CC BY
22
УДК 618.14-005.1-037:616-003.96
оценка уровня здоровья в группе женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением с позиций теории адаптационных реакций
В. Л. Стрельцова1, М. М. Падруль2
'Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток, 2Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь
Проведен ретроспективный анализ историй родов женщин контрольной группы (170 женщин) и исследуемой группы женщин, беременность и роды которых осложнились гипотоническим или атоническим кровотечением (59 случаев). С позиций теории адаптационных реакций Л. X. Гаркави, Е. Б. Квакиной и М. А Уколовой (1978, 1990), проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин — во время беременности и в родах с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Использовалась лейкоцитарная формула как сигнальный показатель адаптационной реакции и критерий синхронизиро-ванности состояний. Полученные результаты выявили достоверную зависимость между величиной и динамикой уровня здоровья во время беременности и вероятностью развития гипотонического кровотечения, что позволяет выделить группу риска и своевременно предупреждать данную патологию.
Ключевые слова: адаптационные реакции, реакция тренировки, реакция активации, реакция стресса, уровень реактивности, гипотоническое кровотечение, уровень здоровья.
ВВЕДЕНИЕ
Прогнозирование и профилактика гипотонического кровотечения (ГК) у матери остаются актуальной проблемой современного акушерства [4, 7, 10, 11]. Изучение и оценка адаптации материнского организма к родовому стрессу могут способствовать ее решению. Резервные и дублирующие механизмы адаптации организма, а также скрытые дефекты можно учесть при планировании акушерской тактики у беременных и рожениц [5, 6, 9].
Концепция Г. Селье [8] все больше находит применение в различных областях медицины для решения прикладных задач, в том числе и в акушерстве [9]. Открытие Л. X. Гаркави, Е. Б. Квакиной и М. А. Уколовой (1978,
1990) неспецифических адаптационных реакций (АР) на действие раздражителей слабой и средней силы явилось поистине революционным скачком в осмыслении многих патологических процессов, до сих пор не нашедшим применения в акушерской практике [2]. Впервые ГК в акушерстве рассматривается с позиций теории АР.
Цель исследования — оценить состояние здоровья женщин, у которых роды осложнились кровотечением.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ историй родов 1374 женщин, из которых были выделены: случаи родов, которые осложни-
лись ГК,— 59 женщин (группа «ГК»). Из них у 35 (59,3%) женщин имел место геморрагический шок (ГШ). При исследовании учитывались: методы индукции родов, наличие слабости родовой деятельности (СРд), методы ее коррекции и способы родоразрешения. Контрольная группа (КГ) (170 женщин) сформирована в соответствии с определением ВОЗ «нормальных родов».
Проводилась оценка адаптационного состояния: типа АР, уровня реактивности (УР) и уровня здоровья (УЗ) в баллах — женщин во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде с применением компьютерной программы «Антистресс». Проводился анализ лейкоцитарной формулы, которая является сигнальным показателем АР и критерием синхронизированности состояния [1, 2, 3].
По результатам этой оценки был рассчитан средний УЗ женщин, соответствующий тому или иному типу АР, УР и УЗ. УР делились на высокий (ВУР, или А), средний (СУР, или В), низкий (НУР, или С) и очень низкий (ОНУР, или D). В итоге, было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) — А, В, С, D; реакция спокойной активации (РСА) — А, В, С, D; реакция повышенной активации (РПА) — А, В, С, D; реакция стресса (РС) — А, В, С, D; реакция переактивации (РП) — С, D [2].
л. х. Гаркави, Е. Б. Квакина выделили четыре категории состояния адаптационных механизмов соответственно типам АР и УР: 1) «здоровье» — РТ — А; РСА — А; РПА — А, В; общее состояние отличное и хорошее; УЗ соответствует 1600—5000 баллам; 2) «донозо-логическое состояние» — РТ — В; РСА — В; РПА — С; удовлетворительное общее состояние; УЗ соответствует 900—1600 баллам; 3) «предболезнь» — РСА — С, D; РПА — D; РС — А, В; РП — С, РТ — С; легкое или умеренное нарушение здоровья; УЗ соответствует 300—800 баллам; 4) «болезнь» — РТ — D;
РС — С, D; РП — D; значительное нарушение здоровья; УЗ соответствует 10—200 баллам [2].
Результаты и их обсуждение
Среднее геометрическое значение УЗ во время беременности женщин КГ составило 765,4±52 балла, накануне родов — 1052,4±94 балла. На рисунке 1 линия и уравнение тренда УЗ КГ отражают динамику этого показателя во время беременности, в родах и первые дни после родов. линии тренда УЗ КГ и исследуемой группы «ГК» идут параллельно друг к другу, но разница между ними составляет почти 500 баллов (р<0,01). Накануне родов средний УЗ в исследуемой группе — 534±41 балл, что в два раза меньше, чем в КГ (р<0,05) (рис.). При этом накануне родов у 19 (32,2%) женщин группы «ГК» УЗ соответствовал категории «болезнь», а в КГ — у 12 (7,1%) женщин (р<0,05). В исследуемой группе во втором триместре отмечено выраженное снижение УЗ до 341±48 баллов (рис.), что соответствует категории «предболезнь». Средний УЗ, при уже развившемся ГШ, составил 57±20 баллов, такой практически «нулевой» УЗ характеризует состояние полной дезадаптации женского организма (рис.).
Рис. Линии тренда УЗ во время беременности, в родах и послеродовом периоде контрольной группы и группы женщин с развившимся тяжелым гипотоническим кровотечением и геморрагическим шоком
Анализ полученных данных выявил достоверную зависимость частоты развития ГК от метода индукции родов. В исследуемой группе индуцированное начало (ИН) родов имело место у 19 (32,2%) женщин (р<0,05). Среднее геометрическое УЗ в исследуемой группе во время беременности составило 575,5±47 баллов, накануне родов — 833,0±62 балла (р<0,05) при спонтанном начале (СН) родов, а при ИН — 589,4±84 и 595,4±104 балла соответственно, при сравнении с КГ отмечено достоверное отличие (р<0,01).
По данным большинства литературных источников, увеличение частоты развития ГК после предшествующей слабости родовой деятельности (СРД) достоверно. В нашем исследовании ГК развилось у 50 женщин со СРД из 59 (84,7%) (р<0,05): вторичная родовая слабость (ВРС) имела место у 19 (32,2%) женщин, первичная родовая слабость (ПРС) — у 31 (52,5%). Структура методов лечения СРД и способов родоразрешения в исследуемой группе женщин отражает ошибочную тактику, которая привела к ГК и ГШ. Были проанализированы способы родоразрешения в условных группах «СРД без кровотечения» (326 женщин) и «СРД в сочетании с ГК» (50 женщин). В первой группе 245 (75,2%) женщин родоразрешились через естественные родовые пути (ЕРП), 67 (20,6%) — путем кесарева сечения (КС), 14 (4,3%) — с помощью акушерских щипцов (АЩ). В основной исследуемой группе «СРД в сочетании с ГК» 22 (44,9%) женщины родили через ЕРП, 10 (20%) — путем КС, 18 (36,7%) — с помощью АЩ (р<0,001). Отличие разительное, которое можно объяснить только сочетанием тяжелого стресса у плода и одновременно у матери, при этом средний УЗ в 57±20 баллов характеризует состояние полной дезадаптации женского организма.
Среднее геометрическое УЗ женщин в группе «СРД в сочетании с ГК» в течение беременности — 535,3±94 балла, накануне родов — 386,3±69 баллов, что достоверно отли-
чается от УЗ КГ (р<0,05). При этом необходимо отметить «отрицательную» динамику УЗ к родам. В группе «СРД без ГК» в течение беременности УЗ составлял 617,3±29 баллов, накануне родов — 671,2±47 баллов, что отражает монотонность УЗ. В КГ линия тренда УЗ накануне родов имеет «возрастающую» динамику.
В группе «СРД в сочетании с ГК» (50 женщин) проводилось родоусиление окситоци-ном у 5 женщин менее одной дозы (10%), полной дозой окситоцина — у 17 (34%) женщин, в «два тура» — у 27 (54%) женщин. В этой последней группе изначально был накануне родов минимальный УЗ (368,8±58 баллов), при этом перед родами он практически в 2 раза меньше в сравнении со средним геометрическим значением во время беременности. Такая «отрицательная» динамика до минимальных цифр перед родами отражает десинхронизацию женского организма, которая при длительных родах достигала своего апогея, проявляющегося клинически кровотечением и критическим состоянием женщины.
Следует отметить, что так как в группе женщин с ВРС самый высокий процент развития ГК — у 19 женщин из 101 (18,8%), и эта группа была проанализирована отдельно. В исследуемой группе «ВРС без ГК» среднее геометрическое значение УЗ во время беременности — 701,3±70 баллов, накануне родов — 594,4±63 балла, а в группе «ВРС в сочетании с ГК» УЗ соответственно 274,2±78 и 491,7±136 баллов (р<0,05). В последней группе максимально низкий средний УЗ во время беременности (274,2±78 баллов) был за счет многократно регистрированных РС НУР и ОНУР (до 7 раз во время беременности). Накануне родов УЗ увеличивался в 2 раза, что позволяло развиться родовой деятельности удовлетворительной силы на определенный период времени, но затем реализовывалась ВРС. По поводу ВРС назначалась утеротоническая терапия, в том числе
и в максимальных дозировках, это приводило к истощению всех резервов и полной дезорганизации организма и женщины, и плода. Родоразрешение при этом возможно было только оперативное (КС или АЩ) с массой осложнений, в том числе и развитием ГК в каждом четвертом случае (р<0,05).
Выводы
У женщин, роды и ранний послеродовой период которых осложнились ГК, накануне родов имеется достоверно более низкий УЗ, который соответствует РС НУР и ОНУР, РТ НУР, активации ОНУР и РП. Клиническое проявление РС ОНУР в раннем послеродовом периоде (10—100 баллов) — это нарушение свертываемости и сократительной способности миометрия. Нерациональное ведение родов, и тем более агрессивное (родовозбуж-дение, длительные и комбинированные методы родоусиления при СРД), приводит к истощению «запаса» УЗ женщины и в итоге к критической дезорганизации женского организма.
Оценка УЗ и его динамики у женщин во время беременности и перед родами позволит прогнозировать такое тяжелое осложнение, как гипотоническое кровотечение, а значит, позволит своевременно проводить профилактику и лечение.
Библиографический список
1. Баженов С. М. Показатели энтропии биологических систем на примере лейкоцитарной формулы периферической крови/С. М. Баженов, Л. И. Дубенская, М. В. Ни-кульникова//Вестник новых мед. технологий.— 2004.— Т. 11.— № 1.— С. 14—16.
2. Гаркави Л. Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия/Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, Т. С. Кузьменко.— М.: Изд-во «Имедис», 1998.— 655 с.
3. Дубенская Л. И. Возможности и перспективы индивидуализированного корреляционного анализа лейкоцитарной формулы крови/Л. И. Дубенская, С. М. Баженов, С. А Исаева//Вестник новых мед. технологий.- 2003.- Т. 10.- № 3.-С. 12-14.
4. Курцер М. А. Современные принципы ведения родов/М. А. Курцер, Е. Я. Караганова//Вестник РГМУ.- 2002.- № 2.-С. 23-28.
5. Малыгина Г. В. Роль психоэмоционального стресса в период гестации в формировании акушерской и перинатальной патологии//Журнал акуш. и женских болезней.- 2002.- Вып. 4.- Т. 51.-С. 16-21.
6. Равинг Л. С. Влияние высокого уровня личностной тревожности на гестацион-ные и перинатальные осложнения/ Л. С. Равинг, И. Ю. Карась//Сб. материалов 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М., 2007.- С. 212213.
7. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения/В. Е. Радзинский, И. Н. Костин// Журнал акуш. и женских болезней.-2005.- Вып. 2.- Т. 54.- С. 95-98.
8. Селье Г. На уровне целого организма.-М.: Наука, 1972.- 118 с.
9. Серов В. Н. Гестоз - болезнь адаптации/ В. Н. Серов, Н. М. Пасман, Ю. И. Бородин.- Новосибирск: РИПЭЛ плюс, 2001.208 с.
10. Callaghan W. M. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006/ W. M. Callaghan, E. V. Kuklina, C. J. Berg// Am. J. Obstet. Gynecol.- 2010.- Vol. 202.-№ 4.- P. 1-6.
11. Rueangchainikhom W. Risk factors for primary postpartum hemorrhage in Bhu-mibol Adulyadej Hospital/W Rueangchainikhom, S. Srisuwan, S. Prommas//J. Med. Assoc. Thai.- 2009.- Vol. 92.- № 12.-P. 1586-1590.
V. L. Streltsova, M. M. Padrul
ESTIMATION OF HEALTH LEVEL IN FEMALE GROuP WITH POSTPARTuM HYPOTONIC HEMORRHAGE FROM POSITION OF ADAPTIVE RESPONSE THEORY
Retrospective analysis of delivery histories of control group females (170 females) and the investigated group with pregnancy and delivery complicated by hypotonic and atopic hemorrhage (59 cases) was carried out. From the position of L. Kh. Garkavi, E. B. Kvakina and M. A. Ukolova adaptive response theory (1978, 1990), adaptive state including adaptive response type, reactivity level and health level during pregnancy and delivery (in scores) was estimated using the authors' computer program «Antistress». Leukogram was used as a signal
index of adaptive response and synchronization criterion. The obtained results detected reliable dependence between the value and dynamics of health level during pregnancy and the probability of hypotonic hemorrhage that allows to single out the group of risk and to prevent this pathology in time.
Keywords: adaptive response, training response, activation response, stress response, reactivity level, hypotonic hemorrhage, health level.
Контактная информация: Стрельцова Вера Львовна, канд. мед. наук,
ассистент кафедры акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2, тел. 8 (4232) 42-97-78
Материал поступил в редакцию 12.06.2010
