Оценка влияния продлённой эпидуральной анальгезии на силу мышц нижних конечностей после тотального эндопротезирования коленного сустава Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРОДЛЁННОЙ ЗПИДУРЛЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ НА СИЛУ МЫШЦ НИ?КНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОБАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Р. В. Гаряев, И. А. Рынков

EVALUATION ОГ IMPACT ОГ CONTINUOUS EPIDURAL ANESTHESIA ОГ LOWER EXTREMITIES ON MUSCLE STRENGTH AFTER TOTAL ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT ОГ THE KNEE JOINT

R. V. Garyaev, I. A. Rychkov

ФГБНУ <Российский онколошческий научный центр им. I I. И. Блохпна», г. Москва Blokhin Russian Oncology Research Center, Moscow, RF

В проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование включены данные, полученные при хирургическом лечении 4.5 онкологических пациентов в объёме тотального эндопротезирования коленного сустава. В контрольной группе (п = 23) для послеоперационного обезболивания проводили продлённую блокаду периферических нервов, в изучаемой группе (л = 22) - продлённую энидуральную анальгезию. С помощью механического динамометра определял и силу максимального произвольного изометрического сокращения мышц при сгибании и разгибании здоровой ноги в коленном суставе в раннем послеоперационном периоде. В условиях продлённой эпидуральной анальгезии но сравнению с контрольной группой максимальную разницу в силе мышц нижних конечностей отмечали вечером вдень операции, она составила 37% при сгибании колейного сустава (7,3 ± в. 1 против 11.6 ± 3.2 кгс • м.р = 0,0065.95%-ный ЛИ 1,2-7.4) и А1% при его разгибании (9,9 ±8.8 против 16,9 ±4,9 кгс • м.р = 0.0023.95%-ный Д11 2.6-11.4). В 1-е-3-й сут после операции сила мышц статистически значимо не отличалась от контрольной группы, но была ниже предоперационного уровня на 14-8%,/? < 0,05; у 5-27% больных снижение мышечной силы превышало 20% от предоперационного значения.

Ключевые слова: падения после операции, эндопротезирование коленного (устава.

A prospective, randomized, controlled study included investigation of data of 45 oncology patients who had total endoprosthesis replacement of the knee joint. The control group (n=23) had the continuous block of peripheral nerves for pain relief, and the trial group (//=22) had continuous epidural anesthesia. With the help of mechanic dynamometer the strength of maximum voluntary isometric muscle contraction by flexion and extension of healthy leg in the knee joint was measured in the early postoperative period. Given the continuous epidural analgesia compared with the control group the maximum difference in the muscle strength of lower extremity was observed in the evening on the day of surgery and it made 37% by the knee joint flexion (7.3 ±6.1 against 11.6±3.2kgg- m. p = 0.0065,95% С11.2-7.4) and 41% by extension (9.9 ± 8.8 against 16.9 ± 4.9 kgs • m./> = 0.0023.95% CI 2.6-11.4). ()n the 1st and 3rd days after i he surgery t he muscle strength was not statistically different compared to t he control group, but it was lower that the preferred level by 14-8%. p < 0.05: in 5-27 patients the reduction of muscle strength was more than 20% of the one in the preoperative period.

Keywords: talis alter the surgery, endoprosthesis replacement of the knee joint.

После тотального эндопротезирования колейного сустава польза раннего вставания и ходьбы очевидна. Смена положения тела и минимальная физическая нагрузка способствуют перераспределению лёгочного кровотока с раскрытием альвеол, что препятствует развитию застойной пневмонии. Несколько шагов с помощью костылей позволяют увеличить скорость кровотока и существенно улучшить микроциркуляцию нижних конечностей, что в значительной степени предотвращает развитие тромбозов глубоких вен. Ранние пассивные движения в суставах оперированной конечности способствуют сохра! 1ению максимал ыюго объёма движений.

Физические упражнения могут даже снижать интенсивность послеоперационной боли, связанной с разрезами кожи/мышц и последующим их сокращением. Доказано в эксперименте, что в основе такого обезболивающего эффекта лежит уменьшение экспрессии Ы-метил^-аснартат субъединицы рецепторов, фактора некроза опухоли (ТШг-а) н иитерлейкина-6 в спинном мозге крыс после физических упражнений |5]. В клинических исследованиях после операций коленной артро пластик и обнаружено статистически значимое снижение уровня боли (в покое, при сгибании в коленном суставе, при проведении прессорной алгометрии)

у пациентов в первый послеоперационный день после ходьбы на 25 м по сравнению с уровнем боли до ходьбы. Снижение боли было зарегистрировано и после второй ходьбы на 25 м (с 20-минутным интервалом после первой) по сравнению с уровнем боли после первой ходьбы 1111.

Таким образом, ранняя двигательная активность после тотального эидо протезирован и я коленного сустава не только служит профилактикой тяжёлых осложнений, по и способствует лучшим функциональным результатам и переносимости вмешательства. Международное общество по изучению коленного сустава (The Knee Society) рекомендует пациентам после тотальной коленной артропласти-ки начинать вставать с кровати, ходить, разрабатывать оперированный сустав (пассивные и активные движения) с первых послеоперационных суток 116|.

Однако серьёзным препятствием раннему вставанию и ходьбе пациента может служить выраженный болевой синдром, эффективно предотвратить или устранить который можно только с помощью регионарного обезболивания. К сожалению, нередко продлённая эпидуральная или проводниковая анальгезия частично или полностью блокирует не только тонкие безмиелиновые Аб- и С-волокна. отвечающие за проведение болевых импульсов, но и значительно большего диаметра двигательные Аа-волокна, что может явиться причиной моторных нарушений в диапазоне от мышечной слабости до плегии. При полном обездвиживании пациент вряд ли будет пытаться вставать, в то время как частичная моторная блокада может остаться незамеченной и проявиться падением при вставании или ходьбе в связи с нарушением опороспособности нижних конечностей.

К сожалению, в результате ограничительной хирургической тактики в РОНЦ им. Н. И. Блохи па пациентам после эндопротезирования коленного сустава разрешают вставать только после удаления дренажей, то есть на 4-5-е сут после операции, когда эпидуральный/периневральный катетеру них уже удалён. Это не позволяет оценить влияние продлённой регионарной анальгезии на частоту послеоперационных падений, связанных с ранней реабилитацией на фоне проводимого обезболивания, хотя ещё сохраняется возможность изучения роли регионарного обезболивания в развитии послеоперационной мы точной слабости.

11,ель исследования - изучить влияние продлённой энидуральной анальгезии насилу мышц сгибателей и разгибателей коленного сустава здоровой нижней конечности после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Материалы н методы

В проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование включены данные, полу-

ченные при хирургическом лечении 45 больных (ASA I-IH) в РОНЦ им. И. П. Блохина РАМН, оперированных в 2013 г в объёме удаления костной опухоли с замещением дефекта тотальным эндо-протезом коленного сустава. Для хирургического обезболивания применяли общую или спинальную анестезию. Общая анестезия включала индукцию (фентанил 100 мкг. нропофол 1.2-1,5 мг/кг. року-рония бромид 0.2 мг/кг). установку ларингеалыюй маски, проведение низкопоточной искусственной вентиляции лёгких с поддержанием анестезии се-вофлураном 0,9-1,0 минимальной альвеолярной концентрации. В случаях си иналыюй анестезин суб-арахноидалыю через иглу Pencan № 25G (B|Braun Medical. Melsungen, Германия) вводили бунивакаии (маркаин®спинал) 10-12.5 мгнлн ропивакаии 15мг (готовили ex tempore путём смешивания 1% паро-пина* 1,5 мл и 5% глюкозы (B|Braun) 1,5 мл).

Для послеоперационного обезболивания применяли проводниковую (группа К. контрольная. п = 23) или энидуральную (группа Э, и = 22) анальгезию. Поиск периферических нервов выполняли с помощью иейростимуляции (Plexival.Aryon, Италия) и ультразвуковой навигации (SiteRite 5. Bard Access Systems Inc.. CI IIA). Блокаду бедренного и седалищного нервов проводили 0.2% роиивакаином (наропин®) но 20 мл с последующим проведением пери неврал ьных катетеров на 3-4 см (Contiplex Tuohy, B|Braun Medical, Melsungen, Германия). Через эпидуральный катетер № 18(í (Perifix® ONE, ß|Braun Medical. Melsungen, Германия).устанавливаемый перед вводным наркозом на уровне Ц , проводили постоянную инфузию смеси, содержащей в I мл 2 мг роинвакаина, 2 мкгфентанила и 2 мкг адреналина (разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2010/339 от 15.09.2010 г. на применение новой медицинской технологии). После операции с помощью одноразовых эластомерных помп в течение 4 сут вводили: эпидурально - указанную трёх компонентную смесь со скоростью 5 мл/ч. не-риневрально- 0.2% ропивакаии 5-6 мл/ч в катетер бедренного нерва, при необходимости болюсно 0.2% ропивакаии по 6-8мл в катетер седалищного нерва.

Этапы исследования: I - до операции. II - вечер операционных суток, III - 1-е сут после операции, IV - 2-е сут после операции. V - 3-й сут после операции. VI - после удаления эпидурального катетера.

С помощью механического динамометра определяли силу максимального произвольного изометрического сокращения мышц при сгибании и разгибании здоровой ноги в коленном суставе. Положение больного: лежа на синие, нога согнута в тазобедренном и коленном (на 90°) суставах. Пациента просили максимально согнуть или разогнуть йогу в коленном суставе, одновременно оказывая сопротивление в противоположную движению сторону, с помощью ремня (охватывающего голень

по окружности, расположенной на 5 см прокси-мальнее межлодыжковой оси), присоединённого к динамометру, удерживаемому исследователем. На каждом этапе регистрировали потри попытки сгибания или разгибания коленного сустава с внесением в протокол среднего значения.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ (ИМИ) Statistical. 1995 (Statsoft Inc.. США). Способ рандомизации - генерация случайных чисел с помощью ПИИ Statistica. После проведения теста Колмогорова - Смирнова и подтверждения нормального распределения данных результаты выражали в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (sd). при сопоставлении двух несвязанных групп но количественному признаку применяли t-тест. Для сравнения двух связанных групп по количественному признаку, отличающемуся от нормального распределения, использовали критерий Вилкоксона, в целях сравнения относительных частот признака в двух несвязанных группах - двусторонний точный критерий Фишера. Критической величиной уровня значимости считали 0.05.

Оценку статистической мощности исследования осуществляли ретроспективно после набора групп, вычисления М и sd. Размер выборки взят произвольно, поскольку пилотного обсервационного исследования для определения М и sd не проводили, а готовых аналогичных цифровых данных для расчёта объёма изучаемых групп в доступных источниках литературы не нашли. Удвоили количество наблюдений по сравнению с подобными исследованиями, в которых было по одиннадцать наблюдений в каждой группе [4,8].

Статистическая мощность исследования (Р) для определения разницы в силе мышц-сгибателей между группами К и Э при ошибке I рода а = 0,05 составила 83%, рддя разницы в силе мышц-разгибателей равна 90%.

Результаты

Основные демографические и операционные показатели не различались между группами исследования (табл. 1). Максимальное снижение силы мыши сгибателей коленного сустава (mm. biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus, иннервация: п. ischiadicus. L4-S3) отмечалось вечером вдень операции п составило в группе К 14% (р = 0.0017). в группе Э 43% (р = 0.0001) от предоперационного уровня (рис. 1). В последующие сутки в группе К среднее значение силы мышц сгибателей не отличалось от исходного, в то время как в группе Э оно было ниже на 14% (/> = 0,0099). 11 % (/> = 0,0273) и 8% (р = 0,0457) в 1-е. 2-е и 3-й сут соответственно.

Динамика силы мышц разгибателей коленного сустава (m. quadriceps femoris, иннервация: п. femoralis. Ц 4) была почти такой же, как у сгибателей (рис. 2). Наибольшее снижение отмечалось вечером в день операции: в группе К на 10% (j) = 0,0225), в группе Э на 45% (р = 0.0002). Далее в контрольной группе среднее значение силы разгибателей коленного сустава не отличалось от исходного, а в группе Г) было ниже предоперационного уровня на 12% (/> = 0,0298) и 10% (/> = 0.0123) в 1-е и 2-е сут соответственно.

Межгрупповое сравнение выявило статистически значимую разницу лишь на этапе «вечер вдень

Таблица 1

Некоторые антропометрические и операционные показатели

Показатель Группа К Группа Э Значение р

Возраст, лет 35 ± 16 37 ±14 0,7540

Пол женский 8 (35%) 5 (23%) 0.5136

Пол мужской 15 (65%) 17(77%) 0,5136

Индекс массы тела, кг м: 24,3 ± 4.9 26.2 ± 5,7 0.2646

ASA I 12 (52%) 8 (36%) 0.2528

ASAH 10 (43%) И (50%) 0,7683

ASA Ш 1 (4%) 3 (14%) 0.3463

Эндопрсте зирование коленного сустава 14(61%) 13 (59%) 1.0000

Реэклопротезирозание коленного сустава 6 (26°/'.) 6 (27%) 1.0000

Коррекция энлопротеза 3 (13%) 3 (14%) 1.0000

Полихимиотерапия 6 (26%) 5 (23%) 1.0000

Анемия ло операции (НЬ < 12 r/dl) 1 (4%) 4(18%) 0.1868

Во время операшш обшая анестезия И (48%) 10 (45%) 1.0000

Во время операции спинальная анестезия 12 (52%) 12 (55%) 1.0000

Кровопотеря во врем® операции, мл 496 ± 241 513 ± 342 0.8513

Кровопотеря после операции, мл 704 ± 296 726 ± 365 0.8327

Продолжительность операции, мин 136 ± 44 159 ± 54 0.1344

Эффективное обезболивание после операции (динамическая боль менее 4 баллов) 17/23 (74%) 17/22 (77%) 1.000

Число наблюдений 23 22 -

120 г- %

100

80 ео

40

20

1С0

100

86

I

94

I

86

96

I

89

98

I

92

+

100

Т

100

101

Т

| | Группа К | Гру-ча Э

До операции

Зечео

1 сут<и

2 сутки

3 сутки

4 сутки После удагения катетера

Рис. 1. Динамика силы мышц при сгибании коленного сустава, в процентах от исходного у ровня

Примечание: здесь и на рис. 2 данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М ± зс1), * - отмечены этапы статистически значимого (р < 0,05. критерий Вилкоксона) снижения ио сравнению с предоперационным уровнем

120 1С0 80 ео

40 20

- %

юс

1С0

$0

I

95

I

88

97

т

90

98

94

100

I

100

100

□ Группа К I Группа Э

До оперз.,т1

Зечер

1 сутк*

2 сут*/

3 сутхи

а сутки "осле удаления катетера

Рис. 2. Динамика сапы мышц при разгибании коленного сустава, в процентах от исходного уровня

операции» (табл. 2). Среднее значение силы мышц при сгибании коленного сустава было на 37% меньше в группе Э по сравнению с группой К (73 ± 6-1 против" 11.6 ± 3.2 кгс • м. р = 0,0065, 95%-ный ДИ 1,2-7,4). При разгибании коленного сустава сила мышц в группе Э была на 41% меньше, чем в группе К (9,9 ± 8.8 против 16.9 ± 4.9 кгс • м.р = 0,0023, 95%-ный ДИ 2.6-11.4).

Таким образом, вечером вдень операции мышечная сила сгибателей и разгибателей коленного сустава ио сравнению с предоперационным уровнем статистически значимо снижалась как в группе К. так и и группе 7). Если и группе К снижение мышечной силы было связано скорее всего с остаточным действием сшшалыюи анестезии или постнаркозной слабостью, то к группе Э, помимо этих факторов, существенную ленту вносила энидуральная анальгезия. В группе К не было ни одного больного с сохраненной моторной блокадой. в то время как в группе Э их было 36% (8/22). В группе Э мышечная сила была статистически значимо ниже предоперационного уровня на протяжении 3 сут. В 1-4-е сут после операции в группе эпидурального обезболикания снижение силы

мышц сгибателей и разгибателей коленного су-стана. превышающее 20%-иый уровень по сравнению с предоперационным значением, отмечалось у5-27% пациентов (табл. 3).

Обсуждение

Роль продлённой эпидуральной анальгезии в возникновении слабости мышц нижних конечностей после ортопедических вмешательств остаётся малоосвещенной в литературе. Широкое внедрение в клинику блокад периферических нервов, сопоставимых по анальгетической эффективности с эпидуральной анальгезией, значительно ограничило использование последней и травматолого-ор-топедической практике (из-зариска эпидуральной гематомы), в связи с чем интерес к дальнейшим исследованиям. в том числе влиянию эпидуральной анальгезии на силу мышц нижних конечностей, в значительной степени угас [15].

В отличие от ортопедии, в акушерской практике поясничную эпидуральную анальгезию применяют довольно широко, п в настоящее время данный метод включён в отечественные клинические

Таблица 2

Сравнение силы мышц нижней конечности на этапах исследования между группой поясничной энидуральной анальгезии и контрольной группой

Этапы исследования Группа К Группа Э Значение р (t-критерий для независимых выборок)

Сила сгибателей коленного сустава

До операции 13,5 ± 2,7 13,2 ± 3.2 0,7055

Вечер в день операции 11.6 ± 3.2 7,3 ±6.1 0,0065

1-е суг 12.8 ± 3.0 11,1 ±4.0 0,1264

2-есуг 13.0 ±3.0 12.2 ± 3.3 0.3613

3-е cvT 13,3 ±2,8 12.5 ± 3,2 0,4198

4-е сут 13,4 ± 2,9 13.5 ± 2.9 0,8880

После удаления катетера 13,6 ±2,7 13,7 ±2.7 0,9426

Сила разгибателей коленного сустава

До операции 19,1 ± 4,7 18.5 ±4.7 0.6309

Вечер в день операции 16,9 ±4.9 9.9 ± 8.8 0,0023

1-е суг 18.0 ± 4,7 15.9 ± 5.5 0,1667

2-е суг 18.5 ± 4,5 16.8 ±4.5 0,2206

3-е суг 18.6 ±4,3 17,6 ±4.7 0,4941

4-е cvT 19,2 ± 4,6 18.2 ±4.5 0,5372

После удаления катетера 19,1 ±4,5 18.8 ±4.5 0,8341

Примечание:мышечпая сила представлена в кгс • м (килограмм-сила-метр), значения в виде М ± 5(1. жирным шрифтом выделена статистически значимая разница между группами

Таблица 3

Количество пациентов со снижением мышечной силы более 20% от предоперационного уровня

в группе эпндуралыюп анальгезии

Этапы исследования Сгибание коленного сустава Разгибание коленного сустава

1-е суг 27% (6/22) 23% (5/22)

2-есуг 23% (5/22) 14% (3/22)

3-й суг 18% (4/22) 14% (3/22)

4-е сут 5% (1/22) 5% (1/22)

После удаления катетера 0 0

рекомендации по обезболиванию родов [I ]. в том числе в виде так называемой «ходячей» (walking) энидуральной анальгезии. При условии использования местного анестетика в низкой концентрации (бупивакаин 0.065-0.125%. ропивакаин 0.08-0.2%) роженицам разрешают ходить на фоне энидураль-ного обезболивания, хотя риск моторной блокады нижних конечностей п.соответственно, падений всё равно сохраняется |1,9].

Результаты очень большого исследования (анализ пятилетней работы свыше 400 госпиталей США. в которых было выполнено 191 570 операций тотальной коленной артропластики) оказались довольно неожиданными: риск послеоперационных падений после пейроаксиалыюй анестезии был ниже, чем после общей анестезии (Olli 0.70; 95%-ный ДИ 0,56-0.87, р = 0,0012) |12|. Вывод звучал обескураживающе: иейроаксиальная анестезия ассоциируется со снижением риска падений но сравнению с общей анестезией на 30%. Причина

снижения риска, по мнению авторов, была связана с уменьшением частоты послеоперационных когнитивных нарушений и делирия.

По нашему мнению, в этом исследовании совершенно необходимо было дополнительное разделение групп по принципу проведения однократных н продлённых блокады. Термин «иейроаксиальная» включает как минимум (безучёта стороны введения анестетика) пять методов обезболивания: однократная спннальная. однократная эппдуральная, продлённая спннальная. продлённая эпидуральная и комбинированная спи-i ¡ал ьио-эп i щурал ы кш ai юстезия/анал ьгезия. 1£сл 11 речь идёт о единственном нейроаксиалыюм введении местного анестетика, то вывод авторов вполне логичен. При продлении нейроаксиальногообезболивания было бы закономерно наблюдать снижение мышечной силы нижних конечностей в зависимости от концентрации и дозы вводимого местного анестетика.

11собходи.мость улучшения функциональных результатов и снижения осложнений после эндо-

протезирования коленного сустава (как и в других областях хирургии) рано или поздно заставит всех хирургов применять тактику раннего вставания, ходьбы пациента, разработки оперированной конечности. Представленное исследование демонстрирует. что при продлённой поясничной эпи-дуральной анальгезии с использованием низкой концентрации ропиваканна в комбинации с фен-танилом и адреналином сила мышц нижних конечностей снижалась незначительно. Разница в силе ш. quadriceps femoris доминирующей и недоминирующей ноги п пределах ±10%считается обычным, функционально незаметным явлением у здоровых индивидуумов 110. 14]. Тем не менее продлённая поясничная эп иду рал ьная блокада может оказаться коварной. Большинство пациентов, скорее всего, будут безопасно вставать и ходить после операции. Однако если допустить, что клинически мышечная слабость проявляется при снижении силы примерно на 20% п более от исходного уровня (именно такую разницу указывают при расчёте объёма выборки в рандомизированных контролируемых исследованиях [4.8]),то количество «потенциальных претендентов на падение» в 1-4-е послеоперационные сутки остается немалым - до 27%. Кроме того, риск падений может резко возрастать при введении дополнительных эпидуральных болюсов или при увеличении базальной скорости введения местного анестетика.

Грудная послеоперационная энидуральная анальгезия выгодно отличается от поясничной, так как местный анестетик обычно не захватывает двигательных волокон иоясиично-крестцового отдела позвоночника, иннервирующих нижние конечности. В большом исследовании, проведённом в США. после 36 595 некардиологических торакальных п 25 537 больших абдоминальных (в верхнем этаже брюшной полости) вмешательств был отмечен возрастающий тренд послеоперационных падений - с 4.8% в 2007 г. до 8.5% (!) в 2011 г.. связанный, по мнению авторов, с нарастающей тенденцией к ранней реабилитации. По результатам многофакторного логистического регрессионного анализа, продлённая грудная энидуральная анальгезия не являлась фактором риска падений [6].

Полученные результаты не дают оснований однозначно ответить на вопрос о том. можно ли разрешить ходьбу после коленной артропластики с первого послеоперационного дня. как рекомендует «The Knee Society», или только после прекращения эпидуралыюго обезболивания. Следует отметить две важные особенности, выявленные при поясничной эпидуралыюй анальгезии с помощью введения вышеуказанной трёх компонентной смеси с постоянной скоростью 5 мл/ч:

а) среднее значение силы мышц нижних конечностей в 1-е. 2-е и 3-й сут после операции снижалось незначительно. 11о-видимому, скорость 5 мл/ч

следует считать базовой (в большинстве случаев совпадающей или лишь слегка отличающейся от оптимальной) при эпидуралыюм обезболивании да 1111 ых вмешател ьств. та к ка к I «а фоне хорош е-го обезболивания не было выраженных моторных нарушений;

б)заметен чёткий тренд к восстановлению сил ы мышц нижних конечностей до начального уровня примерно к 3-4-м послеоперационным суткам (рис. 1. 2. табл. 3). Скорее всего, это ещё одно проявление феномена тахифилаксни, выражающегося в снижении блокирующих свойств местного анестетика при его повторном/продолжительном введении.

По-видимому, в каждом конкретном случае необходимо решать вопрос со сроками послеоперационного вставания и ходьбы индивидуально. При выборе поясничной эпидуралыюй анальгезии в качестве метода обезболивания тотального эндопротезирования коленного сустава необходимо не допускать повышения концентрации ропиваканна. болюсных введений перед ходьбой, субъективно определять состояние тонуса/силы мышц нижних конечностей, разрешать пациентам вставать и ходить (в том числе с первого послеоперационного дня) только при отсутствии явной мышечной слабости и при соблюдении всех мер 11 редосторож I юсти.

Для минимизации риска послеоперационных падений предложены следующие мероприятия: максимально снизить концентрацию |2| н дозу |7| местного анестетика, ограничить объём РСА-болюсов. вводимых пациентам на фоне сниженной скорости базальной ннфузни местного анестетика ¡3]. всегда использовать при ходьбе иммобилизатор колена |2. 13] и специальную передвигаемую о пору-помощи и к |2|. ходить в сопровождении инструктора, проводить обучение медперсонала. инструктировать пациентов, особенно при ранней выписке домой [7].

Выводы

1. В условиях продлённой эпидуралыюй анальгезии по сравнению с контрольной группой максимальная разница в силе мышц нижних конечностей отмечалась вечером в день операции, она составила 37% при сгибании коленного сустава (7.3 ± 6.1 против 11.6 ± 3,2 кгс • м, р = 0,0065, 95%-ный ДИ 1.2-7.4) и 41% при его разгибании (9.9 ± 8.8 против 16.9 ± 4.9 кгс • м,р = 0,0023, 95%-ный ДИ 2.6-11.4).

2. В 1-е-З-и сут сила мышц сгибателей и разгибателей коленного сустава статистически значимо не отличалась от контрольной группы, но была ниже предоперационного уровня на 8-14%.р< 0.05.

3. У 27-5% больных снижение мышечной силы превышало 20% от предоперационного значения.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Федеральное государственное бюджетное тучное учреждение 4Российский онкологический научный центр им. //. II. Бяохина* 11547Я, г. Москва. Каширское ш.. д. 24. Факс: $ (499) 324 -19-30.

Гаряев Роман Владимирович

кандидат медиирнских наук, старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии. E-mail: romzga&maiLru

Рычков Иван Анатольевич

врач отдела анестезиологии и реаниматологии.

Литература

1. Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации // [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.far.org.ru, свободный. - (Дата обращения: 15.112014 г.).

2. Ве*Ье М. ).> Allen R> Anderson М. В et aL Continuous femoral nerve block using 0.125% buplvacalne does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty //Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. - Vol. 472> № 5. - P. 1 »4-1399.

3. CapdevilaX>DadureC.,Br1nguier£etal.Effectof paUent-controlledperlneural analgesia on rehabilitation and pain after ambulatory orthopedic surgery: a multlcenter randomized trial // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105. - P. 566-573.

4. Charous MT., Madison S. L. Suresh P J. et aL Continuous femoral nerve blocks varying local anesthetic delivery method (bolus versus basal) to minimize quadriceps motor block while maintaining sensory block// Anesthesiology. -2011. - Vd. 115,№ 4. - P. 774-781.

5. Chen Y. W„ Lin M. F.,Chen Y.C. etal. Exercise trainIngattenuatespostoperative pain and expression of cytoklnesand N-methyl-D-aspartate receptor subunlt 1 in rats//Reg. Anesth. Pain Med - 2013. - VoL 38.KM. - P 282-288.

6. Elsharydah A., Williams T. M.> Rosero E B. Effect of post-operative epidural analgesia on the rate of inpatient lalb after major upper abdominal and thoracic surgery in the United States: evaluation on the Nationwide Inpatient Sample 2007-2011 //American Society c-f Anesthesiologists. - 2014 Annual Meeting: Abstract A2137. - Presented October 12,2014.

7. Ilfeld B. M., Duke К. В., Donohue M.C. The association between lower extremity continuous peripheral nerve blocks and paUent falls after knee and hip arthroplasty // Anesth. Analg. - 2010. - VoL 111. - P 1552-1154

8. laeger P, Nielsen Z. I. K., Hennlngsen M. H. et aL Adductor-canal-blockade versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized, duble-bllnd>

placebo-controlled, crossover study in healthy volunteers // Anesthesiology. -2013.-Vd. 118. - P. 409-415.

9. lones L.Othman M.> DowsweilT. et aL Pain management tor women in labour an overview of systematic reviews (Review)// Cochrane Database of Systematic Reviews 2012> Issue 3. Art. No.: CD009234.

10. Krlshnan C., Williams G. N. Evoked tetanic torque and actlvaUc-n level explain strength differences by side// Eur. I. AppL Phvslol. - 2C09. - Vol. 106. -P 769-774.

11. Lunn Т. H., Krlstensen В. В., Gaarn-Larsen L. et al. Possible effects of mobilisation on acute post-operauve pain and nociceptive function after total knee arthroplasty // Acta Anaestheslol. Scand - 2012. - VoL 56, X* 10. -P. 1234-1240.

12. Meratsoudis S. G., Dannlnger Т., Rasul R et al. Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 120, >i> 3. - P. 551-563.

13. Muraskin S. I.>Conard В., ZhengN.etaL Falls associated with lower extremity nerve blocks: a pile« InvesUgatlon of mechanisms // Reg. Anesth. Pain Med. -2007. -Vd. 32. -P. 67-72.

14. Ostenberg A, Roos E., Ekdahl C. et al. Isokinetic knee extensor strength and functional performance In healthy female soccer players // Scand. |. Med Sci. Sports. - 1998. - VoL 8. - P. 257-264.

15. Rawal N. Epidural technique foe postoperative pain: go-ki standard no more?// Reg. Anesth. Pain Med -2012.- VoL 37,N> 3. - P. 310-317.

16. The Knee Society-// [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http.7/ www kneesociety.org, свободный. - (Дата обращения: 18.11.2014 г.).

References

1. Neuroaxlal methods of labor pain relief. Clinical recommendations. |.Vtyroakstahye melody obczbaltvanlya rodov. KHnldieskiye rekomendatsli\. Available at http://www.far.org.ru. (accessed 1811.2014).

2. Becbe M L, Allen R > Anderson M B. et aL ConUnuous femoral nerve block using 0.125% buplvacalne does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. CHn. Orthop Reiat. Res. 2014, vol. 472, na 5, pp 1394-1399.

3. CapdevilaX,DadureC.>Brlnguier £ etaL Effect of patient-controlled perineural analgesia on rehabilitation and pain after ambulatory orthopedic surgery: a multlcenter randomized trlaL Anesthesiology. 2006, vol. 105> pp. 5*6-573.

4. Charous M.T., Madison S.J., Suresh PI. et al. Continuous femoral nerve blocks: varying local anesthetic delivery method (tolus versus basal) to minimize quadriceps motor block while maintaining sensory block Anesthesiology. 2011 > vol. 115, no. 4, pp. 774-781.

5. Chen Y.W, Lin M.F.,Chen Y.C etaL Exercise training attenuates preoperative pain and expression of cytoklnesand N-methyl-D-aspartate receptor subunlt 1 In rats. Reg Anesth. Pain Med. 2013. vol. 38, no. 4, pp. 282-288.

6. Elsharydah A. Williams T.M, Rosero E.B. Effect of post-operative epidural analgesia on the rate of inpatient talk after ma tor upper abdominal and thoracic surgery in the United States: evaluation on the Natlo-nwide Inpatient Sample 2007-2011. American Society of Anesthesiologists. 2014 Annual Meeting; Abstract A 2137. Presented October 12.2014.

7. Ilfeld R M> Duke KB., EX:-nohue MC. The association between lower extremity continuous peripheral nerve blocks and patient falls after knee and hip arthroplasty. Anesth. Ana/g. 2010, vol. 111, pp. 1552-1154.

8. laeger P., Nielsen Z.I.K., Hennlngsen M.H. et aL Adductor-canal-blockade %vrsu> femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized>duble-blind> placebo-controlled» crossover study in healthy volunteer* Anesthesiology. 2013, vol 118, pp. 409-415.

9. Jones L.Othman M.,DwsweUT.etaL Pain management for women in labour an overview of systematic reviews (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012> Issue 3. Art. No.: CDC09234.

10. Krlshnan C., Williams G.N. Evoked tetanic torque and activation level explain sUength differences by side. Eur. J. AppL Physiol. 20)9, vol. 106, pp. 769-774.

11. Lunn Т.Н., Krlstensen B.R> Gaarn-Larsen L et aL Possible effects of mobilisation on acute post-operative pain and nociceptive function after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesioi Scand. 2012, 56, no. 10, pp. 1234-1240.

12. Memtsoudis S.G., Dannlnger Т., Rasul R. et al. Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks. Anesthesiology. 2014, vol. 120, no. 3, pp. 551-563.

13. Muraskin S.L, Conard В., Zheng N. et al. Falls associated with lower extremity nerve blocks: a pilot investigation of mechanisms. Reg Anesth. ton Med. 2C07, vol. 32, pp. 67-72.

14. Ostenberg A, Roos E.> Ekdahl C. et al. Isokinetic knee extensor strength and functional performance in healthy female soccer players. Scand. J. Med. Set. Sports. 1998, voL 8> pp. 257-264.

15. Rawal N. Epidural technique for postcperaUve pain: gold standard no more? Reg. Anesth. Pain Med 2012, voL 37, no. 3. pp, 310-317.

16. The KneeSociety. Available at http-У/ www.kneesocletyx>rg>(accessed 18.11.2014).