CC BY
46
УДК 579.862 + 616.98-036.22-053.2 (470.41-25)
Л.Т. БАЯЗИТОВА1, О.Ф. ТЮПКИНА1, Т.А. ЧАЗОВА1, Ю.А. ТЮРИН1, И.Д. РЕШЕТНИКОВА1, Е.В. ЛУЧКИНА2, С.Б. МОСИХИН3
1Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67
2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, оренбургский тракт, д. 140 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Оценка уровня чувствительности клинических штаммов Streptococcus pneumoniae у детей в г. Казани
Баязитова Лира Табрисовна — кандидат медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией микробиологии, тел. (843) 236-67-91, e-mail: bajalt@mail.ru
Тюпкина Ольга Феликсовна — старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории микробиологии, тел. (843) 236-67-91, e-mail: andt11@inbox.ru
Чазова Татьяна Александровна — младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории микробиологии, тел. (843) 236-67-91, e-mail: kazkon1@yandex.ru
Тюрин Юрий Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лабораторией иммунологии и разработки аллергенов, тел. (843) 236-67-91, e-mail: immunolab@mail.ru
Решетникова Ирина Дмитриевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора, тел. (843) 236-67-81, e-mail: reshira@mail.ru Лучкина Елена Владимировна — заведующая ЛоР-отделением, тел. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru Мосихин Сергей Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии, тел. +7-917-288-01-96, e-mail: serbor ent8@mail.ru
Проведено изучение профиля чувствительности к антимикробным препаратам 343 клинических изолятов пневмококков, выделенных из носовых ходов, задней стенки глотки у детей дошкольного возраста, в период с 2009 по 2015 гг. Высокую антипневмококковую активность проявили В-лактамные антибиотики. Сохраняется достаточно высокая антимикробная активность макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспориновых антибиотиков III поколения (цефтриаксон и цефиксим). Отмечается некоторое снижение уровня ципрофлоксацин чувствительных пневмококков. Значительная региональная вариабельность данных о распространенности резистентных штаммов в популяции, особенно у детей дошкольного возраста диктует необходимость постоянного слежения за уровнем антибиотикочувствительности S. рneumoniаe в городе Казани.
Ключевые слова: клинический изолят, Streptococcus pneumoniae, антимикробные препараты.
L.T. BAYAZITOVA1, O.F. TYUPKINA1, T.A. CHAZOVA1, Yu.A. TYURIN1, I.D. RESHETNIKOVA1, E.V. LUCHKINA2 , S.B. MOSIKHIN3
1Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Russian Agency for Consumer
Supervision, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420015
Children's Republican Clinical Hospital of the Republic of Tatarstan Ministry of Healthcare,
140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Sensitivity level rating of clinical strains Streptococcus pneumoniae isolated in children of Kazan
Bayazitova L.T. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: bajalt@mail.ru Tyupkina O.F. — Senior Researcher of Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: ant11@mail.ru Chazova TA — Junior Researcher of Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: kazkon@yandex.ru
Tyurin YuA — Cand. Med. Sc., Head of Scientific Research Laboratory of Immunology and Allergens Development, tel. (843) 236-67-91, e-mail: immunolab@mail.ru
Reshetnikova I.D. — Cand. Med. Sc., Deputy Director, tel. (843) 236-67-81, e-mail: reshira@mail.ru Luchkina E.V. — Head of ENT Department, tel. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru
Mosikhin S.B. — D. Med. Sc., Professor of Otorhinolaryngology Department, tel. +7-917-288-01-96, e-mail: serbor_ent8@mail.ru
The research is devoted to sensitivity profile to antimicrobiological medicines of Streptococcus pneumoniae clinical isolates found in nasal passages and back of the throat of pre-school children within the period 2009-2015. ß-lactams are the most active antimicrobial agents against S.pneumoniae. Macrolides (azytromicin, clarytromicin) and cefalosporinous antibiotics III (cefixime, ceftriacson) also showd high activity against S. pneumoniae. The level of sensitivity to ciprofloxacin was reduced. A considerable regional variability of data concerning resistance strains in the population, especially among pre-school children, demands constant monitoring of the level of antibiotics sensitivity of Streptococcus pneumoniae in the city of Kazan.
Key words: clinical isolate, Streptococcus pneumonia, antimicrobial medicines.
Пневмококковые инфекции в настоящее время представляют серьезную медицинскую проблему. Согласно данным ВОЗ, от пневмококковых инфекций умирают около 1 млн детей в возрасте до 5 лет ежегодно [1]. В России заболеваемость вне-больничной пневмонией среди детей составляет 5-12%о, самая высокая заболеваемость регистрируется у детей в возрасте младше 5 лет [2]. У 80% детей дошкольного возраста регистрируется вне-больничная пневмония пневмококковой этиологии [3]. Наиболее часто диагностируемой клинической формой пневмококковой инфекции у детей является острый средний отит [4, 5].
Важным патогенетическим моментом развития пневмококковой инфекции является первичная колонизация биотопа макроорганизма [6]. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), являясь облигатным микроорганизмом, может колонизировать слизистые оболочки носоглотки практически здоровых лиц в небольшой степени обсеменен-ности. Формированию пневмококковой инфекции способствует наличие предрасполагающих факторов (узкая евстахиева труба, устья пазух, респираторные вирусные инфекции и сопутствующие заболевания). Необходимость изучения различных аспектов колонизации носоглотки пневмококками подтверждается доказанной многими исследователями взаимосвязью между штаммами из носоглотки и штаммами, являющимися возбудителями инва-зивных инфекций, средних отитов, риносинуситов [7, 8].
Серьезной проблемой является и тот факт, что у пневмококков формируется устойчивость к различным классам антимикробных средств. Доказано, что «назофарингеальные» штаммы пневмококков у детей-носителей являются резервуаром микроорганизмов, обладающих генетическими механизмами развития антибиотикорезистентности. Увеличение численности полирезистентных пневмококков свидетельствует о возрастании роли назофарингеаль-ного носительства данного микроба, так как именно слизистая носоглотки служит источником обмена штаммами S. pneumoniae в популяции. Особенности циркуляции антибитикорезистентных пневмококков зависят от многих факторов, в том числе и от структуры популяции этих бактерий [9]. По мнению ряда исследователей, в глобальной популяции пневмококков одновременно происходят процессы развития, распространения и эволюции отдельных генетических линий (клонов или клональных комплексов), а также горизонтальный обмен генов (вирулентности, резистентности, капсульных поли-
сахаридов) между ними. Наряду с этим происходит также горизонтальный обмен генами с родственными видами микроорганизмов [10-12].
Механизм устойчивости пневмококков к ß-лактамным антибиотикам зависит, в первую очередь, от наличия генов трех пенициллинсвязыва-ющих белков (ПСБ) — pbpA, pbp2b и рЬрХ [13]. Продуктами модифицированных генов являются ПСБ со сниженной аффинностью к ß-лактамным антибиотикам, что приводит к невосприимчивости бактериями антибактериальных препаратов [14]. В развитии фенотипа устойчивости, возможно, играют роль мутации в генах оперона murMN, гли-козилтрансферазы СроА, гистидинпротеинкиназы CiaH, серинтреонинкиназы StkP. Развитие резистентности пневмококков к макролидам связывают и с присутствием ermB и mef генов [15].
Бактерии, устойчивые к антибактериальным препаратам, являются основной причиной снижения эффективности этиотропной терапии инфекционных болезней, удлинения сроков госпитализации пациентов и увеличения летальности. Одним из базовых препаратов антипневмококковой терапии являются ß-лактамные антибиотики. Но ввиду частого и бесконтрольного применения населением антимикробных средств при бактериальных инфекциях появились штаммы, устойчивые к ß-лактамным антибиотикам [16]. Это обуславливает необходимость мониторинга нарастания резистентности к этим препаратам в конкретном регионе.
Материал и методы
Изучены 343 штамма S. pneumoniae, выделенных из носовых ходов, задней стенки глотки у детей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет в период с 2009 по 2015 гг. Преобладающее большинство обследованных детей посещали детские дошкольные учреждения (76,1-78,6% в разные годы исследования). Биоматериал забирали тампон-зондами с транспортной средой Амиеса. С целью повышения результативности бактериологического исследования строго соблюдались следующие принципы: дети не получали антимикробные препараты 14 дней до момента обследования; с момента забора биоматериала до высева на питательные среды проходило не более 3 часов. Материал высевали на плотные питательные среды Columbia agar Base («Conda», Испания) c добавлением 5% крови. Посевы инкубировали в СО2 - инкубаторе 24 часа. Фенотипи-ческую идентификацию S. pneumoniae проводили на основании морфологических данных: полупрозрачные, четко очерченные колонии диаметром
0,8-1 мм; плоские или с углублением в центре с зоной а-гемолиза.
Для дифференциальной диагностики от «оральных» зеленящих стрептококков использовали оп-тохиновый тест; лизис в присутствии солей желчи. Для серологической диагностики применяли латекс-агглютинацию «Slidex Pneumo-Kit», («bioMerieux», Франция); постановку реакции Нейфельда с пневмококковой антисывороткой OMNI (SSI Omni serum, Statens Serum Institut). Определение чувствительности штаммов к антибактериальным препаратам проведено согласно МУК 4.2.1890-04. Для скрининга пенициллинчувствительности использовали диск с оксациллином 1 мкг («bioMerieux», Франция). Профиль антибиотикочувствительности изо-лятов изучали при помощи диско-диффузионного метода (азитромицин, кларитромицин, ципрофлок-сацин, клиндамицин, ко-тримоксазол). Для оценки степени чувствительности к ß-лактамным антибиотикам (бензилпенициллин, амоксициллин, амокси-циллин/клавуланат, цефтриаксон, цефиксим, ван-комицин) использовали Е-тесты (HiComb MIC Test, «Himedia»). Для тестирования антибиотикочувстви-тельности использовали 24 часовую чистую культуру Streptococcus pneumoniae, разведенную в 0,9% стерильном растворе хлорида натрия до мутности, эквивалентной 0,5 по Мак-Фарланду (на денситометре «Biosan»).
Результаты
Из 343 выделенных штаммов S. Pneumoniae 76 бактериальных изолятов получены в 20092011 гг., 82 штамма — в 2012-2013 гг., 87 штаммов — в 2014 г. и 98 штаммов — в 2015 г. В период с 2009 по 2011 гг. все исследуемые штаммы пневмококков выделены из носовой полости. В 2012-2013 гг. изоляты распределились следующим образом: из полости носа — 89% штаммов; с задней стенки глотки — 11% культур. В 2014 г. высеяно 87 штаммов: 88% культур — из носовой полости, 10% — с задней стенки глотки, 2% — из отделяемого уха.
Среди штаммов, выделенных в 2015 г., 71% — «назальные»; 17% — «фарингеальные»; из отделяемого уха — 9% и с конъюнктивы — 3% культур.
По результатам скрининга с диском с 1 мкг ок-сациллина выявлено, что 88,15-84,9% изолятов в зависимости от периода исследования штаммов, оказались пенициллинчувствительными (табл. 1). При анализе чувствительности к бензилпеницилли-ну с помощью Е-тестов регистрировались культуры с промежуточной чувствительностью (МПК 0,121 мг/л). Клинические изоляты пневмококков были достаточно чувствительны к р-лактамным антибиотикам. Так, в период с 2009 по 2011 гг. 94,7% штаммов были расценены как чувствительные к амоксициллину/клавуланату и 96,05% — к амок-сициллину. В 2011-2012 гг. доля чувствительных к данным препаратам штаммов стала несколько меньше: 91,4% амоксициллин/клавуланатчувстви-тельных и 92,6% амоксициллин чувствительных изолятов. В 2014 г. выделено соответственно 90,8 и 91,95% чувствительных к данным антимикробным препаратам пневмококков. Количество чувствительных к амоксициллину штаммов снизилось в 2015 году до 90,8% (табл. 1).
Макролиды широко используются при лечении пациентов с аллергическими реакциями на р-лактамные антибиотики. В исследуемый период прослеживалась тенденция незначительного увеличения доли резистентных к азитромицину и клари-тромицину изолятов. Так, в 2009-2011 годы выявлено 90,7% азитромицинчувствительных и 93,42% кларитромицинчувствительных пневмококков. В 2011-2012 гг. высеяно 89,0% чувствительных к азитромицину и 92,68% чувствительных к клари-тромицину культур. В 2014 г. 88,5% пневмококков идентифицированы как азитромицинчувстви-тельные, 90,8% — кларитромицинчувствительные. Доля чувствительных к данным препаратам изолятов уменьшилась в 2015 году: к азитромицину были чувствительны 84,7%, к кларитромицину — 89,8% изолятов (табл. 2).
Таблица l.
Динамика антибиотикочувствительности пневмококков к пенициллину, амоксициллину/кла-вуланату и амоксициллину
Исследуемый период Доля чувствительных штаммов к пенициллину Абс/% Доля чувствительных штаммов к амоксициллину/ клавуланату Абс/% Доля чувствительных штаммов к амоксициллину Абс/%
2009-2011 гг. 67/88,15 72/94,7 73/96,05
2012-2013 гг. 71/86,6 75/91,4 76/92,6
2014 г. 74/85,1 79/90,8 80/91,95
2015 г. 83/84,7 89/90,8 89/90,8
Таблица 2.
Динамика антибиотикочувствительности пневмококков к макролидам
Исследуемый период Доля чувствительных штаммов к азитромицину Абс/% Доля чувствительных штаммов к кларитромицину Абс/%
2009-2011 гг. 69/90,7 71/93,42
2012-2013 гг. 73/89,0 76/92,68
2014 г. 77/88,5 79/90,8
2015 г. 83/84,7 88/89,8
УН
алогия. пульмонологи
Таблица 3.
Динамика антибиотикочувствительности пневмококков к ципрофлоксацину и клиндамицину
Исследуемый период Доля чувствительных штаммов к ципрофлоксацину Абс/% Доля чувствительных штаммов к клиндамицину Абс/%
2009-2011 гг. 60/78,9 72/94,7
2012-2013 гг. 62/75,6 77/93.9
2014 г. 65/74,7 81/93,1
2015 г. 88/89,8 90/91,8
Таблица 4.
Динамика антибиотикочувствительности пневмококков к цеф >триаксону и цефиксиму
Исследуемый период Доля чувствительных штаммов к цефтриаксону Абс/% Доля чувствительных штаммов к цефиксиму Абс/%
2009-2011 гг. 73/96,0 70/92,1
2012-2013 гг. 78/95,1 75/91,46
2014 г. 80/91,9 79/90,8
2015 г. 89/90,81 88/89,8
Распределение численности чувствительных к фторхинолонам штаммов пневмококков было следующим: в период с 2009 по 2011 гг. обнаружено 78,9% ципрофлоксацинчувствительных штаммов. За 2012-2013 гг. количество чувствительных к этому препарату культур пневмококка снизилось до 74,7%. В 2015 г. ципрофлоксацин-чувствитель-ными оказались73,55% протестированных культур (табл. 3) .
Необходимо отметить, что во все периоды исследования проявил достаточно высокую антипневмококковую активность линкозамид (клиндамицин): выявлено 94,7-91,8% чувствительных штаммов в зависимости от периода исследования (табл. 3).
Высокой активностью в отношении исследуемых штаммов S. pneumoniae обладали цефалоспорины III поколения — цефтриаксон и пероральный антибиотик цефиксим.
В исследуемый период отмечено незначительное снижение доли чувствительных к цефтриаксону штаммов: с 96% (2009-2010 гг.) до 90,81% в 2015 г. (табл. 4).
Динамика развития устойчивости к цефиксиму была следующей: наблюдалось снижение доли чувствительных штаммов с 92,1% в 2009-2010 годы до 89,8% в 2015 году (табл. 4).
Исследуемые штаммы S. pneumoniae были высокочувствительны к ванкомицину. В период с 2009 по 2015 гг. не зафиксировано ни одного резистентного к ванкомицину клинического изолята.
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные о динамике антибиотикочувствительности изолятов S. pneumoniae, циркулирующих у детей дошкольного возраста в городе Казани в 2009-2015 гг., позволяют констатировать высокую активность ß-лактамных антибиотиков. Распространенность изолятов S. pneumoniae, чувствительных к ß-лактамным антибиотикам, варьирует от 96 до
90,8% в зависимости от периода выделения изолята. Показана достаточно высокая активность ма-кролидов для этиотропной терапии пневмококковых инфекций. Ципрофлоксацин обладает меньшей фармакодинамической активностью в отношении изолятов S. pneumoniae, выделенных от детей-носителей. В исследуемый период не зарегистрированы ванкомицинрезистентные штаммы пневмококков.
Резистентность данного патогена зависит от распространения генетических линий (клональных комплексов). Значительная региональная вариабельность данных о распространенности резистентных штаммов в популяции, особенно у детей дошкольного возраста, диктует необходимость постоянного слежения за уровнем антибиотикочувствительности S. pneumoniae в городе Казани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2006. — №8 (1). — С. 54-86.
2. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. —
2008. — Т. 5, №1. — С. 7-13.
3. Брико Н.И. Распространенность и возможности профилактики пневмококковых инфекций в мире и в России // Вакцинация. —
2009. — №2 (58). — С. 5-7.
4. Ряпис Л.А., Брико Н.И. Эпидемиологический надзор и тактика специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций в России // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2009. — №6. — С. 112-118.
5. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Фарматека. — 2002. — №11. — С. 24-26.
6. Quale J., Landsman D., Ravishankar J. et al. Streptococcus pneumoniae, Brooklyn, New York: fluoroquinolone resistance at our doorstep // Emerg. Inf. Dis. — 2002. — Vol. 8, №6. — Р. 594-597.
7. Doern G.V. Antimicrobial use and the emergence of antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States // Clin. Inf. Dis. — 2001. — s. 15; 33. — Suppl. 3. — Р. 187-192.
8. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. Результаты многоцентрового про-
спективного исследования ПеГАС // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. — Т. 12, №4. — С. 329-330.
9. Doern G.V. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States // Sem. Resp. Crit. Med. — 2000. — №21 (4). — Р. 273-284.
10. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольнич-ных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, №1. — С. 10-12.
11. Баранов А.А., Таточенко В.К., Намазова Л.С. Нужно ли защищать детей от пневмококковой инфекции? // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, №1. — С. 13-17.
12. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. — Смоленская государственная медицинская академия, 2005. — 128 с.
13. Kaplan S.L., Mason E.O. Management of infections to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae // Clin. Microbiol. Rev. — 1998. — №11. — Р. 628-644.
14. Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, №1. — С. 22-30.
15. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Лазарева А.В., Катосова Л.К. Серотиповое разнообразие и резистентность пневмококков // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2014. — 69 (7-8). — С. 38-45.
новое в медицине. интересные факты
ИЗМЕНЕНИЯ КЛИМАТА ПРИНЕСУТ ЭПИДЕМИИ СЕЗОННОЙ АЛЛЕРГИИ
Цветение амброзии в этом году создаетмного проблемжителям Европы и России. Ее пыльца является одним из самых мощных растительных аллергенов. И сейчас наблюдается настоящая эпидемия аллергии, отмечает The Softcraze. Растения, потенциальные аллергены, активнее растут. И ученые обвиняют во всем глобальное потепление. Видимо, в дальнейшем будет наблюдаться только рост заболеваемости. В России амброзия распространена уже не один десяток лет в Ставрополье и на Кубани и бороться с ней достаточно сложно. Если текущие темпы распространения сохранятся, через лет 30-35 этим растением будет захвачена вся европа. А согласно недавнему исследованию, городская жизнь опасна для детей. Так, дети, живущие в городах, чаще имеют аллергию на молоко, яйца, арахис, чем дети, живущие за городом. По подсчетам специалистов, у каждого десятого ребенка в городе есть пищевая аллергия. И детей-аллергиков может быть еще больше. Было доказано: дети, рожденные в густонаселенных районах, более чем в два раза чаще имеют непереносимость арахиса или моллюсков. Это особенно актуально для детей, которые не смогли выработать иммунитет против распространенных бактерий из-за широкого использования дезинфицирующих средств, антибиотиков и кесарева сечения. Причем, риск был повышен даже у детей, находившихся на грудном вскармливании.
Источник: Meddaily.ru
УН
ология. пульмонологи
