CC BY
16
УДК 616.379-008.64-06:616.127-005. 8]-07:б1б.153.9б+б1б.153. 915
ОЦЕНКА УРОВНЯ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И ДИНАМИКИ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Е. Ю. Рожина, Е. Н. Смирнова, И. Н. Рямзина
Сахарный диабет рассматривается многими учеными как кардиоваскулярное заболевание с высоким сосудистым риском. В многочисленных исследованиях показано, что высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) играет существенную роль в развитии атеросклероза и доказанно является предиктором сердечно-сосудистых катастроф [1, 2, 3, 4]. Повышенный уровень СРБ, свидетельствующий о хроническом субклиническом воспалении, ассоциируется с инсулиноре-зистентностью, которая является основным патогенетическим звеном сахарного диабета 2-го типа (СД-2). Малочисленны данные о значении СРБ для больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и влиянии гипоглике-мической терапии на его уровень.
Цель работы - изучить динамику липид-ного спектра и уровень маркера системного воспаления СРБ у больных сахарным диабетом 2-го типа после перенесенного инфаркта миокарда на этапе реабилитации, в зависимости от компенсации углеводного обмена.
Материалы
и методы исследования
Обследованы 69 пациентов, перенесших ИМ и находящихся на реабилитации в кардиологическом санатории, из них 36 больных СД-2. Средний возраст - 55,73±6,9 г., индекс
массы тела - 31,15 ±4,18 кг/м2 , отношение объем талии/объем бедер - 0,96±0,05. Пациенты с СД-2 были разделены на 3 группы в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с): в 1-ю группу вошли пациенты с НЬА1с < 7% (8 чел.), во 2-ю - с НЬА1с от 7 до 8% (12 чел. ), в 3-ю - с НЬА1с >8%(15 чел.). 4-ю группу составили больные без нарушения углеводного обмена. Средняя продолжительность диабета - 5,96±3,29 г., а у 8 человек диабет выявлен впервые во время инфаркта миокарда. Липидный спектр анализировался во время острого периода ИМ и при выписке из кардиологического санатория. Всем пациентам выполнены общеклинические и инструментальные методы исследования. У больных СД дополнительно оценивались гликозилированный гемоглобин, СРБ, микроальбуминурия. Лечение в санатории было комплексным и включало медикаментозную реабилитацию (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, статины, антиагре-ганты), а также физическую (ЛФК, ходьба, подъем по лестнице), психологическую и физиолечение. По программам лечения СД-2 пациентов разделили на 2 варианта: 1-й вариант - лечение препаратами сульфо-нилмочевины (СМ) в максимальной дозировке и 2-й - лечение метформином в дозе 1000 мг и при необходимости препаратами СМ в средней терапевтической дозе (М+СМ).
Результаты и обсуждение
В ходе исследования выявлено, что у больных инфарктом миокарда за время санаторной реабилитации на фоне липидкор-ригирующей терапии статинами достоверно снизился уровень ОХС, ХС ЛПНП, ТГ. Однако при анализе динамики липидного спектра оказалось, что у пациентов с НЬА1с<7% исходные значения ХС ЛПНП и ТГ были близки к оптимальным и значительно ниже, чем во 2-й и 3-й группах, и практически не изменились на фоне лечения. У пациентов с некомпенсированным углеводным обменом имелась выраженная положительная динамика исходно высоких концентраций ОХС (снижение на 25%) и ХС ЛПНП (снижение на 21%) (таблица). При одинаковых значениях НЬА1с исходный уровень липидов практически не зависел от варианта гипогликеми-ческой терапии. Уровень СРБ у пациентов с СД-2 и без СД-2 не различался и был равен 3,94±2,04 мг/л и 4,54±1,7б мг/л соответственно, но был значительно выше (4,09± ±2,11 мг/л и 1,36±0,71 мг/л соответственно), в отличие от здоровых пациентов той же возрастной группы.
Выявленные изменения свидетельствуют о том, что при компенсированном углеводном обмене нарушения в липидном спектре менее выражены, но назначение терапии статинами является обязательным из-за бесспорно установленного в настоящее время значения воспаления в развитии нелипид-ного компонента атерогенеза. Очевидно, в зависимости от степени компенсации СД-2 статины выполняют различную роль. При компенсированном углеводном обмене можно ожидать преобладания плеотропного эффекта препарата, при некомпенсированном - их липидснижающее действие. Одним из механизмов этого явления считают противовоспалительное действие статинов на сосудистую стенку и локальное ингибирование
воспалительных процессов на поверхности уже существующих атеросклеротических бляшек, что приводит к их «стабилизации». Концентрация СРБ от 3 до 10 мг/л считается признаком вялотекущего воспалительного процесса и связана с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Нами выявлено положительное корреляционное отношение между уровнями ОХС, ХС ЛПНП и СРБ
мг/л 5
р=0,023
4,51
СМ
СМ+М
Рис. Уровень СРБ в зависимости от варианта гипогликемической терапии
у пациентов с СД-2 ^=0,57-0,82) (р=0,041). Эти данные подтверждены другими исследованиями [4]. В зависимости от варианта терапии СД-2 выявлено, что уровень СРБ был достоверно ниже при комбинированной терапии М+СМ, чем при лечении СМ (£=0,023) (рисунок).
Эти данные могут отражать связь факторов воспаления и инсулинорезистент-ности (ИР). Некоторые исследователи отмечают, что ИР сочетается с повышенным содержанием СРБ, и рассматривают ИР как индуктор воспалительных реакций. Известно, что гиперинсулинемия оказывает прямое атерогенное действие на стенку сосудов, вызывая пролиферацию гладкомы-шечных клеток и миграцию фибробластов [5]. Поэтому снижение ИР и гиперинсули-немии у больных СД-2 может быть важным компонентом в профилактике сердечно-сосудистых катастроф.
3
Динамика липидного спектра у больных СД-2 в зависимости от компенсации
Липиды, моль/л Группа 1 Группа 2+3
Исходно После лечения Р Исходно После лечения Р
ОХС 4,24±0,4 4,03±0,83 0,13 5,94±1,63 4,23±0,76 0,0001*
ХС ЛПНП 2,66±0,95 2,38±0,85 0,22 4,42±1,69 2,38±0,52 0,0003*
ХС ЛПВП 1,06±0,12 0,93±0,23 0,61 0,97±0,31 1,06±0,29 0,5
ТГ 1,76±0,27 1,38±0,56 0,37 2,59±0,82 1,67±0,74 0,11
Примечание. * — p< 0,05.
Выводы
1. Уровень маркера системного воспаления СРБ значительно выше у пациентов после перенесенного ИМ, чем у здоровых, даже на этапе санаторной реабилитации.
2. У пациентов с некомпенсированным СД-2 прослеживаются исходно более высокие ОХС и ХС ЛПНП с последующим более значимым их снижением при приеме стати-нов, чем при компенсированном СД.
3. Выявленные положительные корреляции между СРБ и ХС подтверждают необходимость применения статинов у больных с компенсированным СД-2 и оптимальным уровнем ХС, рассчитывая на их плейотроп-ный эффект.
4. Назначение метформина для лечения больных СД-2 и ишемической болезнью сердца (с учетом противопоказаний) может быть важным профилактическим фактором в отношении развития повторного ИМ.
Библиографический список
1. Александров, А. А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек/А. А. Александров //Concilium medicum.- 2001.- Т. 3.-№ 10.- С. 464-468.
2. Александров, А. А. Сахарный диабет и ише-мическая болезнь сердца/А. А. Александ-poe//Concilium medicum.- 2001.- Т. 3.-№ 10.- С. 500-502.
3. Арутюнов, Г. П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия
сдерживания атеросклеротического про-цесса?/Г П. Арутюнов//Сердце.- 2004.Т. 3.- № 1.- С. 36-40.
4. Карпов, Ю. А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы/Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин, О. А. Фомичева//Сердце.- 2004.- Т. 4 -№ 4.- С. 190-192.
5. Шестакова, М. В. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: влияние инсулинорезистентности и ее коррекции на сердечно-сосудистый прогноз/ М. В. Шестакова//Болезни сердца и сосудов.- 2006.- Т. 1.- № 2.- С. 4-7.
6. C-reactive protein, the metabolic syndrome and prediction of cardiovascular evеnts in the Framingham offspring study/M. K. Rutter, J. B. Meigs, L. M. Sullivan et al.//Cerculation.-2004.- № 110.- P. 380-385.
7. Kailash, Prasad. C-reactive protein and cardiovascular disease/Kailash, Prasad// Internetional Journal of Angioligy.-2003.-№ 12.- Р. 1-12.
E. Yu. Rozhina, E. N. Smirnova, I. N. Ryamzina
ESTIMATION OF C-REACTIVE PROTEIN LEVEL AND LIPID DYNAMICS IN PATIENTS WITH 2 TYPE DIABETES MELLITUS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
The aim of the work was to study dynamics of lipid spectrum and level of systemic inflammation marker of C-reactive protein (CRP) in patients
with 2 type diabetes mellitus during postinfarction sanatorium stage of rehabilitation depending on complex carbohydrate metabolism. Sixty nine patients during postinfarction sanatorium rehabilitation including 36 DM2 patients were examined. Patients were divided into 3 groups: I - patients with hemoglobin (HbA1c) <7% (8 patients), II - HbA1c from 7 to 8% (l2 patients), III - HbA1c >8% (15 patients). General clinical and instrumental methods of investigation were used. Patients with 2 type diabetes mellitus took treatment by 2 variants: 1 - treatment with sulfonil urea, 2 - metformine and sulfonil urea (M + SM). Positive correlations between CRP and cholesterol (CL) were found to confirm necessity of using statins in patients with HbA1c <7% and optimal CL level that causes
anti-inflammatory effect. CRP level was reliably lower in combined M + SM therapy than SM alone. Metformine used for treatment of DM2 and ischemic patients can be an important preventive factor in development of repeated myocardial infarction.
Keywords: diabetes mellitus, myocardial infarction, C-reactive protein, lipid spectrum.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, ЗАО«Курорт Усть-Качка», г. Пермь
Материал поступил в редакцию 10.02.2008
© Рожина Е. Ю., Смирнова Е. Н., Рямзина И. Н., 2008
