Научная статья на тему 'Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности'

Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
940
71
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КАЛЬЦЕМИН / СИМФИЗИОПАТИЯ / МАРКЕРЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ / CALCEMINE / SYMPHYSOPATHY / BONE RESORPTION MARKERS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мозговая Е. В., Кучеренко М. А., Гзгзян А. М., Дедуль А. Г.

Представлены результаты исследования влияния терапии симфизиопатии препаратом Кальцемин на процессы костного ремоделирования. Применение кальцемина, содержащего 250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 ME витамина D3 в 1 таблетке в дозе по 2 таблетки днём и вечером, приводит к значительному улучшению клинической картины через две недели от начала лечения. Сочетанное пероральное применение кальцемина и местного УФО лонного сочленения существенно улучшает эффективность лечения, приводя к более полному устранению симптомов симфизиопатии и сопровождаясь более выраженными положительными изменениями уровней маркеров костного метаболизма.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мозговая Е. В., Кучеренко М. А., Гзгзян А. М., Дедуль А. Г.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

«Calcemine» usage influence on bone resorption markers and clinical symptoms of symphysopathy of women in third trimester of pregnancy

Article presents results of ways of «Calcemine» symphysopathy therapy influence on bone remodulation processes. Use of «Calcemine» containing 250 mg of calcium (citrate and carbonate forms) and 50 ME of D3 vitamin in one pill (dose 2 pills per day) leads to significant clinical effect in 2 weeks. Use of «Calcemine» combined with symphysis ultraviolet irradiation remarkably improves clinical performance on the way to complete sympysopathy symptoms elimination. It's also attended by positive bone metabolism markers dynamic.

Текст научной работы на тему «Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности»

Е. В. Мозговая, М. А. Кучеренко, А. М. Гзгзян, А. Г. Дедуль

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТА КАЛЬЦЕМИН НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ ПРИ СИМФИЗИОПАТИЯХ У ЖЕНЩИН В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет

Расслабление соединительнотканного аппарата таза при беременности является физиологическим процессом и происходит под влиянием прогестерона и релаксина. Однако даже физиологически протекающая беременность сопровождается напряженностью всех видов обмена, в том числе кальций—фосфорного и D-витаминного. Эти изменения возникают уже с I триместра и нарастают по мере приближения родов [1]. Функциональная перестройка эндокринной системы приводит к дисфункции кальций— фосфорного обмена и костного метаболизма при этом физиологическом состоянии. Организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, в том числе и в витамине D, кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. С 34 недели беременности концентрация витамина D в крови беременных значительно ниже, чем у небеременных женщин детородного возраста [2].

Потребность в кальции в период беременности и лактации удовлетворяется путем усиления всасывания Са2+ в кишечнике вследствие увеличения активности 1а-гидрок-силазы. В течение I и II триместров беременности содержание 1,25(OH)2D возрастает пропорционально уровню концентрации витамина D, связанного с белками, уровень свободного 1,25(ОН)2Dз не меняется. В течение последнего триместра, когда происходит максимальная минерализация костей скелета плода, повышенная потребность в кальции удовлетворяется путем увеличения концентрации свободного 1,25(0Н)20з, который, в свою очередь, усиливает всасывание Са2+ в кишечнике. Дефицит витамина D снижает усвоение Са2+ на 90% и фосфора на 60% [3]. Кроме того, увеличение образования 1,25(ОН)2Dз вызывают соматотропный гормон гипофиза, пролактин, эстрогены, концентрация которых значительно возрастает во время беременности. Этот аспект действия гормонов приобретает особое значение в период беременности и лактации (состояниях, сопровождающихся интенсификацией кальциевого обмена) [4].

Кальцитонин (КТ) также обладает способностью стимулировать 1а-гидроксилазу почек. Доказано повышение уровня КТ у беременных и кормящих женщин, что является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения, и приводит к гипокальциемии у женщин. Недостаточность КТ, вероятно, играет роль в развитии симфизиопатии и других нарушений обмена Са2+ у беременных. В связи с хорошим трансплацентарным переходом КТ к плоду, уровень КТ у плода также может быть повышен, что является дополнительным фактором, ведущим к развитию кальциевой недостаточности новорожденных [5].

К нарушениям минерального обмена могут привести существенные отклонения в функциональном состоянии почек и печени, являющихся органами обмена витамина D и образования его активных метаболитов (уменьшается выработка 1а-гидроксилазы,

© Е. В. Мозговая, М. А. Кучеренко, А. М. Гзгзян, А. Г. Дедуль, 2009

что способствует снижению синтеза кальцитриола, а его дефицит приводит к уменьшению всасывания Са2+ в кишечнике) [6]. Почки чаще других органов вовлекаются в патологический процесс. Основные изменения в почках сводятся к расстройству перфузии крови в их паренхиме, уменьшению скорости клубочковой фильтрации, увеличению проницаемости клубочкового фильтра для белка, нарушению концентрационной и выделительной функций почек, изменению реабсорбции Са2+ и фосфора в почечных канальцах, что приводит к гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный кальциевый баланс [7]. Результирующими проявлениями этих нарушений может быть симфизиопатия при беременности.

Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются на костной ткани и ткани зубов женщины, приводят к развитию симфизиопатии у беременных. По данным литературы, симфизиопатия при беременности и в родах встречается от 1:3400 до 1:30000 случаев. Анализ клинических наблюдений показал, что неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в виде парестезии, судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций, изменения походки и др. появляются при беременности за 2-3 месяца до родов в 17% случаев. По данным других авторов, жалобы на боли в лобковой области во время беременности предъявляет 1:512 женщин. В отечественной литературе используется классификация Л. В. Ваниной, согласно которой выделяют физиологическое расхождение костей лонного сочленения при беременности и симфизиопатии разных степеней, вплоть до разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений. В случаях тяжелых симфизиопатий болевые ощущения не ограничиваются только лобковой областью, а распространяются на нижние конечности и поясничный отдел позвоночника, приводя, порой, к временной инвалидизации беременных. Для уточнения состояния костей лонного сочленения при беременности используется ультразвуковое исследование, которое заменило применявшееся ранее рентгенологическое. Диастаз лонных костей более 10 мм рассматривается как выраженная симфизиопатия и является относительным показанием к оперативному родоразрешению.

Уменьшение содержания Са2+ к моменту родов увеличивает риск слабой родовой деятельности и гипотонических кровотечений в родах [8]. Положение усугубляется, если мать вскармливает ребенка грудью. Известно, что у кормящих матерей в течение первых 6 месяцев после родов снижается содержание минеральных компонентов в позвоночнике по сравнению со 2 сутками после родов [9].

Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани женщины, но и на развивающемся плоде [9], что приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого, расхождение, свыше 0,5 см, одного или нескольких швов черепа, очаги остеомаляции его костей. В отдельных случаях наблюдали рождение детей с признаками рахита: обширными очагами размягчения костей черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки, нерезко выраженными «четками» [10].

Методы. Препарат кальцемин, фирмы Sagmel, США, содержащий 250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ витамина Дз в 1 таблетке, назначался пациенткам после 20 недель беременности (в III триместре) при выявлении симфизиопатии перорально, начиная с 2 таб. х 2 раза в день в течение 2-х недель с последующим приемом 1 таб. х 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации. В III триместре беременности проводилось наблюдение за 50 беременными с симфизиопати-ей, из которых 30 получали кальцемин и УФО лона, а 20 — только кальцемин.

Объем обследования включал сбор анамнеза, оценку выраженности субъективных жалоб по анкете, акушерский осмотр, клинико-лабораторное обследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи); УЗИ лонного сочленения, оценку характера и осложнений родового акта.

Все пациентки осматривались до назначения препарата, через 2 недели от начала его приема, через 1 месяц и после родов. Через 6 месяцев после родов оценивалось наличие признаков рахита у ребенка.

Влияние терапии на процессы костного ремоделирования оценивали по динамике показателей костного метаболизма: маркера костного формирования — остеокальцина, маркера резорбции — р-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа (р — СТТК) и уровня витамина D в плазме крови.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 50 обследованных беременных с симфизиопатией 13 пациенток (26%) имели возраст до 25 лет (когда отложение матрикса превышает скорость минерализации костей), внешнесредовые предрасполагающие факторы (курение, злоупотребление кофе, дефицит массы тела)—у 16 (32%). Более трети беременных имели маркеры симфизиопатии: о рахите в детстве знали 5 пациенток (10%), повторяющиеся вывихи (преимущественно голеностопных суставов) отмечены у 4-х (8%), а множественный кариес зубов имел место у 9-ти (18%). Однако наиболее значимая причинно-следственная связь отмечена между развитием симфи-зиопатии при беременности и наличием воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, в первую очередь—хронического пиелонефрита (рис. 1).

Беременные Беременные

с заболеваниями МВС с симфизиопатией

Рис. 1. Частота симфизиопатии у беременных с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей

Болезненность при пальпации лона и наличие субъективных жалоб при отсутствии УЗИ-признаков диастаза лонного сочленения наблюдались у 12 пациенток (24%), что рассматривалось нами как гиповитаминоз D. Диастаз лонных костей 6-10 мм имел место в 23 случаях (46%) — симфизиопатия легкой степени, расхождение 10-20 мм — у 14 (28%) —симфизиопатия тяжелой степени; величина диастаза лонного сочленения не всегда коррелировала с выраженностью болевого синдрома; у 1 пациентки (2%), на фоне рецидивирующего пиелонефрита, ширина диастаза лонных костей составила 26 мм и сопровождалась выраженным болевым синдромом и значительными затруднениями при ходьбе. Полный спектр клинических проявлений симфизиопатии представлен в табл. 1.

Таблица 1

Динамика проявлений симптомов симфизиопатии через 2 недели от начала приема

кальцемина

Симптомы До лечения (п = 50) Кальцемин (п = 20) Кальцемин + УФО лона (п = 30)

абс. число % абс. число % абс. число %

Парестезии 17 34 — — — —

Судорожные подергивания, сведения икроножных мышц 20 40 3 15 —

Боли в области лона 29 58 5 25 1 3,3

Боли в костях таза другой локализации 8 16 1 3,3

Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника 33 66 4 20 1 3,3

Боли по ходу длинных трубчатых костей (голеней) 5 10

Изменение походки, хромота 4 8 — — і 3,3

Болезненность при пальпации лонного сочленения 47 94 9 45 7 23,3

Средняя ширина диастаза костей лонного сочленения при симфизите 12,4±1,7 9,1±1,9 8,0±1,2*

Состояние процесса костного ремоделирования определяли у пациенток с симфи-зиопатией в сравнении со здоровыми небеременными женщинами и здоровыми беременными в III триместре беременности, данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели костного метаболизма у беременных с симфизиопатией

Подгруппа Показатель

Остеокальцин крови, нг/мл р _ сттк крови нг/мл Витамин D крови, нмоль/мл

Здоровые небеременные (п = 15) 30,15±2,61 1,1±0,16 85,6±9,8

Здоровые беременные (п = 15) 18,77±1,6 ### 0,64±0,11 # 66,3±8,8

Симфизит тяжелой степени (1) (п = 12) 5,63±3,3** 0,36±0,07* 53±8,1*

Симфизит тяжелой степени (2) (п = 11) 6,22±2,9** 0,42±0,15 30,0±9,8**

Симфизит легкой степени (п = 13) 9,62±3,1* 0,52± 0,14 57±9,0*

Гиповитаминоз Б (п=14) 14,87±2,5 0,65±0,17 23,2±8,0***

Примечание: # р < 0,05 и ### р < 0,001 по сравнению с небеременными; * р < 0,05; ** р < 0,01 и *** р < 0,001 по сравнению со здоровыми беременными.

Нами отмечено, что к концу физиологической беременности имеет место достоверное снижение в крови уровней остеокальцина и р — СТТК при умеренном снижении уровня витамина D. Очевидно, что даже при физиологической беременности интенсивная минерализация скелета плода за счет усиления трансплацентарного перехода кальция во второй ее половине приводит к гипокальциемии, стимулирующей синтез кальцитонина (КТ). Кроме того, при беременности имеет место повышенная выработка кальцитонина С-клетками щитовидной и паращитовидных желез. Повышение уровня КТ у беременных и кормящих женщин является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения. КТ — мощный прямой ингибитор активности остеокластов: он уменьшает число ядер в клетках, а затем и общее их количество на

единицу площади кости, значительно снижает подвижность и резорбционную способность остеокластов. Ингибируется синтез остеокальцина — неколлагенового белка, синтезируемого остеобластами, коллагена, увеличивается синтез коллагеназы. Отсутствие же выраженного снижения уровня витамина Д связано с тем, что во время беременности 1,25(OH)2D3 также продуцируется и плацентой [9].

Мы отметили различия в характере изменений показателей маркеров костного метаболизма в зависимости от степени тяжести симфизиопатии и преморбидного фона беременной. Так, у беременных с выраженной симфизиопатией на фоне обострения хронического пиелонефрита отмечены максимально низкие уровни остеокальцина и в — СТТК, при умеренном снижении уровня витамина D, тогда как при тяжелой симфизиопатии у пациенток, не имевших обострения воспалительного процесса в мочевыводящей системе при данной беременности, отмечено более значительное снижение уровня витамина D в крови.

При диастазе лонных костей 6-10 мм отмечено менее выраженное снижение уровней всех исследованных маркеров костного метаболизма. При наличии характерных жалоб и болевого синдрома, не сопровождавшихся увеличением ширины диастаза лонных костей, правомерен диагноз гиповитаминоза D, поскольку в данной подгруппе показатели остеосинтеза и костной резорбции не отличались от таковых у здоровых беременных в III триместре, тогда как уровень витамина D в крови был резко снижен (табл. 2 и рис. 2).

Рис. 2. Показатели костного метаболизма у беременных с симфизиопатией

# р < 0,05 и ### р < 0,001 по сравнению с небеременными; * р < 0,05; ** р < 0,01 и *** р < 0,001 по сравнению со здоровыми беременными

Очевидно, механизм развития симфизиопатии у беременных может носить различный характер. В частности, на фоне резко сниженной реабсорбции кальция при воспалительном процессе в мочевыводящей системе происходит интенсивная деградация остеокальцина в почках [11]. При превалировании в патогенезе дефицита витамина

D происходит снижение концентрации 1,25(OH)2D3 и почти полная утрата способности кишечника к активному транспорту кальция против концентрационного градиента. Таким образом, практически выключается механизм, поставляющий кальций из окружающей среды [12].

Через две недели от начала приема кальцемина большинство пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия. Часть жалоб полностью исчезла, частота традиционных болезненных ощущений снизилась более чем в 2 и 3 раза (см. табл. 1). Следует отметить, что в тех случаях, когда сохранялись субъективные симптомы симфизиопатии, все беременные отмечали значительное снижение их интенсивности. Значительно снизилась интенсивность болезненности при пальпации лонного сочленения, хотя данный симптом и сохранялся через две недели от начала приема кальцемина у 45% беременных. Была отмечена тенденция к уменьшению ширины диастаза лонного сочленения.

При лечении симфизиопатии совместно пероральным приемом кальцемина и местным ультрафиолетовым облучением области лона (10 сеансов) отмечено более значимое улучшение состояния беременных. Менее чем у 1/4 пациенток сохранилась болезненная пальпация лонного сочленения, при этом интенсивность боли у них значительно снизилась. Имело место достоверное уменьшение ширины диастаза костей лонного сочленения. Субъективные жалобы полностью исчезли через две недели после начала лечения у всех беременных, кроме одной. У данной пациентки симфизиопатия развилась на фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита, потребовавшего проведения двух курсов массивной антибактериальной терапии. Имел место диастаз лонного сочленения 26 мм. Прием кальцемина в количестве 2-х таблеток 2 раза в день и УФО лона привели к исчезновению парестезий и судорог в икроножных мышцах, однако сохранялся болевой синдром и затруднения при ходьбе и изменении положения тела. Беременная была родоразрешена операцией кесарева сечения в связи с наличием тяжелого симфизита с расхождением лонного сочленения.

Через естественные родовые пути была родоразрешена 41 пациентка (84%), из них ни у кого не отмечалось аномалий родовой деятельности (патологического прелиминарного периода, первичной или вторичной слабости родовой деятельности). Кесарево сечение оставшимся беременным было произведено по причинам, не связанным с нарушениями минерального обмена.

Влияние проводимой терапии на показатели костного метаболизма и уровень витамина D в крови беременных различалось в подгруппах, разделенных в зависимости от выраженности симфизиопатии и преморбидного фона, а также от способа лечения (рис.3). Так, у беременных с выраженным симфизитом, развившемся на фоне обострения хронического пиелонефрита, после 2-хнедельного приема каль-цемина отмечена тенденция к росту уровня остеокальцина в крови (с 4,86±1,1 до 5,5±2,1 нг/мл) при незначительном снижении показателя резорбции в — СТТК (с 0,43±

0,18 до 0,30±0,11нг/мл), тогда как уровень витамина D не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (с 56,38±3,7 до 46,53±4,1 ммоль/мл). При сочетанном лечении кальцемином совместно с УФО лона у таких пациенток отмечен достоверный рост маркера остеосинтеза — остеокальцина (с 4,97±0,93 до 7,81±0,76 нг/мл) при умеренном росте уровня в крови витамина D (с 38,51±4,7 до 49,13±8,3 нмоль/мл) и при сохраненном стабильно низком уровне в-СТТК. У беременных с выраженным симфизитом без обострений воспалительного процесса в почках, и получавших каль-цемин совместно с УФО лона, отмечено значительное достоверное снижение бывшего повышенным показателя резорбции костной ткани в — СТТК (с 1,04±0,24 до 0,18±0,13

нг/мл) с незначительной тенденцией к повышению уровня остеокальцина (с 4,53±1,2 до 5,4±1,7 нг/мл) и витамина Д (с 43,29±5,2 до 46,84±4,5 нмоль/мл). У беременных с болевым синдромом, не сопровождавшимся патологическим расширением диастаза костей лона, после двухнедельного приема кальцемина отмечены положительные сдвиги в показателях, характеризующих процесс костного ремоделирования: умеренный рост уровня остеокальцина (с 8,18±2,6 до 10,58±3,3 нг/мл) и умеренное снижение повышенного маркера костной резорбции р — СТТК (с 0,99±0,18 до 0,61±0,13 нг/мл). При этом резко сниженный уровень витамина D остался неизменяемым —17,8 нмоль/мл.

Рис. 3. Изменение уровня показателей костного метаболизма в зависимости от степени симфизиопатии и метода лечения

* р<0,05 и ** р<0,01 по сравнению с величиной до лечения

60

50

40

30

20

10

12 3 4

Кальцемин Кальцемин Кальцемин Кальцемин + УФО +УФО

Пациентки с выявленной при беременности симфизиопатией продолжали получать кальцемин (1 таб. 2 раза в день) в послеродовом периоде. У 43 (86%) пациенток, сохранивших лактацию через 6 месяцев после родов, были оценены показатели развития родившегося ребенка, характеризующие состояние минерального обмена. Все дети к моменту сбора информации умели сидеть, у всех было отмечено прорезывание верхних резцов. Размеры большого родничка были в пределах нормы. Начальные признаки рахита (уплощение, облысение затылка) отсутствовали.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у беременных с симфизио-патией в III триместре беременности имеются различия в клинической картине заболевания, обусловленные, очевидно, различающимися причинами возникновения и механизмами развития патологического процесса. У здоровых беременных в III триместре отмечено снижение, по сравнению с небеременными, маркера резорбции костной ткани — р-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа, который не повышается и у большинства беременных с симфизиопатией. Очевидно, это проявление защитного механизма, предохраняющего костную ткань от разрушения во время беременности. Максимально низкий уровень витамина D обнаружен в крови у беременных с выра-

женным болевым синдромом, но без патологического диастаза лонных костей, при этом маркеры костного метаболизма (синтеза и резорбции) не были существенно изменены.

Применение кальцемина, содержащего 250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ витамина Д3 в 1 таблетке, в дозе по 2 таблетки днем и вечером приводит к значительному улучшению клинической картины через две недели от начала лечения. Сочетанное пероральное применение кальцемина и местного УФО лонного сочленения существенно улучшают эффективность лечения, приводя к более полному устранению симптомов симфизиопатии и сопровождаясь более выраженными положительными изменениями уровней маркеров костного метаболизма.

Литература

1. Коржова В. В., Ахмерова А. Д., Данкова Т. Г. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубочелюстной системы // Стоматология. 1992. Т. 71, № 3/4/5/6. С. 28-31.

2. Макаров И. О. Функциональное состояние системы мать — плацента — плод при гестозе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998.

3. Майкл Ф. Холик, Стефен М. Крейн, Джон Т. Поттс. Патология костной ткани и нарушения минерального обмена // Внутренние болезни. М.: Медицина, 1997. Т. 9, Гл. 335. С. 348371.

4. Ковалев Д. И. Регуляция обмена кальция в организме человека // Пробл. эндокринол. 1991. Т. 37, № 6. С. 361-163.

5. Evans J. R., Allen A. S., Stinson D. A., Hamilton D. C., Broun B. S. Effect of high-dose vitamin D supplementation on radiographically detectable bone disease of very low birth weight infants // J. Pediatr. 1989. Vol. 115, N 5. P. 785-786.

6. Сидорова И. А., Козинец Г. И., Азизова Д. А. Сравнительная характеристика некоторых показателей крови в динамике неосложненной беременности и при гестозе // Акуш. и гинек. 1989. № 12. С. 11-14.

7. Иванов И. И. Гомеостаз кальция при поздних токсикозах // Акуш. и гинек. 1999. № 3. С. 23-25.

8. Акушерство / Под ред. Г. М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. 816 с.

9. Морэ Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности // XIV Европейский конгресс гинекологов и акушеров (Испания, Гранада). 1999. С. 120.

10. Стецюк Е. А., Лашутин C. В., Чупрасов В. Б. Диализный альманах. СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2005. 340 с.

11. Щербавская Э. А., Гельцер Б. И. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопо-роза при беременности // Росс. мед. вести. 2003. № 2. С. 28-34.

12. Воскресенский С. Л., Федорков А. Ч., Мирон В. Н. Содержание кальция и фосфора в моче во время неосложненной беременности // Z. Akus. Zen. Bolezn. СПб.: «Изд.Н-Л», 2007. Т. LVII. 15-16с.

13. Gundberg C. M. Biology, Physiology and ClinicalChemistry of Osteocalcin // J. din. Ligand Assay 1998. Vol. 21. Suppl.2. P. 128-138.

14. Ringe J. D. Vitamin D deficiency and osteopathies // Osteoporos Int. 1998. Vol. 8. Suppl. 2. P. 35-39.

Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.