CC BY
30
УДК 618.514.7:616-003.96
ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ
В. Л. Стрельцова *', М. М. Падруль2
1 Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток,
2 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
ASSESSMENT OF HEALTH AND FUNCTIONAL STATUS IN GESTOSIS WOMEN
V. L. Streltsova \ M. M. Padrul2
1 Vladivostok State University of Medicine, Vladivostok,
2 Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
Цель. Рассмотреть гестоз с позиций теории адаптационных реакций.
Материалы и методы. Проведено когортное продольное исследование. Сравнивались контрольная группа (n=170) и группа женщин с гестозом (n=215). С позиций теории адаптационных реакций Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакиной и М. А. Уколовой (1978, 1990) проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности, в родах и послеродовом периоде с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Использовалась лейкоцитарная формула как сигнальный показатель адаптационной реакции и критерий синхронизированности состояний.
Результаты. Выявили достоверную зависимость между уровнем здоровья в течение беременности и перед родами и тяжестью гестоза.
Выводы. Десинхронизация и хронический стресс клинически выражаются в развитии такого осложнения, как гестоз. Понимание адаптационных механизмов позволит выделить группу высокого риска развития гестоза и своевременно проводить профилактику и лечение. Ключевые слова. Реакция стресса, уровень реактивности, уровень здоровья, гестоз.
Aim. To consider gestosis from the positions of adaptive responses theory.
Materials and methods. Cohort longitudinal study was carried out. The control group (n=170) and the group of gestosis women (n=215) were compared. From the positions of L. Kh. Garkavi, E. B. Kvakina and M. A. Ukolo-va (1978, 1990) adaptive responses theory, adaptive status including adaptive response type, reactivity level and health status was scored in women during pregnancy, delivery and puerperal period using the author's computer program «Antistress». Leukocytic formula was used as a signal adaptive response index and status synchronization criterion.
Results. Significant dependence between pregnancy and pre-natal health status and gestosis severity was revealed.
Conclusion. Desynchronization and chronic stress are clinically expressed by development of such complication as gestosis. Understanding of adaptive mechanisms will permit to single out the high risk group of developing gestosis and to carry out in proper time prevention and treatment of patients. Key words. Stress response, reactivity level, health status, gestosis.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: verastreltsova@mail.ru тел. 8 (4232) 42 97 78
[Стрельцова В. Л. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; Падруль М. М. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета].
Введение
Количественная оценка индивидуального здоровья, создание адекватной модели целостного организма — одно из основных направлений современной медицинской науки [1, 2, 3]. Концепция Г. Селье применяется в акушерстве для решения прикладных задач [2, 3, 4]. Гестоз последнее время рядом авторов рассматривается как болезнь адаптации [5, 6, 9, 10]. Открытие Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакиной и М. А. Уколовой (1978, 1990) неспецифических адаптационных реакций (АР) на действие раздражителей слабой и средней силы — реакций тренировки и активации — явилось поистине революционным прорывом в осмыслении многих патологических процессов, но до сих пор не нашло широкого применения в акушерско-гинекологической практике [2, 3]. Теория АР дает метод количественной оценки уровня здоровья. Комплексные многолетние исследования сложных нейроэндокринных изменений, характерных для каждой адаптационной реакции, позволили авторам точно охарактеризовать адаптационную деятельность организма в момент исследования с помощью соотношения клеточных элементов белой крови. Тип реакции определяется, прежде всего, по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле. Остальные форменные элементы белой крови и общее число лейкоцитов, являясь лишь дополнительными признаками реакций, свидетельствуют о степени полноценности реакции и ее напряженности. Структурная организация крови — интегральный показатель адаптации организма в целом [1, 2, 3].
Уровни реактивности подразделялись на высокий (ВУР), средний (СУР), низкий (НУР) и очень низкий (ОНУР). В итоге было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) — ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция
спокойной активации (РСА) — ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция повышенной активации (РПА) — ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция стресса (РС) — ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция переактивации (РП) — НУР и ОНУР.
Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина (1998) выделили четыре категории состояния адаптационных механизмов соответственно типам АР и уровням реактивности и оценили их в баллах: 1) «здоровье» (РТ ВУР, РСА ВУР, РПА ВУР и СУР) — 1600—5000 баллов; 2) «донозологи-ческое состояние» (РТ СУР, РСА СУР, РПА НУР) — 900—1600 баллов; 3) «предбо-лезнь» (РСА НУР и ОНУР, РПА ОНУР, РС ВУР и СУР, РП НУР, РТ НУР) — 300—800 баллов; 4) «болезнь» (РТ ОНУР, РС НУР и ОНУР, РП ОНУР) — 10—200 баллов [2, 3].
Цель исследования — рассмотреть гестоз с позиций теории АР.
Материалы и методы исследования
Проведено когортное продольное исследование. Основная исследуемая группа: женщины, беременность которых осложнилась гестозом (п=215), согласно клинической классификации Г. М. Савельевой. Были выделены подгруппы женщин с гестозом легкой степени (п=148), гестозом средней степени тяжести (п=41), с тяжелым гестозом и преэк-лампсией (п=26). У всех женщин было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Забор крови для определения уровня кортизола проводился с 8 до 10 утра. Контрольная группа женщин (п=170) была сформирована в соответствии с определением ВОЗ нормальных родов: «Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин группы низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных
недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии».
Проводилась оценка адаптационного состояния: типа АР, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности на основе клинических анализов крови с применением авторской компьютерной программы «Антистресс» (г. Ростов-на-Дону, 1997 г. Лицензия № 1003685) [2]. Исследовалась концентрация кортизола в крови беременных с учетом АР, уровня реактивности и категории функционального состояния. База данных сформирована в программе Access 2003. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы Excel 2003. Применялись параметрические (критерий t) и непараметрические критерии. Основные тенденции производного динамического ряда выражены графически и уравнением тренда. Уменьшение или увеличение изучаемого признака констатировалось только при наличии статистической значимости различий.
Результаты и их обсуждение
Нормальное течение беременности с позиций теории АР отражено графиком, линией и уравнением тренда контрольной группы (рис.). В срок гестации 5—8 недель при среднем уровне здоровья 893±122 балла происходит адаптация женского организма к беременности. При этом у большинства женщин отмечается тошнота с однократными случаями рвоты беременных. Подъем среднего уровня здоровья к 15—17-й неделе беременности, снижение его к концу второго триместра более чем в 2 раза и затем медленное, но постоянное увеличение к концу беременности (рис.) отражают процессы оптимальной адаптации всех систем женского организма. В ходе родов нагрузка на женский организм (кровопотеря, боль) приводит к резкому
Рис. Динамика уровня здоровья контрольной группы и группы женщин с тяжелым гестозом во время беременности, при родах и в послеродовом периоде
(в 4,5 раза) снижению уровня здоровья. Среднее значение этого показателя сразу после родов отражает состояние умеренного нарушения здоровья, а к моменту выписки из родильного дома на 4-е сутки соответствует легкому нарушению здоровья (рис.). Для сравнения динамических рядов строились логарифмические тренды уровня здоровья контрольной и исследуемой групп женщин с тяжелым течением гестоза. Тренды располагаются параллельно с разницей в 350 баллов (рис.), нулевая гипотеза при этом (отсутствие достоверной разницы двух линий тренда) после проведения ее проверки была отвергнута.
Среднегеометрический уровень здоровья исследуемой группы во время беременности составил 640,5±35 балла, что соответствует категории «предболезнь». К началу родов среднее значение уровня здоровья в основной группе было достоверно (почти в 4 раза) ниже, чем в контрольной группе: 248±49 и 1052±125 баллов соответственно, что отражает дезорганизацию систем женского организма накануне родов. Обращает на себя внимание, что женщина вступает в роды не на фоне подъема уровня здоровья, как в контрольной группе, а на фоне «падения». Уровень здоровья в группе женщин с тяжелым гестозом в родах был 51±38 бал-
лов, что соответствует состоянию практически полной дезадаптации, которая клинически проявляется кровотечениями и критическими состояниями. Его восстановление в послеродовом периоде происходило значительно медленнее, чем в контрольной группе (рис.).
Женщины основной группы были ро-доразрешены оперативно: с гестозом легкой степени — в 36,4%; с гестозом средней степени тяжести — в 46,3%; женщины с тяжелым гестозом и преэклампсией — в 69,2%. При этом учитывалась доля кровотечений как маркера крайне низкого уровня здоровья женщины, процент во всех трех группах достоверно не отличался и находился в пределах 16,3—24,4%. На наш взгляд, это свидетельствует о нарушении и истощении адаптации при гестозе любой степени тяжести.
Хронический стресс при гестации (регистрация РС НУР и ОНУР несколько раз во время беременности) достоверно влияет на течение беременности. В контрольной группе хотя бы однократная РС регистрировалась в 49,8% случаев, но в 35,8% это была РС СУР или ВУР. При гармоничных реакциях ВУР и СУР, т. е. при хорошем и стойком состоянии здоровья беременность протекает
нормально даже при стрессовой ситуации. Достоверно чаще регистрировалась РС НУР и ОНУР в исследуемой группе в 55,6%, в контрольной — в 14,0% (р<0,001). РС три и более раз во время беременности регистрировалась в 14,9%, в контрольной — в 3,7% (р<0,001).
Распределение по категориям состояния представлено в таблице 1. Достоверно чаще регистрируется во время беременности категория «болезнь» в исследуемой группе в 7,5 раза, чем в контрольной (р<0,001). Реже регистрировалась категория «здоровье» в 3,6 раза в основной исследуемой группе, чем в контрольной (р<0,01)
Уровень кортизола впервые исследовался у беременных с позиций теории АР в зависимости от категорий функционального состояния (табл. 2). В основной и контрольной группах нет достоверных отличий уровня кортизола в одноименных группах функциональных состояний. При РС НУР И ОНУР — категория «болезнь» — и в основной и в исследуемой группах уровень кортизола крайне низкий в сравнении с категорией «здоровье» (р<0,05).
Многочисленные исследования уровня кортизола при гестозах очень разноречивы [7, 8, 9]. Это связано, на наш взгляд, с тем, что
Таблица 1
Процентное соотношение категорий состояния адаптационных механизмов в контрольной
и основной группах во время беременности
" ---Группы Контрольная группа Основная группа
Категории " (П=170) (П=215)
«Здоровье» 19,2 5,3 *
«Донозологическое состояние» 22,5 15,6
«Предболезнь» 53,3 41,6
«Болезнь» 5,0 37,4 **
Всего 100 100
Примечание. Сравнение с контрольной группой: * — р<0,01; ** — р<0,001.
методы диагностики и технологии
Таб лица 2
Средние значения концентрации кортизола в крови беременных контрольной и исследуемой групп в зависимости от категории состояния, нмоль/л (M±m)
" —-—-^^^^Группы Контрольная группа Основная группа
Категории " —-— (n=170) (n=215)
«Здоровье» 481±13,9 429±15,0
«Донозологическое состояние» 623±23,1 650±19,9
«Предболезнь» 320±17,8 311±24.1
«Болезнь» 220±32,8 198±26,4
никогда не учитывались АР и УР. Если посмотреть на уровни кортизола с позиций теории АР, то максимальные значения кор-тизола в категории «донозологическое состояние» и минимальные в категории «болезнь» полностью совпадают с основными положениями этой теории. Выброс глюко-кортикоидов при остром стрессе, истощение их секреции при хроническом стрессе, умеренное увеличение при РТ и РПА, умеренное снижение их уровня при РСА — это доказанные положения теории АР [2, 4]. Наши исследования у беременных подтверждают эти положения на примере гестоза различных степеней тяжести.
Вывод
Десинхронизация и хронический стресс клинически выражаются в развитии такого осложнения, как гестоз. Понимание адаптационных механизмов, ориентация в динамике уровня здоровья беременной женщины позволит выделить группу высокого риска развития гестоза, а значит, своевременно проводить профилактику и лечение.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Айдаркин Е. К, Иваницкая Л. Н, Ледно-ва М. И. Применение интегральных мето-
дов оценки здоровья человека в комплексных исследованиях. Валеология 2007; 1: 75-79.
2. Гаркави Л. Х, Квакина Е. Б, Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активацион-ная терапия. М.: Изд-во «Имедис» 1998; 655.
3. Маркина Л. Д., Маркин В. В. Прогнозирование развития дезадаптационных состояний и алгоритм их эффективной коррекции. Тихоокеанский мед. журнал 2008; 3: 29-36.
4. Селье Г. На уровне целого организма. Пер. с англ. М.: Наука 1972; 456.
5. Серов В. Н, Пасман Н. М, Бородин Ю. И., Бурухина А. Н. Гестоз — болезнь адаптации. Новосибирск: РИПЭЛ плюс 2001; 208.
6. Harville E. W., Savitz D. A, Dole N. Stress questionnaires and stress biomarkers during pregnancy. J. Womens Health (Larchmt) 2009; 18 (9): 1425—33.
7. Ho J. T, Lewis J. G, OLoughlin P. Reduced maternal corticosteroid-binding globulin and cortisol levels in preeclampsia and gamete recipient pregnancies. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007; 66 (6): 869—877.
8. Michael A. E, Papageorghiou A T. Potential significance of physiological and pharmacological glucocorticoids in early pregnancy. Hum. Reprod. Update 2008; 14 (5): 497— 517.
9. Versen-Hoeynck F. M., Powers R. W. Maternal-fetal metabolism in normal pregnancy and preeclampsia. Front Biosci. 2007; 12: 2457-2470.
10. Vianna P, Bauer M. E, Dornfeld D. Distress conditions during pregnancy may lead to
preeclampsia by increasing cortisol levels and altering lymphocyte sensitivity to glucocorticoids. Med. Hypotheses 2011; 77 (2): 188-191.
Материал поступил в редакцию 20.08.2012
