. Для удобства оценки степени синхронизации нами предложена мера — индекс S,
который показал свое потенциально важное клиническое значение [5].
Традиционно LF-колебания рассматривают в качестве маркера симпатической активности на уровне сердца, АД и микроциркуляторного русла [13].
Цель: изучить динамику LF-колебаний, выделенных из пальцевых фотоплетизмограмм, их синхронизацию с подобным (0,1 Гц) ритмом в кардиоинтер-валограмме и соответствие изменениям сосудистого тонуса в период проведения пассивной ортостатиче-ской пробы (тилт-теста) у здоровых добровольцев.
Решение поставленной цели имеет значение для развития диагностических методов в кардиологии.
Материал и методы. В исследование включено 30 здоровых волонтеров (26 мужчин и 4 женщины) в возрасте 26,5 (25,0; 29,0) года, с индексом массы тела 24,0 (22,0; 25,7) кг/м2 (данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона), без пред- и обморочных состояний в анамнезе. Все испытуемые дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Всем добровольцам при спонтанном дыхании проведен тилт-тест с углом наклона стола 70°. Выполнялась синхронная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), дыхания (при помощи респираторного пояса), реокардиографии, реовазографии (РВГ) левого плеча и ФПГ с ладонных поверхностей дисталь-ных фаланг безымянных пальцев. Указанные биологические сигналы регистрировались при помощи реографа-полианализатора РГПА-6/12 «Реан-Поли» (модификация 04) (Медиком МТД, Россия).
Перед началом пробы испытуемый находился в положении лёжа в расслабленном бодрствовании не менее 10 минут. Синхронную регистрацию сигналов производили через 3 минуты от начала каждого этапа функциональной пробы (положение «лёжа»/по-ложение «стоя») продолжительностью по 10 минут (данные использовались для оценки нервной регуляции). С 11-й минуты, в течение 60±10 секунд, рассчитывались показатели центральной гемодинамики (в анализ включали 10 последовательных сердечных сокращений) и частота дыхания. В целом тилт-тест продолжался около 35-40 минут. Все исследования проводились в одно и то же время суток (13.00-17.00). Для дальнейшего анализа отбирались записи сигналов, не содержащие помех, экстрасистол, заметного линейного тренда и переходных процессов.
При анализе ВСР оценивались следующие показатели [1]: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), мощности высокочастотного (high frequency — HF 0,15-0,4 Гц) и низкочастотного (low frequency — LF 0,04-0,15 Гц) диапазонов спектра, выраженные в нормализованных единицах (далее по тексту обозначены как HF, n. u. и LF, n. u. соответственно), а также показатель LF/HF. Аналогичные показатели вычислены и для сигналов ФПГ. Также вычислялось значение индекса синхронизации (S)
для LF-колебаний, выделенных из ВСР и ФПГ, согласно ранее описанной нами методике [5].
Методом тетраполярной грудной реографии по В. Г Кубичеку рассчитывали ударный объем крови, оценивали факторы, определяющие величину сердечного выброса. Для нивелирования индивидуальных антропометрических особенностей изучаемые показатели приводили к площади поверхности тела, определяемой по формуле Дюбуа.
С помощью двух идентичных рефлектометриче-ских ФПГ-датчиков определяли амплитуду систолической волны (АСВ), характеризующую пульсовое кровенаполнение сосудов. Конструктивно ФПГ-датчики были интегрированные, расстояние между светоди-одом (950 нм) и фотоприёмником 1,8 мм, что предполагает максимум восприятия на глубине до 1,0 мм.
Используя РВГ и ФПГ, оценивали время распространения пульсовой волны (время от зубца R синхронно записанной ЭКГ до начало очередной рео-графической или фотоплетизмографической волны), характеризующее суммарное состояние артерий, расположенных выше исследуемого участка, главным образом их упругоэластические свойства и тонус [14, 15]. Далее рассчитывали скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, м/с), по смыслу показатель аналогичен предыдущему, но учитывает расстояние, пройденное пульсовой вольной, т. е. нивелирует антропометрические отличия участвующих в исследовании добровольцев. Определяли комбинированную СРПВ (аортопальцевой сегмент), отдельно на уровне артерий эластического (аортоподмышечный сегмент, СРПВ э) и мышечного типов (плечепальцевой сегмент, СРПВ м), а также отношение СРПВ м/э.
Контроль уровня артериального давления осуществлялся с помощью автоматического тонометра на плечо Отгоп ьС10.
Статистические расчеты выполнялись при помощи программного пакета Statistica 6.1. Исходно все данные проверены на соответствие закону нормального распределения на основе критерия Шапиро — Уилка. Выявлено, что структура некоторых параметров не описывается законом нормального распределения, поэтому дальнейшие исследования зависимостей производились методами непараметрической статистики. Анализ показателей в динамике проводился с помощью критерия Уилкоксона для связанных выборок и с помощью метода Манна — Уитни для несвязанных выборок. Данные представлены в виде медианы и значений квартильного диапазона Ме (25%; 75%). Для исследования корреляционных связей применяли непараметрический критерий Спирмена. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.
Результаты. Тилт-тест не спровоцировал синкопе ни у одного из добровольцев. Изменения частоты дыхания и показателей центральной гемодинамики в ходе функциональной пробы представлены в табл. 1. В положении «стоя» регистрировались
Таблица 1
Изменение показателей центральной гемодинамики в ходе тилт-теста у здоровых лиц
Показатель Этапы функциональной пробы р д, %
Положение «лёжа», n=30 Положение «стоя», n=30
Средняя ЧД, кол/мин 15,8 (14,3; 18,1) 16,2 (14,5; 19,3) 0,903
Средняя ЧСС, уд/мин 60,0 (55,0; 63,0) 80,5 (74,0; 90,0) <0,001 35,0 (28,2; 44,6)
СД, мм рт. ст. 117,0 (110,0; 125,0) 116 (108,0; 128,0) 0,751 -2,7 (-9,0; 1,8)
Окончание табл. 1
Показатель Этапы функциональной пробы р д, %
Положение «лёжа», n=30 Положение «стоя», n=30
ДД, мм рт. ст. 70,0 (69,0; 75,0) 84,0 (78,0; 88,0) <0,001 18,8 (12,5; 23,9)
ПД, мм рт. ст. 45,0 (40,0; 50,0) 32,0 (26,0; 39,0) <0,001 -34,0 (-43,1; -26,6)
САД, мм рт. ст. 91,0 (87,0; 95,0) 97,0 (92,0; 105,0) 0,013 6,3 (2,1; 10,9)
КДДЛЖ, мм рт. ст. 11,8 (11,1; 12,5) 10,0 (8,9; 10,7) <0,001 -14,9 (-23,7; -9,5)
УИ, мл/м2 50,2 (42,4; 61,5) 27,5 (20,6; 33,0) <0,001 -47,2 (-56,7; -34,5)
СИ, л/(мин*м2) 3,0 (2,6; 3,5) 2,2 (1,8; 2,5) <0,001 -29,1 (-37,1; -13,0)
DO2I, мл/мин/м2 558,0 (485,4; 654,7) 416,6 (334,8; 465,0) <0,001 -29,1 (-37,1; -13,0)
ИОПСС, дин*с/см-5/м2 2411,6 (2020,2; 2683,6) 3818,4 (3085,1; 4509,4) <0,001 62,4 (43,3; 82,1)
Примечание: данные представлены в виде медианы и квартального диапазона Ме (25%; 75%); ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений; СД — систолическое артериальное давление; ДД — диастолическое артериальное давление; ПД — пульсовое давление; САД — среднее артериальное давление; КДДЛЖ — конечное диастолическое давление в полости левого желудочка; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; DO2I — индекс доставки кислорода; ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления.
Таблица 2
Изменение пульсового кровенаполнения по данным фотоплетизмографии в ходе тилт-теста у здоровых лиц
Показатель Положение «лёжа», n=30 Положение «стоя», n=30 р д, %
АСВ-R, pm 3,7 (1,0; 4,4) 0,8 (0,5; 1,5) <0,001 -58,9 (-81,4; -30,0)
АСВ-L, pm 4,3 (2,0; 5,8) 1,2 (0,7; 2,2) <0,001 -59,6 (-77,7; -37,1)
Примечание: данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона Ме (25%; 75%); АСВ — амплитуда систолической волны на уровне дистальной фаланги безымянного пальца; R — правая рука; L — левая рука.
Таблица 3
Динамика скорости распространения пульсовой волны в ходе тилт-теста у здоровых лиц
Сегмент Этапы функциональной пробы р д,%
Положение «лёжа», n=30 Положение «стоя», n=30
Аортопальцевой (R), м/с 6,5 (6,2; 6,9) 6,36 (6,0; 6,6) 0,211
Аортопальцевой (L), м/с 6,7 (6,4; 7,1) 6,31 (5,82; 6,6) <0,001
Аортоподмышеч. (L), м/с 3,6 (3,4; 3,9) 3,0 (2,8; 3,3) <0,001
Плечепальцевой (L), м/с 13,6 (12,2; 16,9) 18,6 (14,3; 21,6) 0,002 18,3 (-0,8; 49,2)
СРПВ м/э (L) 3,5 (3,2; 4,5) 5,8 (4,2; 7,3) 0,001 39,2 (10,1; 81,0)
Примечание: данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона Ме (25%; 75%); СРПВ м/э — тонус сосудистой стенки; R — правая сторона; L — левая сторона.
достоверные изменения показателей пред-, постнагрузки и насосной функции сердца, а также снижение транспорта кислорода к тканям (DO2I) на ~30%.
В табл. 2 показано снижение пульсового кровенаполнения от исходных значений (ДАСВ) в симметричных отведениях. При этом корреляционные связи между АСВ и спектральными индексами ФПГ (LF, n. u.; LF/HF) на этапах тилт-теста отсутствовали.
Визуально колебания периферического кровотока, наблюдаемые в симметричных областях кожи в течение времени, демонстрировали стабильную синхронность в положении как «лёжа», так и «стоя» (рис. 1).
В табл. 3 представлена динамика СРПВ в различных сегментах сосудистого русла. Все изменения статистически значимые. Обращает на себя внимание увеличение СРПВ на уровне артерий мышечного типа вследствие повышения нейрогенного сосудистого тонуса (ДСРПВ м/э: 39,2%). Показатель тонуса сосудов и LF-колебания ФПГ-спектров (СРПВ м/э — LF, n. u.) на этапах тилт-теста не коррелировали.
В табл. 4 показана динамика сердечных сокращений, частоты дыхания и показателей вегетативной регуляции ССС на этапах тилт-теста. В положении «лёжа» ЧСС и ЧД соответствовали состоянию покоя.
В положении «лёжа» доля HF-колебаний в спектре ВСР значимо превышала соответствующий показатель в пальцевых ФПГ-спектрах (р<0,001). Пальцевые ФПГ-спектры имели сопоставимые значения по этому показателю (р>0,05), коэффициент корреляции r=0,47 (р<0,01).
В положении «стоя» наблюдалась разнонаправленная динамика HF-колебаний в изучаемых спектрах. Так, в ВСР она понижалась (р<0,001), а в ФПГ повышалась, причем в отведении слева изменения имели статистическую значимость (р<0,01). Пальцевые ФПГ-спектры, как и в положении «лёжа», не имели достоверных отличий в HF-диапазонах (рис. 2). Коэффициент корреляции показателей (HF, n. u.) увеличился до умеренной силы связи (r=0,67, р<0,001).
В положении «лёжа» доля LF-колебаний в спектре ВСР значимо отличалась в меньшую сторону от соот-
Рис. 1. Одновременная регистрация сердечных сокращений и периферического кровотока в правом и левом (Ь) безымянных пальцах одного здорового добровольца. Обращает на себя внимание сходство симметричных ФПГ. ФПГ-сигналы показывают синхронное присутствие медленных (в диапазоне 0,1 Гц) колебаний
Рис. 2. Динамика НР- и ЬР-колебаний ФПГ-спектров на этапах тилт-теста. Показано отсутствие достоверной разницы в НР-и ЬР-диапазонах ФПГ-спектров, выраженных в нормализованных единицах, в положении как «лёжа», так и «стоя»
Таблица 4
Динамика частоты дыхания и показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы
в ходе тилт-теста у здоровых лиц
Показатель Этапы функциональной пробы р д, %
Положение «лёжа», п=30 Пассивный ортостаз, n=30
Средняя ЧД, кол/мин 17,4 (15,1; 18,1) 17,2 (15,4; 19,8) 0,424
Средняя ЧСС, уд/мин 60,0 (56,0; 65,0) 80,0 (75,0; 89,0) <0,001
НР, п. и. в спектре ВСР 55,1 (42,0; 65,8) 24,9 (13,5; 35,7) <0,001
НР, п. и. в спектре ФПГ^ 12,5 (7,8; 17,3) 14,5 (8,8; 22,0) 0,216 5,9 (-44,1; 162,0)
НР, п. и. в спектре ФПГ-Ь 10,0 (8,2; 14,3) 17,3 (9,7; 23,7) 0,007 48,9 (2,7; 150,9)
1.Р, п. и. в спектре ВСР 44,8 (34,1; 57,9) 75,0 (64,2; 86,4) <0,001 48,9 (27,8; 121,5)
1.Р, п. и. в спектре ФПГ^ 87,4 (82,6; 92,1) 85,4 (77,9; 91,1) 0,612 -0,8 (-17,6; 5,8)
1.Р, п. и. в спектре ФПГ-Ь 89,9 (85,6; 91,7) 82,6 (76,2; 90,2) 0,008 -5,4 (-17,1; -0,2)
ЬР/НР в спектре ВСР 0,8 (0,5; 1,3) 3,0 (1,7; 6,3) <0,001
ЬР/НР в спектре ФПГ^ 6,9 (4,7; 11,7) 5,8 (3,5; 10,3) 0,325
ЬР/НР в спектре ФПГ-Ь 9,0 (5,9; 11,1) 4,7 (3,2; 9,2) 0,047
Окончание табл. 4
Показатель Этапы функциональной пробы р д, %
Положение «лёжа», n=30 Пассивный ортостаз, n=30
s (ВСР-ФПГ-R), % 38,1 (30,3; 44,2) 46,7 (36,4; 58,5) 0,007 27,7 (4,7; 59,7)
s (ВСР-ФПГ-L), % 36,6 (30,8; 45,2) 51,3 (39,3; 57,2) 0,008 25,8 (4,9; 48,0)
Примечание: данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона Ме (25%; 75%); ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧД — частота дыхания; ВСР — вариабельность сердечного ритма; ФПГ-R (L) — спектр вариабельности фотоплетизмографической волны, зарегистрированный с дистальной фаланги безымянного пальца правой (R) или левой (L) руки; S — индекс синхронизации LF-колебаний в ВСР и ФПГ. Спектральные оценки ВСР и ФПГ оценивались с 1-й по 5-ю минуту включительно в течение каждого этапа функциональной пробы. ЧСС, ЧД и индекс S оценивались в течение 10 минут на каждом этапе функциональной пробы.
Рис. 3. Спектральная плотность мощности в диапазоне 0,005-0,5 Гц ФПГ-сигналов. Обращает на себя внимание сходство спектрального состава обоих ФПГ-сигналов, имеется четкий пик около 0,1 Гц-частоты (низкочастотные колебания, ЬР)
ветствующего показателя обеих ФПГ (р<0,001). Пальцевые ФПГ-спектры имели сопоставимые значения в LF-диапазонах (р>0,05). Коэффициент корреляции показателей (LF, n. u.) имел слабую силу связи (r=0,47, р<0,01).
В положении «стоя» наблюдалась разнонаправленная динамика LF-колебаний в изучаемых сигналах. Так, в ВСР она повышалась (р<0,001), а в обеих ФПГ снижалась, причем в отведении слева изменения имели статистическую значимость (р<0,01). Пальцевые ФПГ-спектры, как и в положении «лёжа», не имели достоверных отличий в LF-диапазонах (р>0,05), коэффициент корреляции показателей (LF, n. u.) увеличился до r=0,67 (р<0,001).
Выявлена слабая корреляционная зависимость LF-колебаний, полученных из различных сигналов. Так, для пары (ВСР — ФПГ-R) в положении «лёжа» r=0,31 (р=0,09, близкое к достоверному), в положении «стоя» r=0,41 (р<0,05); для пары (ВСР — ФПГ-L) в положении «лёжа» r=0,39 (р<0,05), в положении «стоя» r=0,21 (р=0,25, статистически не значимо).
На рис. 3 показаны ФПГ-спектры, полученные по тем же данным, что и на рис. 1. Спектры из двух симметричных областей очень похожи, что подтверждается визуальным впечатлением от подобных волн, присутствующих в этих двух сигналах.
В период тилт-теста регистрировалось повышение показателя LF/HF в ВСР и его снижение в пальцевых ФПГ При этом повышение уровня LF/HF в ВСР обусловлено значимым увеличением мощности LF-колебаний на фоне снижения мощности HF-колебаний. Снижение показателя LF/HF в пальцевых ФПГ происходило в результате увеличения общей мощности колебаний в этих спектрах преимущественно за счет HF-диапазона. Важно отметить, что доля колебаний в LF-диапазоне в изучаемых ФПГ-спектрах значительно превышала долю колебаний в HF-диапазоне на всех этапах наблюдения,
что и объясняет высокие значения показателя 1_Р/НР в этих сигналах.
На этапах тилт-теста показатель 1_Р/НР в пальцевых ФПГ имел схожие значения (р>0,05).
Индекс Б между 0,1 Гц-колебаниями ВСР и каждой ФПГ на этапах тилт-теста был схожим (р>0,05). Переход в вертикальное положение сопровождался достоверным увеличением синхронизованности 0,1 Гц-ритмов для каждой изучаемой пары колебаний (р<0,01).
Обсуждение. Тилт-тест у здоровых испытуемых вызывает стремительный отток венозной крови из органов грудной клетки в регионы, расположенные ниже диафрагмы. Основная масса венозной крови смещается в первые 10 секунд и почти полностью завершается к 3-5-й минуте ортостатического стресса. Дополнительный венозный объем в органы брюшной полости, таза и нижних конечностях может составлять 0,5-1,0 л. Кроме этого, снижение объема циркулирующей крови происходит и из-за снижения объема плазмы за счет транскапиллярной фильтрации в интерстиций. Подсчитано, что через 5 минут объем плазмы уменьшается на 10% (500 мл), а через и 10 минут на 15-20% (700 мл) [16]. Снижение предна-грузки на правое сердце вызывает падение ударного объема левого желудочка и, как результат, уменьшение сердечного выброса приблизительно на 20%. Для поддержания достаточного гемодинамического ответа в условиях пониженного сердечного выброса активируется целая группа рефлексов, направленных на повышение тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы. Увеличивается ЧСС, сократимость миокарда, повышается тонус резистив-ных и емкостных сосудов. За счет подобных компенсаторных реакций, направленных на предупреждение церебральной гипоперфузии, в представленном исследовании у здоровых лиц среднее артериальное
давление поддерживалось на оптимальном для данной нагрузки уровне (АСАД 6,3%, р<0,05).
В период пассивного ортостаза в исследуемой группе добровольцев производительность сердца (АСИ) упала на 29,1% (р<0,001), а периферический кровоток (ААСВ) на ~60% (р<0,001). Среднее артериальное давление поддерживалось за счет увеличения сердечных сокращений (АЧСС 35,0%, р<0,001) и периферического сосудистого сопротивления (АИОПСС 62,4%, р<0,001). Другие функции сердечно-сосудистой системы (преднагрузка, сократимость миокарда, тонус емкостных сосудов и др.) в данной работе не анализировались.
Уменьшение пульсового кровенаполнения (АСВ) в течение пассивного ортостаза обусловлено в том числе снижением ударного объема крови и увеличением сосудистого тонуса. В качестве показателя, характеризующего тонус сосудистой стенки, мы использовали отношение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа к таковой по сосудам эластического типа (СРПВ м/э). В нашей работе динамика этого показателя совпадала с динамикой общего периферического сосудистого сопротивления. В положении «стоя» коэффициент корреляции в этой паре показателей (СРПв м/э — ИОПСС) имел умеренную силу связи (г=0,60, р<0,05). Считается, что косвенные изменения в нейрогенном тонусе средних и крупных сосудах отражает СРПВ, а в резистивных — общее периферическое сосудистое сопротивление.
ЧСС как показатель хронотропной функции сердца определяется активностью симпатической нервной системы. По нашим данным, увеличение относительной мощности ЬР-колебаний в спектре ВСР в период вертикализации привело к росту чСс на 35% (см. табл. 4). Физиологическая связь между ЬР-колебаниями в ВСР и ЧСС вполне очевидна. Подобную зависимость мы ожидали увидеть и между ЬР-колебаниями в микрососудах кожи с упомянутыми показателями сосудистого тонуса. Полагали, что вариабельность ФПГ-волны в основном определяется тонусом артериол дермального слоя кожи. Однако воздействие ортостатического стресса не привело к достоверным изменениям в ЬР-диапазонах ФПГ-спектров. Динамика данных колебаний, выраженных в нормализованных единицах, была достаточно скромной и в сравнении со спектром ВСР имела обратную направленность. Мы не нашли также достоверных корреляций между уровнем относительной мощности (ЬР, п. и.) ЬР-колебаний и величиной сосудистого тонуса по показателям ИОПСС и СРПВ м/э. Таким образом, объяснить почему в период пассивного ортостаза среднее артериальное давление оставалось на уровне, обеспечивающем нормальную перфузию тканей, пока затруднительно.
Ранее нами показана высокая когерентность в пальцевых ФПГ-спектрах (диапазон 0,005-0,5 Гц) у большинства исследованных здоровых добровольцев в положении «лёжа» и у меньшего числа в положении «стоя» [17]. Тот факт, что ЬР-колебания синхронно изменяются в симметричных участках (дистальные фаланги безымянных пальцев), подтверждает наличие центральных вегетативных механизмов, модулирующих периферический кровоток. В исследовании [18] выдвинута гипотеза об автоколебательной природе и функциональной автономности подсистемы вегетативной регуляции, участвующей в регуляции кожного кровотока на частоте, близкой к 0,1 Гц. Синхронизация ЬР-колебаний, выделенных из различ-
ных сигналов ССС, — это еще одно подтверждение в пользу вегетативного происхождения низкочастотных колебаний в микрососудах кожи. Взаимодействие двух контуров регуляции («сердечный ритм — дистальный кровоток») позволяет судить о качестве вегетативного управления ССС и ее адаптационных возможностей. Например, наблюдается значительное снижение индекса S у пациентов с острым инфарктом миокарда по сравнению с контрольной группой, не имеющей признаков сердечной патологии [5].
Все здоровые добровольцы нашего исследования имели отрицательный результат тилт-теста (отсутствие предсинкопе или синкопе). Этот факт позволяет говорить о состоятельности механизмов вегетативной регуляции ССС, обладающих необходимым функциональным резервом. Подтверждением тому была динамика индекса S. В целом по группе этот показатель достоверно увеличивался (ВСР-ФПГ-R на 27,7%; ВСР-ФПГ-L на 25,8%), характеризуя таким образом «плотность» взаимодействия двух подсистем вегетативной регуляции в меняющихся условиях функционирования системы «сердце — сосуды».
Остается открытым вопрос о структурах микрососудистого русла кожи, определяющих колебания кровотока, а следовательно, изменения объемов DC-и AC-компонент в ФПГ-сигнале. Одни авторы [19] считают, что в основе лежит тонус артериол, другие [20] придерживаются мнения, что ФпГ-волна есть результат открытых артериовенозных анастомозов. Допустим, что элементы дистального русла, через которые происходит модуляция кровотока с частотой около 0,1 Гц, уже известны. Тогда с учетом полученных данных можно заключить следующее: а) независимо от положения тела в пространстве относительная мощность LF-колебаний в ФПГ-спектрах с симметричных отведений имеет сопоставимые значения (р>0,05); б) в период пассивного ортоста-за происходит незначительное перераспределение спектральной плотности в ФПГ-сигналах в пользу HF-колебаний. Напомним, что HF-колебания являются отражением пассивного влияния вдоха и выдоха на периферическое кровообращение.
Главным ограничением метода ФПГ является отсутствие возможности измерять колебания кровотока в абсолютных единицах. Кроме этого, информация в ФПГ-сигнале получена с достаточно большого объема зондируемой ткани, содержащей огромное количество микрососудов с различными диаметрами, физиологическим предназначением и свойственными флуктуациями. Поэтому говорить о какой-то конкретной части микрососудистого русла дермального слоя кожи, являющейся потенциальным источником LF-колебаний, пока преждевременно. Мы анализировали ФПГ-сигналы с дистальных фаланг пальцев, которые богаты артериовенозными анастомозами (до 500 на 1 см2). Возможно, исследовав кожу с другой части тела, мы получим иную спектральную плотность колебаний в периферическом кровотоке.
Измерение артериального давления нами проводилось дискретно. Отсутствие возможности непрерывно (beat-to-beat) отслеживать колебания артериального давления в ситуациях, когда режим кровообращения быстро изменяется (например, тилт-тест), неизбежно сказывается на точности получаемых данных. Применительно к нашему исследованию ошибочные данные о среднем артериальном давлении искажают величину общего периферического сосудистого сопротивления. Вероятно, с этим ограничением связано отсутствие зависимости
между сосудистым сопротивлением и относительной мощностью LF-колебаний в ФПГ-спектрах.
Заключение. Следует подчеркнуть, что, оценивая мощность LF-колебаний (ФПГ-сигнал) в относительных единицах, мы до конца не знаем, как в действительности меняется их динамика. Группе здоровых добровольцев мы провели пробу с пассивным ортостазом, которая не выявила достоверных отличий в значениях мощности LF-колебаний (LF, n. u.) в микрососудах кожи. Подобная динамика показателя (LF, n. u.) совсем не соответствовала изменениям сосудистого тонуса на уровне крупных/средних и резистивных сосудов. Допустим, что управлению кожного кровотока присущи индивидуальные отличия (с учетом одинаковых условий для участников), направленные на достижение какой-то «главной» цели. Тогда характерные для каждого индивида отличия в вегетативной регуляции могут нивелироваться в общей группе. Это предположение будет результатом наших дополнительных исследований.
В ходе исследования показано, что у здоровых добровольцев в период пассивного ортостаза происходит усиление взаимодействия подсистем вегетативной регуляции («сердечный ритм — дисталь-ный кровоток»). Индекс S достоверно увеличивался в обеих парах исследуемых сигналов (ВСР-ФПГ-R, ВСР-ФПГ-L), подчеркивая функциональную целостность системы вегетативного управления ССС.
Конфликт интересов. Исследование проведено в рамках научной работы «Разработка технологии скрининга статуса здоровья на основе оценки нелинейных биофизических свойств процессов регуляции кровообращения для мероприятий первичной профилактики хронических сердечно-сосудистых заболеваний», выполняемой в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России в соответствии с государственным заданием Минздрава России на 2019-2021 гг.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — С. А. Миронов, А. Р. Киселев, В. А. Шварц; получение и обработка данных — С. А. Миронов, М.А. Симонян, В. А. Шварц, Е. И. Боровкова, Ю. М. Ишбулатов, Ю. В. Попова; анализ и интерпретация результатов — С. А. Миронов, А. Р. Киселев,
A. С. Караваев, О. М. Посненкова; написание статьи — С. А. Миронов, А. Р. Киселев, О. М. Посненкова,
B. И. Гриднев; утверждение рукописи для публикации — А. Р. Киселев, В. И. Гриднев.
References (Литература)
1. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use/Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. European Heart Journal 1996; 17: 354-81.
2. Parati G, Saul JP, Di Rienzo M, et al. Spectral analysis of blood pressure and heart rate variability in evaluating cardiovascular regulation: A critical appraisal. Hypertension 1995; 25: 1276-86.
3. Liao F, Jan Y-K. Enhanced phase synchronization of blood flow oscillations between heated and adjacent non-heated sacral skin. Med Biol Eng Comput 2012; 50 (10): 1059-70.
4. Karavaev AS, Prokhorov MD, Ponomarenko VI, et al. Synchronization of low-frequency oscillations in the human cardiovascular system. Chaos 2009; 19 (3): 1-7.
5. Kiselev AR, Karavaev AS, Gridnev VI, et al. Method of estimation of synchronization strength between low-frequency oscillations in heart rate variability and photoplethysmographic waveform variability. Russ Open Med J 2016; 5: e0101.
6. Nollo G, Faes L, Porta A, et al. Exploring directionality in spontaneous heart period and systolic pressure variability interactions in humans: Implications in the evaluation of baroreflex gain. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288: 1777-85.
7. Julien C, Malpas SC, Stauss HM. Sympathetic modulation of blood pressure variability. J Hypertens 2001; 19 (10): 1707-12.
8. Wray DW, Fadel PJ, Keller DM, et al. Dynamic carotid baroreflex control of the peripheral circulation during exercise in humans. Journal of Physiology 2004; 559 (2): 675-84.
9. Cooley RL, Montano N, Cogliati C, et al. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in RR- interval variability. Circulation 1998; 98 (6): 556-61.
10. DeBoer RW, Karemaker JM, Strackee J. Hemodynamic fluctuations and baroreflex sensitivity in humans: A beat-to-beat model. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1987; 253 (3): 680-89.
11. Allen J. Photoplethysmographyanditsapplication in clinical physiological measurement. Physiological Measurement 2007; 28 (3): 1-39.
12. Higgins JL, Fronek A. Photoplethysmographic evaluation of the relationship between skin reflectance and skin blood volume. Journal of Biomedical Engineering 1986; 8 (2): 130-6.
13. Bernardi L. Synchronous and baroceptor-sensitive oscillations in skin microcirculation: Evidence for central autonomic control. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997; 273 (442-4): 1867-78.
14. Zenkov LR, Ronkin MA. Functional diagnosis of nervous diseases: A guide for physicians. Edition 5. Moscow: MEDpress-inform, 2013; 488 p. Russian (Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: рук-во для врачей. 5-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2013; 488 с.).
15. Ivanov LB, Makarov VA. Lectures on clinical rheography. Moscow: AOZT "Antidor", 2000; 320 p. Russian (Иванов Л. Б., Макаров В. А. Лекции по клинической реогра-фии. М.: АОЗТ "Антидор", 2000; 320 с.).
16. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. Journal of Physiology 1999; 519 (1): 1-10.
17. Kiselev AR, Mironov SA, Karavaev AS, et al. A comprehensive assessment of cardiovascular autonomic control using photoplethysmograms recorded from the earlobe and fingers. Physiological Measurement 2016; 37 (4): 580-95.
18. Karavaev AS, Kiselev AR, Gridnev VI, et al. Phase and frequency locking of 0.1-Hz oscillations in heart rate and baroreflex control of blood pressure by breathing of linearly varying frequency as determined in healthy subjects. Human Physiology 2013; 39 (4): 416-25.
19. Spigulis J. Optical noninvasive monitoring of skin blood pulsations. Applied Optics 2005; 44 (10): 1850-57.
20. Kim JM, Arakawa K, Benson KT, et al. Pulse oximetry and circulatory kinetics associated with pulse volume amplitude measured by photoelectric plethysmography. Anesthesia and Analgesia 1986; 65 (12): 1333-9.
УДК 616.127-005.8:616.379-008.64] -085.015.6:001.891 (045) Оригинальная статья
ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: ВЛИЯНИЕ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО типа на приверженность терапии
Е. А. Наумова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии, доктор медицинских наук; Ю. В. Булаева — ФГБОУ ВО «(Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры факультетской терапии; О. Н. Семенова — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры факультетской терапии, кандидат медицинских наук.
PROSPECTIVE STUDY OF PATIENTS WITH OLD MYOCARDIAL INFARCTION: INFLUENCE OF PRESENCE OR ABSENCE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS ON ADHERENCE TO TREATMENT
E. A. Naumova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of Department of Faculty Therapy, DSc; Yu. V. Bulaeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Faculty Therapy; O. N. Semenova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Faculty Therapy, PhD.
Дата поступления — 15.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Наумова Е.А., Булаева Ю.В., Семенова О.Н. Проспективное исследование пациентов с перенесенным инфарктом миокарда: влияние наличия или отсутствия сахарного диабета 2-го типа на приверженность терапии. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 791-796.
Цель: провести проспективное исследование пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с наличием или отсутствием сахарного диабета 2-го типа и выявить факторы, ассоциирующиеся с приверженностью терапии. Материал и методы. Участвовали 80 госпитализированных пациентов с перенесенным инфарктом миокарда: в первой группе с сахарным диабетом 2-го типа (50%), во второй — без него (50%). Проведено стандартное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, выполнен расчет метаболических индексов. По телефону через 6 месяцев после выписки оценивали продолжение, регулярность терапии, конечные точки. Результаты. Представлены результаты исследования приверженности терапии через 6 месяцев после выписки из стационара и факторы, ассоциирующиеся с продолжением терапии. Заключение. Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и сахарным диабетом более привержены лечению. Факторы, ассоциирующиеся с приверженностью вне зависимости от наличия сахарного диабета: увеличение окружности талии, удовлетворенность пациента терапией, низкая частота повторных госпитализаций, положительная эмоциональная оценка пациентом аспектов лечения.
Ключевые слова: приверженность, инфаркт миокарда, сахарный диабет, метаболический синдром.
Naumova EA, Bulaeva YuV, Semenova ON. Prospective study of patients with old myocardial infarction: influence of presence or absence of type 2 diabetes mellitus on adherence to treatment. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 791-796.
The purpose of the study is to conduct a prospective study of patients with old myocardial infarction with the presence or absence of type 2 diabetes mellitus and to identify factors associated on adherence to therapy. Material and Methods. 80 hospitalized patients with old myocardial infarction were included into the study: group one with type 2 diabetes mellitus (50%), group two — without it (50%). Standard clinical, laboratory and instrumental examination, calculation of metabolic indices were performed. 6 months discharge by phone viewed the continuation and regularity of therapy, end points. Results. The results of a study regarding adherence to therapy were evaluated over the phone 6 months after discharge from hospital; factors associated with continuation of therapy are presented. Conclusion. Patients with old myocardial infarction and diabetes mellitus are more adherents to treatment. Increased waist circumference, patient satisfaction with therapy, low rate of re-hospitalization and positive emotional evaluation of aspects of the therapy are factors is associated with high adherence to therapy.
Key words: adherence, myocardial infarction, diabetes mellitus, metabolic syndrome.
Введение. Недостаточная приверженность кар-диоваскулярной терапии у лиц очень высокого риска (с документированным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) и/или сахарным диабетом (СД) 2-го типа) ассоциирована с частым возникновением декомпенсаций, повторными госпитализациями, вызовами скорой медицинской помощи, что значительно увеличивает финансовую нагрузку на систему здравоохранения в целом, а в отдаленной перспективе приводит к дополнительным материальным затратам самого пациента [1, 2]. Около 70% пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) принимают препараты постоянно [1, 2]. Через месяц после перенесенного острого ИМ 25-30% больных завершают прием по крайней мере одного из рекомендованных лекарственных препаратов [1-4]. В настоящее время фиксируются противоречивые результаты взаимов-
Ответственный автор — Наумова Елизавета Александровна Тел.:+7 (927) 2777606 E-mail: [email protected]
лияния коморбидности и приверженности длительной терапии [4-8]. Особый интерес представляет СД 2-го типа, так как многочисленные исследования среди пациентов с ССЗ обнаруживали противоположные результаты в отношении приверженности длительной кардиоваскулярной терапии [6-10].
Цель: провести проспективное исследование пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с наличием или отсутствием сахарного диабета 2-го типа и выявить факторы, ассоциирующиеся с приверженностью терапии.
Материал и методы. В исследование отобрано 80 пациентов с перенесенным ИМ с документированным СД 2-го типа (40 (50%)) и без него (40 (50%)), находившихся на госпитализации в кардиологическом отделении КБ им. С. Р. Миротворцева ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Проведение исследования одобрено комитетом по этике СГМУ. Медиана возраста в обеих группах 69 лет. Клинические, лабораторные и соци-
