CC BY
33
УДК 617.536 ББК (Р)54.102
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СИНУС-СБЕРЕГАЮЩИХ МОДИФИКАЦИЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ НА КОМПЕНСАЦИЮ ВЕГЕТАТИВНЫХ ДИЗРЕГУЛЯЦИЙ И
ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
Г.А. ТРЕЙГЕР, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Такие осложнения как острый инфаркт миокарда, гиперперфузионный синдром и его последствия являются серьезной угрозой послеоперационного периода каротидных реконструкций. Ведущим фактором их развития является развитие артериальной гипертензии.
Целью нашей работы было оценить влияния сохранения нервов каротидного синуса при каротидной эндартерэктомии на предупреждение развития артериальной гипертензии. В ходе исследования ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 292 пациентов, поделенные на две группы, в зависимости от сохранения нервов каротидного синуса, а так же была проведена проспективная оценка периферической вегетативной регуляции с помощью метода ритмокардиографии. В результате получен вывод, что выполнение синус-сберегающих операций снижает риск развития осложнений, связанных с развитием постоперационной артериальной гипертензии.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, синус-сберегающая модификация, нервы каротидного синуса, артериальная гипертензия, ритмокардиография.
Актуальность. На сегодняшний день именно хирургическая коррекция гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) доказала свою эффективность в ряде крупных международных исследований. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) остается наиболее обоснованным и надежным методом профилактики ишемического инсульта как у симптомных, так и у асимптомных пациентов [2]. Рассматривая последствия данных оперативных вмешательств, неврологические осложнения, связанные с техническими дефектами оперативного пособия, на современном этапе встречаются достаточно редко. В противоположность этому, реальную угрозу представляют такие осложнения как гиперперфузионный синдром, острый инфаркт миокарда, послеоперационные гематомы со вторичной нейропатией черепномозговых нервов, с которыми может столкнуться любой хирург, вне зависимости от уровня оперативной техники. Ведущим фактором риска развития вышеперечисленных осложнений является колебания центральной гемодинамики со склонностью к артериальной гипертензии, которые встречаются в 19-64% случаев после КЭАЭ [1, 6].
В последнее время был опубликован ряд работ, свидетельствующих о том, что
сохранение нервов каротидного синуса при выполнении операций на сонных артериях способствует более гладкому течению послеоперационного периода, главным образом за счет более управляемого артериального давления [4, 5]. Логичным объяснением этого является более низкое симпатическое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса у этих пациентов [3].
Целью данной работы было изучить особенности гемодинамики и изменения периферической вегетативной регуляции, а также вариабельности сердечного ритма в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на сонных артериях, в зависимости от сохранения или повреждения у них нервов каротидного синуса.
Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 292 пациентов, оперированных на сонных артериях с 2010 по 2015 год. Применялись как эверсионная, так и классическая техника КЭАЭ. Больные были разделены на две группы. Первая группа - 168 пациентов, у которых были пересечены нервы каротидного синуса при выделении ВСА. Вторая группа - 124 пациента, у которых нервы каротидного синуса были сохранены. При выполнении классической КЭАЭ это не представляет особого труда. При
эверсионной технике достичь сохранения каротидного гломуса можно за счет тщательного отделения нервов от артерий и пересечения ВСА несколько выше места каротидного гломуса, а не непосредственно в месте отхождения ВСА от ОСА, после чего КЭАЭ выполняется стандартно. Эверсионная КЭАЭ проводилась без сохранения нервов каротидного синуса в тех случаях, когда по причине индивидуальных анатомических особенностей пациента это представляло большее удобство для хирурга при выделении бифуркации ОСА. Соответствующие данные были указаны в протоколе операции. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному неврологическому статусу, исходной артериальной гипертензии, сопутствующей патологии, применению временного
внутрипросветного шунта, времени пережатия ВСА, контрлатеральному значимому поражению сонных артерий (p>0,05).
Из исследования GALA мы знаем, что после наркоза артериальная гипертензия встречается чаще, чем после регионарной анестезии [6]. Поэтому мы уделяли особое внимание сопоставимости групп по данному критерию. В условиях местной анестезии шейного сплетения выполнено 58 (35,6%) операций у больных первой и 39 (33%) операции у пациентов второй группы. В условиях наркоза выполнено 109 (64,4%) и 84 (67%) реконструкций соответственно (р=0,8).
Всем 292 пациентам проводился мониторинг гемодинамических показателей на основании данных реанимационных карт в послеоперационном периоде и данных регулярных измерений, проводимых в отделении до операции. В обеих группах нас интересовали показатели гемодинамики на первый и на третий день после операции, а именно: среднее систолическое артериальное давление (АД), среднее диастолическое АД, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсовое АД.
Также из общего числа исследуемых пациентов мы провели проспективную оценку периферической вегетативной регуляции у 13 пациентов первой и у 17 второй группы с помощью высокоточного анализа
вариабельности сердечного ритма,
ассоциирующегося с автономной регуляцией пейсмекерной активности синоатриального узла сердца [4, 5]. В нашей клинике такое исследование осуществляется практическим
применением метода ритмокардиографии высокого разрешения в лаборатории нейрокардиологии. Ритмокардиография - это неинвазивное электрофизиологическое
исследование сердца, включающее регистрацию и графическое отображение 200 и более следующих друг за другом кардиоциклов (Я-Я интервалов) в одном из отведений. Вегетативная регуляция так же оценивалась
предоперационно, на 1 и на 4сутки после операции.
Исследуемые выборки были проверены на предмет нормальности распределений (критерий Хи-квадрат Пирсона). Отсутствие нормальности распределений и малый объем выборок (п=13, п=17) не позволяют использовать параметрические методы статистического анализа. Поэтому для сравнения этих групп использовались непараметрические методы.
Результаты. В ближайшем
послеоперационном периоде не было обнаружено статистически значимых различий между группами по отдельно взятым осложнениям, что отражено в таблице 1. Однако по общему количеству осложнений (транзиторные ишемические атаки + инсульт + острый инфаркт миокарда) была достигнута статистически значимая разница - 8 (4,7%) в первой группе и 3 (2,4%) пациента во второй группе (р<0,05).
Таблица 1
Данные о послеоперационных осложнениях в исследуемых группах_
Осложнение 1 группа 2 группа Р
Транзиторные ишемические атаки 2 1,1% 1 0,8% 0,96
Ишемический инсульт 3 1,7% 1 0,8% 0,81
Острый инфаркт миокарда 3 1,7% 1 0,8% 0,81
Тромбоз ВСА 1 0,6% 0 0% 0,87
Преходящие изменения на ЭКГ 14 7,9% 8 6% 0,85
Летальность 2 1,1% 1 0,8% 0,96
В первый послеоперационный день у пациентов второй группы все
гемодинамические характеристики
(систолическое, диастолическое, среднее АД, а также ЧСС) были значительно ниже, чем у пациентов первой группы. Вышеуказанные
клинические характеристики представлены в таблице 2. На третий послеоперационный день у больных контрольной группы (с пересеченными нервами каротидного синуса) сохранялись более высокие показатели систолического
артериального давления (в среднем на 15,5
Пред- и послеоперационные параметры в первые
Как было упомянуто выше, логичным объяснением более управляемого артериального давления у пациентов второй группы является более низкое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса [3]. Для оценки состояния вегетативной регуляции у 13 пациентов первой и у 17 пациентов из второй группы мы применили технологию анализа вариабельности сердечного ритма с использованием метода ритмокардиографии в динамике вегетативных нагрузочных проб.
У пациентов второй группы в первые сутки после операции зарегистрировано значимое снижение симпатического влияния на ритм как в покое, так и после выполнения стандартной нагрузочной пробы, дозированной по ЧСС 120 уд/мин, с тенденцией к восстановлению на 4 сутки. Противоположная ситуация в контрольной группе пациентов - отмечалось снижение парасимпатических влияний и отсутствие тенденции к восстановлению к 4-му дню.
Динамика показателей, отражающих напряжение механизмов компенсации парасимпатического влияния на регуляцию ритма (частота квантов) у пациентов первой группы значимо снижалась в 1 день после операции с последующим неполным восстановлением к 3 дню. Что касается показателей, отражающих состояние механизмов компенсации симпатического влияния на регуляцию ритма - наблюдалось их
мм.рт.ст.) (р<0,03), такая же тенденция в отношении ЧСС - 71±6,4 у пациентов первой и 63±5,2 у пациентов второй группы (р<0,05). Остальные гемодинамические параметры к 3-му дню после операции стали сопоставимы между группами.
Таблица 2
сутки после КЭАЭ
повышение в первый послеоперационный день и последующее снижение к 3 дню. В целом, у пациентов с пересеченными нервами каротидного синуса можно отметить более медленное восстановление показателей вегетативной регуляции вариабельности сердечного ритма.
В то же время у пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса динамика показателей парасимпатической активности отражала тенденцию к более раннему восстановлению функций вегетативной регуляции, а симпатическая активность в 1 и 3 послеоперационные дни оставалась невысокой.
Обсуждение: На современном этапе осложнения после операций на сонных артериях встречаются не так часто, но, если это случается, их последствия остаются катастрофичными. Одна из главных и нерешенных проблем послеоперационного периода - стойкая артериальная гипертензия, которая значительно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов. В качестве одной из ведущих причин теоретически рассматривается изменение барорецепторной активности. Физиология данного процесса хорошо изучена. Барорецепторы каротидного синуса определяют изменения артериального давления за счет растяжения сосудистой стенки. Растяжение каротидного синуса в ответ на повышение артериального давления вызывает обычно рефлекторную брадикардию и снижение
Группа 1 (167 пациентов) Группа 2 (123 пациента) Р
Предоперационно В первые послеоперационные сутки Предоперационно В первые послеоперационные сутки
Среднее систолическое АД (мм.рт.ст.) 131±14,1 151±16,8 140±14,2 133±13,5 <0,001
Среднее диастолическое АД (мм.рт.ст.) 86±7,3 89±10,1 85±6,4 79±5,1 <0,005
Среднее АД (мм.рт.ст.) 96 99 101 88 <0,005
ЧСС 68±6,1 70±4,2 72±4,6 64±5,1 <0,05
Пульсовое АД (мм.рт.ст.) 45±9,3 60±13,6 54±9,4 52±11,2 <0,005
артериального давления, обусловленные активацией депрессорного отдела регуляции сосудистого тонуса и высвобождением медиаторов парасимпатичской нервной системы. Резюмируя все вышесказанное, результаты нашего исследования и ряда работ других авторов [1, 3, 5], говорят о том, что сохранение нервов каротидного синуса является обоснованным и способствует профилактике стойкой послеоперационной артериальной гипертензии.
Выводы:
1) Имеются достоверные различия в показателях послеоперационной центральной гемодинамики в зависимости от сохранения,
либо пересечения нервов каротидного синуса, т.о. применение синус-сберегающей техники в каротидной хирургии снижает риск развития у пациентов послеоперационной артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений
2) У пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса получены результаты, свидетельствующие о более низкой активности симпатической и более высокой активности парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дизрегуляций, а также более раннее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции;
Список литературы
1. Анцупов К.А. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии /К.А. Анцупов, А.В. Лаврентьев, О.А. Виноградов //Ангиология и сосудистая хирургия. -М., 2011. - Т. 17, № 2. - С. 119-123.
2. Покровский А.В. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? / А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев, З.А. Адырхаев //Ангиология и сосудистая хирургия. -М., 2012. - Т. 18, № 3. - С. 8191.
3. Alici G. Evaluation of Autonomic Functions by Heart Rate Variability after Stenting in Patients with Carotid Artery Stenosis / G. Alic, B. Ozkan, G. Acar et al. // Annals of Noninvasive Electrocardiology - 2013. - Vol.18. - P. 126-129.
4. Demirel S. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique / S. Demirel, L. Macek, H. Bruijnen et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2012. - Vol. 44, № 1. - P. 18.
5. Lakusic, N. Heart Rate Variability after Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery / N. Lakusic, V. Slivnjak, F. Baborski et al. // Cardiol. Res Pract. - 2009. - P. 295-376.
6. Timmers H.J. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function / H.J. Timmers, F.G. Buskens, W. Wieling et al. // Clin Auton Res. - 2004. - Vol. 14, № 2. - P. 72-79.
ASSESSING THE IMPACT OF THE SINE-SAVING MODIFICATION OF CAROTID ENDARTERECTOMY FOR COMPENSATION AUTONOMIC DYSREGULATION AND
CENTRAL HEMODYNAMICS*
G.A. TREIGER, FSBEIHE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Annotation
Complications such as myocardial infarction, hyperperfusion syndrome and its consequences are a serious threat postoperative carotid reconstructions. One of the main cause of these complications is variation of central hemodynamic especially with the tendency to hypertension The aim of our study was to evaluate the effect of preserving the carotid sinus nerve during carotid endarterectomy at preventing the development of hypertension. In the study, a retrospective analysis of case histories subjected 292 patients divided into two groups, depending on the preservation of the carotid sinus nerves, as well as prospective evaluation was conducted of the peripheral autonomic regulation by the method variety of heart rate. The result is a conclusion that the implementation of the sine-saving operations reduces the risk of complications associated with the development of postoperative hypertension
Keywords: carotid endarterectomy, sinus-saving modification, the carotid sinus nerves, hypertension, rhythmocardiography.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Фокин А.А.
