CC BY
38
© О. А. ли
Санкт-Петербургский государственный университет
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН
ОЦЕНКА ВАРИАБЕльНОСТИ РИТМА СЕРдЦА
у женщин с метаболическим синдромом
ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ТОчКИ
зрения предикции гестоза и плацентарной
НЕдОСТАТОчНОСТИ
УДК: 618.2-056.25:616.12-008.3-07
■ В статье представлены особенности холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных с метаболическим синдромом (МС) при сроке гестации 16-22 недели. Было выявлено, что у беременных с МС имеет место снижение показателя sigma R-R, характеризующего вариабельность сердечного ритма. Было доказано, что показатель sigma R-R может рассматриваться как предиктор развития гестоза и плацентарной недостаточности.
■ Ключевые слова: холтеровское мониторирование ЭКГ; метаболический синдром; вариабельность ритма сердца; гестоз; плацентарная недостаточность.
Введение
В настоящий момент частота встречаемости МС в Российской Федерации по данным Минздравсоцразвития составляет 1822 % (2008). Повсеместно отмечается рост заболеваемости МС, в том числе и среди молодых женщин: 10 % от прежнего количества каждые 10 лет. Частота встречаемости МС среди женщин репродуктивного возраста по данным National Health and Nutrition Examination Survey (2008) составляет около 11 %: среди девушек до 20 лет — 6,4 %, среди женщин старше 3015 %.Только в России в 2009 году было родоразрешено более 120 тысяч беременных с МС. Все составляющие МС (ожирение, артериальная гипертензия, гиперинсулинемия, дислипи-демия) являются факторами риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также нарушают кардиоваску-лярную адаптацию организма женщины к гестации. Женщины, страдающие МС, относятся к группе высокого риска по развитию таких осложнений беременности, как гестоз и плацентарная недостаточность. Этот тезис давно подтвержден клинически: частота развития гестоза у беременных при наличии только ожирения достигает 66,5 %, а при полной форме МС колеблется от 81 % до 100 %, плацентарной недостаточности с гипотрофией плода — 19,2 % [1, 8, 10, 11].
Для нормально протекающей беременности характерен гипердинамический тип кровообращения в сочетании со снижением общего периферического сосудистого сопротивления. В англоязычной литературе для такого изменения гемодинамики в период гестации используют термин «high-flow low-resistance circulation» [10]. Повышенные требования к сердечно-сосудистой системе при беременности в норме удовлетворяются самым рациональным образом. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления и вазо-дилятация способствуют эффективной, энергосберегающей работе системы левый желудочек — артериальное русло, сохранению нормального АД на фоне нарастания емкости сосудистого русла и повышения ОЦК, адекватной перфузии маточно-плацентарного комплекса и других жизненно важных, функционально напряженных органов и систем [9]. Одним из механизмов, обеспечивающих формирование гипердинамического типа кровообращения, является умеренно выраженная парасимпатикотония в вегетативном отделе сердечнососудистой системы, обеспечивающая снижение ОПСС. Активация симпатического звена развивается приблизительно за две недели до родов. Усиление парасимпатического влияния отражается в увеличении вариабельности сердечного ритма, характерном для I и II триместров беременности [4].
Однако гиперинсулинемия, характерная для лиц, страдающих МС, особым образом влияет на вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы [6]. Показано, что
инсулин в больших количествах путем трансцито-за проникает через гематоэнцефалический барьер в перивентрикулярную область гипоталамуса. Там инсулин, связываясь со специфическими рецепторами нейронов дугообразного и паравентрикуляр-ного ядер, оказывает влияние на нейрогумораль-ную систему, воздействующую в свою очередь на сердечно-сосудистую. Происходит блокирование парасимпатической нервной системы. В то же время возбуждающие импульсы от дугообразного и паравентрикулярного ядер предаются на симпатические ядра, активируя симпатическую нервную систему и повышая выброс норадреналина из окончаний симпатических нервов. Симпатикотония и гиперсимпатикотония отмечается у 50 % лиц с МС без нарушений углеводного обмена и у 97 % — при его нарушении [3]. Снижение активности парасимпатической нервной системы и повышение влияния симпатической приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и снижению вариабельности сердечного ритма, спазму сосудов и повышению общего периферического сосудистого сопротивления. Таким образом, симпатикотония, характерная для лиц с избыточной массой тела, нарушает вегетативную регуляцию в кардиоваскулярном звене и, как следствие, формирование гипердинамического типа кровообращения при беременности. При преобладании симпатических влияний возникают условия для генерализованных вазоконстрикторных реакций, особенно имеющих значение в маточно-плацентарной области. В случае преобладания активности симпатической нервной системы вариабельность ритма сердца будет снижена, что может быть выявлено при проведении холтеров-ского ЭКГ-мониторирования [7] и явится предиктором развития плацентарной недостаточности и гестоза.
При проведении холтеровского ЭКГ-монито-рирования у здоровых беременных в норме помимо увеличения вариабельности ритма сердца регистрируется синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, а также возможно возникновение пароксизмальных наджелудоч-ковых аритмий.
Цель работы
В начале II триместра беременности провести комплексное изучение основных показателей холтеровского мониторирования ЭКГ имея ввиду оценку прогнозируемого риска развития гестоза и плацентарной недостаточности.
Материалы и методы
В исследование были включены 82 беременные женщины с МС и 20 беременных с исходно
нормальной массой тела и без признаков артериальной гипертензии, образовавших контрольную группу. Диагноз метаболического синдрома ставился на основании критериев, предложенных Международной диабетической федерацией в 2005 году в докладе «The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrom», которые являются наиболее адаптированными к клинической практике.
Средний возраст беременных с МС составил 30,7 ± 5,5 года, здоровых беременных — 26,7 ± 3,8 лет. Разность показателей статистически недостоверна (p > 0,05), то есть группы являются однородными по возрастному составу. До беременности в исследуемой группе средний индекс массы тела был 32,18 ± 4,53, средняя окружность талии — 102,21 ± 8,66 см. В контрольной — 19,07 ± 0,84 и 72,5 ± 5,99 см соответственно. Срок беременности на момент проведения исследования составлял 16-22 недели. Все беременные подписывали информированное согласие на проведение исследования. Всем беременным и исследуемой, и контрольной групп в сроки до 16 недель беременности производилась оценка углеводного обмена путем проведения пробы на толерантность к глюкозе и жирового обмена (липидограмма). По результатам биохимических исследований у беременных исследуемой группы полная форма МС была выявлена у 22 женщин (26,83 %). Трехкомпонентный МС обнаружен у 49 беременных (59,76 %): нарушения только липидного обмена определялись у 19 женщин (23,17 %), а только углеводного — у 30 (36,59 %). Лишь у 11 беременных (13,41 %) не было выявлено обменных нарушений, что позволило диагностировать у них двукомпонентный МС (абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия). В контрольной группе нарушений углеводного и/или липидного обмена выявлено не было. Помимо изучения углеводного и липид-ного обменов всем беременным, включенным в исследование, производилась оценка функции эндотелия методом реактивной гиперемии плечевой артерии и суточное мониторирование АД с определением основных его показателей.
Холтеровское ЭКГ-мониторирование осуществлялось в амбулаторных условиях с помощью комплекса для суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника» с носимым монитором «Кардиотехника-2000» (АОЗТ «ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Мониторирование проводили в течение 24-25 часов, начиная исследование с 11-12 часов дня. В период мониторинга обследуемые вели специальный дневник, в котором фиксировали время физической активности, сна, психо-эмоциональных нагрузок, а также любого изменения самочувствия. Анализ полученных ре-
зультатов проводился на блоке обработки результатов комплекса «Кардиотехника» по трем основным этапам:
1. Оценка основного ритма сердца (включающая и оценку проведения) и его изменений.
2. Оценка аритмий и кратковременных нарушений проведения.
3. Оценка изменений сегмента ST-T с целью выявления ишемических изменений ЭКГ. Ввиду молодого возраста обследуемых, отсутствия у них ишемической болезни сердца основное внимание уделялось первым двум этапам. Учитывалось, что для беременных характерна синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, а также возможно возникновение пароксизмальных наджелудочковых аритмий [2]. Анализ основного ритма сердца включал в себя исследование его параметров, циркадных характеристик и вариабельности. Циркадные изменения ритма являются наиболее древней физиологической функцией, общей на разных этапах фило- и онтогенеза у позвоночных. Для их оценки использовался циркадный индекс (ЦИ), в норме составляющий 132-140 %. Он снижается при сердечно-сосудистой патологии. Известно, что показатели, указывающие на снижение вариабельности ритма сердца, коррелируют со сниженным ЦИ. Вариабельность ритма сердца — это разброс величин интервалов RR на исследуемом промежутке времени, или колебание частоты сердечных сокращений около ее некоторого среднего значения на исследуемом промежутке времени. Показатели вариабельности ритма сердца являются в широком смысле слова функциональными, то есть отражают не только автономную регуляцию сердечной деятельности, но и состояние миокарда [5]. Временная оценка вариабельности ритма сердца основана на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R-R между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффициентов. Нами вычислялось среднеквадратическое отклонение — Sigma RR (в милисекундах). При неосложненном течении беременности в I—II триместрах вариабельность ритма сердца возрастает. Снижение этого показателя менее 100 мс расценивалось как умеренное снижение вариабельности ритма сердца, а менее 50 мс — как выраженное снижение, что свидетельствовало либо о значительном влиянии симпатического отдела ВНС, либо о морфологических изменениях миокарда и вторичном нарушении автономной регуляции сердечного ритма.
При исследовании нарушений ритма сердца учитывали, что гетеротопная эктопическая активность выявляется почти при каждом холтеровском
мониторировании как больных, так и здоровых лиц, а прямая количественная оценка аритмий не имеет прогностического значения.
Статистический анализ производился при помощи пакета Stat Pad Prism.
Результаты исследования и их обсуждение
Во времяисследования ишемических изменений ЭКГ (депрессии сегмента ST-T) выявлено не было. Основным ритмом сердца у всех обследованных был синусовый. На его фоне наблюдались следующие типы аритмий, характерные для беременных женщин: эпизоды синусовой тахикардии — у 9 беременных с МС (10,98 %); одиночная предсердная экстрасистолия — у 78 (95,13 %); парная предсердная экстрасистолия — у 34 (41,46 %); одиночная желудочковая экстрасистолия — у 39 (47,56 %); и нехарактерные для здоровых лиц: парная и групповая желудочковая экстрасистолия — у 1 (1,22 %); групповая предсердная экстрасистолия — у 1 беременной с МС (1,22 %). В контрольной группе регистрировались только аритмии, характерные для здоровых лиц: эпизоды синусовой тахикардии — у 2 обследованных (10 %); одиночная предсердная экстрасистолия — у 18 (90 %); парная предсердная экстрасистолия — у 9 (45 %); одиночная желудочковая экстрасистолия — у 8 (40 %). Таким образом, гетеротопная эктопическая активность как у здоровых беременных, так и у беременных, страдающих МС, практически одинакова. Количественные и качественные характеристики выявленных аритмий в контрольной и в исследуемой группах также практически не отличались. Исключением стали 2 беременных с полной формой МС, у которых были выявлены групповые предсердные и желудочковые экстрасистолы.
При исследовании циркадных характеристик и вариабельности ритма сердца были выявлены существенные различия между контрольной и исследуемой группами. Снижение ЦИ менее 130 % отмечалось у 37 беременных, страдающих МС (45,12 %). В среднем среди беременных с МС ЦИ составил 128,76 % ± 10,03 %. Эти данные свидетельствуют о нарушении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе у всех беременных ЦИ превышал 130 %, в среднем составив 136,3 % ± 2,69 % (разность показателей статистически недостоверна, р > 0,05). Параллельно со снижением ЦИ у беременных с МС регистрировалось снижение вариабельности ритма сердца, оцениваемой с помощью sigma R-R. Существенного уменьшения этого показателя (менее 50 мс) не наблюдалось ни у одной обследованной, однако умеренное уменьшение (менее 100 мс) было зарегистрировано у
Таблица 1
Структура заболеваемости гестозом беременных с МС в зависимости от показателя sigma R-R, характеризующего вариабельность ритма сердца
Sigma R-R Гестоз (нефропатия)
I степень II степень III степень
> 100 mc 36,6 % 24,4 % 12,5 %
< 100 mc 0 22,2 % 77,8 %
P < 0,01 > 0,05 < 0,01
Таблица 3
Особенности родоразрешения и исходов родов для плода у беременных с МС в зависимости от показателя sigma R-R, характеризующего вариабельность ритма сердца
Sigma R-R Родораз-решение Средняя масса новорожденных Оценка по шкале Апгар (1 мин / 5 мин)
до-срочное опе-ратив-ное
> 100 mc 9,8 % 37,8 % 3259,8 ±639,4 7.5 ± 0,7/ 8.6 ± 0,7
< 100 mc 55,6 % 66,7 % 2435,6 ±710,2 6,4 ± 1,1/ 7,6 ± 1,1
P < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05
9 (10,98 %) беременных исследуемой группы. Средняя величина sigma R-R у беременных с МС составила 129,77 ± 21,39 мс, а у здоровых беременных — 204,3 ± 17,46 мс. Разность показателей статистически достоверна (р < 0,05). Величины ЦИ и sigma R-R не зависели от состояния обмена веществ, но была выявлена корреляционная зависимость sigma R-R от величины суточного индекса АД (г=0,548 ± 0,08, р < 0,05) и вариабельности АД (г=-0,65 ± 0,07, р < 0,05), определяемых при проведении суточного мониторирования АД. Эти данные свидетельствуют о преобладании симпатической активности у беременных, страдающих МС, подтверждающейся не только при анализе показателей холтеровского мониторирования ЭКГ, но и при изучении показателей суточного мониторирования АД.
Для прогноза дальнейшего течения беременности наиболее тревожным оказалось уменьшение sigma R-R. У всех беременных, продемонстрировавших сниженную вариабельность ритма сердца, впоследствии развилась нефропатия: у 7 (77,78 %) — III степени, у 2 (22,22 %) — II. У 8 (88,89 %) беременных данной группы гестоз сочетался с плацентарной недостаточностью. Причем во всех случаях плацентарная недостаточность явилась декомпенсированной и привела к гипотрофии плода (табл. 1, 2).
Таблица 2
Структура заболеваемости плацентарной недостаточностью беременных с МС в зависимости от показателя sigma R-R, характеризующего вариабельность ритма сердца
Sigma R-R Плацентарная недостаточность (гемодинамические нарушения)
I степень II степень III степень
> 100 mc 12,2 % 9,8 % 17,1 %
< 100 mc 11,1 % 11,1 % 66,7 %
р > 0,05 > 0,05 < 0,05
Таблица 4
Предикторное значение в отношении гестоза и плацентарной недостаточности показателя sigma R-R, определенного при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ беременным с МС в сроке 16-22 недели
Sigma R-R < 100 mc Нефропатия III ст Плацентарная недостаточность с гемодина-мическими нарушениями III ст. Гипотрофия плода
Чувствительность 77,8 % 66,7 % 88,9 %
Специфично сть 97,2 % 88,7 % 84,5 %
Эффективность 75,6 % 59,2 % 75,1 %
Вышеуказанные осложнения беременности привели к высокому проценту досрочных (5 — 55,56 %) и оперативных (6 — 66,67 %) родоразре-шений. В плановом порядке кесаревым сечением по поводу тяжелого гестоза в сочетании с плацентарной недостаточностью было родоразрешено 4 беременных с МС и сниженной ВРС (44,44 %), в экстренном порядке по поводу гипоксии плода — 2 (22,22 %). Перинатальные исходы у беременных с низкой sigma R-R также нельзя считать удовлетворительными (табл. 3).
Таким образом, сниженная ВРС, оцененная с помощью sigma R-R, является предиктором развития таких осложнений беременности, как пре-эклампсия тяжелой степени и декомпенсирован-ная плацентарная недостаточность с гипотрофией плода (табл. 4). Данный показатель обладает достаточно высокой эффективностью в отношении нефропатии III степени и гипотрофии плода — около 75 %. Причем его специфичность в отношении нефропатии близится к 100 %, а чувствительность в обоих случаях превышает 75 %.
Выводы
1. По данным суточного ЭКГ-мониторирования выявлено, что количественные и качественные характеристики аритмий у беременных с МС не отличаются от таковых у здоровых бере-
менных и характерны для состояния гестации в целом.
2. При проведении холтеровского мониторинга ЭКГ у беременных с МС в сроки 16-22 недели беременности было доказано достоверное снижение у них по сравнению со здоровыми беременными показателя sigma R-R, характеризующего вариабельность сердечного ритма. Сниженная вариабельность сердечного ритма положительно коррелирует с суточным индексом АД и отрицательно — с вариабельностью АД. Совокупность изменений данных показателей у беременных с МС может свидетельствовать о вегетативной дисфункции с повышением тонуса симпатической нервной системы, что осложняет кардиоваскулярную адаптацию организма женщины к гестации.
3. Показатель sigma R-R, определяемый при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ и характеризующий вариабельность ритма сердца, у беременных с МС обладает высокой степенью предикции в отношении гестоза и гипотрофии плода, что делает необходимой его оценку с целью прогноза дальнейшего течения беременности.
6. Оптимизация диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / Блинова В. В. [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 325-328.
7. Особенности вариабельности артериального давления и сердечного ритма при метаболическом синдроме / Невзорова В. А. [и др.]// Pacific Medical Journal. — 2004. — № 4. — С. 49-52.
8. Сидорова И. С., Боровкова Е. И., Мартынова И. В. Факторы риска задержки внутриутробного роста плода с точки зрения доказательной медицины // Врач-аспирант. — 2006. — № 2 (11). — С. 126-133.
9. ШехтманМ.М., МанухинИ. Б. Беременность и роды у больных с митральными пороками сердца. — M.: Триада-Х, 2001. — 144 с.
10. Drobmy J. Metabolic syndrome and The Risk of Preeclampsia // Bratisl. Lek. Listy. — 2010. — R. 110, N 7. — Р. 401-403.
11. Paramsothy P., Knopp R. Metabolic Syndrome in Women of Childbearing Age and Pregnancy: Recognition and Management of Dislipidemia // Metabolic Syndrome and Related Disorders. — 2005. — Vol. 3. — Р. 250-258.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
литература
1. Акушерство / ред. Савельева Г. М. — М.: Медицина, 2000. — 816 с.
2. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 328 с.
3. Воробьев С. В., Кириченко Д. А. Диагностика и лечение вегетативной дисфункции у больных с метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена // Лечащий врач. — 2009. — № 1. — С. 35-37.
4. Клещеногов С. А., Флейшман А. Н. Прогнозирование осложнений беременности на основе изучения вариабельности ритма сердца матери // Бюллетень СО РАМН. — 2006. — № 3 (121). — С. 52-59.
5. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. — М.: Медпрактика, 2008. — 335 с.
HEART RATE VARIABILITY IN WOMEN WITH METABOLIC SYNDROME IN II TRIMESTER OF PREGNANCY VIEWED PREDICTS PREECLAMPSIA AND PLACENTAL DISFUNCTION
Lee O. A.
■ Summary: The article presents the features of Holter ECG monitoring in pregnant women with metabolic syndrome (MS) for gestation 16-22 weeks. It was found in pregnant women with MS have the decrease in sigma RR, characterizing heart rate variability. It was proved that the rate of sigma RR can be considered as a predictor of preeclampsia and placental insufficiency.
■ Key words: Holter ECG; metabolic syndrome; heart rate variability; preeclampsia; placental disfunction.
■ Адреса авторов для переписки-
Ли Ольга Алексеевна — аспирант медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ), врач акушер-гинеколог НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта. 199034 Менделеевская линия, д. 3. Санкт-Петербург, Россия. E-mail: marhabo1958@mail.ru.
Lee Olga Alekseevna — postgraduate correspondence courses of The St. Petersburg State University, The Faculty of Medicine, obstetrician-gynecologist of The Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, The Research Institute of Obstetrics and Gynecology im. D. O. Otta. Mendeleevskaia Line, 3. 199034 Russia St.-Petersburg. E-mail: r.rzaeva@yandex.ru.
