CC BY
26
ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
© Коллектив авторов, 2008
А.В. Стародубова1, О.А. Кисляк2, Д.С. Саргаева2, Г.И. Сторожаков1, В.И. Сергиенко3, В.М. Говорун3, А.В. Джеджея3
ОЦЕНКА ТОЛЩИНЫ ИНТИМА-МЕДИА У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ*
1 Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета (зав. акад. РАМН Сторожаков Г.И.) и 2 кафедра госпитальной терапии Московского факультета (зав. проф. Кисляк О.А.) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; 3 ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (дир. акад. РАМН Сергиенко В.И.), Москва
Ожирение в последнее время представляет одну из актуальных проблем здравоохранения. Являясь мощным фактором риска развития артериальной гипертен-зии (АГ), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа, ожирение привлекает к себе большое внимание исследователей. Следует сказать, что наибольшее значение имеет именно абдоминальное ожирение (АО), ассоциированное с другими метаболическими факторами риска и инсулинорезистентностью. В исследовании Bogalusa Heart Study была показана роль накопления абдоминального жира у детей как независимого предиктора повышения уровней общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышения глюкозы, инсулина и систолического артериального давления (АД) [1].
Причины ожирения нередко нужно искать в детском и подростковом возрасте. Количество детей с ожирением практически во всех регионах мира неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [2]. Большой интерес представляет проблема связи ожирения в детстве с ожирением у тех же больных, ставших взрослыми, так как считается, что 30-50% таких детей сохранит это заболевание и во взрослом периоде жизни, а по некоторым данным, эта цифра достигает 77% [3]. Это приведет к высокой распространенности ожирения в популяции и будет способствовать развитию сопутствующих заболеваний.
Основой для развития ССЗ, как известно, является поражение артериальной стенки. Для анализа структуры и функции крупных артерий используется целый ряд методов, но в настоящее время применяется недорогой доступный неинвазивный метод измерения толщины интима-медиа (ТИМ) общей сонной (ОСА) и бедренной (БА) артерий с помощью ультразвука высокого разрешения в В-режиме. Различные исследования in vivo и in vitro продемонстрировали хорошую корреляцию между значениями ТИМ ОСА, измеренными ультразвуковым методом и при пато-логоанатомическом исследовании [4]. Была продемонс-
трирована высокая воспроизводимость данной методики [5]. Популяционные исследования, проведенные на мужчинах и женщинах разных возрастных групп и с различными сочетаниями факторов риска атеросклероза, показали сильную корреляцию между ТИМ ОСА, измеренной в В-режиме, и классическими факторами риска [6].
В настоящее время ТИМ ОСА>0,9 мм включена в критерии стратификации риска у лиц старше 18 лет [7]. В последние годы было доказано, что величина ТИМ артерий является маркером сосудистого повреждения и повышенного сердечно-сосудистого риска. ТИМ коррелирует с наличием АО [8], уровнем гликемии и атеро-генным липидным профилем [8, 9]. Ассоциация утолщения ТИМ сонных артерий у лиц молодого возраста и выраженности кальцификации коронарных артерий, уровнем холестерина ЛПНП и систолическим АД обнаружена Davis P.H. et al. [10] при изучении взаимоотношений факторов риска ССЗ и ТИМ ОСА [10]. В 2004 г. A.Wiegman et al. на примере детей и подростков в возрасте 8-18 лет из семей с наследственной формой гипер-холестеринемии подтвердили влияние метаболических факторов риска на ТИМ ОСА [11]. В наших исследованиях ранее было показано, что в когорте юношей-подростков ТИМ ОСА достоверно выше у лиц с АО, чем у лиц, не имеющих критериев АО, даже если индекс массы тела (ИМТ) у них соответствует критериям ожирения. На ТИМ ОСА у этого контингента пациентов влияет также наличие и степень АГ, причем изменения в сосудистой стенке в этом возрасте возникают раньше в ОСА, чем в БА. В то же время ассоциации с уровнем ОХ, ЛПНП, ТГ и ЛПВП у подростков с характеристиками состояния сосудистой стенки продемонстрировано не было [12]. Во многих исследованиях показано, что распространенность ожирения выше среди девочек. Но, тем не менее, специальных работ по изучению влияния ожирения на состояние сердечно-сосудистой системы у девушек-подростков не было.
Задачей нашего исследования было изучение состояния сосудистой стенки с помощью определения ТИМ как
* Работа выполняется при содействии Совета по грантам Президента Российской Федерации МК-6368.2008.7.
маркера сосудистого поражения у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, со специальной оценкой влияния метаболических факторов на величину ТИМ у этих пациентов.
Было обследовано 46 девушек-подростков и молодых женщин в возрасте от 14 до 25 лет с ожирением, из них 26 подростков (14-17 лет) и 20 молодых женщин (18-25 лет).
Всем пациентам проводили измерение роста, массы тела, вычисление ИМТ (кг/м2), окружности талии (ОТ, см) и бедер (ОБ, см), вычисление соотношения ОТ/ОБ, измерение АД (мм рт. ст.). Для диагностики ожирения использовали критерии, основанные на определении ИМТ. У лиц старше 18 лет использовали критерии ВОЗ (1997): ИМТ >30 кг/м2; у подростков применяли критерии по Obesity Education Initiative BMI Calculator (1994): значения ИМТ > 95-го процентиля, что составляет для возраста 14-15 лет ИМТ >27 кг/м2, для 16-17 лет >29 кг/м2.
Всем пациентам проводили оральный глюкозотоле-рантный тест (ОГТТ) с определением в плазме венозной крови глюкозы, инсулина и С-пептида натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы, гликозилированный гемоглобин, определяли уровень липидов — ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, индекс атерогенности (ИА=ОХ-ЛПВП/ЛПВП), аполипопротеинов А1 и В (апоА1, апоВ), лептина (ELISA, нг/мл). Всем пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) при помощи портативных регистраторов ТМ 2421 фирмы AND (Япония) с оценкой средних суточных показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, вариабельности, индекса времени, суточного профиля АД.
Измерение ТИМ проводили по стандартной методике на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот). Ориентиром для нахождения дистальной части (бифуркации) ОСА служил верхний край щитовидного хряща. Бедренная, подвздошная артерии пальпировались в проекции внутренней трети под и над паховой связкой. При сканировании сонных артерий датчик располагали по переднему и заднему краю m. sternoclaidomastoideus. Сканирование проводили в трех плоскостях (двух продольных и поперечной). Измерение ТИМ ОСА производили
на 1,0-1,5 см проксимальнее ее бифуркации по задней (наиболее удаленной от датчика) стенке артерии. Сканирование БА производили в двух плоскостях (продольной и поперечной), оценку ТИМ осуществляли на 1 см проксимальнее зоны бифуркации БА. При диагностическом сканировании ТИМ оценивали в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производили трехкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.
В норме сонные артерии имеют прямолинейный ход, интима-медиа однородной эхоструктуры и эхоген-ности, состоит из двух четко дифференцированных слоев — эхопозитивной интимы и эхонегативной медии, поверхность ее ровная. Средняя ТИМ ОСА в возрасте до 30 лет у мужчин и женщин не различается, составляя в среднем 0,6 мм (от 0,5 до 0,8 мм) [13].
Полученные результаты исследования обрабатывали общепринятыми методами статистического анализа при помощи прикладных программ Statistica 6,0. Сравнение двух групп проведено с использованием статистического непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ был проведен по методу Спир-мена. Достоверными считали результаты при коэффициенте сравнения (р) меньше 0,05. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.
Анализ полученных нами данных показал, что группы подростков женского пола (<18 лет) и молодых женщин (>18 лет) не отличались по антропометрическим данным, по ТИМ ОСА и БА (табл. 1). Кроме того, отсутствовала зависимость ТИМ ОСА и БА от возраста (г=0,06 и г=0,02 соответственно, р>0,05). Это свидетельствует о том, что вполне закономерно объединять данные девушек и молодых женщин и обследовать их как одну группу.
У девушек-подростков и молодых женщин ТИМ ОСА составляла от 0,40 до 0,75 мм, в среднем 0,542±0,012 мм. ТИМ БА составила от 0,28 до 0,70 мм, в среднем 0,465±0,017 мм. Значения ТИМ ОСА и БА коррелировали между собой (г=0,50; р<0,05).
Оказалось, что даже в молодом возрасте у пациенток с ожирением могут быть выявлены ранние признаки атеросклеротического поражения сонных артерий. Так, у 8 пациенток было выявлено утолщение ТИМ более 0,9 мм, преимущественно в области бифуркации сонных артерий, область сужения достигала 10-37% (по площа-
Показатели Все (14-25 лет) Подростки (14-17 лет) Молодые женщины (18-25 лет)
n 46 26 20
Средний возраст, годы 18,14±0,5 15,6±0,19 20,9±0,53
ИМТ, кг/м2 35,17±0,58 35,57±0,74 34,58±0,92
ОТ, см 100,46±1,5 100,71±1,83 100,07±2,62
ОТ/ОБ 0,85±0,01 0,84±0,02 0,86±0,02
ТИМ ОСА, мм 0,542±0,012 0,538±0,014 0,548±0,020
ТИМ БА, мм 0,465±0,017 0,480±0,020 0,446±0,027
Таблица1
Сравнительная характеристика девушек-подростков и молодых женщин
ди). Наличие утолщений стенки, обнаруженных в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы или в БА, было связано с величиной ТИМ ОСА и БА (г=0,36 и г=0,38 соответственно, р<0,05). Кроме того, они были ассоциированы с уровнем гликемии натощак (г=0,42; р=0,02).
В большинстве исследований, в том числе в популяци-онных исследованиях, проведенных у детей и подростков, было установлено наличие связи между величиной ТИМ ОСА и ИМТ и наличием ожирения [14]. Наши данные подтверждают эти факты. Была обнаружена умеренная зависимость между ТИМ ОСА и ИМТ (г=0,40; р=0,02), ТИМ БА и ИМТ (г=0,33; р=0,049). Но следует отметить, что у молодых пациенток с ожирением не наблюдалось корреляции ТИМ ОСА и БА с ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. Возможно, это объясняется тем, что у всех обследованных нами пациенток ОТ превышала 80 см, поэтому у всех пациенток могли быть диагностированы АО и ассоциированная с ним инсулинорезистентность. По всей видимости, сам факт наличия инсулинорезистентности оказывает влияние на раннее поражение сосудистой стенки.
Особый интерес представляло изучение влияния различных факторов, ассоциированных с наличием ожирения (гиперлептинемии, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, АГ, метаболического синдрома), на ТИМ ОСА и БА.
Лептин — гормон жировой ткани, играет важную роль в патогенезе ожирения и нарушений аппетита. Ген ожирения (оЬ) экспрессируется в белой жировой ткани, желудке, плаценте и, возможно, в молочной железе. Информационная РНК (и-РНК) гена оЬ кодирует синтез белка, названного лептином и состоящего из 167 аминокислот, кристаллическая структура которого позволяет причислить его к семейству цито-кинов. Лептин участвует в развитии нейроэндокрин-ной ответной реакции на голодание, его уровень повышается при увеличении массы жировой ткани, однако концентрация лептина отражает не только количество накопленного жира, но также нарушения энергетического обмена. Уровень лептина у женщин выше, чем у мужчин, что может быть связано с разным характером распределения жировой ткани, а также со стимулирующим действием эстрогенов и прогестерона, с одной
стороны, и подавляющим действием андрогенов — с другой [15].
По нашим данным, повышение уровня лептина в плазме крови у девушек-подростков и молодых женщин с АО было выявлено в 100% случаев, составляя от 23,5 до 103,5 нг/мл, в среднем 52,915±3,627 нг/мл (в группе подростков 51,743±4,885 нг/мл, в группе старше 18 лет 54,254±5,582 нг/мл). При этом наблюдалась корреляция уровня лептина как с ИМТ (г=0,38; р=0,037), так с ТИМ ОСА (г=0,44; р=0,024). Наличие ассоциации между концентрацией лептина в плазме и ТИМ ОСА предполагает, что избыточная жировая ткань отрицательно влияет на развитие атеросклероза. Скорее всего, ожирение вносит свой вклад как в изменение концентрации лептина, так и в увеличение ТИМ ОСА. По некоторым данным, нарушение действия лептина при ожирении может служить ведущим фактором в развитии инсули-норезистентности [16].
Нарушениями углеводного обмена для лиц старше 18 лет по критериям диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999) считали значения гликемии ОГТТ: глюкоза в плазме венозной крови натощак >6,1 ммоль/л, через 2 ч >7,8 ммоль/л. Варианты нарушений углеводного обмена: нарушенная гликемия натощак (натощак >6,1 ммоль/л, через 2 ч <7,8 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (натощак <7,0 ммоль/л, через 2 ч 7,8-11,1 ммоль/л), СД (натощак >7,0ммоль/л, через 2 ч >11,1 ммоль/л). У подростков для диагностики нарушения обмена глюкозы мы воспользовались существовавшими на момент начала исследования критериями Американской диабетической ассоциации [17]: нарушение гликемии натощак >100 мг/дл (5,6 ммоль/л), но <126 мг/дл (7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе как уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки от 140 до 199 мг/дл (7,8-11 ммоль/л), СД глюкоза натощак >126 мг/дл (7 ммоль/л) или >200 мг/дл (11,1 ммоль/л) после нагрузки.
По данным ОГТТ, нарушения углеводного обмена выявлены у 10 обследованных пациенток (22% случаев) и выражались нарушенной гликемией натощак — у 7 пациенток (15%), нарушением толерантности к глюкозе — у 3 пациенток (7%). Кроме того, у 3 пациенток (7%) определялся высокий гликолизированный
Таблица 2
Характеристика углеводного обмена в зависимости от величины ТИМ ОСА
Показатели Все ТИМ 0СА<0,6мм ТИМ 0СА>0,6мм
n 46 28 18
Глюкоза натощак, ммоль/л 4,9±0,14 4,68±0,16 5,465±0,2*
Инсулин натощак, мкМЕ/мл 15,71±1,97 14,949±2,44 17,7±3,3
С-пептид натощак, пмоль/л 1120,02±76,0 1079,32±91,18 1225,84±145,74
Глюкоза через 2 ч, моль/л 5,16±0,24 4,95±0,26 5,71±0,49*
Инсулин через 2 ч, мкМЕ/мл 27,68±5,19 25,9±5,16 32,32±13,46
С-пептид через 2 ч, пмоль/л 2632,19±213,42 2324,67±230,78 3431,73±393,25*
HOMA index 3,8±3,0 3,15±3,17 4,39±2,7
НЪА,, % 5,65±0,09 5,52±0,07 5,99±0,22
* при сравнении показателей у лиц, имеющих ТИМ 0СА<0,6 мм и >0,6 мм.
гемоглобин при отсутствии изменений одновременно проведенного ОГТТ, что свидетельствовало о наличии у этих пациенток эпизодов скрытой гипергликемии. ТИМ ОСА у пациенток с выявленными нарушениями углеводного обмена была достоверно выше, чем у пациенток без таких нарушений (0,59±0,08 мм против 0,51±0,07 мм, р=0,03). Нарушение углеводного обмена было связано с повышением значений ТИМ ОСА, БА и наличием утолщений ТИМ (г=0,38; г=0,36; г=0,47 соответственно, р<0,05). С другой стороны, повышенные значения ТИМ ОСА (>0,6 мм) были тесно связаны с неблагоприятными изменениями показателей, характеризующих углеводный обмен (табл. 2).
По данным корреляционного анализа была найдена умеренная корреляция между ТИМ ОСА и уровнем гликолизированного гемоглобина (г=0,35; р<0,05), глюкозы и С-пептида через 2 ч после нагрузки (г=0,30 и г=0,41; р<0,05); между ТИМ БА и уровнем глюкозы натощак (г=0,45; р<0,05). При этом корреляции ТИМ ОСА и БА с уровнем глюкозы и инсулина натощак, инсулина после нагрузки не было (р<0,05).
В литературе описывалось наличие взаимосвязи между СД 2-типа и повышением ТИМ ОСА у взрослых [18]. В свою очередь, наши данные свидетельствуют о том, что любые нарушения углеводного обмена, которые можно рассматривать как предиабет, связаны с атеросклеротическим поражением сосудистой стенки и значительным повышением риска ССЗ у девушек и молодых женщин с ожирением.
Дислипидемии диагностировали в соответствии с российскими рекомендациями для взрослых при уровнях ОХ>5,0 ммоль/л, ЛПНП>3,0 ммоль/л, ЛПВП<1,2 ммоль/л (для женщин), ТГ>1,7 ммоль/л, поскольку в настоящее время не существует уточненных нормативов для подростков, принятых в РФ [12, 19]. Группы девушек-подростков и молодых женщин не отличались по липидному профилю (табл. 3). У наших пациенток были выявлены такие виды нарушений липидного обмена, как гипертриглицеридемия — у 5 пациенток (10,8%), снижение ЛПВП — у 17 (37%), повышение ЛПНП — у 17 (37%). Наблюдалась корреляция ТИМ ОСА с апоЛП А1 (г=0,33), ТИМ БА с ЛПВП (г=-0,39; р<0,05), корреляционной связи ОХ, ТГ, ЛПНП с ТИМ ОСА и БА установлено не было (р>0,05).
По данным исследования сердечно-сосудистого риска Cardiovascular Risk in Young Finns Study у детей от 3 до 18 лет соотношение апоЛП В/ апоЛП A1 отражало наличие липидного профиля, который был связан с развитием субклинического атеросклероза во взрослом возрасте (от 24 до 39 лет) [20]. Но в нашем исследовании при одновременном исследовании уровня липидов в крови и ТИМ не наблюдалось корреляции между большинством липидных показателей и ТИМ, исключение составляли лишь апоЛП А1 и ЛПВП. Таким образом, скорее всего, можно говорить об отсроченном влиянии дислипидемии на состояние сосудистой стенки у молодых. Тем не менее, следует подчеркнуть полученные нами данные об особой роли снижения ЛПВП в поражении сосудистой стенки (особенно БА) у молодых женщин и девушек-подростков с ожирением (табл. 3).
Артериальная гипертензия. Известно, что АГ во взрослом возрасте играет значительную роль в раннем прогрессировании атеросклеротических процессов. Так, у взрослых гипертоников ТИМ ОСА на 24% и ТИМ БА на 19% толще, чем у нормотоников. Кроме того, ТИМ ОСА у пациентов с АГ соответствует значениям ТИМ ОСА людей с нормальным АД, которые на 20 лет старше [21], что косвенно подтверждает тот факт, что изменения в артериальной стенке при АГ начинаются в молодом возрасте.
У наших пациенток при опросе жалобы на повышение АД предъявляли 30,9% пациенток. Диагноз АГ получал подтверждение после измерения АД и проведения СМАД. По индексу времени среднесуточного АД (ИВ САД) выделяли: нормальное АД (ИВ САД<25%), лабильную АГ (ИВ САД 25-50%), стабильную АГ (ИВ САД>50%) [22]. При суточном мониторировании АД АГ была подтверждена у 15% обследованных пациенток (табл. 4). Из табл. 4 видно, что достоверных различий между ТИМ ОСА и БА у пациенток с нормальным АД, лабильной и стабильной АГ обнаружено не было (p>0,05). Также не наблюдалось корреляционной зависимости ТИМ ОСА и БА от среднесуточных значений САД и ДАД, ИВ САД и ДАД.
Хотя существуют результаты исследований, говорящие о том, что у подростков с АГ ТИМ ОСА выше, чем у подростков с нормальным АД, однако данные о влиянии САД и ДАД на значения ТИМ ОСА, особенно у детей и
Таблица3
Характеристика липидного профиля в исследуемых группах
Показатели Все (n=46) Девушки-подростки (n=26) Молодые женщины (n=20)
ТГ, ммоль/л 1,02±0,08 0,96±0,09 1,09±0,14
ОХ, ммоль/л 4,58±0,13 4,55±0,19 4,62±0,17
ЛПНП, ммоль/л 2,84±0,11 2,88±0,15 2,8±0,17
ЛПОНП, ммоль/л 0,47±0,04 0,43±0,04 0,5±0,06
ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,04 1,24±0,05 1,35±0,07
ИА 2,62±0,01 2,72±0,14 2,52±0,16
Апо ЛП А1, г/л 1,37±0,04 1,33±0,06 1,43±0,05
Апо ЛП В, г/л 0,81±0,02 0,83±0,04 0,78±0,03
Таблица 4
ТИМ ОСА и БА у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением в зависимости от уровня АД
подростков, противоречивы [23]. Полученные нами данные свидетельствуют, что при ожирении наличие АГ и величина САД и ДАД не оказывают существенного влияния на ТИМ ОСА и БА у девушек и молодых женщин, в отличие от юношей, но интерпретация данных ограничена небольшим числом пациенток с АГ.
Метаболический синдром (МС). Ожирение в молодом возрасте оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и тесно связано с дислипидемией, АГ, нарушениями углеводного обмена, что было продемонстрировано и в нашем исследовании. Сочетание этих нарушений объединяют термином МС. Считается, что главную роль в патогенезе МС играет инсулинорезистентность. Проявления МС могут встречаться уже в детском и подростковом возрасте, утяжеляя степень ожирения и прогноз в будущем. Считается, что почти у 80% детей с ожирением и у 75% с избыточной массой тела присутствует хотя бы один компонент МС [24]. Все критерии МС имеются у 2,4% детей [11] и у 18-35% детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением [25, 26].
Для диагностики МС у пациенток старше 18 лет мы применяли критерии, предложенные ВНОК (2008) [27] (табл. 5). Российские критерии диагностики МС у детей находятся в стадии разработки, но на сегодняшний день существует несколько зарубежных аналогов, адаптированных для подростков. Мы использовали различные критерии, но полученные результаты о
влиянии МС на ТИМ совпадали. Здесь представлены данные, полученные при применении адаптированных критериев для подростков [26]. Оказалось, что у 44% обследованных нами пациенток с ожирением может быть диагностирован полный МС. Наличие МС у молодых пациенток с ожирением не оказывало влияния на величину ТИМ ОСА (0,539±0,0875 мм против 0,532±0,065 мм, р>0,05) и ТИМ БА (0,452±0,102 мм против 0,458±0,101 мм, р>0,05). Тем не менее, имеются отдельные данные, что у взрослых пациентов, имеющих МС, ТИМ ОСА выше, чем у людей без проявлений МС [9, 28]; и что как наличие полного МС, так и его компонентов влияет на толщину и жесткость сосудистой стенки [8].
Отсутствие в настоящее время четких, общепризнанных критериев диагностики МС у подростков, в отличие от лиц старше 18 лет, не позволяет с полной уверенностью судить о его влиянии на состояние сосудистой стенки. Все больше ощущается потребность в создании в РФ диагностических критериев МС для детей и подростков, так как имеющиеся зарубежные системы не отражают особенности (расовые в том числе) популяции детей и подростков в нашей стране. В связи с этим следует отметить, что вопрос о влиянии МС на состояние артериальной стенки в педиатрической практике нуждается в дальнейшем изучении.
Выводы
1. Ожирение оказывает неблагоприятное воздействие на метаболический профиль девушек-подростков и молодых женщин и ассоциировано с высокой частотой встречаемости сопутствующих нарушений: АГ, дисли-пидемии, МС, нарушений углеводного обмена, гипер-лептинемии.
2. Наличие ожирения, особенно в сочетании с нарушениями углеводного обмена, является фактором риска
Таблица5
Критерии диагностики МС у девушек-подростков и молодых женщин
Признаки У взрослых (ВНОК, 2008)* У подростков (NCEP ATP III, модификация Кука)**
Ожирение Основной критерий АО ОТ >80 см ИМТ >95-го процентиля с учетом возраста и пола
Артериальная гипертензия АД>140/90 мм рт. ст. АД >95-го процентиля с учетом возраста, пола, роста
Снижение ХС ЛПВП <1,2 ммоль/л <1,0 ммоль/л
Повышение ТГ >1,7 ммоль/л >1,3 ммоль/л
Повышение ХС ЛПНП Дополнительные критерии >3,0 ммоль/л Нет
Глюкоза в плазме крови натощак
Гипергликемия натощак >6,1 ммоль/л >5,6 ммоль/л и <7,0 ммоль/л
Нарушение толерантности Глюкоза в плазме крови через 2 ч после ОГТТ
к глюкозе >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л
СД 2-го типа
Изменения АД ТИМ ОСА, мм ТИМ БА, мм
Нормальное АД (n=39) 0,538±0,013 0,472±0,024
Лабильная АГ (n=4) 0,566±0,033 0,586±0,059
Стабильная АГ (n=3) 0,510±0,010 0,460±0,060
* наличие у пациента АО и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС
[27]; ** наличие у пациента любых 3 из 5 критериев является достаточным для диагностики МС [26].
раннего атеросклеротического поражения сосудов у пациенток подросткового и молодого возраста.
3. Значения ТИМ ОСА выше 0,6 мм ассоциированы с наличием нарушений углеводного обмена у девушек-подростков и молодых пациенток с ожирением.
4. Снижение концентрации холестерина ЛПВП связано с повышенным риском поражения артериальной стенки у пациенток подросткового и молодого возраста с ожирением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gustat J, Elkasabany A, Srinivasan S et al. Relation of abdominal height to cardiovascular risk factors in young adults: the Bogalu-sa heart study. Amer. J. of Epidemiology. 2000; 151 (9): 885-891.
2. LivingstoneB. Epidemiology of children obesity in Europe. Eur. J. Pediatr. 2000; 159: 14-34.
3. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH et al. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2001; 108: 712-718.
4. Pignoli P, Tremoli E, Poli A et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging . Circulation. 1986; 74 (6): 1399-1406.
5. Eva Lonn. Carotid artery intima-media thickness — a new noninvasive gold standard for assessing the anatomic extend of atherosclerosis and cardiovascular risk? Clin. Invest. Med. 1999; 22 (4): 158-160.
6. Heiss G, Sharrett AR, Barnes R et al. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC Study. Am. J. Epidemiol. 1991; 134: 250-256.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК. Приложение 2 к журналу «Кардиоваску-лярная терапия и профилактика» 2008; 7.
8. Thomas GN, Chook P, Qiao M et al. Deleterious impact of "high normal" glucose levels and other metabolic syndrome components on arterial endothelial function and intima-media thickness in apparently healthy Chinese subjects: the CATHAY study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004; 24 (4): 739-743.
9. Scuteri A, Najjar SS, Muller DS et al. Metabolic syndrome amplifies the age-associated increases in vascular thickness and stiffness. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43 (8): 1396-1398.
10. Davis PH, Dawson JD, Mahoney LT et al. Increased carotid intimal-medial thickness and coronary calcification are related in young and middle-aged adults. The Muscatine Study. Circulation. 1999; 100: 838-842.
11. Wiegman A, de Groot E, Hutten BA et al. Arterial intima-media thickness in children heterozygous for familial hypercholesterolemia. Lancet. 2004; 363: 369-370.
12. Кисляк О А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.; Миклош, 2007.
13. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 2003.
14. Stevens J, Cai J, Evans GW. Impact of Body Mass Index on Changes in Common Carotid Artery Wall Thickness. Obesity Research. 2002; 10: 1000-1007.
15. F^edman JM. Leptin, leptin receptors, and the control of body weight. Nutr. Rev. 1998; 56(2 Pt 2): S38—46.
16. Unger RH, Orci L. Diseases of liporegulation: new perspective on obesity and related disorders. FASEB J. 2001; 15 (2): 312-321.
17. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27: 5-10.
18. Brohall G, Odйn A, Fagerberg B. Carotid artery intima-media thickness in patients with Type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabet Med. 2006; 23 (6): 609-616.
19. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации ВНОК Ш пересмотра. Приложение 3 к журналу «Кардио-васкулярная терапия и профилактика» 2007; 6.
20. Juonala M, Viikari JS, Kдhцnen M et al. Childhood levels of serum apolipoproteins B and A-I predict carotid intima-media thickness and brachial endothelial function in adulthood: the cardiovascular risk in young Finns study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52 (4): 293-299.
21. Plavnic FL, Ajzen S, Kohlmann Jr et al. Intima-media thickness evaluation by B-mode ultrasound. Correlation with blood pressure levels and cardiac structures. Braz. J. Med. Biol. Res. 2002; 33 (1): 55-64.
22. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Медицина, 1999: 234.
23. Pall D, Settakis G, Katona E et al. Debrecen Hypertension Study. Increased common carotid artery intima-media thickness in adolescent hypertension: results from the Debrecen Hypertension study. Cerebrovasc Dis. Cerebrovasc. Dis. 2003; 15 (3): 167-172.
24. Sei M, Nakatsu T, Yuasa K et al. Prevalence of metabolic complications in children with severe obesity. Pediatr.Int. 2007; 49 (5): 545-552.
25. Lopez-Capape М, Alonso М, Colino Е et al. Frequency of the metabolic syndrome in obese Spanish pediatric population. Eur. J. of Endocrinology. 2006; 155: 313-319.
26. Cook S, Weitzman M, Auinger P et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Findings from the third National Heath and nutrition examination survey, 19881994. Arch. of Ped. Adolesc. Med. 2003; 157: 821-827.
27. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК. Приложение 2 к журналу «Кардиоваску-лярная терапия и профилактика». 2007; 6.
28. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ et al. Prevalence of coronary heart disease and arterial thickening in patient with metabolic syndrome (The ARIC Study). Am. J. Cardiol. 2004; 94 (10): 1249-1254.
© Бебчук МА., Салихова А.Р., 2008
