CC BY
31
УДК 616.891.6 © Коллектив авторов, 2015
Ж.Р. Гарданова1, И.И. Абдуллин2, Д.Н. Чернов1, А.В. Чернов1, Д.А. Мазуренко2 ОЦЕНКА УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва 2ЗАО «Европейский медицинский центр», г. Москва
Выявление и постановка диагноза рака предстательной железы приводят к повышению уровня тревожности и депрессии у мужчин. Наиболее часто при раке простаты встречаются конструктивные копинг-стратегии, такие как «планирование решения проблемы», «самоконтроль» и «поиск социальной поддержки».
Ключевые слова: рак простаты, тревога, депрессия, копинг-стратегии, совладающее поведение.
Zh.R. Gardanova, I.I. Abdullin, D.N. Chernov, A.V. Chernov, D.A. Mazurenko ASSESSMENT OF ANXIETY LEVEL IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER
Detection and diagnosis of prostate cancer leads to increased levels of anxiety and depression in men. The most frequent problems of cancer prostate are constructive coping strategies, such as "planning to solve the problem ", "self-control" and "seeking for social support".
Key words: prostate cancer, anxiety, depression, coping- strategies, coping behavior.
Ежегодно в мире рак предстательной железы выявляется у 390 тысяч мужчин, что составляет 9,2% всего мужского населения Земли. Среди них более 14,3% пациентов из развитых стран и около 4,3% из развивающихся. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются у мужчин старше 65 лет (81% случаев). Средний возраст заболевших - 70 лет, умерших - 71 год [1]. Развитие рака простаты (новообразований злокачественной природы), как правило, связывают с естественными изменениями гормонального фона мужчин средней и старшей возрастных групп. Рак предстательной железы - опухоль гормонозависимая, поскольку между высоким уровнем содержания тестостерона в крови пациента и прогрессирующим ростом новообразования выявлена прямая связь. Проще говоря, мужские половые гормоны стимулируют рост опухолевого очага. Рак предстательной железы обычно развивается медленно, поэтому он может не проявлять никаких признаков в течение многих лет.
При заболевании раком простаты в поведении мужчин наблюдается тревожность и страх из-за их неопределенного будущего. Страх смерти или того, что человек не сможет вести полноценную жизнь. Больные имеют серьезные проблемы с самооценкой, повышается риск суицида и развития депрессии. Следует отметить, что меньше чем 20% мужчин живут в ожидании смерти из-за своего недуга [3]. Восприятие заболевания, а также формирование внутренней картины болезни в итоге приводят к расстройству адаптации и формированию новых поведенческих реакций, а диагноз «рак»
воспринимается как стрессовое событие. Для того, чтобы справиться с негативными эмоциями и адаптироваться к восприятию себя «как нездорового, страдающего злокачественным заболеванием», человек пользуется совладаю-щим поведением, копинг-стратегией. Копинг-стратегия - это путь, которым человек преодолевает стресс. Выделяют два вида совладающе-го поведения: проблемно-фокусированное и эмоционально-фокусированное [6]. При проблемно-фокусированной стратегии поведения человек пытается справиться с проблемой, пользуясь здоровыми копинг-механизмами: размышление над проблемой, поиск ее решения, обсуждение с другими и т.д., а при эмоционально-фокусированной стратегии человек пользуется патологическими копинг-механизмами: уход от проблемы, избегание проблемы [4].
В зависимости от предпочитаемого вида совладающего поведения будут зависеть тактика и эффективность лечения. При проблемно-фокусированном поведении больной, узнав свой диагноз, будет стремиться излечиться от недуга: обратиться к врачу, планировать лечение и т.д. Однако человек может выбрать и неадекватное поведение - бегство от проблемы, отрицание наличия заболевания. Возможно, что такое отрицание может привести к полному игнорированию заболевания, вплоть до уклонения от лечения. В психическом статусе пациента выявляются эмоциональная неустойчивость, нетерпение, раздражительность, появляется апатия, выявляются мысли негативного характера, пациент рисует себе пессимистическое будущее, «заедает» свою пробле-
му, злоупотребляет алкоголем и т.п. с целью снижения мучительного эмоционального напряжения. Данная стратегия будет негативно влиять на лечение пациента в целом.
Еще одним видом психологической адаптации является психологическая защита. Психологическая защита - это специальная система стабилизации личности, направленная на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними и внешними конфликтами, состояниями тревоги и дискомфорта. Функциональное назначение и цель психологической защиты заключаются в ослаблении внутри-личностного конфликта (напряжения, беспокойства) между инстинктивными импульсами бессознательного и усвоенными требованиями внешней среды, возникающими в результате социального взаимодействия. Под механизмами совладания понимаются как поведенческие усилия, так и внутрипсихические усилия по разрешению внешних и внутренних требований, а также возникающих между ними конфликтов (т.е. попытки их разрешения, редукции или усиления по созданию терпимого отношения к этим конфликтам), которые требуют напряжения сил или даже превышают эти силы [3].
Правильное восприятие выявленного заболевания, формирование нового поведения и правильный выбор копинг-стратегии определяют эффективность выбора поведения и проводимого лечения. На начальном этапе восприятия информации о наличии злокачественного заболевания важно сформировать у больного правильное отношение к данной ситуации, которую пациент воспринимает как стресс. Во многих онкологических клиниках работают психологи для адаптирования больных к болезни и уменьшения их тревоги.
Целью исследования является анализ копинг-стратегий у больных раком простаты, способов психологической защиты в зависимости от выявленного уровня личностной тревожности и выраженности депрессивных симптомов.
Гипотеза исследования: пациенты с впервые выявленным злокачественным заболеванием предстательной железы используют проблемно-фокусированную копинг-
стратегию. В то же время психологическая защита «отрицание» является предпочтительной при высоком уровне личностной тревожности и депрессии.
Материал и методы
В исследование участвовали 56 мужчин, прошедших лечение в ФГАУ «Лечебно-
реабилитационный центр» Минздрава России в период с декабря 2012 по декабрь 2014 года. Средний возраст пациентов составил 65,7±6,1 года. Средняя продолжительность заболевания раком простаты составляла 3±2 месяца. У всех мужчин оценивался гормональный статус, уровень ПСА согласно стандартному алгоритму, включающему сбор анамнеза, осмотр и физикальное обследование, им проведены магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия костей скелета, лапароскопическая радикальная простатэктомия. Психологическое исследование пациентов проводилось на момент проведения диагностических мероприятий и установки диагноза злокачественного процесса предстательной железы.
В исследовании использовали клинико-психологический, психопатологический, статистический методы. Для оценки психологического состояния пациентов были использованы: шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, 1961) для выявления депрессивных симптомов и оценки степени их выраженности; шкала психологического стресса PSM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991) для измерения стрессовых ощущений по соматическим, эмоциональным и поведенческим признакам; методика "Индекс жизненного стиля" (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л. И., 1998) для измерения выраженности механизмов психологической защиты; методика "Копинг-тест" (Lazarus R., Folkman S., 1984) для определения копинг-механизмов в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; шкала реактивной и личностной тревожности (State-Trait Anxiety Inventory) (Spielberger Ch., 1972; Ханин Ю. Л., 1976) для дифференцированной оценки тревоги как состояния и тревожности как свойства личности.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета SPSS Statistics17.0, а также программы Microsoft Excel и включала в себя описательные статистические характеристики выборки (среднее арифметическое, стандартное отклонение), оценку достоверности различий и корреляционный анализ, которые осуществлялись с помощью рангового коэффициента Спирмена. Достоверными считали отличия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
По данным нашего исследования депрессивные симптомы, соответствующие легкой степени депрессии, были обнаружены у 12% пациентов, при этом было отмечено, что выраженность депрессивных симптомов возрастала с увеличением продолжительности
информированного периода об имеющемся диагнозе «рак простаты» ф<0,05; г=0,401). По шкале Спилбергера преобладали показатели умеренного уровня личностной и реактивной тревожности (Ме=39,5/40,9). Также было установлено, что уровень тревожности имеет тенденцию к повышению с увеличением возраста пациентов. Средние показатели по шкалам личностной и реактивной тревожности у мужчин старше 40 лет составляли 45,1 и 46,3 балла, что соответствовало высокому уровню тревожности и свидетельствовало о том, что пациенты данной возрастной категории были более подвержены восприятию информации о наличии диагноза рака простаты как стрессового события и испытывали состояния тревоги большей интенсивности. Мужчины были склонны воспринимать большинство ситуаций (посещение врача, проведение обследований, получение результатов исследований) как угрожающие и реагировали повышением уровня тревоги, которое представляло собой негативное по окраске эмоциональное состояние, включающее чувство напряжения, опасения и беспокойства. Более высокие значения по шкале реактивной тревожности, вероятно, были связаны с актуальной стрессовой ситуацией - проведением диагностических мероприятий и посещением различных специалистов на начальном этапе установки диагноза рака предстательной железы. Достоверно значимая связь между показателями депрессии, реактивной ф<0,05; г=0,475) и личностной (р<0,05; г=0,569) тревожности у пациентов с раком простаты скорее всего обуславливала низкую стрессоустойчивость этой категории больных и выражалась в сочетании тревожных и депрессивных реакций при нарушениях психической адаптации. Согласно шкале психологического стресса к началу проведения диагностики наличия рака простаты соматические, эмоциональные и поведенческие признаки стрессового состояния были диагностированы у 20% испытуемых.
По результатам теста Лазаруса среди со-владающих стратегий пациентов с раком простаты наиболее часто встречаемые были выявлены конструктивные копинг-стратегии, такие как «планирование решения проблемы», «самоконтроль» и «поиск социальной поддержки». Это свидетельствовало об аналитическом подходе данной категории пациентов к решению проблемы и правильному адекватному ее восприятию, свойственному данным пациентам, направлению усилий на поиск информационной, эмоциональной поддержки и контроль своих чувств и действий на момент вы-
явления патологического процесса и установки диагноза, свидетельствующего о злокачественном течении процесса. Данное исследование позволило выявить, что при совладании со стрессом мужчины реже всего использовали избегающие стратегии поведения, они не были склонны к мысленному и поведенческому бегству от проблем, улучшению своего самочувствия путем злоупотребления алкоголем, едой, курением. Кроме того, нами было отмечено, что использование стратегии «бегство» коррелировало с повышением личностной ф<0,05; г=0,488) и реактивной ф<0,05; г=0,306) тревожности, в то время как применение стратегии «планирование решения проблем», напротив, было связано с понижениями этих показателей (р<0,05; г= -0,300, г= -0,340), что подтверждало неэффективность использования избегающих копинг-стратегий при совладании со стрессом данной группы пациентов. С другой стороны, активное применение такой относительно конструктивной стратегии совлада-ния, как «принятие ответственности», также положительно коррелировало с показателями тревожности (p<0,05; г=0,302, г=0,423) и психологического стресса ф<0,05; г=0,309). Видимо, признание наличия заболевания рака простаты вело к самокритике и ухудшению психоэмоционального состояния мужчин. При применении стратегии «самоконтроль» имелась отрицательная связь с появлением и выраженностью депрессивных симптомов. Безусловно, пациенты, стремящиеся к регулированию своих чувств и действий, контролированию эмоций, имели возможность для анализа проблемы и поиска путей выхода из сложившейся ситуации.
В структуре механизмов психологической защиты пациентов с раком предстательной железы по данным, полученным по методике «Индекс жизненного стиля», ведущее место занимала наименее адаптивная психологическая защита - «отрицание» (Ме=78,2). Процесс отрицания существующих проблем свидетельствовал о недостаточном осознании определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании. Как правило, действие этого механизма проявлялось в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее не принимаются самой личностью. Иными словами, информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринималась, и благодаря этому данный защитный механизм отрицательно коррелировал с уровнем личностной и реактивной тревожности ф<0,05; г= -0,350, г= -0,363). Выра-
женность защит «компенсация» (Ме=57,4) и «интеллектуализация» (Ме=59,3) свидетельствовала о попытках пациентов избавиться от комплекса неполноценности и чрезмерно «умственного» способа преодоления фрустриру-ющей ситуации без переживаний. При этом способе защиты личность старалась снизить ценность недоступного опыта при помощи логических установок и манипуляций. В группе пациентов с раком предстательной железы была отмечена положительная корреляционная связь этих защитных механизмов с копинг-стратегией «принятие ответственности» (р<0,05; г= 0,330, г= 0,346). Психологические защиты «регрессия» и «замещение» были связаны с дезадаптивными стратегиями совлада-ния -«конфронтативный копинг» (р<0,05; г= 0,323, г= 0,374) и «бегство» (р<0,05; г= 0,488, г= 0,383). При этом действие этих защитных механизмов проявлялось в разрешении эмоционального напряжения, возникшего под влиянием фрустрирующей ситуации путем переноса эмоциональной реакции или использования более простых и привычных поведенческих стереотипов. В этой ситуации субъектом могли совершаться неожиданные, подчас бессмысленные действия, которые разрешали внутреннее напряжение. Сочетание вышеупомянутых психологических защит и копинг-стратегий могло обуславливать то, что пациенты не достигали целей, к которым стремились. При этом нарастание эмоционального напряжения находило разрядку в многочисленных, но бесплодных попытках выхода из ситуации или поведенческих усилиях, направленных на избегание проблемы, и в возвращении в условия стресса к инфантильным формам поведения.
Отмеченная при этом положительная корреляционная связь с показателями психоэмоционального напряжения свидетельствовала о неэффективности использования подобных защитных механизмов и стратегий совла-дания со стрессом. Механизм психологической защиты «реактивное образование» значимо коррелировал с копинг-стратегиями «самоконтроль» (р<0,05; г=0,321), «планирование решения проблемы» (р<0,05; г=0,309), «положительная переоценка» (р<0,05; г=0,397). В этом случае личность избегала выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений благодаря сохранению самоконтроля в трудных ситуациях и проблемно-фокусированным усилиям по изменению ситуации. Результаты исследования позволили охарактеризовать пациентов с раком предстательной железы как людей с
преобладающими механизмами психологических защит по типу «отрицание», «интеллектуализация» и «компенсация» и наименее напряженными: «проекция», «замещение» и «регрессия», которые присущи относительно адаптированным людям.
Таким образом, согласно полученным результатам исследования пациенты с раком предстательной железы были склонны к использованию конструктивных копинг-стратегий, что приводило к стабилизации психоэмоционального состояния мужчин и способствовало более эффективной адаптации в условиях стресса, вызываемого процессом лечения рака простаты. Отрицательные корреляционные связи между этим типом стратегий совладания и примитивными механизмами психологических защит показали, что активная позиция, занимаемая субъектом по отношению к стрессовому событию, снижала уровень эмоционального напряжения наиболее продуктивным и адекватным способом, что способствовало более успешной адаптации. Было также отмечено, что применение неконструктивных копинг-стратегий способствовало нарастанию напряженности механизмов психологической защиты, что в свою очередь могло привести к ухудшению показателей эмоционального состояния пациентов. Следовательно, наши данные свидетельствуют о том, что при совлада-нии со стрессом, вызванным раком предстательной железы, наиболее эффективны проблемно-сфокусированные стратегии поведения. В начале лечения приблизительно 1/5 часть пациентов имела легкие психоэмоциональные нарушения, выраженные в повышении показателей личностной и реактивной тревожности, депрессии и психологического стресса. Проведение профилактических консультаций, посвященных психологическим трудностям мужчин с раком простаты, пси-хокоррекционных и психотерапевтических мероприятий в рамках программы лечения больных с раком предстательной железы, вероятно, будет способствовать стабилизации психоэмоционального состояния пациентов и улучшению качества их жизни.
Выводы
В результате нашего исследования были получены корреляционные связи между механизмами совладания со стрессом и механизмами психологической защиты как важными компонентами психологической адаптации данной группы пациентов, проанализирована эффективность применения этих стратегий при совладании со стрессом в условиях начала программы лечения рака простаты, изуче-
ны показатели психоэмоционального состоя- рией пациентов и использовать разнообраз-
ния пациентов. Эти данные позволяют более ные техники повышения эффективности пре-
качественно определить стратегию и тактику одоления фрустрирующей ситуации, вызван-
психокоррекционной работы с данной катего- ной раком простаты и его лечением.
Сведения об авторах статьи:
Гарданова Жанна Робертовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой психотерапии психолого-социального факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. Тел./факс: 8(495)434-10-88. E-mail: [email protected].
Абдуллин Искандер Ильфакович - к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ФГАОУ ВО РУДН, врач-уролог ЗАО «Европейский Медицинский Центр». Адрес: 129090, г. Москва, ул. Щепкина, 35. E-mail: [email protected] Чернов Дмитрий Николаевич - к.психол.н., доцент кафедры общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. Тел./факс: 8(495)434-10-88. E-mail: [email protected]
Чернов Антон Вячеславович - студент 3 курса ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. Тел./факс: 8(495)434-10-88. E-mail: [email protected].
Мазуренко Денис Александрович - к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ФГАОУ ВО РУДН, врач-уролог ЗАО «Европейский Медицинский Центр». Адрес: 129090, г. Москва, ул. Щепкина, 35. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2012. - 256 с.
2. Радикальная промежностная простаэктомия - метод выбора в лечении рака предстательной железы низкого онкологического риска / Г.А. Мартиросян [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - № 3. - С. 205-209.
3. Морозов, А.О. Роль радикальной простатэктомии в лечении пациентов раком простаты высокого и очень высокого риска / А.О. Морозов, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - N° 3. - С. 170-173.
4. Scott C. Coping with Prostate Cancer: A Meta-Analytic Review / C. Scott // Journal of Behavioral Medicine. - June 2005. - Vol. 28, № 3. - Р. 281-293.
5. Sergienko E. A. Subjective regulation and coping behavior. Psychology of coping behavior: Proceedings of the international. scientifi c and practical. Conferences / Min. Ed. E. A. Sergienko, T. L. Kryukova. - Kostroma, 2007. - Р. 64-66.
6. Pyatnitskaya E.V. Psychology of traumatic stress. - Saratov, 2007. - 65 р.
7. Office for National Statistics, Cancer Statistics Registrations, Registrations of Cancer Diagnosed in 2007 // England Series MB1 no. 38, National Statistics, London, UK, 2007. URL: http://www.ons.gov.uk/ons/rel/vsob1/cancer-statistics-registrations-england-series-mb1-/no-38-2007/index.html.
8. Spiegel, D. Depression and cancer: mechanisms and disease progression / D Spiegel, J. Giese-Davis // Biol Psychiatry. - 2003. -Vol. 54(3). - P. 269-282.
9. Anxiety and depression after prostate cancer diagnosis and treatment: 5-year follow-up / IJ Korfage [et al.] // Br J Cancer. - 2006. -№ 94. - P. 1093-8.
УДК 616.6
© Коллектив авторов, 2015
В.Н. Дубровин1, А.В. Егошин1, Д.М. Батухтин2, Я.А. Фурман2, А.А. Роженцов2, Р.И. Ерусланов2 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДОПОЛНЕННОЙ РЕАЛЬНОСТИ НА ОСНОВЕ 3D-МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
1ГБУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола 2ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», г. Йошкар-Ола
В исследовании использована разработанная оригинальная компьютерная программа, которая на основе предоперационной компьютерной томографии создает трехмерную модель интересующего органа. Виртуальная модель совмещалась с реальным пациентом при помощи 3-Б-дигитайзера по технологии дополненной реальности. Точками сопоставления систем координат являлись реперные точки на теле пациента, указанные при компьютерной томографии.
Метод применен в лечении 7 пациентов среднего возраста 47,5 (38 - 54) года, мужчин 3 (42,9%), женщин - 4 (57,1%), имеющих опухоли почки размером в среднем 3,0 (2,0 - 4,0) см. Время тепловой ишемии составило 14,5 (12 - 18) мин. Среднее время операции было 110,5 (80 - 155) мин. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. При послеоперационном гистологическом исследовании случаев положительного хирургического края не было.
Таким образом, примененный метод предоставлял хирургам дополнительную информацию о распространенности опухолевого процесса во время операции, что позволило правильно выбрать границы резекции. Метод перспективен для начинающих хирургов и для развития малоинвазивной хирургии.
Ключевые слова: компьютерное моделирование, дополненная реальность, лапароскопическая резекция почки.
V.N. Dubrovin, A.V. Egoshin, D.M. Batukhtin, J.A. Furman, A.A. Rozhentsov, R.I. Eruslanov AUGMENTED REALITY TECHNOLOGY BASED ON 3D MODELING AT LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY
The research used a special computer program that created a three-dimensional image of the organ under investigation on the basis of preoperational tomographic data. A virtual model was matched with the patient with the help of 3D digitizer by augmented
