CC BY
7
И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка целевого диапазона гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по данным системы непрерывного мониторинга глюкозы
Махлина Е.С.1, Навменова Я.Л.1, 2, Кононова О.Н.1
11омельский государственный медицинский университет, Беларусь
2Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь
Makhlina E.S.1, Navmenova YL.12, Kononova O.N.1
Gomel State Medical University, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
Assessment of the target glycemic range in patients with type 1 diabetes mellitus according to the continuous glucose monitoring
Резюме. В исследование включено 162 пациента с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), средний возраст -29,60±7,43 года. Функционально-диагностический метод исследования включал систему непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в интерстициальной жидкости (ИСЖ). Были выделены 2 группы пациентов: 1-я - с достигнутым целевым диапазоном времени нормогликемии (ЦДВН) (n=27), 2-я - не достигнутым ЦДВН (n=135). У83% лиц с СД1 не достигнут ЦДВН, по данным системы НМ, независимо от возраста пациента, длительности СД1, уровня гликированного гемоглобина (HbAj, индекса массы тела и суточной дозы инсулинотерапии. Предикторами достижения ЦДВН является уровень средней глюкозы в ИСЖ. менее 8,8 ммоль/л, максимальной глюкозы в ИСЖ. менее 16,3 ммоль/л, продолжительность периода гипергликемии менее 25%, уровень глюкозы в ИСЖ. за 1 час до завтрака менее 10,1 ммоль/л и через 3 часа после обеда - менее 9,8 ммоль/л. Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, система непрерывного мониторинга глюкозы, целевой диапазон времени нормогликемии.
Медицинские новости. — 2021. — №8. — С. 57—60. Summary. The study included 162 patients wtth type 1 diabetes mellitus (T1DM) and an average age of29.60±7.43 years. The functional diagnostic method of the study included a system of continuous glucose monitoring (CGM) in the interstitial fluid (ISF). Two groups of patients were identified: 1st - with the achieved target time range of normoglycemia (TTRNG) (n=27) and 2nd - not achieved TTRNG (n=135). According to the CGM system, 83% of patients with T1DM did not achieve TTRNG, regardless of the patient's age, duration of T1DM, glycated hemoglobin (HbA1C) level, body mass index, and daily dose of insuiin therapy Predictors of the achievement of TTRNG are the level of average glucose in the ISF less than 8.8 mmol/L, the maximum glucose in the ISF less than 16.3 mmol/L, the duration of the period of hyperglycemia less than 25%, the glucose level in the ISF 1 hour before breakfast less than 10.1 mmol/L and the glucose level in the ISF 3 hours after lunch is less than 9.8 mmol/L. Keywords: diabetes mellitus type 1, continuous glucose monitoring, target time range of normoglycemia.
AMeditsinskle novosti. - 2021. - N8. - P. 57-60.
остижение адекватного глике-мического контроля у пациентов с сахарным диабетом (СД) является важным фактором в долгосрочной профилактике осложнений данного заболевания [8, 9]. Для оценки эффективности гликемического контроля применяются такие показатели, как уровень гликированного гемоглобина (HbA1C), значение пре- и постпрандиаль-ной гликемии при самоконтроле. Однако целевые значения этих показателей должны выбираться индивидуально с учетом возраста пациента, наличия сердечно-сосудистой патологии и ги-погликемий в анамнезе [4, 6]. Система непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) обеспечивает всестороннюю оценку ежедневных показателей глюкозы в интерстициальной жидкости (ИСЖ), определяет продолжительность периодов дисгликемии, возникающих даже при достигнутом целевом уровне HbA1C [1-3, 7]. Согласно рекомендациям, принятым на конгрессе передовых технологий и лечения диабета (ATTD
2019), целевой диапазон глюкозы в ИСЖ 3,9-10,0 ммоль/л, по данным системы НМГ, у пациентов с СД1 должен составлять более 70% времени исследования, а на периоды гипергликемии должно приходиться до 25% времени, гипогликемии - менее 5% [5]. Среди показателей, фиксируемых системой НМГ в процентном отношении целевой диапазон времени нормогликемии (ЦДВН) является одним из предикторов адекватного гликемического контроля, но необходимы дальнейшие исследования для определения индивидуальных целевых значений полученного диапазона и влияющих на него факторов.
Цель исследования - оценить целевые диапазоны глюкозы в ИСЖ у пациентов с СД1 с использованием системы НМГ а также определить предикторы, оказывающие влияние на ЦДВН.
Материалы и методы
В исследование включено 162 пациента с СД1 (средний возраст - 29,60±7,43 года),
находящихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека. Лабораторно-био-химическое исследование определяло уровень HbA1C с помощью биохимического анализатора «ARCHITECT c8000», Abbot, США (нормальное значение -4-6%). Функционально-диагностический метод исследования включал систему НМГ в ИСЖ (система CGMS,
Рисунок 1
Распределение пациентов с СД1 с учетом достижения целевого диапазона глюкозы в ИСЖ по результатам системы НМГ
компания Medtronic MiniMed, США). Статистическая обработка массива данных выполнена с помощью статистической программы STATISTICA 6.0
(StatSoft, GS35F5899H). Распределение количественных признаков оценивалось с помощью теста Шапиро - Уилка. Количественные признаки, не имеющие
ТЧЦЯП Клинико-лабораторная характеристика обо в зависимости от наличия ЦДВН, Ме [25; 75 ледованных пациентов
Показатель 1-я группа (n=27) 2-я группа (n=135) р
Возраст, лет 31,71 [25,54; 35,26] 28,37 [22,29; 36,18] 0,385
Длительность СД1, лет 7,46 [2,08; 11,26] 8,94 [3,81; 14,53] 0,057
НЬА1С, % 7,20 [6,30; 9,00] 9,10 [7,85; 10,90] 0,001
ИМТ кг/м2 25,52 [22,69; 27,76] 23,52 [21,77; 25,71] 0,061
Суточная доза инсулина, МЕ/кг 0,60 [0,47; 0,76] 0,71 [0,59; 0,90] 0,240
Средний уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 7,40 [6,50; 7,90] 10,60 [9,20; 12,50] 0,001
Минимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 2,60 [2,20; 3,10] 2,70 [2,20; 4,20] 0,245
Максимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 15,10 [13,90; 16,00] 20,45 [18,10; 22,20] 0,001
Продолжительность периода гипергликемии, % 16,00 [8,00; 22,00] 52,00 [39,00; 72,00] 0,001
Продолжительность периода гипогликемии, % 6,50 [2,00; 9,00] 4,50 [2,00; 11,00] 0,828
Продолжительность периода нормогликемии, % 81,00 [76,00; 87,00] 43,00 [28,00; 55,00] 0,001
Таблица 2 1 Корреляционные коэффициенты взаимосвязи клинико-лабораторных показателей с ЦДВН
Показатель Корреляционный коэффициент р
Возраст, лет 0,13 >0,05
Длительность СД1, лет 0,07 >0,05
НЬА1С, % -0,48 <0,05
ИМТ кг/м2 0,25 <0,05
Суточная доза инсулина, МЕ/кг -0,28 <0,05
Средний уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л -0,86 <0,001
Минимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л -0,30 <0,05
Максимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л -0,66 <0,001
Продолжительность периода гипергликемии, % -0,95 <0,001
Продолжительность периода гипогликемии, % 0,15 >0,05
Таблица 3 1 Влияние клинико-лабораторных показателей на ЦДВН
Показатель Регрессионный коэффициент р
НЬА1С, % -0,023 0,759
ИМТ кг/м2 0,009 0,887
Суточная доза инсулина, МЕ/кг 0,058 0,402
Средний уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 0,660 0,001
Минимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 0,179 0,041
Максимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л -0,335 0,001
Продолжительность периода гипергликемии, % -1,097 0,001
Уровень значимости модели R=0,69, R2=0,48, скоррект. R2=0,45; F=18,89; p<0,001
приближения нормального распределения, оценивали с использованием методов непараметрической статистики - критериев %2, Манна - Уитни, Кра-скела - Уоллиса и Вилкоксона. Средние величины представлены в формате медианы (Ме) и квартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). В программе MedCalc v.11.6.0.0. (MedCalc Software Inc.) для оценки качества бинарной классификации (для оценки диагностического теста, поиска точки отсечения) использовали ROC-анализ, для бинарного исхода применяли метод логистической регрессии многофакторного анализа, для оценки степени независимого друг от друга влияния каждого из предикторов на значение переменной отклика - метод множественной линейной регрессии. В качестве критерия статистической достоверной значимости результатов рассматривается уровень p<0,05.
Результаты и обсуждение
Так, среди обследованных пациентов у 83% лиц с СД1 не достигнут ЦДВН, у 81% период гипергликемии (глюкоза в ИСЖ более 10,0 ммоль/л) составил более 25% времени, у 46% пациентов отмечена гипогликемия (глюкоза в ИСЖ менее 3,9 ммоль/л) более 5% времени исследования, по данным системы НМГ (рис. 1).
С целью определения факторов, влияющих на достижение ЦДВН, были выделены 2 группы пациентов: 1-я - с достигнутым ЦДВН (n=27), 2-я - с не достигнутым ЦДВН (n=135). Клинико-лабо-раторная характеристика обследованных лиц в зависимости от наличия ЦДВН представлена в таблице 1.
Приведенные результаты свидетельствуют об отсутствии различий по возрасту, длительности СД1, суточной дозе вводимого инсулина, индексу массы тела (ИМТ), минимальному уровню глюкозы, продолжительности периода гипогликемии и наличии значимых различий между группами по уровню HbA1C. Отмечено, что средний и максимальный уровени глюкозы в ИСЖ в 1-й группе достоверно ниже показателей во 2-й за счет более низкого уровня минимальной глюкозы (2,60 [2,20; 3,10] ммоль/л).
Далее для определения факторов, влияющих на ЦДВН, была построена корреляционная матрица (табл. 2).
В результате определена негативная взаимосвязь между ЦДВН и уровнем HbA1C, суточной дозой инсулина, уровнем глюкозы в ИСЖ, продолжительностью периода гипергликемии (p<0,05) и положительная взаимосвязь с ИМТ (p<0,05).
Рисунок 2
I ROC-кривая среднего уровня глюкозы в ИСЖ
Средний уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л 100 Ь
80 60 40 20 0
АиС = 0.936 Р < 0.001
0 20 40 60 80 100 100-специфичность
Рисунок 3
ROC-кривая максимального уровня глюкозы в ИСЖ
Максимальный уровень глюкозы в ИСЖ, ммоль/л
-^
АиС = 0.925 Р < 0.001
0 20 40 60 80 100 100-специфичность
Рисунок 4
I ROC-кривая продолжительности периода гипергликемии
На основании результатов корреляционного анализа для оценки степени влияния клинико-лабораторных показателей на ЦДВН проведен статистический анализ методом множественной линейной регрессии с пошаговым включением показателей в статистический анализ (табл. 3).
По результатам полученных данных отмечено, что на ЦДВН в большей степени оказывают влияние значение средней и максимальной глюкозы в ИСЖ, а также продолжительность периода гипергликемии.
Применяя методику ROC-анализа, были определены пороговые значения данных показателей. Так, средний уровень глюкозы в ИСЖ составил
ЩВИ Показатели глюкозы в ИСЖ в течение суток с учетом приема пищи в зависимости от наличия ЦДВН, ммоль/л, Ме [25; 75]
Время контроля 1-я группа (п=27) 2-я группа (п=135) р
За 1 час до завтрака 8,20 [7,10; 10,20] 13,00 [10,90; 15,90] 0,001
За 1 час до обеда 7,40 [6,70; 9,10] 11,20 [7,80; 13,70] 0,001
За 1 час до ужина 7,15 [5,50; 9,05] 9,40 [7,00; 12,10] 0,001
Через 3 часа после завтрака 10,15 [7,50; 10,80] 13,25 [10,90; 15,70] 0,001
Через 3 часа после обеда 7,20 [6,00; 8,70] 10,15 [8,00; 12,60] 0,001
Через 3 часа после ужина 6,90 [6,00; 8,90] 9,45 [7,60; 12,00] 0,001
С 23:00 до 03:00 5,50 [5,00; 7,80] 9,80 [7,20; 12,40] 0,001
С 03:00 до 06:00 5,90 [5,10; 7,00] 10,20 [7,80; 12,60] 0,001
МЙН Корреляционные коэффициенты взаимосвязи показателей глюкозы с учетом приема пищи с ЦДВН
Время контроля Корреляционный коэффициент р
За 1 час до завтрака -0,58 0,001
За 1 час до обеда -0,48 0,001
За 1 час до ужина -0,44 0,001
Через 3 часа после завтрака -0,56 0,001
Через 3 часа после обеда -0,55 0,001
Через 3 часа после ужина -0,53 0,001
С 23:00 до 03:00 -0,71 0,001
Таблица 6
Результаты расчета отношения шансов показателей глюкозы в ИСЖ с учетом приема пищи, влияющего на ЦДВН
Предиктор ОШ Ехр (В) 95% ДИ для Ехр(В) р*
нижний предел верхний предел
За 1 час до завтрака 0,52 0,32 0,84 0,008
Через 3 часа после завтрака 0,86 0,67 1,10 0,247
Через 3 часа после обеда 0,64 0,45 0,91 0,012
Через 3 часа после ужина 0,76 0,57 1,00 0,06
С 23:00 до 03:00 1,00 0,65 1,55 0,977
С 03:00 до 06:00 0,80 0,46 1,40 0,450
Уровень значимости модели
Кокс & Снелл R2=0,38, Нэйджелкерк R2=0,64 х2=72,3; р<0,0001
Примечание: *р - оценка значимости прогностических признаков; Ехр(В) экспоненциальный коэффициент.
менее 8,8 ммоль/л (чувствительность -96,30% (95% ДИ 81,0-99,9), специфичность - 81,34% (95% ДИ 73,7-87,5), р=0,001) (рис. 2); максимальный - менее 16,3 ммоль/л (чувствительность -88,89% (95% ДИ 70,8-97,6), специфичность - 90,30% (95% ДИ 84,0-94,7), р=0,001) (рис. 3); продолжительность периода гипергликемии менее 25% (чувствительность - 100,00% (95% ДИ 86,3-100,0), специфичность - 96,27% (95% ДИ 91,5-98,8), р=0,001) (рис. 4).
Прием пищи является одним из факторов, оказывающим влияние на
колебания гликемии. Так, нами была проведена оценка показателей глюкозы в ИСЖ в течение суток с учетом приема пищи в группах сравнения (табл. 4).
Как видно из данных приведенной таблицы, группы отличались по всем показателям глюкозы в ИСЖ с учетом приема пищи в течение суток.
Далее была построена корреляционная матрица для определения наличия взаимосвязи между показателями среднесуточной глюкозы в ИСЖ с учетом приема пищи с ЦДВН (табл. 5).
Независимо от времени приема пищи отмечена негативная взаимосвязь между уровнем глюкозы в ИСЖ и ЦДВН.
На основании корреляционного анализа проведена статистическая обработка данных с использованием метода логистической регрессии для выявления основных показателей глюкозы в ИСЖ с учетом приема пищи, оказывающим влияние на ЦДВН (табл. 6), с пошаговым отбором значимых коэффициентов для включения в модель.
Как видно из результатов логистической регрессии, уровень глюкозы в ИСЖ за 1 час до завтрака и через 3 часа после обеда в большей степени влияет на ЦДВН.
Применяя методику ROC-анализа, были определены пороговые значения уровня глюкозы в ИСЖ за 1 час до завтрака, что составило менее 10,1 ммоль/л (АиС=0,863; чувствительность - 80,77% (95% ДИ 60,6-93,4), специфичность - 80,00% (95% ДИ 72,1-85,8), р=0,001) и уровня глюкозы в ИСЖ через 3 часа после обеда, что составило менее 9,8 ммоль/л (АиС=0,797; чувствительность - 100,00% (95% ДИ 86,8-100,0), специфичность - 51,59% (95% ДИ 42,5-60,6), р=0,001).
Таким образом, только у 17% обследованных пациентов с СД1 достигнут
ЦДВН, по данным системы НМГ. Значения уровней средней и максимальной глюкозы в ИСЖ, а также продолжительность периода гипергликемии в большей степени оказывают влияние на ЦДВН. Снижение уровня глюкозы в ИСЖ за 1 час до завтрака и через 3 часа после обеда способствует достижению ЦДВН. Использование оценки глюкозы в ИСЖ, по данным системы НМГ у пациентов с СД1 в сопоставлении с уровнем НЬА1С и показателями гликемии при самоконтроле позволит пациенту принять правильное решение в отношении времени приема пищи, возможной коррекции схемы инсули-нотерапии, тем самым достичь адекватный гликемический контроль СД1.
Выводы:
1. У 83% обследованных пациентов с СД1, по данным системы НМГ не достигнут ЦДВН независимо от возраста пациента, длительности СД1, уровня НЬА1С, ИМТ и суточной дозы инсулино-терапии.
2. Уровень средней глюкозы в ИСЖ менее 8,8 ммоль/л, максимальной глюкозы в ИСЖ менее 16,3 ммоль/л, продолжительность периода гипергликемии менее 25%, уровень глюкозы в ИСЖ за 1 час до завтрака менее 10,1 ммоль/л и через
3 часа после обеда менее 9,8 ммоль/л являются предикторами достижения ЦДВН.
3. ЦДВН, по данным системы НМГ как уровень HbA1C и показатели самоконтроля гликемии с учетом приема пищи, является предиктором адекватного гликемического контроля у пациентов с СД1.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Демидова Т.Ю., Ушанова Ф.О. // Рус. мед. журн. - 2018. - №11 (II). - С.86-90.
2. Пашкова Е.Ю., Аметов А.С., Демидов Н.А. // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. -2018. - №1 (22). - С.50-57.
3. Тарасов Ю.В., Филиппов Ю.И., Борисова Е.А. [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2015. -№61 (4). - С.54-72.
4. American Diabetes Association (ADA) Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes 2018 // Diabetes Care. - 2019. - Vol.42, Suppl.1. - S61-S70.
5. Battelino T, Danne T, Bergenstal R.M., Amiel S.A. // Diabetes Care. - 2019. - Vol.42, N8. - Р.1593-1603.
6. Ceriello A., Monnier L., Owens D. // Lancet Diabetes Endocrinol. - 2019. - Vol.7. - Р.221-230.
7. Danne T, Nimri R., Battelino T, Bergenstal R.M., Close K.L. // Diabetes Care. - 2017. - Vol.42. - Р.1631-1640.
8. Zhou J.J., Schwenke D.C., Bahn G., Reaven P. // Diabetes Care. - 2018. - Vol.41. - Р.2187-2194.
9. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD // European Heart J. -2020. - Vol.41. - Р.255-323.
Поступила 17.02.2021 г.
Методика оценки состояния субхондральной пластины при рентгенографии коленного сустава у пациентов с остеоартрозом
Алешкевич А.И.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Aleshkevich A.I.
Belarusian State Medical University, Minsk
Methods for assessing the condition of the subchondral plate during X-ray
of the knee joint in patients with osteoarthritis
Резюме. Описана методика оценки костной плотности подхрящевой области большеберцовой кости с использованием компьютерной программы анализа цифровых рентгенограмм. Методика основана на расчете относительного показателя оптической интенсивности субхондральной пластины медиального и латерального плато большеберцовой кости при использовании опции построения гистограмм срезов оптической интенсивности рентгенограмм коленного сустава через середину медиального и латерального плато большеберцовой кости. Методика также позволяет проводить визуальную оценку форм гистограмм в норме и при различных стадиях остеоартроза. Проведен статистический анализ полученных результатов.
Ключевые слова: остеоартроз, остеоартрит, коленный сустав, рентгенография, субхондральная пластина, субхондральный склероз.
Медицинские новости. — 2021. — №8. — С. 60-63. Summary. The article describes a technique for assessing the bone density of the subchondral region of the tibia using a computer program for analyzing digital radiographs. The author proposed a technique based on the calculation of the relative index optical intensity of the subchondral plate of the medial and lateral plateau of the tibia using the option of constructing histograms of optical intensity slices of radiographs of the knee joint through the middle of the medial and lateral plateau of the tibia. The developed technique also allows for a visual assessment of the shapes of histograms in normal conditions and at various stages of osteoarthritis. The author carried out a statistical analysis of the results obtained. Keywords: osteoarthritis, knee joint, X-ray diagnosis, subchondral plate, subchondral sclerosis. Meditsinskie novosti. - 2021. - N8. - P. 60-63.
